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RESUMEN Objetivos: Describir las características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de las intervenciones en cirugía cardiaca en un hospital general de Lima - Perú. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. La población estudiada fue de pacientes operados de cirugía cardiaca electivamente entre 2009 y 2019 en el Hospital María Auxiliadora. Se incluyeron 41 pacientes. Resultados: La mediana de edad fue 44 (rango intercuartílico: 26,5 - 58,5) años y el sexo femenino fue 75,6%. Los principales antecedentes patológicos fueron: arritmia cardiaca (56,1%), hipertensión arterial (36,6%), accidente cerebrovascular (24,4%) y diabetes mellitus tipo 2 (14,6%). La cirugía realizada con más frecuencia fue el reemplazo valvular con válvula protésica (39%), principalmente de la válvula mitral; en segundo lugar, cirugías correctivas de defecto de tabique (26,8%), principalmente comunicación interauricular. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: neumonía intrahospitalaria (14%), arritmia cardiaca nueva (14%) y síndrome de bajo gasto cardiaco (12%). Las medias de los tiempos de circulación extracorpórea y tiempo de pinzamiento aórtico fueron de 97,5 ± 39,0 min y 68,1 ± 35,5 min, respectivamente. La media de la estancia en unidad de cuidados intensivos fue 4,1 ± 2,9 días y la media de la estancia hospitalaria fue 22,3 ± 10,9 días. No hubo mortalidad hasta 30 días del postoperatorio. Conclusiones: Los pacientes intervenidos fueron principalmente adultos jóvenes y a predominio del sexo femenino, con comorbilidades cardiovasculares importantes. La principal cirugía realizada fue el reemplazo de válvula cardiaca y las demás características clínico-quirúrgicas fueron similares a lo reportado en Latinoamérica. SUMMARY Objective: To describe the clinical, epidemiological, and surgical characteristics of cardiac interventions in a general hospital in Lima, Peru. Methods : a retrospective and descriptive study was carried-out at Hospital Maria Auxiliadora from 2009-2019, 41 patients were included. Results: Median age was 44 years (IQR: 26.5-58.5); 75.6% were females. Underlying conditions were arrhythmias (56.1%); blood hypertension (36.6%); strokes (24.4%) and diabetes (14.6%). Valve replacement using prosthetic valves was the most frequent procedure (39%), mainly mitral valve replacement; followed by surgical repairs of septum abnormalities, mainly atrial defects (26.8%). The most common post-operative complications were nosocomial pneumonia (14%), new arrhythmia (14%) and low output syndrome (12%). Mean times of extracorporeal circulation and aortic clamping were 97.5 ± 39.0 min and 68.1 ± 35.5 min, respectively. Mean ICU and hospital stays were 4.1 ± 2.9 and 22.3 ± 10.9 days, respectively. No fatalities were recorded 30-days after the procedures. Conclusions: Young, predominantly female adults with significant comorbidities were surgically intervened in this setting. The main surgical procedure was valve replacement, no differences with reports from Latin America were found.

ilustraciones, diagramas Objetivos: Determinar la asociación de ser intervenido en un hospital universitario con la supervivencia en pacientes afiliados al régimen contributivo en Colombia llevados por primera vez a reemplazo valvular entre 2016 y 2019. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de cohortes basado en registros administrativos. Como desenlaces se presentan el tiempo al evento de muerte y las incidencias acumuladas de muerte, reingreso y re-intervención. Se configura una muestra artificial mediante la ponderación de la probabilidad inversa del tratamiento por puntajes de propensión para estimar el efecto marginal de la exposición ajustado por variables sociodemográficas, comorbilidades, vía y peso de la intervención. Resultados: De una muestra de 3,690 procedimientos correspondientes a 3,551 pacientes, 1,065 (30%) fueron intervenidos en un hospital universitario. La mediana de edad fue 64.9 (18.1-91.5), siendo 38.6% de los pacientes ≤60 años y 6.8% ≥80 años. Las incidencias acumuladas de muerte a 30, 90 días y un año fueron de 5.9%, 8% y 10.9%, respectivamente. 23.7% presentaron un reingreso a 90 días y 3.8% una reintervención al año. Los pacientes intervenidos en un hospital universitario tienen menor riesgo de muerte a 30 días (OR 0.51; IC95% 0.29-0.92); sin embargo, no se identificó asociación alguna con la supervivencia en términos de tiempo al evento de muerte (HR 1.09, IC95% 0.80-1.50), o con los demás desenlaces. Conclusiones: Se presenta un punto de partida hacia la investigación de una exposición no estudiada en nuestro país con potencial valor no solo para la medicina clínica cardiovascular, sino para el entendimiento del hospital universitario como hipóstasis de una sinergia académico-asistencial. (Texto tomado de la fuente) Objectives: We aim to evaluate the association of being operated on in a university hospital with the survival of patients affiliated with the contributory regime in Colombia who underwent a first heart-valve replacement between 2016 and 2019. Materials and Methods: A retrospective cohort study based on administrative records was conducted. The time-to-death event and cumulative incidences of death, readmission, and re-operation are presented as outcomes. An artificial sample is configured through the Inverse Probability of Treatment Weighting to estimate the marginal effect of exposure, adjusting for sociodemographic variables, comorbidities, technique, and weight of the intervention. Results: From a sample of 3,690 procedures corresponding to 3,551 patients, 1,065 (30%) were operated on in a university hospital. The median age was 64.9 (18.1-91.5), 38.6% of patients were ≤60 years, and 6.8% ≥80 years. The cumulative incidences of death at 30, 90 days, and one year were 5.9%, 8%, and 10.9%, respectively. In addition, 23.7% presented a readmission within 90 days and 3.8% a reintervention within a year. Odds of 30-day mortality are lower for patients operated on in a university hospital (OR 0.51; 95%CI 0.29-0.92); however, no association was identified with the survival in terms of time-to-event (death) (HR 1.09, 95%CI 0.80-1.50), or with the other outcomes. Conclusions: We presented a first step towards researching an exposure that has not been studied in our country with potential value not only for cardiovascular medicine but also for understanding the university hospitals as the essential nature of reality of an academic-clinical synergy. Maestría Magíster en Ciencias Epidemiología Clínica

L’endocarditis infecciosa (EI) representa un desafiament diagnòstic, especialment en pacients portadors de material protèsic, en què en molts casos no s’assoleix un diagnòstic concloent, ja que la capacitat diagnòstica dels criteris de Duke modificats està condicionada per les limitacions de l’cocardiografia. La tomografia per emissió de positrons amb 18F-fluordesoxiglucosa ([18F]FDG-PET/CT) combina una tècnica metabòlica amb gran sensibilitat per detectar activitat inflamatòria-infecciosa (PET) i una tècnica amb gran resolució anatòmica per valorar les lesions estructurals associades a l’endocarditis (TC), especialment si aquesta darrera és una angiotomografia cardíaca (CTA). El PET/CT(A) ha demostrat ser una eina diagnòstica útil per endocarditis protèsica, incrementant la sensibilitat dels criteris de Duke modificats, i s’ha inclòs a les guies de maneig d’endocarditis de la Societat Europea de Cardiologia (ESC 2015) com un criteri major de diagnòstic, i més recentment, a les guies de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA 2020). El PET/CT(A) permet confirmar o descartar precoçment la sospita d’infecció, per això s’ha incorporat a l’algorisme diagnòstic d’endocarditis protèsica. Tot i això, les imatges després d’una cirurgia recent de recanvi valvular s’han d’interpretar amb cautela, ja que no hi havia evidència de les troballes “normals” en pròtesis no infectades, especialment en el postoperatori recent. Aquesta tesi doctoral es compon de dos articles que demostren que hi ha patrons morfometabòlics caracteritzables mitjançant PET/CTA que permeten diferenciar inflamació postquirúrgica d’infecció després de la implantació d’una pròtesi cardíaca. El primer article defineix els patrons característics de captació de [18F]FDG i els canvis anatòmics per PET/CTA durant el primer any després de l’implant d’una pròtesi valvular i la seva evolució en el temps. Conclou que és freqüent la captació de [18F]FDG en pròtesis implantades quirúrgicament, però que mostra un patró característic d’inflamació (distribució difusa i homogènia i d’intensitat lleu). Aquest patró, en absència de lesions anatòmiques, pot considerar-se normal, i aquests criteris de normalitat es mantenen estables durant el primer any després de la cirurgia, qüestionant la recomanació de les guies actuals de no fer un PET/CTA en els primers tres mesos després de la cirurgia. El segon treball ha tingut com a objectiu validar un nou paràmetre quantitatiu introduït a l’article previ, el “valve uptake index” (VUI), per millorar la classificació dels patrons de captació de FDG, algunes vegades visualment poc clars i exposats a subjectivitat. Aquest índex es correlaciona amb la distribució de l’activitat metabòlica de manera més objectiva i ha resultat ser un predictor independent d’endocarditis. A més, es van reavaluar i confirmar la utilitat dels criteris per PET/CTA utilitzats tradicionalment per al diagnòstic d’endocarditis protèsica. La combinació del VUI amb els criteris de diagnòstic previ incrementa la capacitat diagnòstica del PET/CTA. Com a conclusió, les troballes morfometabòliques secundàries a l’activitat inflamatòria després de la cirurgia d’implantació d’una pròtesi valvular cardíaca poden diferenciar-se raonablement de les troballes metabòliques i alteracions anatòmiques característiques d’endocarditis protèsica visualitzades en un PET/CTA. A més, s’ha desenvolupat i validat un nou paràmetre de diagnòstic, el VUI, aconsellable d’implementar en l’anàlisi dels casos de sospita d’endocarditis protèsica com a mesura complementària i objectiva, principalment en casos on el patró visual sigui dubtós. La endocarditis infecciosa (EI) representa un desafío diagnóstico, especialmente en pacientes portadores de material protésico, en los que en muchos casos no se alcanza un diagnóstico concluyente, ya que la capacidad diagnóstica de los criterios de Duke modificados está condicionada por las limitaciones de la ecocardiografía. La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluordesoxiglucosa ([18F]FDG-PET/CT) combina una técnica metabólica con gran sensibilidad para detectar actividad inflamatoria-infecciosa (PET) y una técnica con gran resolución anatómica para valorar las lesiones estructurales asociadas a la endocarditis (TC), especialmente si esta última es una angiotomografía cardíaca (CTA). El PET/CT(A) ha demostrado ser una herramienta diagnóstica útil para endocarditis protésica, incrementando la sensibilidad de los criterios de Duke modificados, y se ha incluido en las guías de manejo de endocarditis de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2015) como un criterio mayor de diagnóstico, y más recientemente, en las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA 2020). El PET/CT(A) permite confirmar o descartar precozmente la sospecha de infección, por lo que se ha incorporado al algoritmo diagnóstico de endocarditis protésica. No obstante, las imágenes tras una cirugía reciente de recambio valvular han de interpretarse con cautela, ya que no había evidencia de los hallazgos “normales” en prótesis no infectadas, especialmente en el postoperatorio reciente. Esta tesis doctoral se compone de dos artículos que demuestran que existen patrones morfometabólicos caracterizables mediante PET/CTA que permiten diferenciar inflamación postquirúrgica de infección tras la implantación de una prótesis cardíaca. El primer artículo define los patrones característicos de captación de [18F]FDG y los cambios anatómicos por PET/CTA durante el primer año tras el implante de una prótesis valvular y su evolución en el tiempo. Se concluye que es frecuente la captación de [18F]FDG en prótesis implantadas quirúrgicamente, pero que muestra un patrón característico de inflamación (distribución difusa y homogénea e intensidad leve). Este patrón, en ausencia de lesiones anatómicas, puede considerarse normal, y estos criterios de normalidad se mantienen estables durante el primer año tras la cirugía, cuestionando la recomendación de las guías actuales de no realizar un PET/CTA en los primeros tres meses después de la cirugía. El segundo trabajo ha tenido como objetivo validar un nuevo parámetro cuantitativo introducido en el artículo previo, el “valve uptake index” (VUI), para mejorar la clasificación de los patrones de captación de FDG, algunas veces visualmente poco claros y expuestos a subjetividad. Dicho índice se correlaciona con la distribución de la actividad metabólica de forma más objetiva y ha resultado ser un predictor independiente de endocarditis. Además, se reevaluaron y se confirmó la utilidad de los criterios por PET/CTA utilizados tradicionalmente para el diagnóstico de endocarditis protésica. La combinación del VUI con los criterios de diagnóstico previos incrementa la capacidad diagnóstica del PET/CTA. Como conclusión, los hallazgos morfo-metabólicos secundarios a la actividad inflamatoria tras la cirugía de implantación de una prótesis valvular cardíaca pueden diferenciarse razonablemente de los hallazgos metabólicos y alteraciones anatómicas característicos de endocarditis protésica visualizados en un PET/CTA. Además, se ha desarrollado y validado un nuevo parámetro de diagnóstico, el VUI, aconsejable de implementar en el análisis de los casos de sospecha de endocarditis protésica como medida complementaria y objetiva, principalmente en casos en donde el patrón visual resulte dudoso. The diagnosis of infective endocarditis (IE) is challenging, especially in patients with prosthetic material, in whom in many cases a conclusive diagnosis is not reached, since the diagnostic performance of the modified Duke criteria is conditioned by the limitations of echocardiography. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ([18F]FDG-PET/CT) combines a metabolic technique with high ability to detect inflammatory-infectious activity (PET) and a technique with high anatomical resolution to assess structural IE-related lesions (CT), especially if the latter is a cardiac CT (CTA). PET/CT(A) has proven to be a useful diagnostic for prosthetic valve endocarditis, increasing the sensitivity of the modified Duke criteria, and has been incorporated as a major diagnostic criterion for IE in the 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines, and more recently, in the American College of Cardiology/American Heart Association guidelines (ACC/AHA 2020). PET/CT(A) allows early confirmation or ruling out suspected infection, and has been incorporated into the diagnostic algorithm for prosthetic endocarditis. However, images after recent valve replacement surgery must be carefully evaluated, since there was no evidence of “normal” findings in non-infected prostheses, especially in the recent postoperative period. This doctoral thesis consists of two articles that demonstrate that there are morphometabolic patterns by PET/CTA that allow differentiating postsurgical inflammation from infection after implantation of a prosthetic valve. The first article defines the characteristic [18F]FDG uptake patterns and anatomic changes by PET/CTA during the first year after a prosthetic valve implantation and their temporal evolution. It concludes that [18F]FDG uptake in often seen in surgically implanted prostheses, but showing a characteristic inflammation pattern (diffuse and homogeneous distribution and mild intensity). This pattern, in the absence of anatomical lesions, can be considered normal, and these criteria of normality remain stable during the first year after surgery, questioning the recommendation of current guidelines not to perform a PET/CTA in the first three months after surgery. The second work aimed to validate a new quantitative parameter introduced in the previous article, the “valve uptake index” (VUI), to improve the classification of the FDG uptake patterns, sometimes visually unclear and exposed to subjectivity. This index correlates with the distribution of metabolic activity in a more objective way and has been found to be an independent predictor for endocarditis. In addition, the utility of the traditionally used PET/CTA criteria for the diagnosis of prosthetic endocarditis was reassessed and confirmed. The combination of the VUI with the previous diagnostic criteria increases the diagnostic yield of PET/CTA. In conclusion, morpho-metabolic findings secondary to inflammatory activity after prosthetic heart valve implantation surgery can be reasonably differentiated from the metabolic findings and anatomical lesions characteristic of prosthetic endocarditis by PET/CTA. In addition, a new diagnostic parameter, the VUI, has been developed and validated, and is encouraged to be implemented in the evaluation of suspected prosthetic endocarditis by PET/CTA as a complementary and objective tool, mainly in cases where the visual pattern is doubtful. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

Background Aortic stenosis (AS) is currently the most frequent heart valve disease. Symptomatic severe AS has a poor prognosis and transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is becoming the therapy of choice in these patients. Changes in the conduction tissue after the procedure constitute one of the main limitations of TAVI, with a frequent need for a definitive pacemaker. Interatrial block (IAB) is defined as a prolonged P-wave duration and is related with atrial fibrosis. The presence of IAB could be a marker of conduction tissue abnormalities at other levels. No study has specifically analyzed the role of IAB as a predictor of the need for permanent pacemaker in patients with AS undergoing TAVI. Methods The Baseline Interatrial block and Transcatheter aortic valve implantation (BIT) registry will be performed in approximately 3000 patients with severe AS treated with TAVI. A centralized analysis of baseline ECGs will study the presence and type of IAB and other ECG data (rhythm, P-wave duration, PR and QRS intervals/intraventricular conduction disorders). Clinical follow-up will be carried out by local researchers. The primary endpoint will be the requirement of permanent pacemaker during post-TAVI hospitalization. As secondary objectives, the incidence of new onset AF, stroke, or mortality during follow-up will be analyzed. Secondary endpoints will include the incidence of new onset AF, stroke, or mortality during follow-up. Conclusion The BIT registry will study, for the first time, the influence of previous IAB in the need of permanent pacemaker after TAVI: This large registry will also provide information regarding the association of this and other ECG parameters with prognosis. Sin financiación 0.944 JCR (2019) Q4, 133/138 Cardiac & Cardiovascular Systems 0.448 SJR (2019) Q3, 205/362 Cardiology and Cardiovascular Medicine No data IDR 2019 UEM

Resumen: Introducción: las modificaciones en las características estructurales/funcionales de las prótesis valvulares han derivado en un aumento en las curvas de sobrevida/supervivencia de los pacientes, dada la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad posteriores a intervenciones quirúrgicas de las válvulas cardíacas y los cambios sustanciales en la relación costo-efectividad y costo-beneficio de estos procedimientos. Objetivo: conocer la supervivencia de pacientes mayores de 60 años de edad, con prótesis valvular biológica. Materiales y métodos: revisión de estudios de seguimiento publicados en los cuales se evaluó la supervivencia de los pacientes sometidos a reemplazo valvular. Se hizo una búsqueda de artículos científicos registrados en la base de datos PubMed, de acuerdo con los descriptores seleccionados como palabras clave − Prótesis Valvulares Cardíacas/Heart Valve Prosthesis, Bioprótesis/Bioprosthesis, Supervivencia/Survival − en el programa de gestión de referencias EndNote. Se valoró la fuerza de evidencia científica de cada uno de los artículos seleccionados con la escala de McMaster para estudios cuantitativos. Resultados: se obtuvieron 12 referencias y se descartaron 5 (41,7%); calificación global de “fuerte” con la escala de McMaster 7 (58,3%). El tiempo promedio de seguimiento fue de 13,7 años y la razón de masculinidad de 1:0,8. La edad promedio de los pacientes fue 67,2 (rango 60,0-78,5) años. La supervivencia promedio a diez años fue del 65%. Conclusiones: se observa mayor supervivencia entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular mecánico versus biológico; sin embargo, la literatura plantea como opción razonable el uso de prótesis biológicas en pacientes mayores de 60 años. Se reconoce, así mismo, la necesidad de hacer más estudios que puedan corroborar los hallazgos. Abstract: Introduction: The modifications in the structural / functional features of replacement valves have led to an increase the survival curves of the patients. This can be seen in the reduction in morbidity and mortality rates after the surgical intervention of the cardiac valves, as well as the substantial changes in the cost-effectivity and cost-benefit ratio of these procedures. Objective: To determine the survival of patients over 60 years of age with a biological valve replacement. Materials and methods: A review of follow-up published studies that evaluated the survival of patients subjected to a valve replacement. A search was made of the scientific articles registered in the PubMed databases, using the selected descriptors as Key words: Heart Valve Prosthesis, Bioprosthesis, Survival, in the references management program-EndNote. The strength of the scientific evidence in each of the selected articles was assessed using the McMaster scale for quantitative studies. Results: A total of 12 references were found and 5 (41.7%) were discarded, and 7 (58.3%) had an overall “strong” score with the McMaster scale. The mean follow-up time was 13.7 years, and the male ratio was 1:0.8. The mean age of the patients was 67.2 (range: 60.0-78.5) years. The mean survival rate at 10 years was 65%. Conclusions: A higher survival was observed between the patients fitted with a mechanical versus a biological valve. However, the literature has established the use of a biological replacement valve as a reasonable option in patients over 60 years of age. It is also recognised that more studies are needed that can corroborate the findings. Palabras clave: Prótesis valvulares cardíacas, Bioprótesis, Keywords: Cardiac valve replacements, Biological valve

Resumen Los trastornos de la conducción representan una potencial complicación de los reemplazos valvulares percutáneos. Los bloqueos alternantes de rama, aunque son inusuales, reflejan daño extenso del sistema His Purkinje con riesgo potencial de bloqueo auriculoventricular completo, por lo cual es importante su identificación y abordaje oportuno. Se presenta el caso de una paciente femenina de 82 años con múltiples comorbilidades y estenosis aórtica severa, en seguimiento médico desde hacía un año, en quien no se había realizado reemplazo quirúrgico por negativa de la paciente y por el alto riesgo intraoperatorio. Ingresó a la institución con un cuadro clínico de disnea progresiva de un mes de evolución, se realizó ecocardiograma transtorácico documentando estenosis aórtica crítica y fue llevada a implante valvular aórtico percutáneo. Por el alto riesgo de necesidad de marcapasos peri o postprocedimiento, se realizó seguimiento con monitoreo Holter, documentando bloqueo alternante de rama, el cual no progresó a bloqueo auriculoventricular completo luego de 72 horas de seguimiento, por lo que no se implantó marcapasos permanente. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42 Abstract Conduction disorders represent a potential complication of percutaneous valve replacements. Alternating bundle branch block, although unusual, reflect extensive damage of the His-Purkinje system with potential risk of complete atrioventricular block, therefore, its identification and timely approach is important. We present the case of an 82 years old female patient with multiple comorbidities and a medical history of severe aortic stenosis in medical follow-up for a year, in whom surgical replacement had not been conducted due to the patient’s refusal and to the high surgical risk. She was admitted to the institution referring one month of progressive shortness of breath and an echocardiogram documented critical aortic stenosis. Percutaneous aortic valve implantation was performed. Due to her high risk of needing a peri or post-procedure pacemaker, Holter monitoring was performed, documenting alternating bundle branch block, which did not progress to complete atrioventricular block after 72 hours of follow-up, in consequence, a permanent pacemaker was not implanted. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42

[eng] INTRODUCTION: TAVI has settled as the standard of care of AS for inoperable, high-risk, and selected intermediate-risk patients undergoing aortic valve replacement. Vascular and bleeding complications are related to worst outcomes. HYPOTHESES: a. The reduction and early recognition of vascular and bleeding complications might improve clinical outcomes in patients treated with TAVI. b. A full percutaneous transfemoral approach for TAVI is related to a lower rate of major bleedings in comparison to the surgical cut-down approach. c. The development of post-TAVI thrombocytopenia has a prognosis value in short-term clinical outcomes. d. The kinetics of drop platelet count (DPC) after TAVI are different according to the type of valve implanted. MATERIALS AND METHODS: Sub-project 1: “Comparison of complications between percutaneous puncture or surgical cut-down for transfemoral access in TAVI” Data from the Spanish TAVI Registry were analyzed. Patients undergoing transfemoral TAVI in 41 Spanish centers from January 2010 to July 2015 were included. Subjects were divided into percutaneous puncture (PG) and cut-down group (CG). A propensity-matched comparison was performed to avoid selection bias. Vascular and bleeding complications were evaluated at 30-days and mid-term follow-up. Sub-project 2: “Study of Thrombocytopenia after TAVI” a. Patients from 2 Spanish centers between 2012 to 2016 were included. Subjects with severe baseline thrombocytopenia (30%. Clinical, procedural characteristics and outcomes were collected retrospectively. b. Patients treated with transfemoral TAVI in a French high-volume center from 2008 to 2016 were included. Exclusion criteria were non-transfemoral approach, severe baseline thrombocytopenia and peri-procedural death. The study protocol was like the previous study. RESULTS: Sub-project 1 A total of 2,465 transfemoral TAVI patients were included. The PG had 1,833 patients (74,3%) and the CG had 632 patients (25,6%). Propensity matching score resulted in 615 pairs. Vascular complications at 30-days were significantly higher in the PG (RR 2,66; IC95% [1,85-3,64], p = 30% (67,4% vs. 36,0%; OR 3,4; 95% CI, 1,42-8,16). AT 30-days, the DPC>30% was associated to a higher rate of major and life-threatening bleedings, vascular complications, sepsis, and death. At 1-year there were no differences in mortality. (6,35% vs. 10,0%; HR 1,54; 95% CI, 0,56-4,25). b) A total of 609 were included. The mean DPC was 32,5±13,9%. The DPC was higher in the BEV group (33.9±14.2 vs 30.7±13.4%, p=0.006), and the nadir was reached significantly later in comparison with the SEV group. (3,0±1,3 vs 2,5±1,1 days, p30% were the use of BEV, known coronary disease and preserved left ventricle ejection fraction. At 30-days the DPC>30% was associated to a higher rate of major and life-threatening bleedings (6,8 vs 2,1%, p=0.009) and death (3,5 vs 0,8%, p=0.036). At 1-year there were no differences in mortality CONCLUSIONS: 1. The reduction and early recognition of vascular and bleeding complications is associated to an improvement in clinical outcomes in patients treated with TAVI. 2. The completely percutaneous approach of transfemoral TAVI yielded lower rate of major bleedings and higher rate of minor vascular complications in comparison to the surgical cut-down and closure. 3. A post-procedural DPC>30% is related with worse clinical outcomes at 30-days after TAVI. 4. The use of balloon-expandable valves seems to be associated with a higher risk of drop on platelet counts after TAVI., [spa] El Implante Transcatéter de Válvula Aórtica (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección en pacientes inoperables, de alto y seleccionados con intermedio riesgo quirúrgico. Las complicaciones vasculares y hemorrágicas están asociadas a peores resultados clínicos y a mayor estancia intrahospitalaria. Subproyecto 1: “Comparación entre las complicaciones de la punción percutánea y disección quirúrgica en el Implante Transfemoral de Válvula Aórtica” Análisis retrospectivo del Registro Nacional TAVI. Se incluyeron pacientes tratados con TAVI transfemoral en 41 centros españoles desde enero 2010 hasta julio 2015. Se evaluaron la complicaciones vasculares y hemorrágicas a los 30 días y a medio término. Asimismo, se evaluó la frecuencia de ictus, daño renal agudo, infarto del miocardio y muerte. Para reducir el sesgo de selección se realizó un “score de propensión”. Subproyecto 2: “Estudio de la Trombocitopenia después del Implante Transcatéter de Válvula Aórtica” a) Se incluyeron pacientes tratados con TAVI en 2 centros españoles entre enero 2012 y diciembre 2016. Se excluyeron pacientes con plaquetopenia severa basal (30%. b) Se incluyeron pacientes tratados con TAVI transfemoral en un centro francés de alto volumen de TAVI, entre enero 2008 y diciembre 2016. Se excluyeron los pacientes con acceso no transfemoral, con plaquetopenia severa pre-procedimiento y con muerte peri-procedimiento. El protocolo del estudio fue similar al del estudio previo. La disminución y el reconocimiento temprano de complicaciones vasculares y hemorrágicas permite mejores resultados clínicos en pacientes tratados con TAVI. El abordaje completamente percutáneo de la TAVI se asoció a una tasa menor de sangrados mayores y a una mayor tasa de complicaciones vasculares menores en comparación con el abordaje quirúrgico. La caída en el porcentaje de plaquetas >30% se relaciona con peores resultados clínicos a los 30 días post-TAVI. El uso de las prótesis balón-expandibles parece asociarse a un mayor riesgo de disminución de plaquetas.

Resumen: Existe en la actualidad controversia acerca del mejor tratamiento para los pacientes portadores de trombosis valvular protésica. Muchos factores deben ser tenidos en cuenta al momento de decidir entre la resolución quirúrgica o el tratamiento con fibrinolíticos sistémicos. Las guías americanas recomiendan en plano de igualdad ambas terapéuticas, poniendo énfasis en el análisis de cada caso en particular. Las guías europeas, en cambio, le dan mayor nivel de recomendación a la cirugía, dejando la fibrinólisis para aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico. Se presenta el caso de una paciente de 54 años, portadora de prótesis mitral mecánica implantada hace 15 años, disfuncionante, en clase funcional II de la New York Heart Association, y se discuten las opciones diagnósticas y terapéuticas. Summary: There is ongoing debate regarding the optimal treatment for patients with prosthetic valve thrombosis. Several issues must be taken into consideration before defining either surgical or fibrinolytic treatment. North American guidelines place both therapeutic modalities under the same recommendation grade with special emphasis on the analysis of each individual case. European guidelines place surgical treatment as the preferred option except in patients with high surgical risk. Thereby, we present the clinical case of a 54 year old female with dysfunctional mechanical mitral prosthesis implanted 15 years ago and functional class II of the New York Heart Association. Diagnostic and therapeutic approaches are discussed.

Resumen La gestación en presencia de una válvula mecánica es un reto terapéutico tanto para el ginecólogo como para el cardiólogo, en vista de las complicaciones materno-fetales y mayor el riesgo de trombosis valvular. Medio siglo después del primer reporte de una gestación a término en este contexto, mucho se ha aprendido, pero persisten controversias importantes, de ahí que conocerlas sea fundamental para encontrar el tratamiento más balanceado. Abstract Pregnancy and mechanical valves are a therapeutic challenge both for the gynaecologist and the cardiologist in view of the maternal-foetal complications, and the higher risk of valvular thrombosis. Half a century after the first report of a full term pregnancy in this context, much has been learned, but there are still significant controversies, which are essential to know about, in order to find the most balanced treatment.

Resumen La disfunción de las bioprótesis quirúrgicas frecuentemente ocurre en pacientes añosos, con severas comorbilidades, lo que implica un riesgo elevado frente a una nueva cirugía valvular. El implante de válvulas transcatéter dentro de bioprótesis disfuncionantes o procedimiento valve in valve (VIV), ha sido desarrollado como una nueva alternativa terapéutica para este tipo de situación. Los procedimientos VIV deben ser considerados para pacientes con disfunción protésica severa sintomática con alto riesgo quirúrgico, luego de un exhaustivo análisis individualizado por un grupo de expertos o heart team. La selección y evaluación previa de los pacientes son fundamentales para el éxito del procedimiento. La evidencia respalda más fuertemente este tipo de intervención en posición aórtica que en posición mitral. En esta revisión analizamos brevemente las indicaciones, la evaluación previa de los pacientes, los aspectos relevantes del procedimiento y sus complicaciones eventuales, con especial énfasis en el procedimiento VIV mitral, que ha sido motivo de dos recientes reportes de casos en esta revista. Summary Bioprosthetic surgical valve dysfunction occurs frequently in elderly patients with severe comorbidities, which implies a high surgical risk in case of redo valve surgery. Transcatheter valve implantation within a surgical bioprosthesis, so-called valve in valve procedure (VIV), has been developed as new treatment option for this situation. VIV procedures should be considered in patients with severely symptomatic prosthetic valve dysfunction with high surgical risk, after careful heart team evaluation. Patient selection and pre-procedural evaluation are mainstay for procedural success. Current evidence has stronger support for VIV procedure in aortic than in mitral position. In this review, we briefly analyze VIV procedure indications, patient evaluation, as well as relevant aspects of the procedure itself and its most frequent complications. Special emphasis will be given for VIV in mitral position which has been the focus of two recent case reports in this journal.

Sin financiación 3.608 JCR (2017) Q1, 3/26 Emergency Medicine UEC

La trombosis de las válvulas protésicas biológicas es una complicación infrecuente, que se asocia con mortalidad elevada. En este artículo se reporta el caso de un paciente de género masculino, de 72 años de edad, con prótesis valvular biológica en posición aórtica y trombosis asociada a degeneración valvular, así como el de una paciente de género femenino de 64 años de edad, con prótesis biológica en posición mitral y trombosis de la misma en el contexto de una infección sistémica. Ambos casos se evaluaron mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real.Thrombosis of biological prosthetic valves is a rare complication, associated with high mortality. We report the case of a 72 years old male patient with biological valve prosthesis in the aortic position and thrombosis associated with valvular degeneration, as well as that of a 64 years old female patient with bioprosthesis in the mitral position and thrombosis of it in the context of a systemic infection. Both cases were evaluated by three-dimensional transesophageal echocardiography in real time.

IntroducciónLas prótesis valvulares cardiacas se evalúan mediante diferentes técnicas que involucran ensayos in vitro y métodos computacionales, además de los estudios clínicos convencionales. Los datos funcionales a evaluar reflejan la necesidad de contar con métodos de gran sensibilidad para determinar su operación en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas específicas. Con este objetivo se proyectó un método alternativo que ayuda a un mejor entendimiento de la funcionalidad de estos dispositivos, analizando el comportamiento fluidodinámico in vitro de dos modelos de válvulas mecánicas cardiacas mediante un túnel de viento.MétodosSe diseñó y desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que permitieran evaluar las válvulas mecánicas en distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico de sección circular (norma ANSI/AMCA_210-99 y ANSI/ASHRAE_51-99). Empleando el método de similitud dinámica se caracterizó la experimentación utilizando valores típicos de caudales y propiedades de la sangre en un adulto sano.Resultados y discusiónSe evaluaron dos modelos valvulares tipo SJM®, uno de valvas planas y una variante de valvas convexas, con flujos de aire equivalentes a caudales sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min. La prótesis de valvas convexas presenta un flujo dividido en tres campos equivalentes, a diferencia de la de valvas planas que tiene un flujo más pequeño en la parte central y dos laterales predominantes. El fenómeno de arrastre producido por las dos corrientes externas con respecto a la central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM® que para la variante con valvas convexas. El campo de velocidad adyacente al lado convexo, se halla menos afectado por la turbulencia que en el caso de la valva plana; pero al contrario, el campo adyacente al lado cóncavo está más afectado por fenómenos fluidodinámicos locales: cambios de dirección, reducción de área y aumento de velocidad.ConclusionesEl método implementado aprovecha las características fluidodinámicas del aire en un banco de pruebas: túnel de viento, para hacer la evaluación in vitro de la influencia sobre el campo de flujo y fuerzas cortantes de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas, obteniendo mayor sensibilidad que otras alternativas disponibles. El sistema se usó para evaluar dos tipos de prótesis, mostrando que las valvas curvas tienden a presentar una menor disrupción del flujo que las valvas planas. La implementación del sistema presentado como un nuevo banco de pruebas, permite extraer conclusiones que sirven como base en el diseño de las prótesis, buscando ofrecer menor trastorno hemodinámico.IntroductionProsthetic heart valves are evaluated using different techniques that involve in vitro studies and computational methods in addition to conventional clinical studies. Functional data to evaluate reflect the need for highly sensitive methods to determine its operating conditions that may emulate specific hemodynamic situations. With this objective, we designed an alternative method for better understanding the functionality of these models, analyzing in vitro fluid dynamic behavior of two models of mechanical heart valves using a wind tunnel.MethodsWe designed and developed a wind tunnel providing instrumental conditions that permit the evaluation of mechanical valves in different fluid dynamic conditions: subsonic tunnel of circular section (standard ANSI/AMCA_210-99 and ANSI/ASHRAE_51-99). Using the method of dynamic similarity, the experiment was characterized using typical values of flow rates and blood properties in a healthy adult.Results and discussionWe evaluated two SJM® valve models, one with flat leaflet, and a variant of convex valves with air flows equivalent to blood flow rates of 1.5, 6.0 and 9.3 L/min. The convex valve prosthesis has a flow divided in three equivalent fields, in contrast to the flat valves that have a smaller central flow and two predominant laterals. The drag phenomenon produced by the two external currents wit regard to the central generates a higher RNS for the SJM® valve than the generated for the variant of convex valves. The velocity field adjacent to the convex side is less affected by turbulence than in the case of the flat leaflet, but on the contrary, the adjacent field to the concave side is more affected by local fluid dynamic effects: changes in direction, area reduction and increased velocity.ConclusionsThe implemented method uses fluid dynamic characteristics of air in a wind tunnel, for in vitro evaluation of the influence on the flow field and shear forces of different models of mechanical heart valves, obtaining higher sensitivity than other alternatives available. The system was used to evaluate two types of prosthesis, showing that the curve leaflets tend to have less disruption of the flow than the flat valves. The implementation of the system presented as a new test bench allows to draw conclusions that serve as the basis for the design of the prosthesis, looking to offer less hemodynamic disturbance.

A úlcera aterosclerótica penetrante de aorta é uma patologia subdiagnosticada que apresenta altas taxas de morbimortalidade. Relatamos dois casos de pacientes com dor torácica intensa sem características isquêmicas que foram submetidos a angiotomografia de tórax e apresentaram ulceração na parede da aorta com penetração de contraste na camada média. Em razão da falha no tratamento clínico, foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução completa dos sintomas.

La telemonitorización (home monitoring) establece un puente entre el clínico y el paciente por medio de nuevas tecnologías de comunicación. Las aplicaciones actuales de las telemonitorizaciones cardiológicas son: seguimiento continuo de pacientes en insuficiencia cardíaca (medición de frecuencia cardíaca, oximetría, presiones intracardíacas e impedancia pulmonar para diagnosticar edema), monitorización del funcionamiento de marcapasos y desfibriladores, monitorización de tratamientos farmacológicos de la hipertensión pulmonar, seguimiento de pacientes con apnea del sueño, prevención de la muerte súbita infantil y monitorización de pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas. La monitorización telefónica o a través de Internet es simple y no requiere ningún equipo excepcional en los hogares. Nuestro grupo investiga la aplicación de las tecnologías de RADAR en la monitorización cardiológica. La home monitoring tiene el potencial para ser aplicada en grandes poblaciones de pacientes y ser integrada en los sistemas actuales de asistencia médica.El objetivo final es mejorar los resultados de los tratamientos actuales y disminuir los gastos de salud.

INTRODUCCIÓN: La EAoS es la patología valvular más común en la actualidad, debido sobre todo a la mayor longevidad de la población. El único tratamiento definitivo es la sustitución valvular, pero cuando se indica la cirugía en muchas ocasiones no es factible por la elevada morbilidad de los pacientes añosos. En base a esto se desarrollaron prótesis aórticas biológicas para su implantación transfemoral, los dos modelos más habituales son Edwards-SAPIEN y Medtronic CoreValve. Su colocación puede hacerse llevarse a cabo con anestesia general o con sedación y anestesia local. HIPÓTESIS DE TRABAJO: Ambas técnicas son igualmente apropiadas para realizar el procedimiento de TAVR. OBJETIVOS: Principal: Valorar si ambas técnicas son equiparables para TAVR. Secundarios: Recoger las complicaciones, estancia y mortalidad hospitalaria. Estudiar los casos de sedación que se complican y se convierten a anestesia general e identificar posibles predictores. MATERIAL Y MÉTODO: Se recogieron de forma descriptiva y prospectiva los primeros 199 casos consecutivos de TAVR realizados en nuestro centro. RESULTADOS: Éstos fueron clasificados en tres grupos diferentes: Grupo Sedación (Sº): 136, Grupo Anestesia General (AG): 33, Grupo Reconversión (Rº): 30 pacientes que se iniciaron con sedación, sufrieron complicaciones durante el procedimiento y se convirtieron a anestesia general. Se compara el grupo de Sº con AG y a continuación el grupo Sº con Rº. En la comparación de Sº con AG (0% en Sº y 6,5% en AG). Los casos realizados con AG precisan mayor soporte inotrópico durante el procedimiento y mayor número de transfusiones sanguíneas. Los procedimientos realizados con Sº son más cortos, también los tiempos en UCI y la estancia en el hospital. Las complicaciones más frecuentes son las vasculares (23,5% menores y 5,3% requieren intervención quirúrgica). La mortalidad es similar 4,4% en Sº y 3,3% en AG). En la comparación de Sº con Rº la población es más añosa, hay mayor incidencia de diabetes, de marcapasos definitivo previo y peor función renal. Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias (36,7%), las cardiológicas (colapso hemodinámico: 33,3%) y a continuación las vasculares mayores (21,4%). La mortalidad durante el procedimiento es del 10% en Rº y 16,7% intrahospitalaria. DISCUSIÓN: La mayor patología respiratoria en el grupo AG se traduce en mayor número de complicaciones respiratorias en el postoperatorio. La incidencia de fracaso renal agudo se relaciona con complicaciones vasculares y episodios de sangrado importante. Los enfermos realizados con Sº se recuperan antes y son dados de alta antes. Los momentos más comprometidos en los que ocurren las complicaciones son la dilatación arterial, post valvuloplastia y el implante valvular. Las complicaciones son más frecuentes en el intra y en el postoperatorio ocasionando retrasos en el alta y elevada mortalidad. Se identifican como factores predictores la edad, la diabetes, presencia de marcapasos definitivo y la insuficiencia renal previa. CONCLUSIONES Sº vs AG: Ambas técnicas son válidas para TAVR-TF. Los casos de Sº mantienen mayor estabilidad HDM. Los de AG precisan mayor soporte inotrópico y más transfusión de sangre. Las complicaciones más frecuentes son las vasculares. Los enfermos con patología respiratoria basal tienen más complicaciones respiratorias en el postoperatorio. Los tiempos consumidos son más largos para AG. La mortalidad es similar en ambos grupos. Sº vs Rº: Los pacientes que se complican son más añosos, con mayor frecuencia presentan diabetes, son portadores de marcapasos definitivo y tienen peor función renal. Además mayor grado de hipertrofia de ventrículo izquierdo. Necesitan más soporte inotrópico y transfusión sanguínea. Los momentos más comprometidos son la dilatación arterial, postvalvuloplastia y el implante valvular. Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, seguidas de las cardiológicas y en tercer lugar las vasculares. La mortalidad es más elevada en Rº. Según un modelo de regresión logística la edad mayor de 84 años, la presencia de diabetes y ser portador de marcapasos definitivo se identifican como factores de riesgo de complicación.

Introducción: A partir de la década de los cincuenta el manejo de la enfermedad valvular presenta cambios significativos cuando se incorporan los reemplazos valvulares tanto mecánicos como biológicos dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico (1). Las válvulas biológicas se desarrollaron como una alternativa que buscaba evitar los problemas relacionados con la anticoagulación y con la idea de utilizar un tejido que se comportara hemodinámicamente como el nativo. Este estudio está enfocado en establecer la sobrevida global y la libertad de reoperación de la válvula de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico y mitral biológicos en la Fundación Cardioinfantil - IC a 1, 3, 5 y 10 años. Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de supervivencia de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico y/o mitral biológico intervenidos en la Fundación Cardioinfantil entre 2005 y 2013. Resultados: Se obtuvieron 919 pacientes incluidos en el análisis general y 876 (95,3%) pacientes con seguimiento efectivo para el análisis de sobrevida. La edad promedio fue 64años. La sobrevida a 1, 3, 5 y 10 años fue 95%,90%,85% y 69% respectivamente. El seguimiento efectivo para el desenlace reoperación fue del 55% y se encontró una libertad de reoperación del 99%, 96%, 93% y 81% a los 1, 3, 5 y 10 años. No hubo diferencias significativas entre la localización de la válvula ni en el tipo de válvula aortica empleada. Conclusiones: La sobrevida de los pacientes que son llevados a reemplazo valvular biológico en este estudio es comparable a grandes cohortes internacionales. La sobrevida de los pacientes llevados a reemplazo valvular con prótesis biológicas en posición mitral y aortica fue similar a 1, 3, 5 y 10 años. Background: From the 1950 to present, valvular disease management has shown significant improvements specifically when mechanical and biological heart valve replacements are used together within the surgical treatment options. Biological valves were developed as an alternative to avoid problems associated with anticoagulation and with the purpose of using a tissue that behave hemodynamically like the native. The aim of this study was to determine the overall survival and freedom from valve reoperation in patients undergoing valvular replacement in aortic and/or mitral position at 1, 3, 5 and 10 years. Methods: A historical Cohort of patients who underwent bioprosthetic valve replacement in aortic and/or mitral position, in an institution in Bogota between 2005 and 2013. A descriptive analysis with technical standard for the overall cohort and survival statistics was conducted. Survival was analyzed with the Kaplan Meyer technique, a value of less than 0. 05 was considered significant, which was performed in STATA 1O. Results: 919 patients were included in the overall analysis. 95. 3% (876/919) of effective follow-up for survival analysis. The average age was 64 years. 1-, 3-, 5- and 10-years survival was 95% (832/876), 90% (788/876), 85% (744/876) y 69% (604/876) respectively. The effective follow-up to the outcome reoperation was 55% (509/919) and it was found a freedom from reoperation of 99% (503/509), 96% (488/509), 93% (473/509) y 81% (412/509) at 1, 3, 5 and 10 years. There were no significant differences neither in the valve placement or in the aortic valve prosthesis employed. Conclusions: The survival of patients who underwent biological valve replacement in this study is comparable to large international cohorts. The survival of patients with bioprosthetic valve replacement in aortic and mitral position was similar at 1, 3, 5 and 10 years. Thus, implementation of national databases allowing to comply cohorts of patients with valve replacements for comprehensive and strict monitoring is required.

Objetivos: Identificar predictores de recuperación de la función ventricular izquierda y comparar los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con estenosis aórtica crítica sometidos a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RVA) o implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Métodos: Cuarenta y cuatro pacientes tratados con RVA se compararon con 34 pacientes con TAVI, los datos ecocardiográficos fueron retrospectivamente obtenidos antes de la intervención y previo al alta. Resultados: Se analizaron retrospectivamente pacientes tratados en la FCI - IC desde 2009 - 2015 (n = 78 pacientes, con una media de edad 70,29 ± 11,63, EuroSCORE logístico 3,75 (3-8,55) en RVA y 20,4 (15 , 47-23,32) en TAVI. Ambos grupos mostraron una disminución en los gradientes de la válvula aórtica, más en pacientes de TAVI, con un gradiente transaórtico pico (24,5 vs 18,5, p = 0,001) y medio (14 vs 10, p = 0,002) En comparación con RVA, TAVI presentó un mayor número de pacientes con insuficiencia aórtica paravalvular (47,1% frente a 2,3% p = 0.000). En total, el 61,5% presentó mejoría precoz de la función ventricular, el predictor en severo compromiso de la función del ventrículo izquierdo fue un alto índice de masa ventricular izquierda. Conclusiones: La implantación transcatéter de válvula aórtica es una alternativa al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica y alto riesgo quirúrgico. La recuperación postoperatoria precoz de la función ventricular izquierda en pacientes con severo compromiso de la función ventricular estuvo asociada a alto índice de masa ventricular izquierda. Objectives: To identify predictors of left ventricular function recovery and to compare echocardiographic findings in patients with critical aortic stenosis following surgical aortic valve replacement (SAVR) or transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Methods: Forty-four patients treated by SAVR were compared with 34 TAVI patients, echocardiographic data were retrospectively obtained before intervention and pre - discharge. Results: We retrospectively analysed the FCI - IC patients, from 2009 – 2015 (n = 78 patients, mean age 70,29 ±11,63, logistic EuroSCORE 3,75 (3-8,55) SAVR and 20,4 (15,47-23,32) TAVI. Both groups showed a decrease in aortic valve gradients, more in TAVI patients, peak transaortic gradient (24,5 vs 18,5, p=0,001) mean (14 vs 10, p=0,002). Compared with SAVR, TAVI resulted in a greater number of patients with aortic regurgitation (47,1% vs 2,3% p=0,000). In total, 61.5% showed early improvement in ventricular function, the predictor of which was in severe left ventricular funtion a high left ventricular mass index. Conclusions: Transcatheter aortic valve implantation is an alternative to surgical aortic valve replacement in patients with aortic stenosis and high surgical risk. Early postoperative recovery of left ventricular function was associated in severe left ventricular funtion to high left ventricular mass index. ninguno

RESUMENLa trombosis protésica es una complicación que se asocia con una mortalidad elevada. Lasque se presentan en bioprótesis son extremadamente infrecuentes, lo cual plantea un desafío terapéutico dado que su tratamiento, tanto en válvulas biológicas como mecánicas, escontroversial.Se describe el caso clínico de un paciente añoso con reemplazo valvular aórtico con implantede bioprótesis, que a los 6 meses presenta un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. En elecocardiograma transesofágico se evidencia trombosis protésica.Se realizó infusión de estreptocinasa por 24 horas, con mejoría tanto clínica comohemodinámica, sin que se presentaran eventos adversos.REV ARGENT CARDIOL 2009;77:306-308.

82 p. El presente trabajo expone el proceso de evaluación fluido dinámico de una válvula cardiaca protésica Björk Shiley Tilting Disc, por medio de la modificación del túnel de viento que hace parte del banco de pruebas desarrollado por el Grupo de Investigación de Dinámica Cardiovascular de la Universidad Pontificia Bolivariana. El propósito de este trabajo es analizar los perfiles de velocidad y esfuerzos cortantes que representan el comportamiento del fluido (aire) a través de la válvula protésica, para comparar estos resultados con el comportamiento que la literatura ha reportado acerca de la válvula Björk Shiley Tilting Disc y brindar información relevante del efecto que puede ocasionar en el sistema hemodinámico de los pacientes en los que se implanta este tipo de dispositivos. Las gráficas generadas muestran los perfiles transversales de velocidad y son congruentes con las características de la válvula en condiciones clínicas, se puede evidenciar que el diseño descentrado del oclusor (valva) le otorga a la válvula Björk Shiley Tilting Disc la posibilidad de generar menor trauma sanguíneo y flujo más laminar en comparación con válvulas desarrolladas previamente. Durante el análisis de los esfuerzos cortantes se observa que no se alcanzan los valores de esfuerzos requeridos para que se produzca hemólisis. Resultados similares se han encontrado en otras pruebas y la literatura respecto a la válvula Björk Shiley Tilting Disc.

Background— Transcatheter aortic valve-in-valve implantation is an emerging therapeutic alternative for patients with a failed surgical bioprosthesis and may obviate the need for reoperation. We evaluated the clinical results of this technique using a large, worldwide registry. Methods and Results— The Global Valve-in-Valve Registry included 202 patients with degenerated bioprosthetic valves (aged 77.7±10.4 years; 52.5% men) from 38 cardiac centers. Bioprosthesis mode of failure was stenosis (n=85; 42%), regurgitation (n=68; 34%), or combined stenosis and regurgitation (n=49; 24%). Implanted devices included CoreValve (n=124) and Edwards SAPIEN (n=78). Procedural success was achieved in 93.1% of cases. Adverse procedural outcomes included initial device malposition in 15.3% of cases and ostial coronary obstruction in 3.5%. After the procedure, valve maximum/mean gradients were 28.4±14.1/15.9±8.6 mm Hg, and 95% of patients had ≤+1 degree of aortic regurgitation. At 30-day follow-up, all-cause mortality was 8.4%, and 84.1% of patients were at New York Heart Association functional class I/II. One-year follow-up was obtained in 87 patients, with 85.8% survival of treated patients. Conclusions— The valve-in-valve procedure is clinically effective in the vast majority of patients with degenerated bioprosthetic valves. Safety and efficacy concerns include device malposition, ostial coronary obstruction, and high gradients after the procedure.

RESUMEN La trombosis protésica obstructiva es una complicación temida y de mal pronóstico aun con un tratamiento rápido. Sus diversas formas de presentación hacen necesario un alto nivel de sospecha clínica y la rápida utilización de métodos diagnósticos en vistas a un tratamiento correcto y mejorar la evolución. Se analizan tres casos clínicos de nuestro centro que ejemplifican las diferentes formas de presentación y tienen un desenlace diferente. Posteriormente se realiza una revisión de la fisiopatología, de los métodos diagnósticos actuales y del tratamiento. Frente a un paciente con prótesis valvular mecánica y síntomas de la esfera cardiovascular, es necesario realizar rápidamente estudios diagnósticos, fácilmente disponibles en nuestro país (ecocardiografía, cinefluoroscopía), que permiten un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de casos. Realizado el diagnóstico, la elección del método terapéutico dependerá de los síntomas del paciente y sus comorbilidades, reservándose la cirugía cardíaca para aquellos pacientes más sintomáticos y los fibrinolíticos para aquellos con pocos síntomas y trombos pequeños SUMMARY Obstructive prosthetic thrombosis is a dreaded complication with a poor prognosis even with prompt treatment. The different symptoms of presentation require a high level of clinical suspicion and rapid implementation of diagnostic methods in order to start a correct treatment and improve the outcome. We analyze 3 cases from our center, with a different presentation and outcome and then conducted a review of the pathophysiology, the current diagnostic methods and the most appropriate treatment in each clinical situation. When we face a patient with mechanical valve prosthesis and cardiovascular symptoms, it is necessary to quickly perform a transthoracic echocardiogram and a cinefluoroscopy since these methods together allow a correct diagnosis in a high percentage of cases and are widely available throughout our country. Once diagnosed, the choice of treatment depends on the patient’s symptoms and comorbidities, being cardiac surgery reserved for those symptomatic patients and fibrinolytic for those with few symptoms and small thrombi

La trombosis de las válvulas protésicas biológicas es una complicación infrecuente, que se asocia con mortalidad elevada. En este artículo se reporta el caso de un paciente de género masculino, de 72 años de edad, con prótesis valvular biológica en posición aórtica y trombosis asociada a degeneración valvular, así como el de una paciente de género femenino de 64 años de edad, con prótesis biológica en posición mitral y trombosis de la misma en el contexto de una infección sistémica. Ambos casos se evaluaron mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. Thrombosis of biological prosthetic valves is a rare complication, associated with high mortality. We report the case of a 72 years old male patient with biological valve prosthesis in the aortic position and thrombosis associated with valvular degeneration, as well as that of a 64 years old female patient with bioprosthesis in the mitral position and thrombosis of it in the context of a systemic infection. Both cases were evaluated by three-dimensional transesophageal echocardiography in real time.

INTRODUCCIÓN: las prótesis valvulares cardiacas se evalúan mediante diferentes técnicas que involucran ensayos in vitro y métodos computacionales, además de los estudios clínicos convencionales. Los datos funcionales a evaluar reflejan la necesidad de contar con métodos de gran sensibilidad para determinar su operación en condiciones que emulen situaciones hemodinámicas específicas. Con este objetivo se proyectó un método alternativo que ayuda a un mejor entendimiento de la funcionalidad de estos dispositivos, analizando el comportamiento fluidodinámico in vitro de dos modelos de válvulas mecánicas cardiacas mediante un túnel de viento. MÉTODOS: se diseñó y desarrolló un túnel de viento disponiendo condiciones instrumentales que permitieran evaluar las válvulas mecánicas en distintas situaciones fluidodinámicas: túnel subsónico de sección circular (norma ANSI/AMCA_210-99 y ANSI/ASHRAE_51-99). Empleando el método de similitud dinámica se caracterizó la experimentación utilizando valores típicos de caudales y propiedades de la sangre en un adulto sano. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: se evaluaron dos modelos valvulares tipo SJM®, uno de valvas planas y una variante de valvas convexas, con flujos de aire equivalentes a caudales sanguíneos de 1,5, 6,0 y 9,3 L/min. La prótesis de valvas convexas presenta un flujo dividido en tres campos equivalentes, a diferencia de la de valvas planas que tiene un flujo más pequeño en la parte central y dos laterales predominantes. El fenómeno de arrastre producido por las dos corrientes externas con respecto a la central, genera un RNS mayor para la válvula tipo SJM® que para la variante con valvas convexas. El campo de velocidad adyacente al lado convexo, se halla menos afectado por la turbulencia que en el caso de la valva plana; pero al contrario, el campo adyacente al lado cóncavo está más afectado por fenómenos fluidodinámicos locales: cambios de dirección, reducción de área y aumento de velocidad. CONCLUSIONES: el método implementado aprovecha las características fluidodinámicas del aire en un banco de pruebas: túnel de viento, para hacer la evaluación in vitro de la influencia sobre el campo de flujo y fuerzas cortantes de diferentes modelos de válvulas cardiacas mecánicas, obteniendo mayor sensibilidad que otras alternativas disponibles. El sistema se usó para evaluar dos tipos de prótesis, mostrando que las valvas curvas tienden a presentar una menor disrupción del flujo que las valvas planas. La implementación del sistema presentado como un nuevo banco de pruebas, permite extraer conclusiones que sirven como base en el diseño de las prótesis, buscando ofrecer menor trastorno hemodinámico. INTRODUCTION: prosthetic heart valves are evaluated using different techniques that involve in vitro studies and computational methods in addition to conventional clinical studies. Functional data to evaluate reflect the need for highly sensitive methods to determine its operating conditions that may emulate specific hemodynamic situations. With this objective, we designed an alternative method for better understanding the functionality of these models, analyzing in vitro fluid dynamic behavior of two models of mechanical heart valves using a wind tunnel. METHODS: we designed and developed a wind tunnel providing instrumental conditions that permit the evaluation of mechanical valves in different fluid dynamic conditions: subsonic tunnel of circular section (standard ANSI/AMCA_210-99 and ANSI/ASHRAE_51-99). Using the method of dynamic similarity, the experiment was characterized using typical values of flow rates and blood properties in a healthy adult. RESULTS AND DISCUSSION: we evaluated two SJM® valve models, one with flat leaflet, and a variant of convex valves with air flows equivalent to blood flow rates of 1.5, 6.0 and 9.3 L/min. The convex valve prosthesis has a flow divided in three equivalent fields, in contrast to the flat valves that have a smaller central flow and two predominant laterals. The drag phenomenon produced by the two external currents wit regard to the central generates a higher RNS for the SJM® valve than the generated for the variant of convex valves. The velocity field adjacent to the convex side is less affected by turbulence than in the case of the flat leaflet, but on the contrary, the adjacent field to the concave side is more affected by local fluid dynamic effects: changes in direction, area reduction and increased velocity. CONCLUSIONS: the implemented method uses fluid dynamic characteristics of air in a wind tunnel, for in vitro evaluation of the influence on the flow field and shear forces of different models of mechanical heart valves, obtaining higher sensitivity than other alternatives available. The system was used to evaluate two types of prosthesis, showing that the curve leaflets tend to have less disruption of the flow than the flat valves. The implementation of the system presented as a new test bench allows to draw conclusions that serve as the basis for the design of the prosthesis, looking to offer less hemodynamic disturbance.

A úlcera aterosclerótica penetrante de aorta é uma patologia subdiagnosticada que apresenta altas taxas de morbimortalidade. Relatamos dois casos de pacientes com dor torácica intensa sem características isquêmicas que foram submetidos a angiotomografia de tórax e apresentaram ulceração na parede da aorta com penetração de contraste na camada média. Em razão da falha no tratamento clínico, foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese aórtica com resolução completa dos sintomas. Penet rat ing aor t ic atherosclerot ic ulcer i s an underdiagnosed condition that presents high rates of morbidity and mortality. We report two cases of patients with severe chest pain, with no ischemic features, who underwent chest angiotomography and showed an ulceration of the aortic wall, with contrast penetration into the middle layer. Due to the failure of the medical treatment, the patients underwent percutaneous aortic stent implantation with complete resolution of symptoms. La úlcera aterosclerótica penetrante de aorta es una patología subdiagnosticada que presenta altas tasas de morbimortalidad. Referimos dos casos de pacientes con dolor torácico intenso sin características isquémicas que se sometieron a una angiotomografía de tórax y presentaron ulceración en la pared de la aorta con penetración de contraste en la capa media. En razón de la falta en el tratamiento clínico, se sometieron a implantación percutánea de endoprótesis aórtica con resolución completa de los síntomas.

Introducción: se ha observado que la desproporción prótesis-paciente (DPP) está asociada con persistencia de la hipertensión pulmonar luego de la sustitución valvular mitral (SVM). Dado este hecho, el objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la DPP en la mortalidad en pacientes sometidos a SVM. Métodos y resultados: el área efectiva del orificio valvular indexada fue estimada para cada tipo y tamaño de prótesis implantada en 114 pacientes y utilizado para definir la DPP como sin significado clínico si dicha razón es mayor a 1,2 cm²/m², moderada si es mayor a 0,9 cm²/m² y menor o igual a 1,2 cm²/m² y severa si es menor o igual a 0,9 cm²/m². La DPP moderada está presente en 34% de los pacientes; la DPP severa se ve en 10%. En pacientes con DPP severa no hubo mortalidad quirúrgica, siendo la misma de 8% en pacientes con DPP moderada y 6% en DPP sin significado clínico. Para pacientes con DPP severa, la mortalidad en el seguimiento (45%, IC95% 18%-75%) es mayor que para pacientes con DPP moderada (11%, IC95% 4%-27%) y significativamente mayor que para pacientes con DPP sin significado clínico (2%, IC95% 0,08%-10% p 1,2 cm²/m², as moderate if > 0,9 and £1,2 cm²/m², and as severe if £ 0,9 cm²/m². Moderate PPM was present in 34%; severe PPM was seen in 10%. For patients with severe PPM, there was not surgical mortality, 8% in patients with moderate PPM and 6% in those with PPM not clinically significant. For patients with severe PPM, mortality in the follow up (45%, CI95% 18-75%) is greater than those with moderate PPM (11%, CI95% 4-27%) and significantly greater than those with not clinically significant (2%, CI95% 0,08-10% p

FUNDAMENTO: O refluxo de prótese valvar é uma possível complicação da cirurgia de troca valvar. Embora raro, suas consequências podem ser graves. Há poucos estudos que correlacionam o grau do refluxo de prótese valvar com os eventos clínicos dos pacientes. OBJETIVO: Comparar a evolução pós-operatória de pacientes com refluxo de prótese valvar discreto/moderado (D/M) ou importante (Imp). MÉTODOS: Dentre 1.350 pacientes submetidos a cirurgia valvar entre 1999 e 2001, foram selecionados 185 pacientes com refluxo de prótese valvar. Desses pacientes, foram avaliados retrospectivamente dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos de uma amostra de 58 pacientes (37 homens) com refluxo de prótese valvar no pré e/ou no pós-operatório de troca valvar com dados completos em prontuários, sendo 36 com refluxo D/M versus 22 com refluxo Imp. RESULTADOS: A incidência de reoperação foi de 11,1% no Grupo D/M versus 22,7% no Grupo Imp (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). Endocardite foi a causa de reoperação em 75% dos pacientes do Grupo D/M e em 60% do Grupo Imp. As biopróteses aórticas foram as mais acometidas por refluxo (55,8% no Grupo D/M e 57,7% no Grupo Imp). Evoluíram sem refluxo de prótese valvar no segundo pós-operatório 40% dos pacientes com refluxo prévio D/M versus 21,4% dos pacientes com refluxo de prótese valvar Imp. Não houve diferenças significantes nas variáveis laboratoriais. CONCLUSÕES: (1) Os portadores de refluxo importante têm maior probabilidade de reoperação. (2) Endocardite foi a causa mais frequente de reoperação para qualquer grau de refluxo. (3) O refluxo de prótese valvar importante é de mais difícil resolução completa após tratamento cirúrgico. BACKGROUND: Prosthetic valve leak is a possible complication of surgical valve replacement. Although uncommon, its consequences may be serious. Few studies correlate the degree of prosthetic valve leak with clinical events. OBJECTIVE: To compare the postoperative outcome of patients with mild/moderate (Mi/Mo) or severe (Sev) prosthetic valve leak METHODS: A total of 185 patients with prosthetic valve leak were selected among 1350 patients undergoing heart valve surgery between 1999 and 2001. Of these, a sample of 58 patients (37 men) with prosthetic valve leak (36 with Mi/Mo versus 22 with Sev leak) in the pre and/or postoperative period of heart valve replacement had complete medical record data, so their clinical, laboratory and echocardiographic data could be retrospectively assessed. RESULTS: The incidence of reoperation was 11.1% in the Mi/Mo group, versus 22.7% in the Sev group (odds ratio = 2.35 [95% CI 0.56-9.94]). Endocarditis was the cause of reoperation in 75% of the patients of the Mi/Mo group and in 60% of the Sev group. Aortic bioprostheses were those most frequently related to leak (55.8% in the Mi/Mo group and 57.7% in the Sev group). Forty percent of the patients with previous Mi/Mo leak did not present prosthetic valve leak on postoperative day 2 versus 21.4% of the patients with Sev prosthetic valve leak. No significant differences were found regarding laboratory variables. CONCLUSIONS: (1) Patients with severe leak are more likely to undergo reoperation. (2) Endocarditis was the most frequent cause of reoperation for any leak degree. (3) Severe prosthetic valve leak is more difficult to fully resolve after surgical treatment. FUNDAMENTO: El reflujo de prótesis valvular es una posible complicación de la cirugía de reemplazo valvular. Aunque raras, sus consecuencias pueden resultar severas. Hay pocos estudios que correlacionan el grado del reflujo de prótesis valvular con los eventos clínicos de los pacientes. OBJETIVO: Comparar la evolución postoperatoria de pacientes con reflujo de prótesis valvular leve/moderado (L/M) o severo (S). MÉTODOS: Teniendo en cuenta a los 1.350 pacientes sometidos a la cirugía valvular entre el 1999 y el 2001, se seleccionaron a 185 pacientes con reflujo de prótesis valvular. De ellos, se evaluaron retrospectivamente datos clínicos, laboratoriales y ecocardiográficos de una muestra de 58 pacientes (37 varones) con reflujo de prótesis valvular en el pre y/o en el postoperatorio de reemplazo valvular con datos completos en prontuarios, con 36 presentado reflujo L/M versus 22 con reflujo S. RESULTADOS: La incidencia de reoperación fue del 11,1% en el Grupo L/M versus el 22,7% en el Grupo S (odds ratio = 2,35 [IC95% 0,56-9,94]). La Endocarditis fue la causa de reoperación en el 75% de los pacientes del Grupo L/M y en el 60% del Grupo S. Las bioprótesis aórticas fueron las más afectadas por reflujo (el 55,8% en el Grupo L/M y el 57,7% en el Grupo S). Evolucionaron sin reflujo de prótesis valvular en el segundo postoperatorio el 40% de los pacientes con reflujo previo L/M versus el 21,4% de los pacientes con reflujo de prótesis valvular S. No hubo diferencia significantes en las variables laboratoriales. CONCLUSIÓN: 1) Los portadores de reflujo severo tienen mayor probabilidad de reoperación. 2) Endocarditis fue la causa más frecuente de reoperación para cualquier grado de reflujo. 3) El reflujo de prótesis valvular severo es de más difícil resolución completa tras tratamiento quirúrgico.