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La enfermedad arterial periférica es un problema de salud importante a nivel mundial que ido en aumento con el envejecimiento de la población. La isquemia crítica que amenaza las extremidades se asocia con alta mortalidad, amputación y deterioro de la calidad de vida, de los pacientes con dicha patología. El objetivo de esta investigación es determinar el salvataje de extremidades 12 meses después de que se realice angioplastía transluminal percutánea (PTA) en vasos por debajo de la rodilla como tratamiento de primera línea para la revascularización, en un grupo de pacientes con isquemia crítica de la extremidad inferior, a su vez, calcular el número de pacientes que requirió ser reintervenido en los 12 meses posteriores a la primera intervención y la supervivencia general a 12 meses. Estos tratados en el Hospital México en un lapso de 3 años. UCR::Vicerrectoría de Investigación::Sistema de Estudios de Posgrado::Salud::Especialidad en Vascular Periférico

Resumo Introdução: O tratamento de lesões arteriais complexas com oclusões longas e envolvimento da bifurcação das artérias tibiais permanece um desafio técnico na área endovascular que muitas vezes culmina com a escolha de uma alternativa cirúrgica convencional. Dadas as semelhanças de calibre arterial e de material necessário, a adaptação de técnicas utilizadas nas lesões de bifurcações na circulação coronária para o território infra-popliteo tem permitido mudar o paradigma de tratamento. Material e métodos: Neste trabalho é apresentado um caso clínico de um doente com doença arterial periférica complexa tratada com a técnica de double kissing (DK) crush. Caso clínico: Doente de 74 anos, do sexo masculino, hipertenso e fumador, já previamente submetido a exclusão endovascular de aneurisma da aorta abdominal infra-renal e a safenectomia bilateral da veia grande safena, com diagnóstico de isquémia crónica ameaçadora de membro à esquerda - Rutherford 4. A AngioTC revelou uma oclusão femoro-poplitea longa (30cm) com reabitação ao nível do tronco tibioperoneal (TTP). Apesar da extensão e localização da lesão, os antecedentes cirúrgicos do doente, a ausência de veia grande safena eas múltiplas abordagens cirúrgicas femorais prévias fizeram com que o doente fosse inicialmente proposto para tratamento endovascular utilizando a técnica de DK crush. Através de um acesso percutâneo da femoral superficial ipsilateral a lesão foi recanalizada e foi colocado um fio-guia nas artérias peroneal e tibial posterior. A bifurcação do TTP foi pré-dilatada em kissing (1º kissing balloon) e foi colocado um stent expansível por balão (Xience Sierra® 3×18mm) na tibial posterior (TP). Posteriormente foi colocado um segundo stent expansível por balão (Xience Sierra® 3.5×18mm) na artéria peroneal com consequente crush da porção proximal do 1º stent. O fio-guia da TP foi removido e reintroduzido através das malhas dos stents e depois realizado o segundo kissing balloon da bifurcação com excelente resultado angiográfico. Por último, foi realizada a angioplastia femoro-poplitea com colocação de stents auto-expansíveis (Zilver PTX®) em gradação crescente. Aos 9 meses de follow-up o doente apresenta-se sem queixas e com permeabilidade mantida de todo o eixo arterial, nomeadamente as artérias peroneal e TP, evidente em ecodoppler de controlo. Conclusão: No caso apresentado, a adaptação da técnica de DK crush ao território tibio-peroneal permitiu a revascularização eficaz de uma lesão arterial complexa, com bom resultado a médio-prazo.

Con el aumento de enfermedades crónicas como diabetes e insuficiencia renal crónica, se incrementa de manera proporcional la incidencia de isquemia crítica y dentro de esta el subgrupo de pacientes sin opciones de revascularización. Una opción terapéutica no convencional corresponde a la arterialización venosa, antes de recurrir a una amputación mayor con los riesgos que esta conlleva. La definición de arterialización venosa, es el uso de un lecho venoso libre de enfermedad como conducto alternativo para la perfusión de los tejidos periféricos con sangre arterial. En el siguiente trabajo se aborda desde el porqué es justificado realizar este procedimiento, hasta detalles anatómicos, fisiológicos y diversas técnicas quirúrgicas para poder llevarlo a cabo. UCR::Vicerrectoría de Investigación::Sistema de Estudios de Posgrado::Salud::Especialidad en Vascular Periférico

A 67-year-old male diabetic patient with systemic arterial hypertension was admitted to the emergency department with a necrotic ulcer in the left external malleolus and no palpable popliteal or pedal pulses. Arterial Duplex ultrasound identified femoropopliteal occlusion, with popliteal refilling below the knee and a patent peroneal artery. An endovascular procedure was performed, requiring retrograde access to the popliteal artery to re-establish blood flow and deploy a popliteal stent. Technical success was achieved and the patient underwent debridement of the wound. Two days later, about 48 hours after the operation, the patient began to exhibit respiratory symptoms, with coughing and dyspnea. He immediately underwent a chest CT that identified ground glass opacities, the crazy-paving pattern, and bilateral air bronchogram in the lungs. A reverse transcription – polymerase chain reaction (RT-PCR) test was positive for SARS-Cov-2. The patient was moved to an intensive care unit and put on mechanical ventilation. Both hydroxychloroquine and azithromycin were administered. Despite appropriate treatment, the patient died 4 days after he was diagnosed with COVID-19. Resumo Paciente do sexo masculino, 67 anos, diabético, hipertenso, foi admitido no pronto-socorro com histórico de úlcera necrótica no maléolo externo esquerdo, sem pulsos poplíteos e distais palpáveis. A ultrassonografia Doppler arterial identificou oclusão femoropoplítea, com reenchimento da artéria poplítea infragenicular e perviedade da artéria fibular. Foi realizado procedimento endovascular, com necessidade de acesso retrógrado na artéria poplítea para restabelecer o fluxo sanguíneo e realizar implante de stent poplíteo. O sucesso técnico foi alcançado e, em seguida, o paciente foi submetido ao desbridamento da ferida. No segundo dia, cerca de 48 horas de pós-operatório, o paciente apresentou quadro respiratório com tosse e dispneia. Foi submetido a uma tomografia computadorizada do tórax, que identificou opacidades em vidro fosco e broncograma aéreo bilateralmente nos pulmões, com teste de reverse transcription – polymerase chain reaction (RT-PCR) positivo para SARS-Cov-2. O paciente foi transferido para uma unidade de terapia intensiva, necessitando de ventilação mecânica. Recebeu hidroxicloroquina e azitromicina. Apesar do tratamento em suporte intensivo, o paciente morreu 4 dias após o diagnóstico de COVID-19.

A 67-year-old male diabetic patient with systemic arterial hypertension was admitted to the emergency department with a necrotic ulcer in the left external malleolus and no palpable popliteal or pedal pulses. Arterial Duplex ultrasound identified femoropopliteal occlusion, with popliteal refilling below the knee and a patent peroneal artery. An endovascular procedure was performed, requiring retrograde access to the popliteal artery to re-establish blood flow and deploy a popliteal stent. Technical success was achieved and the patient underwent debridement of the wound. Two days later, about 48 hours after the operation, the patient began to exhibit respiratory symptoms, with coughing and dyspnea. He immediately underwent a chest CT that identified ground glass opacities, the crazy-paving pattern, and bilateral air bronchogram in the lungs. A reverse transcription – polymerase chain reaction (RT-PCR) test was positive for SARS-Cov-2. The patient was moved to an intensive care unit and put on mechanical ventilation. Both hydroxychloroquine and azithromycin were administered. Despite appropriate treatment, the patient died 4 days after he was diagnosed with COVID-19.

Compression of the subclavian artery in the thoracic outlet is a well-known phenomenon. In rare cases, bone abnormalities, such as pseudarthrosis of the clavicle, can cause arterial compression at this level. Pseudarthrosis may develop as a result of trauma, which is the more common form, or it may be congenital. Here, the authors describe the case of a 44-year-old patient with critical ischemia of the right upper limb. She had a history of untreated right clavicle fracture at 9 months of age which had progressed to pseudarthrosis and extrinsic compression of the subclavian artery causing occlusion. The segment of the clavicle involved was resected and late thromboembolectomy of the subclavian, brachial, distal arteries was performed, with good results.

Resumo A compressão da artéria subclávia no desfiladeiro torácico é um fenômeno amplamente conhecido. Anormalidades ósseas, como a pseudoartrose da clavícula, podem raramente causar compressão arterial a esse nível. A pseudoartrose pode desenvolver-se em decorrência de um trauma, que é a forma mais comum, ou ser congênita. Os autores descrevem o caso de uma paciente de 44 anos com quadro de isquemia crítica de membro superior direito. Apresentava história de fratura não tratada de clavícula direita aos 9 meses de idade que evoluiu com pseudoartrose e compressão extrínseca com oclusão da artéria subclávia. O segmento da clavicula acometido pela pseudoartrose foi ressecado e realizada uma tromboembolectomia tardia das artérias subclávia, braquial e distais, com boa evolução. Abstract Compression of the subclavian artery in the thoracic outlet is a well-known phenomenon. In rare cases, bone abnormalities, such as pseudarthrosis of the clavicle, can cause arterial compression at this level. Pseudarthrosis may develop as a result of trauma, which is the more common form, or it may be congenital. Here, the authors describe the case of a 44-year-old patient with critical ischemia of the right upper limb. She had a history of untreated right clavicle fracture at 9 months of age which had progressed to pseudarthrosis and extrinsic compression of the subclavian artery causing occlusion. The segment of the clavicle involved was resected and late thromboembolectomy of the subclavian, brachial, distal arteries was performed, with good results.

Background Endovascular treatment (ET) of iliac occlusive disease (IOD) is well established in literature. Use of stents in IOD has achieved long-term limb salvage and patency rates similar to those of open surgery, with lower morbidity and mortality rates. Objectives To report the long-term outcomes, particularly limb salvage and patency rates, of ET for IOD and the factors associated with these outcomes. Methods This retrospective cohort study included patients with IOD who underwent iliac angioplasty (IA), between January 2009 and January 2015. Patients with critical limb ischemia or incapacitating claudication were included. Results In total, 48 IA procedures were performed in 46 patients, with an initial technical success rate of 95.83%. Failure occurred in two patients, who were excluded, leaving 44 patients and 46 IA. The primary patency, secondary patency, limb salvage, and survival rates at 1200 days were 88%, 95.3%, 86.3%, and 69.9%, respectively. Univariate and multivariate Cox regression revealed that the primary patency rate was significantly worse in patients with TASC type C/D than in patients with TASC type A/B (p = 0.044). Analysis of factors associated with major amputation using Cox regression showed that the rate of limb loss was greater in patients with TASC type C/D (p = 0.043). Male gender was associated with reduced survival (p = 0.011). Conclusions TASC type C/D was associated with a higher number of reinterventions and with worse limb loss and primary patency rates. Male gender was associated with a worse survival rate after ET of IOD. Resumo Contexto O tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca (DOI) é bem estabelecido. O uso de stents nas angioplastias ilíacas (AI) alcançou estimativas de salvamento de membro e perviedade similares às de cirurgias abertas, porém com menor morbimortalidade. Objetivos Demonstrar os desfechos clínicos a longo prazo, principalmente as estimativas de salvamento de membro (ESM) e perviedade, do tratamento endovascular da DOI e os fatores associados. Método Estudo de coorte retrospectiva e consecutiva incluindo pacientes com DOI e isquemia crítica ou claudicação limitante submetidos a AI entre janeiro de 2009 a janeiro de 2015. Resultados Foram realizadas 48 AI em 46 pacientes, com uma taxa de sucesso técnico inicial de 95,83%. Ocorreu falha técnica em dois pacientes, os quais foram excluídos da análise, restando 44 pacientes e 46 AI. As estimativas de perviedade primária, perviedade secundária, ESM e sobrevida aos 1.200 dias foram de 88%, 95,3%, 86,3% e 69,9%, respectivamente. A regressão de Cox univariada e multivariada revelou que a perviedade primária foi pior em pacientes com classificação TASC C/D do que em pacientes TASC A/B (p = 0,044). Quando analisamos os fatores associados à amputação maior, verificou-se que lesões TASC tipo C/D (p = 0,043) apresentaram piores resultados. O sexo masculino foi associado com sobrevida reduzida (p = 0,011). Conclusões Classificação TASC tipo C/D foi associada a um maior número de reintervenções, maior perda de membro e piores estimativas de perviedade primária. O sexo masculino foi associado a uma pior sobrevida.

Background Endovascular treatment (ET) of iliac occlusive disease (IOD) is well established in literature. Use of stents in IOD has achieved long-term limb salvage and patency rates similar to those of open surgery, with lower morbidity and mortality rates. Objectives To report the long-term outcomes, particularly limb salvage and patency rates, of ET for IOD and the factors associated with these outcomes. Methods This retrospective cohort study included patients with IOD who underwent iliac angioplasty (IA), between January 2009 and January 2015. Patients with critical limb ischemia or incapacitating claudication were included. Results In total, 48 IA procedures were performed in 46 patients, with an initial technical success rate of 95.83%. Failure occurred in two patients, who were excluded, leaving 44 patients and 46 IA. The primary patency, secondary patency, limb salvage, and survival rates at 1200 days were 88%, 95.3%, 86.3%, and 69.9%, respectively. Univariate and multivariate Cox regression revealed that the primary patency rate was significantly worse in patients with TASC type C/D than in patients with TASC type A/B (p = 0.044). Analysis of factors associated with major amputation using Cox regression showed that the rate of limb loss was greater in patients with TASC type C/D (p = 0.043). Male gender was associated with reduced survival (p = 0.011). Conclusions TASC type C/D was associated with a higher number of reinterventions and with worse limb loss and primary patency rates. Male gender was associated with a worse survival rate after ET of IOD. Resumo Contexto O tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca (DOI) é bem estabelecido. O uso de stents nas angioplastias ilíacas (AI) alcançou estimativas de salvamento de membro e perviedade similares às de cirurgias abertas, porém com menor morbimortalidade. Objetivos Demonstrar os desfechos clínicos a longo prazo, principalmente as estimativas de salvamento de membro (ESM) e perviedade, do tratamento endovascular da DOI e os fatores associados. Método Estudo de coorte retrospectiva e consecutiva incluindo pacientes com DOI e isquemia crítica ou claudicação limitante submetidos a AI entre janeiro de 2009 a janeiro de 2015. Resultados Foram realizadas 48 AI em 46 pacientes, com uma taxa de sucesso técnico inicial de 95,83%. Ocorreu falha técnica em dois pacientes, os quais foram excluídos da análise, restando 44 pacientes e 46 AI. As estimativas de perviedade primária, perviedade secundária, ESM e sobrevida aos 1.200 dias foram de 88%, 95,3%, 86,3% e 69,9%, respectivamente. A regressão de Cox univariada e multivariada revelou que a perviedade primária foi pior em pacientes com classificação TASC C/D do que em pacientes TASC A/B (p = 0,044). Quando analisamos os fatores associados à amputação maior, verificou-se que lesões TASC tipo C/D (p = 0,043) apresentaram piores resultados. O sexo masculino foi associado com sobrevida reduzida (p = 0,011). Conclusões Classificação TASC tipo C/D foi associada a um maior número de reintervenções, maior perda de membro e piores estimativas de perviedade primária. O sexo masculino foi associado a uma pior sobrevida.

In critical ischemia without arterial run-off, it is possible to irrigate the ischemic limb by turning the course of the flow reversely through the venous system. The first experiments with therapeutic arteriovenous fistulas date from the beginning of the last century. They were performed in the proximal area of the lower limbs, but showed unfavorable results. Since the 1970's, with the pioneer studies of Lengua, fistulas started being extended to the foot and several publications have reported good outcomes. The authors report the evolution of a case of thromboangiitis obliterans which was submitted to the procedure. This is an accurate surgical procedure which requires arterial and venous preoperative study and the observance of technical operative details.

La enfermedad arterial periférica constituye una de las enfermedades con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes. La isquemia crítica de miembros inferiores es el estadio terminal de la enfermedad arterial periférica y presenta elevadas tasas de amputación de la extremidad a pesar del correcto tratamiento. En los últimos años, diversas publicaciones han mostrado efectos terapéuticos con el uso de células pluripotenciales obtenidas desde médula ósea en el tratamiento de la isquemia crítica sin opciones de revascularización, en lo que se ha llamado Angiogénesis Terapéutica. El objetivo de este estudio fue demostrar que, mediante el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (células mononucleadas CD34+), era posible disminuir las tasas de amputación mayor en aquellos pacientes con diagnóstico de isquemia crítica sin opciones de revascularización. Para ello se diseñó un estudio observacional prospectivo, en el que tras un proceso de movilización con Filgastrim ( G-CSF ) y posterior leucaféresis, se obtuvo un inoculó de células CD34+ que posteriormente fueron implantadas en la extremidad afectada. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Hospitalario. Fueron tratados en este estudio 45 pacientes, y los resultados obtenidos se compararon con una cohorte histórica de 120 pacientes. Se ha comprobado una reducción significativa de las tasas de amputación mayor en los pacientes tratados respecto a los controles históricos, sin que se hayan producido reacciones adversas o complicaciones derivadas del tratamiento. Así mismo no se han identificado diferencias en las tasas de supervivencia entre ambos grupos. La diabetes ha sido identificada como factor pronóstico de amputación en todos los casos. Por otro lado, se ha identificado una dosis mínima de células CD34+ que debe ser infundida para conseguir el efecto terapéutico deseado, siendo establecida en 1,2x10^6 CD34+/Kg. Chronic limb ischemia is one of the most important diseases with a deep impact in patient´s perception quality of life. Critical limb ischemia is the end stage of the disease with high rates of major amputation. In the last years, several publications have shown beneficial effects with the use of bone marrow pluripotent cells, as well known as Therapeutic Angiogenesis. The first aim of the study was to demonstrate that autologous transplantation of hematopoietic stem cells ( mononucleated CD34+)improves limb salvage in those patients with no revascularizating option limb ischemia. Observational protocol was designed, by the use of G-CSF to movilize CD34+ from bone marrow to peripheral blood. Therefore apheresis was done to obtein alicuots of CD34+ that should be implanted intramuscular in affected limbs. Ethics Committee aproved the protocol. 45 patients were treated. There was an significant statistic reduction of amputation in that cohort of patients compared with historical cohort. Neither adversed reactions nor complications were related to the protocol. Diabetes was an independent predictor of limb loss in all cases. Otherwise minimum dose required to obtein benefits was 1.2x10^6 CD34+/kg

INTRODUCCIÓN. La técnica del bypass distal (BPD), con más de medio siglo de historia es actualmente un recurso todavía muy útil para el salvamento de las extremidades isquémicas, si bien los avances tecnológicos actuales permiten cada vez más opciones menos agresivas (técnicas endovasculares). Tanto la forma de presentación temporal y la existencia de cirugías previas en el miembro afecto son aspectos prioritarios a conocer durante la valoración de la isquemia de miembros inferiores. En la literatura aunque sí que se han estudiado estos factores para el bypass infrainguinal en general, no hay una información clara aplicada solo al BPD. HIPÓTESIS. En la cirugía de revascularización de miembros inferiores con la técnica del bypass distal, la forma de presentación temporal y la etiología principal condicionan los resultados en ausencia del factor cirujano. OBJETIVOS. Determinar los resultados de mortalidad (MORT), amputación mayor (AMP) y de amputación mayor en el paciente vivo (PVA) durante los primeros 60 meses según la forma de presentación temporal y la etiología principal. Análisis de factores pronósticos perioperatorios que influyen en los resultados durante los primeros 60 meses. MATERIAL Y MÉTODOS. Es un estudio retrospectivo de todos los BPD realizados de forma consecutiva desde Octubre de 2003 a Junio de 2014 en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico de Valencia por un mismo cirujano. Se incluyeron pacientes que precisaron una revascularización de bypass a los vasos infrapoplíteos (bypass distal) por una isquemia crítica o aguda. En la forma de presentación temporal se definió un grupo de síndrome de isquemia crónica (SIC) cuando los síntomas comenzaron hacía más de 14 días frente a otro de síndrome de isquemia aguda (SIA) cuando fueron en 14 días o menos. En la etiología principal se consideró como “arteriosclerosis-novo” (ARTN) cuando la causa fue la arteriosclerosis en pacientes sin revascularizaciones infrainguinales quirúrgicas previas, por el contrario, se definió como “postquirúrgico-oclusión” (PQO) cuando existía una revascularización infrainguinal fallida. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS. Valores de la p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Las variables continuas fueron analizadas con el test paramétrico de la T-Student o con el no paramétrico de la U de Mann-Withney. En las variables cualitativas, se utilizó la prueba exacta de Fisher, y como medida de asociación el riesgo relativo. El test de Log Rank comparó la curvas de Kaplan-Meier. Se realizó un análisis multivariado mediante la regresión de Cox para las variables de resultados. RESULTADOS. Se realizó el procedimiento de BPD en 110 miembros de 103 pacientes. Predominaron los varones (82.7%) y la edad media fue de 66.7 años. Los factores de riesgo cardiovascular fueron la exposición previa al tabaco (78.1%), diabetes mellitus (60%), hipertensión arterial (65.5%) y dislipemia (56.4%). Estaban sometidos previamente a diálisis un 4.5%. El 29.1% tenían un procedimiento previo ipsilateral de revascularizacion en sector femoropoplíteo (abierto y/o endovascular). Respecto a la forma de presentación temporal, el 73.6% fueron SIC, fundamentalmente por grados IV de Fontaine. El 88.9% fueron considerados etiología principal (con predominio de la ARTN) y el resto fue una miscelánea de causas, fundamentalmente aneurismas poplíteos (7.3%). La revascularizacion quirúrgica asociada durante el BPD en el sector aortoilíaco fue de un 6.4% (fundamentalmente como bypass axilofemoral), en cambio en el sector femoropoplíteo fue de un 24.5%. La vena safena interna “non-spliced” se utilizó como injerto en un 76.4% de casos, con predominio de la técnica invertida (64.5%). Como injertos alternativos, el composite prótesis-vena fue el más frecuente (17.3%). Hubo un predominio del BPD crural, con un 21.8% de BPD inframaleolar. Respecto a las complicaciones postoperatorias durante el ingreso, un 6% presentaron síndromes coronarios agudos, no hubo complicaciones cerebrales isquémicas ni hemorrágicas y un 15% presentaron morbilidad a nivel de la herida quirúrgica del BPD. Previamente al BPD un 10.9% de los casos tenían una amputación mayor en el miembro contralateral, y durante el seguimiento se produjeron un 13.6% más. Según la forma de presentación temporal, los resultados fueron los siguientes: La MORT precoz del SIC (2.5%) fue menor que en SIA (13.8%), en cambio, no hubo diferencias significativas en la MORT a 12, 36 y 60 meses con 14.9%, 32.0% y 45.1% en el SIC, frente a 17.2%, 25.0% y 35.4% en el SIA. La AMP precoz, 12, 36 y 60 meses del SIC fue menor con 2.5%,11.0%, 16.2% y 21.8% respecto a un 17.2%, 42.1%, 46.9% y 46.9% del SIA. La PVA a 12, 36 y 60 meses fue menor en SIC con un 10.6%,16.0% y 18.1%, respecto al SIA con un 39.1%, 41.7% y 40.0%, pero sin diferencias significativas a 60 meses. Según la etiología principal, los resultados fueron los siguientes: No hubo diferencias en la MORT precoz, a 12, 36 y 60 meses del ARTN con 4.1%,15.0%, 28.3% y 43.7% frente al PQO con 8.3%,18.3%, 23.2% y 38.9% . La AMP precoz fue similar en ARTN (4.1%) y PQO (8.3%), en cambio la AMP a 12, 36 y 60 meses en ARTN (5.5%, 17.4% y 23.1%) fue menor que en PQO (40.7%, 45.6% y 45.6%) . La PVA a 12, 36 y 60 meses fue menor en ARTN con un 10.0%, 13.9% y 17.2%, respecto al PQO con un 40.9%, 43.3% y 41.2%, pero sin diferencias estadísticamente significativas a 60 meses. Los factores perioperatorios independientes en los primeros 60 meses tras el análisis multivariado fueron los siguientes. Para la MORT: la neoplasia previa, la realización de un procedimiento quirúrgico aortoilíaco asociado durante el bypass distal y la aparición de ciertas complicaciones postoperatorias (cardíacas isquémicas, cardíacas no isquémicas o digestivas). Para la AMP: la exposición previa al tabaco, la realización de un procedimiento quirúrgico femoropoplíteo asociado durante el bypass distal, la aparición de complicaciones postoperatorias infecciosas no quirúrgicas, desbridamientos asociados tras el bypass distal y la permeabilidad del bypass distal durante el ingreso. Para la PVA: la exposición previa al tabaco, el procedimiento vascular previo ipsilateral en sector femoropoplíteo, la realización de un procedimiento quirúrgico femoropoplíteo durante el bypass distal y la permeabilidad del bypass distal durante el ingreso. CONCLUSIONES. Los resultados del bypass distal en ausencia del factor cirujano son diferentes según la forma de presentación temporal y según la etiología principal, si bien no están entre los factores perioperatorios predictores independientes de la mortalidad, la amputación y la amputación en el paciente vivo durante los primeros 60 meses. More than half a century after it was first performed, the distal bypass (DBP) technique is still a very useful resort for ischemic limb salvage, although the new technological advances permit lesser aggressive options (endovascular therapy). Key aspects to acknowledge during evaluation of ischemia of the lower extremities are the temporary presentation form and previous operations carried out on the affected limb. These factors have been studied in relation to infrainguinal bypass in general, but medical literature is not clear as to DBP. HYPOTHESIS. In revascularization of lower extremities surgery using the distal bypass technique both the temporary presentation form and the main etiology condition the clinical outcomes in the absence of the surgeon factor. OBJECTIVES. To determine outcomes of mortality (MORT), major amputation (AMP) and major amputation in the living patient (ALP) during the first 60 months depending on the temporary presentation form and the main etiology. To analyze the perioperative prognostic factors that may influence the outcomes in the first 60 months. MATERIAL AND METHODS. This is a retrospective study covering all consecutive DBP performed by the same surgeon from October 2003 to June 2014 in the Department of Cardiovascular Surgery of Hospital Clínico of Valencia. All patients included in the study required bypass revascularization of infrapopliteal vessels (distal bypass) related to critical or acute limb ischemia. The temporary presentation form has been defined as: chronic ischemic syndrome (CIS) when symptoms begin more than 14 days prior to surgery; acute ischemic syndrome (AIS) when there are less than 14 days between the onset and surgery. Regarding the main etiology, two causes were considered: “arterosclerosis- novo” (ARTN) when arterosclerosis was the cause of ischemia and no open infrainguinal revascularizations had been previously performed; the other cause was “postsurgical-occlusion”(PSO) when due to a failing or failed previous open infrainguinal revascularization. The data analysis was calculated using the “SPSS” statistics program. A p-value < 0.05 was considered significant. Continuous variables were analized by the parametric T-Student test or the nonparametric U-Mann-Withney test. Fisher's exact test was used for qualitative variables and the relative risk as a measure of association. Kaplan-Meier curves were compared by the Log Rank. The multivariate analysis for the outcome variables was performed by Cox regression. RESULTS. DBP procedure was performed in 110 limbs of 103 patients. 82.7% were male and mean age was 66.7 years. Cardiovascular risk factors were smokers (78.1%), diabetes mellitus (60%), arterial hypertension (65.5%) and dyslipidemia (56.4%). Dialysis was present in 4.5%. A previous ipsilateral revascularization procedure in the femoropopliteal sector (open and/or endovascular) was performed in 29.1%. With regards to the temporary presentation form, 73.6% were CIS, mainly grade IV of Fontaine. 88.9% were considered as main etiology (mainly ARTN) and the rest as miscellaneous causes (mainly popliteal aneurysms, 7.3%). Associated surgical revascularization during DBP in the aortoiliac sector was 6.4% (mainly as axillofemoral bypass), and 24.5% in the femoropopliteal sector. The “non-spliced” great saphenous vein was the graft in 76.4%, with a predominance of reversed technique (64.5%). As alternative grafts, the composite prosthesis-vein was the most frequent (17.3%). There was a predominance of crural DBP above the 21.8% of inframalleolar DBP. With regards to postoperative complications during hospitalization, 6% presented acute coronary syndromes, none showed cerebral complications (neither ischemic nor hemorrhagic) and 15% suffered DBP surgical wound morbility. 10.9% of cases had a previous contralateral major limb amputation and a further 13.6% suffered contralateral amputation during DBP follow-up. Regarding the temporary presentation form, the results were: Early MORT for CIS (2.5%) was lesser than AIS (13.8%), however, there were no significant differences in MORT at 12, 36 and 60 months with 14.9%, 32.0% and 45.1% for SIC, against 17.2%, 25.0% and 35.4% for AIS. Early, at 12, 36 and 60 months AMP for CIS was lower at 2.5%,11.0%, 16.2% and 21.8%, in comparison with 17.2%, 42.1%, 46.9% and 46.9% for AIS. ALP at 12, 36 y 60 months was lower for CIS at 10.6%,16.0% and 18.1%, with respect to AIS at 39.1%, 41.7% and 40.0%, but with no significant differences at 60 months. Regarding the main etiology, the results were: There were no differences in MORT early, at 12, 36 and 60 months between ARTN, at 4.1%,15.0%, 28.3% and 43.7%, and PSO at 8.3%,18.3%, 23.2% and 38.9%. Early AMP was similar for ARTN (4.1%) and PSO (8.3%); however, AMP at 12, 36 and 60 months for ARTN (5.5%, 17.4% y 23.1%) was lower than PSO (40.7%, 45.6% y 45.6%). ALP at 12, 36 y 60 months was lower for ARTN at 10.0%, 13.9% and 17.2%, against PSO at 40.9%, 43.3% and 41.2%, but with no significant differences at 60 months. Multivariate analysis showed the next independent perioperative factors in the first 60 months. For MORT: previous malignancy, associated surgical revascularization during DBP in the aortoiliac sector and several postoperative complications (ischemic cardiac, non-ischemic cardiac, digestive). For AMP: smokers, associated surgical revascularization during DBP in the femoropopliteal sector, non-surgical infectious postoperative complications, debridements after bypass and distal bypass patency at admission. For ALP: smokers, previous ipsilateral revascularization procedure in the femoropopliteal sector, associated surgical revascularization during DBP in the femoropopliteal sector, distal bypass patency at admission. CONCLUSIONS. The outcomes of distal bypass in the absence of the surgeon factor are different depending on the temporary presentation form and the main etiology. These aspects are not included in the perioperative independent predictor factors of mortality, amputation and amputation in the living patient during the first 60 months.

A cirurgia endovascular tem atualmente um papel preponderante no tratamento de doentes com isquemia crítica (IC) por doença do sector tíbio-peroneal, reduzindo substancialmente o número de procedimentos de revascularização aberta. No entanto, quando não é possível a abordagem endovascular ou na sua falência e existindo um padrão apropriado, podemos considerar a cirurgia de bypass distal ou ultradistal como uma alternativa válida na salvação do membro em doentes selecionados? Apresentam-se neste artigo os casos de 2 doentes com isquemia crítica em que, pela ineûcácia ou falência do tratamento endovascular inicial, foi efetuada uma cirurgia de revascularização ultradistal com salvação do membro. Endovascular interventions currently play a major role in the treatment of critical limb ischemia due to atherosclerotic disease of the infrapopliteal arteries. They are responsible for reducing the numbers of open surgical revascularization procedures. However, the question remains whether a surgical bypass to the pedal arteries should be considered as a valid option to avoid amputation, when an endovascular option is not feasible or has resulted in failure. We present two cases of critical limb ischemia, in which a first attempt at revascularization by an endovascular procedure was unsuccessful. In both cases ultradistal bypasses to the pedal arteries resulted in limb salvage.

A revascularização, por cirurgia convencional ou por procedimentos endovasculares, nos doentes com isquémia crítica dos membros inferiores tem um papel importante na prevenção da perda de membro, na melhoria da qualidade de vida e sobrevida destes doentes. No entanto, até 15% das revascularizações de úlceras isquémicas do pé, apesar do sucesso técnico, podem falhar a cicatrização e conduzir o doente a uma amputação major[1-3]. Isto poderá acontecer por uma revascularização local inadequada, com conexões vasculares inadequadas entre a artéria revascularizada e a área isquémica local. O conhecimento e aplicação do conceito dos angiossomas do pé e tornozelo permitem ao cirurgião vascular um melhor planeamento, adequação de meios terapêuticos e tratamento da isquémia crítica dos membros inferiores. Revascularization by conventional surgery or endovascular procedures in patients with critical lower limb ischaemia plays an important role in preventing the loss of limb, in improving the quality of life and survival of these patients. However, up to 15% of the revascularization of ischemic ulcers of the foot, despite the technical success, may fail to heal and lead to a major amputation. This may be due to an inadequate local revascularization, with inadequate vascular connections between the revascularized artery and the ischemic site. The knowledge and application of the concept of the foot and ankle angiossomes allow the vascular surgeon to better plan, adequate therapeutic means and treat critical lower limb ischaemia.

Os autores discutem aspectos clínicos e de tratamento convencional da isquemia critica dos membros inferiores e consideram a possibilidade de tratamento com células- -tronco autógenas de medula óssea para os pacientes que já esgotaram, sem sucesso, todos os meios de tratamento conhecidos. Comentam sobre o histórico, as fontes, as experiências animais e clínicas e, finalmente, apresentam sua experiência inicial com seis pacientes, todos com indicação de amputação maior ou menor. Em apenas um paciente não foi possível evitar a amputação. Além de ótimos resultados, quanto à supressão da dor e cicatrização de lesões isquêmicas, pode-se notar a ausência de quaisquer efeitos colaterais deletérios, sugerindo que a terapia celular é eficiente e segura, demandando, porém, mais pesquisas e estudos randomizados para se tornar uma terapia de uso corrente. The authors discuss clinical aspects and conventional treatment of lower limb critical ischemia and the alternative of therapy with autogenous bone marrow stem cells in patients who have exhausted, without success, all the current means of treatment. They comment on the historical aspects, the sources, animal experiments, clinical research and, finally, their initial experience with six patients, all of whom had previous indication of major or minor amputation. For only one patient amputation could not be avoided. In addition to excellent results in pain relief and healing of ischemic ulcers, no deleterious side effects were noted suggesting that this type of cell therapy is safe and efficient although further research and randomized studies are needed to make this a standard therapy.

Em isquemia crítica sem leito arterial distal, um dos modos de irrigar o membro isquêmico é derivar o fluxo de maneira retrógrada através do sistema venoso. As primeiras tentativas de fístulas arteriovenosas terapêuticas datam do início do século passado. Realizadas na parte proximal dos membros inferiores, não obtiveram resultados favoráveis. A partir da década de 70, com os trabalhos pioneiros de Lengua, as fístulas passaram a ser estendidas até o pé, e os bons resultados apareceram em várias publicações. Os autores relatam a evolução de um caso de tromboangeíte obliterante submetida ao procedimento. Essa é uma cirurgia de indicação precisa, que requer estudo pré-operatório arterial e venoso e observância a detalhes de técnica operatória. In critical ischemia without arterial run-off, it is possible to irrigate the ischemic limb by turning the course of the flow reversely through the venous system. The first experiments with therapeutic arteriovenous fistulas date from the beginning of the last century. They were performed in the proximal area of the lower limbs, but showed unfavorable results. Since the 1970's, with the pioneer studies of Lengua, fistulas started being extended to the foot and several publications have reported good outcomes. The authors report the evolution of a case of thromboangiitis obliterans which was submitted to the procedure. This is an accurate surgical procedure which requires arterial and venous preoperative study and the observance of technical operative details.

Introducción: La isquemia critica de las extremidades inferiores (EEII) es una condición que afecta a pacientes que presentan grave patología ateromatosa en múltiples territorios y por ende tienen mal pronostico vital. La terapia endovascular validada en algunos sectores, en éste no ha logrado posicionar-se. Objetivo: Evaluar la evolución de los pacientes sometidos a Angioplastia Endoluminal Percutánea (AGP) del territorio femoropoplíteo por isquemia critica. Material y Método: Estudio retrospectivo que incluye 58 extremidades en 54 pacientes con isquemia critica de las EE.II por patología femoropoplítea, sometidos a angioplastia entre Julio del 2001 a Diciembre del 2004 y seguidos en su evolución hasta Abril del 2006. Resultados: Fueron realizadas 58 AGP (54 pacientes): masculinos 54%, femeninos 46%, y 74% diabéticos. Edad promedio 70,6 años. El grupo incluye lesiones TASC A, B, C y D. El 24% de las extremidades no tenía run off. Éxito técnico inicial se obtuvo en el 84%. La permeabilidad primaria 43,3% a 1 año (ES 6,52), 32,7% a 2 años (ES 7,44) y 16,9% a 3 años (ES 6,31). Durante el periodo, 4 pacientes fueron sometidos a nuevas angioplastias del mismo territorio y 7 pacientes a by pass. Mortalidad a 30 días 1,7%. Existieron 4 complicaciones mayores (8%). Al término del seguimiento hay 20 amputaciones mayores (34%), cuatro de ellas por compromiso local, las restantes por isquemia irreversible. La mortalidad al final del seguimiento fue de 29,6 %. Conclusión: La angioplastia infrainguinal en la isquemia crítica es posible, segura y de baja morbimortalidad, no excluyendo revascularizar mediante by pass si fracasa Introduction: The critical ischemia of the lower extremities is a condition that affects patients who present serious atheromatous pathology in multiple territories and, consequently, have bad live prognosis. Endovascular therapy, valid in some sectors, has not been able to find a position in this one yet. Objectives: to evaluate the gradual development of patients who were subjected to angioplasty of the femoropopliteal territory because of critical ischemia. Material and method: retrospective study, which includes 58 extremities in 54 patients with critical ischemia of the interior extremities due to femoropopliteal pathology who were subjected to angioplasty between July 2001 and December 2004, and whose development was studied until April 2006. Results: 58 AGP were performed in 54 patients: 54% male, 46% female, and 74% diabetics. The average age was 70.6 years old. The group includes TASC A, B, C, and D lesions. 24% of the extremities did not have run off. The initial technical success was obtained in 84% of the cases. The primary permeability 43,3% after a year (ES 6,52), 32,7% after 2 years (ES 7,44) and 16,9% after 3 years (ES 6,31). 4 patients were subjected to further angioplasty of the same territory and 7 patients were subjected to bypass during this period. The 30-day mortality was 1,7%. There were 4 major complications (8%). By the end of the monitoring, there are 20 major amputations (34%), 4 of these due to local compromise, and the rest of them due to irreversible ischemia. The mortality at the end of the monitoring was 29,6%. Conclusion: infrainguinal angioplasty on critical ischemia is possible, safe and presents a low morbimortality, not excluding revascu-larization through bypass in case of failure

Introduccion: La isquemia critica de las extremidades inferiores (EEII) es una condicion que afecta a pacientes que presentan grave patologia ateromatosa en multiples territorios y por ende tienen mal pronostico vital. La terapia endovascular validada en algunos sectores, en este no ha logrado posicionar-se. Objetivo: Evaluar la evolucion de los pacientes sometidos a Angioplastia Endoluminal Percutanea (AGP) del territorio femoropopliteo por isquemia critica. Material y Metodo: Estudio retrospectivo que incluye 58 extremidades en 54 pacientes con isquemia critica de las EE.II por patologia femoropoplitea, sometidos a angioplastia entre Julio del 2001 a Diciembre del 2004 y seguidos en su evolucion hasta Abril del 2006. Resultados: Fueron realizadas 58 AGP (54 pacientes): masculinos 54%, femeninos 46%, y 74% diabeticos. Edad promedio 70,6 anos. El grupo incluye lesiones TASC A, B, C y D. El 24% de las extremidades no tenia run off. Exito tecnico inicial se obtuvo en el 84%. La permeabilidad primaria 43,3% a 1 ano (ES 6,52), 32,7% a 2 anos (ES 7,44) y 16,9% a 3 anos (ES 6,31). Durante el periodo, 4 pacientes fueron sometidos a nuevas angioplastias del mismo territorio y 7 pacientes a by pass. Mortalidad a 30 dias 1,7%. Existieron 4 complicaciones mayores (8%). Al termino del seguimiento hay 20 amputaciones mayores (34%), cuatro de ellas por compromiso local, las restantes por isquemia irreversible. La mortalidad al final del seguimiento fue de 29,6 %. Conclusion: La angioplastia infrainguinal en la isquemia critica es posible, segura y de baja morbimortalidad, no excluyendo revascularizar mediante by pass si fracasa

Os autores fazem um histórico sobre as pesquisas com células-tronco embrionárias e do cordão umbilical, suas respectivas vantagens e desvantagens. Seguem com as discussões sobre células-tronco adultas, sua definição, histórico, fontes e participação nos processos de regeneração tecidual, particularmente no endotélio. Ressaltam a importância de fatores que mobilizam as células-tronco adultas a partir da medula óssea: citocinas, angiopoietinas e outros fatores de crescimento. As células-tronco adultas mobilizam-se sob a forma de células endoteliais progenitoras, que têm origem comum com as células endoteliais a partir dos hemangioblastos. Os fatores de mobilização manifestam-se em condições de hipoxia e fazem com que as células endoteliais progenitoras se localizem nos locais de isquemia para produzir a neovasculogênese, que se faz por três possíveis mecanismos: a angiogênese (formação de novos capilares a partir de brotos de capilares já existentes), a arteriogênese (relacionada à circulação colateral) e a vasculogênese (vasos realmente novos). Fazem, a seguir, uma análise da literatura relativa à experimentação animal e aos estudos clínicos. Concluem ressaltando que as células-tronco adultas, embora tenham um grande potencial de uso, ainda demandam muito estudo e pesquisa para se firmar como método terapêutico. The authors review the history of the researches on embryonic and umbilical cord vein stem cells, their advantages and disadvantages. They proceed with comments on adult stem cells, their concept, history, sources and role on tissue regenerative processes, mainly on the endothelium. They stress the importance of factors that mobilize the adult stem cells from the bone marrow: cytokines, angyopoietine and other growth factors. The adult stem cells are mobilized as endothelial progenitor cells, which have a common origin with the endothelial cells from the hemangioblasts. The mobilizing factors are activated under hypoxia and promote the homing of the endothelial progenitor cells on the ischemic sites in order to generate the neovasculogenesis, which is accomplished through three possible mechanisms: angiogenesis (new capillaries from sprouts of the existing ones), arteriogenesis (related to collateral circulation) and vasculogenesis (actual new vessels). An appraisal of the literature is made with regard to animal and clinical sets Finally, they stress that adult stem cells, although bearing an enormous potential, still demand a considerable amount of work to become a current therapeutic method.

ResumoIntroduçãoO tratamento endovascular das artérias infrageniculares é descrito como uma forma terapêutica eficaz em doentes com isquemia crítica. Associa‐se a elevadas taxas de limb salvage e baixa morbimortalidade. Com este trabalho propomos rever o nosso sucesso técnico e clínico no tratamento endovascular destas artérias, com ênfase nas lesões complexas, sobretudo quando é incerta a permeabilidade das artérias podais.Material e métodosAvaliamos retrospetivamente a experiência do serviço no tratamento endovascular de lesões infrageniculares, incluindo os doentes submetidos a primeiro procedimento por isquemia crítica de novo, durante o período de janeiro/2010 a agosto/2014 (275 doentes). Foram revistos os processos clínicos e os procedimentos angiográficos. Os principais outcomes avaliados foram: taxa de sucesso técnico, taxa de reintervenção, taxa de limb salvage e tempo de cicatrização lesional. Foi efetuada uma subanálise dos resultados relativos às oclusões longas.ResultadosO sucesso técnico no tratamento de estenoses infrageniculares foi de 98,9%. Identificaram‐se oclusões em 44,9% dos doentes (39,4% com pelo menos um eixo apresentando oclusão longa). A recanalização por via anterógrada foi tentada em todos os doentes e conseguida em 92,8%. Adicionalmente, 5,4% das lesões foram recanalizadas por via retrógrada com acesso distal. Foi efetuada a repermeabilização de oclusões longas em 23,6% dos doentes (27,2% destas não apresentavam outflow podálico antes da recanalização). A taxa de insucesso foi de 3,6. A taxa de reintervenção foi de 26,2%. A taxa de limb salvage a um ano foi de 91,3%. O tempo médio de cicatrização lesional foi de 5,3 meses. Observou‐se uma associação entre o maior número de eixos permeáveis até ao pé no fim do procedimento e o limb salvage (p=0,026), e uma associação inversa com o tempo de cicatrização (p=0,015). Para estes parâmetros foi identificada uma tendência para melhores resultados com a revascularização angiossómica (p=0,090 e 0,097, respetivamente).ConclusõesOs resultados apresentados são favoráveis e estão de acordo com literatura descrita nos centros especializados. O tratamento das lesões arteriais infrageniculares longas, mesmo perante situações em que é questionável inicialmente a permeabilidade das artérias podais, parece constituir uma forma de tratamento viável e com resultados favoráveis a curto/médio prazo.AbstractIntroductionEndovascular surgery is an effective way to treat below the knee disease in critical limb ischemia patients. It has been described to have high limb salvage rates with low associated morbidity and mortality. The purpose of this work is to review our results in below the knee endovascular procedures, focusing on complex below the knee lesions, particularly when it is uncertain if and which below the ankle and foot arteries are patent.Material and methodsWe did a retrospective analysis of our Department's experience in endovascular treatment of below the knee disease, including patients submitted to first procedures for a de novo critical limb ischemia, during the period from January/2010 to August/2014 (275 patients). We reviewed both clinical files and patients angiograms. The primary outcomes were: technical success rate, reintervention rate, limb salvage rate and lesion healing time. We did a subanalysis of the outcomes related to the treatment of long below the knee occlusions.ResultsTechnical success in treating below the knee stenosis was 98.9%. Below the knee occlusions were detected in 54.9% of the patients (39.4% with at least one vessel with a long occlusion). Antegrade recanalization was attempted in all patients and achieved in 92.8%. Distal retrograde recanalization was successful in another 5.4% of the patients. In 23.6% of the patients a long occlusion recanalization was performed (27.6% of these patients had no aparent foot outflow before the recanalization). Failure rate was 3.6%. Reintervention rate was 26.2%. Limb salvage rate was 91.3% (one‐year). The mean time for ulcer healing was 5.3 months. More tibial vessels patent at the end of the procedure was associated with higher limb salvage rate (p=0.026) and faster ulcer healing time (p=0.015). For these parameters the angiossomic revascularization had a tendency to be associated with better results (p=0.090 and 0.097 accordingly).ConclusionHence we present favourable results in the endovascular treatment of below the knee disease, comparable to specialized centres. The treatment of long below the knee occlusions can be achieved, even when there is doubt of below the ankle arteries patency, thus presenting good short and medium term results.

ResumoA cirurgia endovascular tem atualmente um papel preponderante no tratamento de doentes com isquemia crítica (IC) por doença do sector tíbio‐peroneal, reduzindo substancialmente o número de procedimentos de revascularização aberta.No entanto, quando não é possível a abordagem endovascular ou na sua falência e existindo um padrão apropriado, podemos considerar a cirurgia de bypass distal ou ultradistal como uma alternativa válida na salvação do membro em doentes selecionados?Apresentam‐se neste artigo os casos de 2 doentes com isquemia crítica em que, pela ineficácia ou falência do tratamento endovascular inicial, foi efetuada uma cirurgia de revascularização ultradistal com salvação do membro.AbstractEndovascular interventions currently play a major role in the treatment of critical limb ischemia due to atherosclerotic disease of the infrapopliteal arteries. They are responsible for reducing the numbers of open surgical revascularization procedures.However, the question remains whether a surgical bypass to the pedal arteries should be considered as a valid option to avoid amputation, when an endovascular option is not feasible or has resulted in failure.We present two cases of critical limb ischemia, in which a first attempt at revascularization by an endovascular procedure was unsuccessful. In both cases ultradistal bypasses to the pedal arteries resulted in limb salvage.