Search

Depuis quelques années, le rôle du patient est reconsidéré. Avec l’essor d’internet, tout le monde peut se renseigner facilement et rapidement sur sa pathologie, les traitements qui existent, les effets secondaires... Tout cela donne lieu à des patients de plus en plus informés qui s’expriment. Il y a également une prise de conscience de tous les acteurs du système de soins qui réalisent que pour pouvoir accompagner les patients au mieux, il faut les écouter et les considérer non pas comme une maladie à soigner mais comme des personnes à part entière, capables de prendre des décisions et d’évaluer leurs prises en charge. Le patient devient ainsi partenaire, comme en témoigne le rôle important des associations de patients dans les politiques de santé ou dans les industries pharmaceutiques. Qui plus est, travailler main dans la main avec ces patients constitue une véritable valeur ajoutée car de par leurs connaissances, mais surtout leurs expériences, les patients ont beaucoup à apporter à l’ensemble du système de santé. De surcroît, pour les industries pharmaceutiques, cela peut sembler paradoxal, mais changer le prisme d’une stratégie axée sur les ventes vers une stratégie axée sur le patient améliore l'ensemble des résultats commerciaux.Ainsi, les laboratoires, jusqu’ici focalisés sur le développement et la vente de nouvelles molécules, commencent à se tourner vers une démarche centrée sur le patient ou patient centricity.L’objectif de cette thèse est de montrer comment le système de soins se réinvente dans sa relation avec les patients, avec un focus sur les industries pharmaceutiques.

Les innovations et les solutions numériques se propagent peu à peu à toutes les aires thérapeutiques, à différents moments du parcours patient et dans le quotidien de tous les acteurs du système de santé. La santé numérique ou e-santé couvre un large éventail de solutions, de services et de soins en santé. Le terme e-santé regroupe les “simples” logiciels de santé mais également les logiciels qui sont des dispositifs médicaux en soi. Certaines solutions numériques, en fonction de leur finalité, sont susceptibles de tomber dans le champ d’application du règlement 2017/745 relatif aux dispositifs médicaux ou du règlement 2017/746 relatif aux dispositifs médicaux de diagnostics in vitro. Ce travail fait un état des lieux et détaille les réglementations qui s’appliquent aux logiciels en santé et comment celles-ci influencent le développement des projets par les industriels. Il y est abordé le cadre réglementaire européen avec notamment la démarche de qualification et de classification des logiciels en tant que dispositif médicaux ou dispositif médicaux de diagnostic in-vitro ainsi que les différentes normes applicables. Une partie est consacrée au cadre réglementaire spécifique aux solutions numériques mis en place par l’État en France. Enfin, plusieurs exemples de logiciels et applications en santé sont analysés afin d’illustrer différents cas de positionnement réglementaire.

Introduction Face aux questions de santé qu’ils rencontrent, les individus peuvent se prendre en charge seuls, au sein de leur foyer ou dans leur environnement social proche, ou recourir à différents spécialistes qu’ils devront généralement rétribuer. Dans ces deux types d’espaces sanitaires – la sphère de l’intime au domicile, la sphère professionnelle à l’extérieur –, le médicament au sens large, biochimique, de phytothérapie standardisée ou non, joue un rôle important. À la fois thérapeuti...

Vendeuse de vermifuges dans les rues de l’hypercentre d’Accra. © IRD/C. Baxerres Au-delà des antipaludiques et revenant à une perspective plus large portant sur l’ensemble de l’offre pharmaceutique dans les pays considérés, cette troisième et dernière partie rend compte des dynamiques actuelles générées par les marchés pharmaceutiques dans les sociétés des Suds, tant au niveau des systèmes de santé que des individus. Illustrant parfaitement le concept de pharmaceuticalisation, les activités ...

Depuis soixante ans, les marchés pharmaceutiques ont connu de profonds bouleversements : la construction dans la période post-coloniale d’une industrie pharmaceutique dans les Suds ; les nouvelles trajectoires marchandes Sud-Sud dans les années 1970 ; puis, dans les années 2000, l’émergence de la Global Health et le déploiement de ses marchés de « donateurs globaux ». Une hiérarchie nouvelle et une compétition accrue entre médicaments nord-américains, européens et asiatiques sont désormais installées. Tout en faisant leur part aux héritages coloniaux, cet ouvrage décortique de manière inédite ces bouleversements, prenant en compte de manière intégrée l’ensemble de la chaîne pharmaceutique, toutes les catégories d’acteurs qui s’y déploient, ainsi que les différents modes de régulation impliqués (administratives, professionnelles, industrielles, marchandes, de la santé globale et populaires). Prenant comme porte d’entrée les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) recommandées dans le traitement du paludisme, le collectif d’auteurs analyse les conséquences sanitaires, économiques et politiques de ces changements à partir de trois pays d’Afrique de l’Ouest et d’un pays d’Asie du Sud-Est. Entre exigences de santé publique et intérêts économiques, entre velléités de soins et imaginaires de consommation, ce livre met en évidence les dualités inhérentes au médicament et propose in fine réflexions et outils pour gouverner les marchés pharmaceutiques dans l’intérêt de la santé publique, privilégiant la sûreté des produits, leur utilité thérapeutique et leur accessibilité. Un ouvrage indispensable pour la compréhension globale des enjeux qui animent aujourd’hui les marchés du médicament aux Suds.

Introduction Bien que, depuis ses prémices dans les années 1980, l’anthropologie du médicament s’intéresse à la fois aux usages qui sont faits des produits et à leurs modes de distribution (Van der Geest et Whyte, 1988), ces deux questions ne sont pas toujours mises en relation. L’influence des firmes pharmaceutiques sur les prescriptions et la consommation a été soulignée, notamment dans des contextes du Nord (Moynihan et al., 2002 ; Vega, 2011 ; Collin et Otero, 2015 ; Dumit, 2012 ; Greffio...

Introduction Dès lors que les médicaments sont considérés non seulement comme des marchandises mais aussi comme des biens essentiels pour protéger les populations, il se pose la question de rationaliser leurs marchés dans l’intérêt de la santé publique. Nous souhaitons, dans cette conclusion, à partir de nos travaux et en tenant compte de ce qui a été expérimenté par le passé, proposer des pistes de réflexion et des outils qui permettent de gouverner les marchés pharmaceutiques et dont peuven...

Introduction Les représentants de commerce utilisés par l’industrie pharmaceutique apparaissent aux États-Unis dans les années 1850 et un peu plus tard en Europe (Greffion, 2014). Deux contextes marquent leur émergence : d’une part, la concurrence de plus en plus forte entre les spécialités pharmaceutiques de l’industrie naissante et les préparations magistrales des pharmaciens d’officine (Bonah et Rasmussen, 2005), et d’autre part un contexte général de développement des services de vente in...

Introduction La recommandation internationale par l’OMS de l’utilisation des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) au milieu des années 2000 a stimulé l’innovation pharmaceutique. Portée au départ par deux firmes multinationales d’origine occidentale – la suisse Novartis et la française Sanofi-Aventis – et leur partenariat avec des universitaires et/ou des acteurs transnationaux (OMS et DNDI respectivement), la production de ces combinaisons à base d’artémisinine s’est multi...

Introduction Les États du monde, qu’ils soient « du Nord » ou « du Sud », ont choisi, à différents moments historiques et pour des raisons variables, des options de régulations diverses en matière de distribution pharmaceutique. Ces options se cristallisent autour de la question du monopole du pharmacien, octroyé par l’État, et de son étendue variable suivant les pays. La France est le pays emblématique dans lequel l’application de ce monopole est la plus extensive (Fouassier, 2017). Il s’agi...

Introduction Alors que la géopolitique des médicaments a particulièrement étudié l’émergence d’un capitalisme de la copie dans les Suds depuis les années 1970, particulièrement en Inde et au Brésil (Chaudhuri, 2005 ; Cassier et Correa, 2003), je voudrais dans ce chapitre faire ressortir les trajectoires singulières des médicaments à base d’artémisinine qui furent découverts et initialement développés, industrialisés et testés en République populaire de Chine, au Vietnam également, dès le tout...

Introduction Ce chapitre se propose de produire une histoire de la régulation pharmaceutique depuis l’indépendance et jusqu’en 2019 au Ghana, en Côte d’Ivoire et au Bénin, trois pays géographiquement proches mais aux itinéraires singuliers et aux profils pharmaceutiques contrastés, tant du point de vue des institutions que des structures industrielles et commerciales. Afin d’enrichir la comparaison, nous ajoutons aux deux pays plus spécifiquement étudiés dans cet ouvrage la Côte d’Ivoire, aux...

Introduction L’étude des médicaments de phytothérapie standardisés, que certains auteurs appellent « néotraditionnels » (Simon et Égrot, 2012) et d’autres « nouveaux médicaments traditionnels » (Pordié, 2012), constitue depuis le début des années 2000 un intérêt croissant en sciences sociales. Menés principalement en Asie (Chine, Inde, Sri Lanka, Indonésie), mais également en Afrique et en Amérique latine, ces travaux s’intéressent à la régulation de ces produits par les États ainsi qu’au cha...

Introduction La distribution grossiste de médicaments a été décrite comme occupant une position subalterne dans les mondes pharmaceutiques par rapport à ses fournisseurs que sont les firmes productrices et ses clients, les pharmacies, qui se partagent tous deux la grande partie des marges économiques (Lomba, 2014). Pourtant au Bénin, dans un contexte de très faible production, le système pharmaceutique est centré sur l’importation et la distribution en gros des médicaments par un nombre rédui...

L’intégrité des données est une préoccupation majeure de ces dernières années en particulier dans le secteur de l’industrie pharmaceutique où les exigences règlementaires sont de plus en plus nombreuses. Le respect de l’intégrité des données passe par plusieurs étapes, de la discipline, une sensibilisation à l’éthique, le respect des bonnes pratiques de fabrication, et bien d’autres encore. Nous verrons comment ce principe est respecté sur un site de production de Advanced Accelerator Applications impliqué dans la fabrication de médicaments radiopharmaceutiques, au travers de la mise en place d’une action préventive visant à respecter l’intégrité des données impliquées lors du contrôle qualité de la DOPAVIEW®. Le but est d’expliquer le déroulement de toutes les étapes nécessaires à la mise en place d’un nouvel équipement suite à la mise en évidence de la non-conformité des osmomètres utilisés par AAA aux bonnes pratiques de fabrication par rapport à l’annexe 11 : système informatisé. Toutes les actions requises liées à cette action préventive sont suivies et retracées dans un document qualité lié à la maitrise des changements comprenant toutes les actions à réaliser afin d’utiliser en routine l’osmomètre. Ces actions comprennent notamment la qualification de ce nouvel équipement : Advanced OsmoTECH®, la validation du logiciel : OsmoTECH® conformément aux exigences des BPF, la mise à jour de la documentation et la formation du personnel.

Le marché des produits pharmaceutiques dans la région Amérique Centrale (AMC) a connu une croissance constante au cours des 20 dernières années. Cette tendance a également influencé le développement de la réglementation pharmaceutique locale, comme l'introduction rapide de médicaments de haute technologie dans les réseaux d'importation, d'exportation et de distribution. Il est devenu essentiel pour chaque Autorité Réglementaire Nationale (ARN) de garantir que les médicaments destinés aux patients respectent des normes spécifiques de qualité, de sécurité et d'efficacité adaptées à la région AMC. Avec des niveaux variables de sophistication, de ressources et d'expertise globale, chaque ARN de l’AMC tend à renforcer sa législation sanitaire. La région offre une multitude d'opportunités à la fois pour l'industrie pharmaceutique et l’offre de soins pour les patients, où cet accès aux produits pharmaceutiques de haut standard a contribué à améliorer la qualité de vie en Amérique Latine. Cependant la variation des processus d'enregistrement des médicaments dans les différents pays de cette région peut créer des obstacles à leur enregistrement et à leur accessibilité.Cette thèse propose une vue générale des processus d’enregistrement d’un médicament dans les pays de la zone Amérique Centrale, en se plaçant du point de vue d’un laboratoire pharmaceutique international. Afin de cibler l’étude, sera utilisé comme référence l’enregistrement d’un médicament de synthèse chimique, dont la délivrance est sur prescription.

L'industrie pharmaceutique algérienne est élevée au rang de priorité nationale et la R&D et l'innovation sont identifiées comme les deux vecteurs majeurs de création de valeur et de développement. À partir de l'analyse thématique de nombreux documents et textes juridiques et des enquêtes réalisées en 2015, 2017 et 2020, cet article se propose d'examiner les réponses novatrices amenées à la fois par les entreprises et par l'Etat pour soutenir l'innovation dans cette industrie. Les résultats obtenus montrent que les leviers stratégiques sont pluriels et s'inscrivent dans une perspective de prise en charge efficiente des besoins de santé de la population. Mais ces réponses novatrices pour soutenir l'innovation n'ont pas, pour le moment, véritablement modifié le potentiel d'innovation dans cette industrie.

Le contrôle de la qualité a une place centrale dans le système qualité des industries pharmaceutiques et des pharmacies à usage intérieur. Pourtant, on peut observer une différence dans la mise en œuvre de cette activité au sein de ces deux structures . L’objectif de ce travail a été de déterminer si ces différences ont pour source les textes réglementaires en vigueur, en particulier les bonnes pratiques de fabrication et les bonnes pratiques de préparation. Chaque article ayant pour objet, de manière directe ou indirecte, un aspect du contrôle qualité, a été lu, analysé et comparé les uns aux autres. Ils ont également été mis en perspective avec la version des Bonnes Pratiques de Fabrication soumises à consultation publique par l’ANSM en juillet 2019.Les points forts et les axes d’amélioration de ces trois textes constatés ont permis d’expliquer une partie de ces différences. Des propositions d’améliorations à destination des pharmacies à usage intérieur ont été faites, notamment en termes de suivi de tendance et de gestion de la production. Afin de contrôler leur faisabilité, ces dernières devront être testées par des acteurs ayant une expertise de la pharmacie hospitalière.Enfin, ce travail pose la question de la performance des inspections auxquelles sont soumises les pharmacies à usage intérieur et de l’interprétabilité des bonnes pratiques de fabrication conduisant y compris par les inspecteurs de l’ANSM.

Face à la pandémie de Covid-19, des vaccins ont été développés dans l’urgence par les laboratoires pharmaceutiques afin d’endiguer l’épidémie dans le monde. Cependant, les droits de propriété intellectuelle, et notamment les droits de brevets, ont vite été perçus comme un obstacle majeur à l’accès de l’ensemble des pays aux vaccins et aux traitements anti-Covid. La levée des brevets sur les vaccins et traitements contre la Covid-19 s’est alors imposée pour garantir l’accessibilité de ces produits à l’échelle mondiale. Dans cette étude, nous expliquerons en quoi certains acteurs internationaux se sont prononcés en faveur d’une levée des brevets sur les vaccins et les traitements contre la Covid-19, tandis que d’autres se sont, à l’inverse, fermement opposés à une telle levée des brevets. In response to the Covid-19 pandemic, vaccines were developed in an emergency by pharmaceutical companies to contain the epidemic worldwide. However, intellectual property rights, and in particular patent rights, were quickly perceived as a major obstacle to access to vaccines and anti-Covid treatments on a global scale. The lifting of patents on Covid-19 vaccines and treatments was therefore necessary to ensure global access to these products. In this paper, we will explain on which aspects some international actors have supported the lifting of patents on Covid-19 vaccines and treatments, while others have strongly opposed such patent lifting.

L’industrie pharmaceutique est un milieu particulier.En effet, ces entreprises sont extrêmement réglementées et contrôlées afin de garantir la qualité des produits fabriqués. Produire des médicaments de qualité a pour principal objectif d’assurer la sécurité des patients. Le blister est le conditionnement primaire le plus simple et économique pour les formes solides pharmaceutiques. Il présente de nombreux avantages, notamment au niveau de la protection du produit semi-fini.Cependant, le processus de fabrication de ces blisters est générateur de déchets qui peuvent être réinjectés dans la bonne production après une étape de retraitement sur ligne de conditionnement. La déblistérisation est une opération de retraitement des blisters présentant des défauts qui sont éjectés de la ligne de conditionnement et plus précisément de la thermoformeuse. Après leur déblistérisation, les produits conformes sont réintégrés dans le circuit de conditionnement. Cette opération apparait donc comme la solution idéale permettant d’éviter un maximum de déchets. Cependant, la déblistérisation ne peut pas être mise en place dans toutes les entreprises. En effet, chaque cas est particulier et doit être étudié afin d’évaluer si la déblistérisation est une solution rentable dans son industrie. Ainsi, dans le texte suivant, les différents facteurs à prendre en compte avant l’implémentation sont étudiés.

International audience; Ce livre restitue une contre-enquête indépendante sur la gestion politico-sanitaire de la crise du Covid, menée de mars 2020 à décembre 2021. Il mobilise les compétences de plusieurs dizaines d’universitaires, de médecins et de juristes se tenant à égale distance des thèses conspirationnistes et de la propagande politico-industrielle dominante. Ce travail collectif permet d’éclairer les enjeux financiers et idéologiques sous-jacents à la « guerre du médicament », depuis l’affaire de l’hydroxychloroquine jusqu’à la question des nouvelles thérapies géniques. Il propose également des réflexions épidémiologiques permettant de mieux comprendre l’impact réel de l’épidémie de Covid sur la santé des populations. Il invite en outre à réfléchir aux enjeux juridiques et démocratiques de cette gestion politico-sanitaire, sur le constat d’une dérive autoritariste de nombreux gouvernements. Il pose enfin un diagnostic inquiet sur la santé du débat public en général, et du fonctionnement des médias et des réseaux sociaux en particulier, invitant en retour à un réveil de l’esprit critique dans la recherche du bien commun.

RESUMEN: La industria farmacéutica es un sector estratégico tanto para el desarrollo de un país como por sus interfaces con los sectores de salud, ciencia, tecnología e innovación. El objetivo de este trabajo fue analizar la literatura académica publicada sobre la industria farmacéutica en Colombia entre 1990 y 2018. Para ello, se realizó una revisión de alcance en la que, en total, 84 trabajos fueron incluidos: 71 artículos científicos y 13 documentos de literatura gris. Una tendencia al crecimiento de la literatura fue observada pero con persistencia del predominio de análisis económicos, financieros y de propiedad intelectual. Los únicos estudios sobre desarrollo tecnológico industrial farmacéutico, usando fuentes primarias, fueron publicados entre 2007 y 2010. No fueron identificados análisis centrados en ese sector usando como fuente secundaria las Encuestas de Desarrollo e Innovación Tecnológica. Aunque los estudios con abordaje histórico, organizacional y de procesos de transformación de materiales contribuyeron al conocimiento sobre algunas empresas de capital nacional, se corroboró la persistencia de la brecha en el estudio del desarrollo y la acumulación de las capacidades de innovación de los fabricantes farmacéuticos, privados y públicos, en Colombia. ABSTRACT: The pharmaceutical industry is strategic for the development of a country, considering its association with health, science, technology and innovation sectors. The objective of this work was to examine the academic literature focused on the Colombian pharmaceutical industry published between 1990 and 2018. To do that, we carried out a scoping review of 84 papers: 71 scientific articles and 13 gray literature documents. A trend towards the growth of related literature was observed, although economic, financial and intellectual property studies remain as the main repertoire. Findings show that the only studies addressing technological development within this industry using primary sources were published between 2007 and 2010. In addition, none of the works in the sample used the Technological Development and Innovation Surveys as a secondary source of information. Despite the fact that some studies with a historical, organizational and materials transformation process' approach contributed to the knowledge of some national companies, the persisting gap in the study of the development and accumulation of innovation capacities by pharmaceutical manufacturers, both private and public, in Colombia was confirmed. RESUMO: A indústria farmacêutica é um setor estratégico para o desenvolvimento de um país e por suas interfaces com os setores da saúde, da ciência, da tecnologia e da inovação. Nesse sentido, o objetivo deste trabalho é analisar a literatura acadêmica publicada sobre a indústria farmacêutica na Colômbia entre 1990 e 2018. Para isso, foi realizada uma revisão de escopo em que, em total, 84 trabalhos foram incluídos: 71 artigos científicos e 13 documentos de literatura cinzenta. Uma tendência ao crescimento da literatura foi observada, mas com persistência do predomínio de análises econômicas, financeiras e de propriedade intelectual. Os únicos estudos sobre desenvolvimento tecnológico industrial farmacêutico, usando fontes primárias, foram publicados entre 2007 e 2010. Não foram identificadas análises centralizadas nesse setor com a utilização de questionários de desenvolvimento e inovação tecnológica como fonte secundária. Embora os estudos com abordagem histórica, organizacional e de processos de transformação de materiais tenham contribuído para o conhecimento sobre algumas empresas de capital nacional, constatou-se a persistência da lacuna no estudo do desenvolvimento e no acúmulo das capacidades de inovação dos fabricantes farmacêuticos, privados e públicos, na Colômbia. RÉSUMÉ: L'industrie pharmaceutique est un secteur stratégique à la fois pour le développement d'un pays et pour ses interfaces avec les secteurs de la santé, de la science, de la technologie et de l'innovation. L'objectif de ce travail était d'analyser la littérature académique publiée sur l'industrie pharmaceutique en Colombie entre 1990 et 2018. Pour cela, on a mené une revue de la portée dans laquelle, au total, 84 articles ont été inclus : 71 articles scientifiques et 13 articles de littérature grise. On a observé une tendance à la croissance de la littérature, mais avec la persistance de la prédominance des analyses économiques, financières et de propriété intellectuelle. Les seules études sur le développement technologique de .'industrie pharmaceutique, utilisant des sources primaires, ont été publiées entre 2007 et 2010. Aucune analyse portant sur ce secteur n'a été identifiée en utilisant les enquêtes de Développement et Innovation Technologique comme source secondaire. Bien que les études avec une approche historique, organisationnelle et des processus de transformation des matériaux aient contribué à la connaissance de certaines entreprises à capital national, on a confirmé la persistance de l'écart dans l'étude du développement et de l'accumulation des capacités d'innovation des fabricants de produits pharmaceutiques, privés et publiques, en Colombie.

Cet article interroge la manière dont les mouvements stratégiques (externalisation, fusion-acquisition et restructuration) dégradent les relations professionnelles, en jouant sur deux dimensions : le lieu où elles se tiennent et leur contenu. Il s’appuie pour cela sur deux monographies du secteur pharmaceutique où ces mouvements sont incessants. Induisant la fragmentation changeante de l’intérêt des salariés, ces mouvements contribuent à l’absence d’instances centralisées, augmentant d’autant la forte déconnexion entre lieu de négociation et lieu réel de décision inhérente à la structuration en groupe. Ces mouvements sont aussi l’opportunité de saturer l’espace social pour le « vider » de ses enjeux et d’abaisser le contenu des accords existant, affectant en bout de course la capacité des instances représentatives du personnel à peser sur la détermination des conditions de travail., This paper aims at investigating the way in which strategic movements (outsourcing, merger-acquisition and restructuring) affect two dimensions of social relations: their (non)centralization and their contents. Because these movements are very frequent in the pharmaceutical industry, it is based on two case study from this sector. Ultimately, it shows that strategic movements constantly divide the unity of workers and thus increase the strong disconnection between the place of negotiation and the real place of decision into groups' structure. These movements are also an opportunity to "empty" social relations of their stakes and to lower the content of collective agreements, which deteriorate the ability of worker representatives to influence working conditions.

Ce travail de thèse vise à présenter en premier lieu l’industrie pharmaceutique sous plusieurs angles. D’abord en abordant l’aspect réglementaire très strict qui régit ce secteur en France et à l’international, ensuite en précisant l’importance du management de la Qualité non pas comme un concept figé mais en mouvement. En effet l’implication des industriels dans l’amélioration continue de leurs pratiques est fondamentale pour assurer une production performante. Le Lean Manufacturing ainsi que certains de ses outils sont expliqués et l’importance de leurs rôles au sein d’une entreprise pharmaceutique est démontrée. Par ailleurs l’audit est minutieusement détaillé afin d’en saisir l’importance au sein d’un système de management de la qualité efficace. Enfin un cas pratique issu de ma propre expérience professionnelle au sein d’une entreprise de packaging primaire est présenté. La méthode de déploiement d’un outil de suivi d’action est expliquée, tout en mettant en lumière l’évolution des pratiques industrielles à l’aire de la maîtrise de l’intégrité des données.Cette thèse démontre la complexité du milieu industriel pharmaceutique, et l’importance d’en comprendre la législation afin d’y être conforme. Le pharmacien se doit d’avoir un esprit centré sur la qualité ainsi que son amélioration continue. Il est le garant de la qualité, de l’efficacité et de la sûreté du médicament tout au long de son cycle de vie. Son rôle ultime est celui de protéger le patient qui se trouve en bout de chaîne et « de ne jamais oublier sa responsabilité et ses devoirs envers le malade et sa dignité humaine. »