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Le 1er juin 2016, la politique nationale de gratuité des soins de santé reproductive est entrée en vigueur au Burkina Faso. Elle vise à réduire la mortalité maternelle en améliorant l’accès aux soins de santé pendant la grossesse, l’accouchement, et en post-partum. Si cette politique a permis d’augmenter la fréquentation dans les centres de santé reproductive par les femmes, d’autres barrières pourraient encore limiter le recours à ces services. Il s’agit, d’une part, de la mauvaise qualité des relations entre les femmes et les soignant·e·s, et d’autre part, du faible pouvoir décisionnel des femmes en matière de santé reproductive et de planification familiale. Notre étude vise à décrire ces deux barrières potentielles dans le contexte de la gratuité des soins au Burkina Faso. Nous avons réalisé une étude qualitative descriptive en milieu rural. Des données ont été collectées à l’aide d’entrevues semi-dirigées et de groupes de discussion, auprès de femmes burkinabè en âge d’avoir des enfants, de leurs maris, et d’informatrices clés. Nos résultats montrent, d’une part, que les relations avec les soignant·e·s et la qualité des soins au centre de santé sont perçues comme satisfaisantes par les femmes. D’autre part, si la gratuité des soins semble efficace pour améliorer l’accès aux soins de santé reproductive et à la planification familiale, le poids des normes sociales semble toujours limiter le pouvoir décisionnel des femmes. Au regard de ces résultats, des pistes d’action seraient à envisager en complément de la gratuité pour améliorer le pouvoir décisionnel des femmes en matière de santé., On June 1, 2016, the national user fee exemption policy has been introduced in Burkina Faso. It aims to reduce maternal mortality by improving access to healthcare during pregnancy, childbirth, and postpartum. This policy has increased the number of women attending reproductive health centres, however other barriers could still prevent women from seeking healthcare. These barriers are, first, the poor quality of relationships between women and healthcare providers, and second, women’s lack of decision-making power in matters of reproductive health and family planning. Our study aims to describe these two potential barriers in the context of free healthcare in Burkina Faso. We carried out a descriptive qualitative study in rural areas. Data were collected through semi-structured interviews and focus groups from Burkinabe women of childbearing age, their husbands, and key informants. Our results show, on one hand, that relationships with healthcare providers and quality of care at health centres are perceived as satisfactory by women. On the other hand, while the user fee exemption policy seems to be effective in improving access to reproductive care and family planning, social norms seem to limit women’s decision-making power. In view of these results, courses of action could be imagined to improve the decision making power of women regarding reproductive health and family planning.

Problématique : L’amélioration de l’accessibilité financière aux soins de santé est essentielle pour réduire la morbidité et de la mortalité infantile dans les pays à ressources limitées. Cependant, les preuves disponibles sur la relation entre un accès accru aux soins et l’amélioration la santé infantile, dans le long terme, demeurent insuffisantes et parfois inconnues. Dans le contexte spécifique de la région du Sahel au Burkina Faso où les niveaux élevés de morbidité et de malnutrition coïncident avec un faible recours aux soins, une intervention de santé publique associant la gratuité des soins à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté a été mise en œuvre en septembre 2008. Objectifs : En utilisant des approches statistiques et épidémiologiques appliquées aux données transversales et de séries chronologiques, cette thèse vise à apporter une meilleure compréhension de la façon dont la présence de l’intervention dans les communautés peut augmenter et maintenir l’utilisation des services de santé à long terme et améliorer la santé des enfants de moins de cinq ans. Les objectifs spécifiques sont : 1) évaluer le maintien à long terme des effets de l’intervention sur l’utilisation des services de santé chez les enfants de moins de cinq ans, 2) évaluer l’effet contextuel de l’intervention, quatre ans après le début de sa mise en œuvre, sur la probabilité de survenue d’une maladie et sur la probabilité d’utilisation des services de santé chez les enfants de moins de cinq ans, et 3) évaluer l’effet contextuel de l’intervention, quatre ans après le début de sa mise en œuvre, sur le retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans. Méthodes : Les données proviennent du système national d’information sanitaire, d’une enquête rétrospective sur les services de santé ainsi que d’une enquête de ménages réalisée quatre ans après le début de l’intervention dans 41 villages du district d’intervention et 51 villages du district de comparaison. Nous avons utilisé un plan quasi expérimental à séries temporelles interrompues avec groupe de comparaison pour évaluer les effets immédiats et à long terme de l’intervention sur les taux d’utilisation des services de santé. Ensuite, un plan d’étude transversale post-intervention avec un groupe de comparaison nous a permis d’évaluer l’effet contextuel de l’intervention sur la probabilité de survenue d’une maladie, sur la probabilité d’utilisation des services de santé et sur le retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans. La stratégie analytique a combiné la méthode de pondération par les scores de propension pour équilibrer les covariables entre les deux groupes, la modélisation binomiale négative à effets mixtes, les régressions linéaire et logistique multiniveaux. Résultats : L’intervention de gratuité des soins associée à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté était associée à l’augmentation et au maintien de l’utilisation des services de santé au-delà de quatre ans (ratio des taux d’incidence = 2,33 ; IC 95 % = 1,98 – 2,67). En outre, comparativement aux enfants vivant dans le district de contrôle, la probabilité d’utiliser les services de santé était de 17,2 % plus élevée chez les enfants vivant dans le district d’intervention (IC 95 % = 15,01–26,6) ; et de 20,7 % plus élevée lorsque l’épisode de maladie était sévère (IC 95 % = 9,9–31,5). Ces associations étaient significatives, quels que soient la distance par rapport aux centres de santé et le statut socio-économique du ménage. Par ailleurs, alors que le contexte de résidence expliquait 9,36 % de la variance du retard de croissance (corrélation intraclasse = 9,36 % ; IC 95 % = 6,45–13,38), la présence de l’intervention dans les villages n’explique que 2 % de la variance du retard de croissance. Cependant, nous n’avons pas pu démontrer que la présence de l’intervention dans les communautés était associée à une réduction de la probabilité de survenue d’un épisode de maladie (Différentiel des probabilités = 4.4 ; IC 95% = -1.0 – 9.8), ni à une amélioration significative de l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans (RC = 1,13 ; IC 95 % = 0,83–1,54). Conclusion : Cette thèse souligne que la gratuité des soins associée à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté est efficace pour augmenter et maintenir l’utilisation des services de santé et réduire les inégalités géographiques de recours aux soins. Cependant, cette intervention n’était pas associée à une amélioration des résultats de santé infantile. Bien que des études longitudinales rigoureuses soient nécessaires pour comprendre pleinement l’influence potentielle de cette intervention sur la morbidité, cette thèse plaide pour la nécessité d’agir simultanément sur les autres déterminants sociaux de la santé et d’intégrer, de manière synergique, des interventions spécifiques à la nutrition pour plus d’impact sur la santé infantile., Introduction: Improving financial access to health care is believed to be essential for reducing the burden of child morbidity and mortality in resource-limited settings, but the available evidence on the relationship between increased access and health remains scarce and the long-term issues are still unknown. In the specific context of the Sahel region in Burkina Faso where high levels of morbidity and malnutrition coincide with low health care use, a pilot intervention for free health care including quality of care improvement and management of malnutrition at the community level was implemented in September 2008. Objectives: Using statistical and epidemiological approaches applied to cross-sectional and time series data, this thesis aims to provide a better understanding of how the presence of intervention in communities can increase and maintain long-term use of health services and improve the health of children under five years. The specific objectives are: 1) to evaluate the long-term effects of the intervention on the use of health services in children under the age of five, 2) to estimate the contextual effect of intervention on the probability of occurrence of and the likelihood of health services being used by children under five, four years after the start of its implementation, and 3) to evaluate the contextual effect of the intervention on stunting in children under five, four years after the start of its implementation. Methods: The data for the analyses were provided from a variety of sources including the national health information system, a retrospective health services survey, and a household survey conducted four years after the intervention onset in 41 villages in the intervention district and 51 villages in the comparison district. We used a quasi-experimental controlled interrupted time-series design group to analyze the immediate and long-term effects of the intervention on the rate of health services utilization in children under five. Then, a quasi-experimental post-test-only design that included a control group allowed us to evaluate the contextual effect of the intervention on the probability of occurrence of a disease, on the probability of use of health services, and stunting in children under five. The analytic strategy combined the propensity score weighting method to balance the covariates between the two groups, two-level mixed-effects negative binomial, and linear and logistic regression models to account for the hierarchical structure of data. Results: The intervention for free health care including quality of care improvement and management of malnutrition at the community level was associated with an increased and maintained use of health services beyond four years after the onset of intervention (incidence rate ratio = 2.33; 95% CI = 1.98–2.67). In addition, compared to children living in the comparison district, the probability of using health services was 17.2% higher among those living in the intervention district (95% CI = 15.0–26.6); and 20.7% higher when the illness episode was severe (95% CI = 9.9–31.5). These associations were significant regardless of the distance to health centers and the socio-economic status of households. In addition, inequalities in the use of care were less pronounced in the intervention villages compared to those in the control village. Finally, the results also showed that the residence context accounted for 9.36% of the variance in stunting (intra-class correlation = 9.36% ; 95% CI = 6.45–13.38), and only 2% of the variance in stunting was explained by the intervention. However, we could not demonstrate that the intervention in these communities was associated with a reduced probability of an illness occurring (AME=4.4 (95% CI: -1.0 – 9.8), nor with a significant improvement in the nutritional status among children under five (OR = 1.13; 95% CI = 0.83–1.54). Conclusion: This thesis underlines the importance that affordable health care, including quality of care, as well as improving the management of malnutrition at the community level, are effective in increasing and maintaining the use of health services and reduce geographical inequalities in the use of care. However, this intervention was not associated with improved child health outcomes. Although rigorous longitudinal studies are necessary to fully understand the potential influence of this intervention on morbidity, this thesis highlights the need to simultaneously act on other social determinants of health and to synergistically integrate nutrition-specific interventions for greater impact on child health.

At the declarative level, the Gabonese State demonstrates its commitment to guarantee and protect the lives of people through a coherent health policy. However, the issue of equality in healthcare remains unresolved in Gabon. It raises questions from the population and health actors. The research conducted in this thesis has practical implications. It is a question of a context of deficiency of the offer of public health, aggravated by the existence of the non-professional practices, dominated by the quest for profit. Our study analyzes access to healthcare devices in order to better understand the reasons for their fragility. This dissertation mobilizes the methodological and conceptual tools of sociology to offer a fine analysis of the gap between the political strategy of health and health practices such as class medicine and the merchandising of healthcare in Gabon. This country of Central Africa is all the more interesting to study as it allows to relativize the approaches which are fixed only on the economic dimension of the problem. Indeed, Gabon is a relatively rich country. However, equality with regard to access to healthcare, although officially decreed, is far from being effective; Au niveau déclaratif, l’État gabonais montre son engagement à garantir et à protéger la vie des populations au moyen d’une politique de santé cohérente. Toutefois, la question de l’égalité face aux soins reste entière au Gabon. Elle suscite les interrogations de la population et des acteurs de santé. La recherche menée dans le cadre de cette thèse a donc des implications pratiques. Il est question d’un contexte de carence de l’offre publique de santé, aggravé par l’existence des pratiques non professionnelles, dominée par la quête du profit. Notre étude se propose d’analyser les dispositifs d’accès aux soins afin de mieux comprendre les raisons de leur fragilité. Cette thèse mobilise l’outillage méthodologique et conceptuel de la sociologie pour offrir une analyse fine de l’écart entre la stratégie politique de santé et les pratiques de santé telles que la médecine de classe et la marchandisation des soins au Gabon. Ce pays d’Afrique central est d’autant plus intéressant à étudier qu’il permet de relativiser les approches qui se fixent uniquement sur la dimension économique du problème. En effet, le Gabon est un pays relativement riche. Or, l’égalité face à l’accès aux soins bien que décrétée officiellement est loin d’être effective

At the declarative level, the Gabonese State demonstrates its commitment to guarantee and protect the lives of people through a coherent health policy. However, the issue of equality in healthcare remains unresolved in Gabon. It raises questions from the population and health actors. The research conducted in this thesis has practical implications. It is a question of a context of deficiency of the offer of public health, aggravated by the existence of the non-professional practices, dominated by the quest for profit. Our study analyzes access to healthcare devices in order to better understand the reasons for their fragility. This dissertation mobilizes the methodological and conceptual tools of sociology to offer a fine analysis of the gap between the political strategy of health and health practices such as class medicine and the merchandising of healthcare in Gabon. This country of Central Africa is all the more interesting to study as it allows to relativize the approaches which are fixed only on the economic dimension of the problem. Indeed, Gabon is a relatively rich country. However, equality with regard to access to healthcare, although officially decreed, is far from being effective, Au niveau déclaratif, l’État gabonais montre son engagement à garantir et à protéger la vie des populations au moyen d’une politique de santé cohérente. Toutefois, la question de l’égalité face aux soins reste entière au Gabon. Elle suscite les interrogations de la population et des acteurs de santé. La recherche menée dans le cadre de cette thèse a donc des implications pratiques. Il est question d’un contexte de carence de l’offre publique de santé, aggravé par l’existence des pratiques non professionnelles, dominée par la quête du profit. Notre étude se propose d’analyser les dispositifs d’accès aux soins afin de mieux comprendre les raisons de leur fragilité. Cette thèse mobilise l’outillage méthodologique et conceptuel de la sociologie pour offrir une analyse fine de l’écart entre la stratégie politique de santé et les pratiques de santé telles que la médecine de classe et la marchandisation des soins au Gabon. Ce pays d’Afrique central est d’autant plus intéressant à étudier qu’il permet de relativiser les approches qui se fixent uniquement sur la dimension économique du problème. En effet, le Gabon est un pays relativement riche. Or, l’égalité face à l’accès aux soins bien que décrétée officiellement est loin d’être effective

Au Niger, le taux de mortalité maternelle est estimé à 535 décès pour 100 000 naissances vivantes (INS, 2013) et la probabilité pour un nouveau-né de mourir avant l’âge d’un mois est de 33 ‰. Depuis 2006, le Niger a mis en place une politique de gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans, ce qui a contribué à une amélioration significative de la fréquentation des centres de santé. En mars 2012, un processus délibératif fut organisé pendant une conférence de trois jours pour échanger sur les acquis, limites et perspectives de cette nouvelle politique avec 160 participants dont des chercheurs, des humanitaires, des décideurs politiques et des intervenants sur le terrain. L’objectif de cette recherche est de comprendre les effets de cette conférence ainsi que d’explorer les activités du comité de suivi de la feuille de route. La recherche a été réalisée durant deux mois en été 2014 à Niamey et à N’guiguimi. Elle a reposé sur l’utilisation du cadre conceptuel de Boyko et al., (2012) qui permet de décrire les principales caractéristiques et les effets attendus des dialogues délibératifs et comprendre comment les dialogues délibératifs peuvent contribuer à l’élaboration de politiques sur la base de données probantes. Nous avons mis un accent particulier sur les trois formes d’utilisation des connaissances présentées par Dagenais et al., (2013) : instrumentale, conceptuelle et persuasive. Des entretiens semi-directifs ont été effectués avec 22 acteurs impliqués dans la mise en oeuvre des recommandations. Ils ont été enregistrés, retranscrits intégralement et traités avec le logiciel QDA Miner. Les résultats de l’analyse des discours recueillis révèlent une utilisation instrumentale des recommandations et plus visible chez les humanitaires que les décideurs et les acteurs de la société civile. Il ressort aussi de cette analyse une utilisation conceptuelle et persuasive des recommandations à un degré plus faible parmi tous les acteurs. Le comité de suivi de la feuille route de la conférence n’a pratiquement pas fonctionné, par conséquent, le processus n’a pas eu l’impact souhaité. Les principales raisons de cet échec sont liées au contexte de mise en oeuvre des recommandations (arrestation de plusieurs agents du ministère de la Santé publique qui sont des membres clés du comité de suivi à cause du détournement des fonds GAVI, manque de volonté technique et politique) et/ou aux conditions financières (absence de primes pour les membres du comité et de budget de fonctionnement.). Les iv résultats obtenus ont permis de comprendre les énormes défis (contextuels, financiers notamment) qui restent à relever en matière de transfert de connaissance dans le secteur de santé publique au Niger. En ce qui concerne la suite de la conférence, il faudrait accélérer la redynamisation du comité de suivi en le dotant d’un fonds de fonctionnement et en créant une agence autonome de gestion de la gratuité des soins; et renforcer le soutien politique autour de l’Initiative Santé Solidarité Sahel., In Niger, the maternal mortality rate is estimated at 535 deaths per 100,000 live births (INS, 2013) and the probability that a newborn will die before the age of one month is 33 ‰. Since 2006, Niger has implemented a policy of free healthcare for pregnant women and for children from 0-5 years old, which has contributed to a significant improvement in attendance at healthcare centers. In March 2012, a deliberative process was held during a three-day conference to discuss the achievements, limits and prospects of the new policy with 160 participants including researchers, humanitarian and policy makers along with other stakeholders on the ground. The objective of this research is to understand the effects of this conference and to explore the activities of the Monitoring Committee of the roadmap. The research was conducted in summer 2014 during two months in Niamey and N'guiguimi. It was based on the Boyko et al., (2012) conceptual framework which describes the main characteristics and the expected effects of deliberative dialogues and explains how deliberative dialogues can contribute to policy development based on evidence data. We put particular emphasis on the three forms of knowledge use presented by Dagenais et al, (2013): Instrumental, conceptual and persuasive. Semi-structured interviews were conducted with 22 stakeholders involved in the implementation of the recommendations. They were recorded, transcribed in full and treated with QDA Miner software. The results of the analysis of the data reveal an instrumental use of the recommendations which is more observed among the International NGO than at the level of decision-makers and civil society actors. Also, it follows from this analysis a conceptual and persuasive use of the recommendations at a lower degree among all stakeholders. The Monitoring Committee of the road map of the conference has hardly functioned. Therefore, the process has not had the desired impact. The main reasons for this failure are related to the context of implementation of the recommendations (arrest of several key officials of the committee because of the misuse of GAVI funds and lack of technical and political will) and / or the financial conditions (absence of premiums for committee members and operating budget). The results obtained have allowed us to understand the enormous challenges (contextual, especially financial) that remain in the vi transfer of knowledge in the public health sector in Niger. In the light of the finding it is necessary to accelerate the revitalization of the monitoring committee by equipping it with an operating fund, by setting up an autonomous free healthcare management agency for the policy of free healthcare; and strengthen political support around the Health Solidarity Sahel Initiative.

Payer ses soins est une réalité coûteuse pour les usagers des services de santé en Afrique subsaharienne. Plusieurs pays suppriment donc certains types de paiements directs des soins au point de service, en instaurant des politiques d’exemption des paiements (PEP). Cette thèse explore trois enjeux majeurs soulevés par ces réformes. Le premier article analyse le positionnement des acteurs de la santé mondiale dans le débat sur les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu. Cette étude documentaire montre que la majorité des acteurs s’exprime en défaveur des paiements directs en invoquant notamment leurs effets néfastes sur l’équité d’accès aux soins. Le second article met en lumière les effets perturbateurs des PEP sur les systèmes de santé des pays à faible et moyen revenu. Cette synthèse exploratoire indique que leur mise en œuvre perturbe les systèmes de santé de plusieurs manières : augmentation immédiate de l’utilisation des services gratuits, indisponibilité des médicaments, financement imprévisible et insuffisant, multiplicité des organes impliqués dans la mise en œuvre, et déficiences dans la planification et la communication. Le troisième article examine la manière dont les PEP influencent le recours aux soins des usagers. La revue réaliste a permis de développer une théorie qui explique ce processus, et de la mettre à l’épreuve d’études empiriques. Selon cette théorie, les PEP sont une ressource contribuant à renforcer le pouvoir d’agir des usagers. Ce pouvoir d’agir est également influencé par des facteurs structurels, locaux et individuels qui agissent sur la « capabilité » des usagers de se saisir de cette ressource, et de choisir de recourir aux services de santé gratuits. Trois mécanismes jouent un rôle essentiel dans ce choix : la confiance, l’acceptabilité, et la reconnaissance du risque. Cette thèse contribue au développement des connaissances empiriques sur une réforme majeure des systèmes de santé en Afrique subsaharienne. Elle apporte également des enseignements méthodologiques à la revue réaliste, et participe à la construction du champ de la recherche sur les politiques et systèmes de santé dans les pays à faible et moyen revenu., The cost of health care is a significant expense for populations in sub-Saharan Africa, and one which many cannot afford. That is why several countries eliminate health user fees for certain population groups, or for basic health care for all, through user fee exemption policies (UFEP). This thesis examines three critical issues raised by these policies in sub-Saharan Africa. The first article analyzes global health actors’ positions on health user fees in low- and middle-income countries. This documentary study shows that the majority of actors is no longer in favor of user fees, and they justify their stance by pointing out the inequitable impacts of user fees on access to health care. The second article highlights the disruptive effects of UFEP on health systems of low- and middle-income countries. This scoping study indicates that removing user fees disrupts health systems in many ways: immediate increase in service utilization; unavailability of drugs; unpredictable and insufficient funding; multiplicity of actors involved in the implementation process; and deficiencies in planning and communication. The third article explores how UFEP influence health care seeking practices. This realist review supported the development of a theory to illuminate this process. According to this theory, free care at the point of service is a resource that empowers users of health services. Empowerment of users is also influenced by several structural, local, and individual factors that affect their capabilities to take advantage of this opportunity, and to choose to seek free care. Primary studies were searched to test the theory. The revised theory incorporates three mechanisms that come into play in users’ choice to seek health care: trust, acceptability, and acknowledgement of risk. This thesis provided new empirical evidence on a major health system reform in sub-Saharan Africa. It also led to methodological developments for doing realist review, and contributed to building the emerging field of health policy and systems research.

La documentation sur les interventions de gratuité sélective des soins est encore insuffisante et surtout focalisée sur leurs effets au niveau de l’utilisation des services de santé ou de la réduction des dépenses catastrophiques. Leurs effets sociaux sont occultés par les recherches. L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle constitue la première recherche qui s’est consacrée à cela. Ses résultats sont structurés en quatre articles. Le premier article montre que la gratuité sélective des soins est socialement acceptée, car elle est vue comme contributive au renforcement du lien social. Toutefois, le choix des cibles bénéficiaires est remis en cause. Au nom d’arguments moraux et humanitaires, les communautés préfèrent inclure les personnes âgées dans le ciblage, quitte à les substituer aux plus pauvres, les indigents. Néanmoins, le ciblage des indigents n’a pas entrainé de stigmatisation. Le deuxième article souligne que la fourniture gratuite de soins aux populations par les villageois membres des comités de gestion des centres de santé a contribué au renforcement de leur pouvoir d’agir et celui de leur organisation. Cependant, pour que la participation communautaire soit effective, l’étude montre qu’elle doit s’accompagner d’un renforcement des compétences des communautés Le troisième article soutient que la suppression du paiement des soins a permis aux femmes de ne plus avoir besoin de s’endetter ou de négocier constamment avec leurs maris pour disposer de l’argent des consultations prénatales ou des accouchements. Ce qui a contribué à leur empowerment et rendu possible l’atteinte d’autres réalisations au plan sanitaire (augmentation des accouchements assistés), mais aussi social (renforcement de leur position sociale). Le quatrième article s’est intéressé à étudier la pérennité de ces interventions de gratuité des soins. Les résultats suggèrent que le degré de pérennité de la prise en charge des indigents (district de Ouargaye) est moyen correspondant au degré le plus élevé dans une organisation alors que celui de la gratuité des accouchements et des soins pour les enfants (districts de Dori et de Sebba) est précaire. Cette différence de pérennité est due principalement à la différence d’échelle (taille des populations concernées) et d’ampleur (inégalité des ressources en jeu) entre ces interventions. D’autres facteurs ont aussi influencé cette situation comme les modalités de mise en œuvre de ces interventions (approche projet à Dori et Sebba vs approche communautaire à Ouargaye) Au plan des connaissances, l’étude a mis en exergue plusieurs points dont : 1) l’importance de prendre en compte les valeurs des populations dans l’élaboration des réformes ; 2) la pertinence sociale du ciblage communautaire de sélection des indigents ; 3) la capacité des communautés à prendre en charge leurs problèmes de santé pourvu qu’on leur donne les ressources financières et la formation minimale ; 4) l’importance du processus de pérennisation, notamment la stabilisation des ressources financières nécessaires à la continuité d’une intervention et l’adoption de risques organisationnels dans sa gestion ; 5) l’importance de la suppression de la barrière financière au point de services pour renforcer l’empowerment des femmes et son corolaire leur recours aux services de soins., The present evidence on free selective assistance of health care is still insufficient and mostly focused on their effects on the use of health services or the reductions of catastrophic expenses. Most times, their social dimension is often hidden. The originality of this thesis lies on the fact that it is the first research that focused on the social effects of the free selective health care interventions. The results are structured under four articles. The first article shows that free selective health care interventions are well accepted since it is seen as a contributor to reinforce social connection. However, the choice of the target recipients is questioned. For moral and humanitarian reasons, communities prefer the inclusion of older people in the target population in place of the poor. Yet, targeting the poor did not lead to stigmatization. The second article showed that providing free health care to the population by the management committee members of the health centers contributed to strengthening their ability to act as well as that of their organization. Yet, for an effective involvement of the community, the study shows that their services must be followed by a reinforcement of their competence. The third article supports the evidence that the removal of health fees has enabled women to no longer have the need to borrow or negotiate the approval of their husbands to have money for antenatal and deliveries care. As a result, it contributed to their empowerment and helped them to reach other health (increased of assisted childbirth) and social goals (elevating their social status.) The fourth article explores the sustainability of free selective health care interventions. The results estimate that the sustainability level of free healthcare for indigent (Ouargaye) is medium corresponding to the highest level in an organization whereas the gratuity of childbirth and health care for children (Dori and Sebba) is precarious. This disparity is mainly caused by a scale difference (size of the population involved) and the magnitude (inequality of the resources involved) between these interventions. Other factors such as the modalities of implementations of these interventions (project strategy in Dori and Sebba vs communal strategy in Ouargaye) played a role. The study has lead to several outcomes such as: 1) The significance of taking into account the values of the population when planning reforms; 2) The efficiency and social significance of common targeting of the needy; 3) The ability of communities to get involved and take care of their health problems assuming that they are provided with financial resources and minimum training; 4) The importance of the process of sustainability especially the stabilization of financial resources necessary for the continuity of the intervention and the adoption of organizational risks in its management; 5) The importance of removing financial barriers to services in order to enhance women’s empowerment and its corollary , their use of social services.

La crise économique et financière qui a éclaté en 2007 a engendré un changement radical dans la manière dont l’Union européenne (UE) intervient en matière de réforme des systèmes nationaux de santé. Les États membres ayant toujours répugné à céder des pouvoirs à l’UE en matière de politique sanitaire, son rayon d’action se limite à soutenir une coopération volontaire entre les autorités nationales. À la suite de la crise, en particulier dans la zone euro, les institutions de l’UE ont acquis d...

Maria MelchiorMédecins du Monde agit en Europe depuis 1986, et actuellement dans 14 pays différents à travers 160 programmes qui visent à aider des personnes vulnérables à accéder à des soins et à leurs droits. Depuis 2004, l’association développe un plaidoyer spécifique auprès de divers acteurs européens – le Parlement européen, la Commission européenne, l’Agence de surveillance sanitaire européenne ainsi que le Conseil de l’Europe – pour promouvoir l’accès aux soins de toutes les personnes ...

En mai 2014, et pour la huitième fois depuis 1979, les citoyens de l’Europe devront choisir leurs représentants au Parlement européen. D’après les traités de l’Union européenne (UE), la santé est généralement considérée comme une compétence nationale. L’UE a cependant beaucoup à faire afin d’améliorer la santé des personnes vivant en Europe. Cet article se penche sur l’importance des élections européennes dans l’amélioration de la santé des Européens et les priorités de l’Alliance européenne ...

Presque tous les États membres de l’Union européenne (UE) ont connu un recul de leur produit intérieur brut ces dernières années. Selon Eurostat, près de 26,2 millions de personnes étaient sans emploi en décembre 2013. Le chômage touche en moyenne 23,2 % des moins de 25 ans, mais frappe particulièrement les jeunes en Espagne (54,3 %) et en Grèce (59,2 %). La réaction politique la plus évidente à cette crise est l’austérité – « Vivons selon nos moyens ». Pourtant, l’impact d’une crise économiq...

No man is an island,Entire of itself, Every man is a piece of the continent, A part of the main. If a clod be washed away by the sea, Europe is the less. As well as if a promontory were. As well as if a manor of thy friend’sOr of thine own were : Any man’s death diminishes me, Because I am involved in mankind, And therefore never send to know for whom the bell tolls ; It tolls for thee. Aucun homme n’est une île, un tout, complet en soi, tout homme est un fragment du continent, une partie de ...

L’histoire de Mariana paraîtra sans doute familière au lecteur. Elle est en tout cas loin d’être unique. Cette citoyenne roumaine, et donc membre de l’Union européenne, a développé une tuberculose multi-résistante (TB MR) en soignant son père atteint de la même maladie. Même si elle a eu accès aux traitements grâce aux financements du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Mariana n’a pas réussi à gérer l’impact de la maladie et de ses effets secondaires invali...

Les trois auteurs de cet article ont mené deux études en 2010 et 2011 dans deux régions du Burkina Faso durant six mois passés sur le terrain. S’ils constatent que la gratuité des soins permet indéniablement un meilleur accès des femmes au système de santé, ils remarquent qu’elle ne met pas fin pour autant aux discriminations dont ces dernières sont victimes. Ce faisant, ils font leur cette affirmation d’Amartya Sen : « L’indépendance économique tout comme l’émancipation sociale des femmes créent une dynamique qui remet en cause les principes gouvernant les divisions, au sein de la famille et dans l’ensemble de la société et influence tout ce qui est implicitement reconnu comme étant leurs “droits”. »

En témoigne la récente reconnaissance du droit à l’avortement, l’Uruguay fait figure de pionnier dans un sous-continent encore très marqué par les régimes politiques autoritaires et l’influence de la religion catholique. Lilían Abracinskas revient ici sur le long processus encore à l’œuvre dans la lutte pour la santé et les droits sexuels et reproductifs. D’une certaine manière, l’auteur propose un modus operandi à l’usage des sociétés civiles du monde entier.

Ancienne coordinatrice de la mission de Médecins du Monde au Laos entre 2010 et juin 2013, Isabelle Decout revient sur le projet pilote de maternité sans risque lancé par l’ONG dans ce pays. L’auteur décrit les difficultés de mener un tel projet dans un contexte autoritaire et en tire la conclusion que l’approche par le genre et le droit doit venir renforcer le contenu proprement médical.

S’appuyant sur les résultats de recherches pilotées par le Lasdel et l’université de Montréal (CRCHUM) dans trois pays sahéliens (Mali, Niger, Burkina Faso), ce numéro d’Afrique contemporaine propose un dossier d’une centaine de pages consacré à l’analyse des politiques dites de « gratuité des soins », phénomène en pleine expansion depuis maintenant une dizaine d’années. Comme illustré à travers les éléments de cartographie proposés dans la rubrique « repères », ces mesures d’exemption de pai...

The provision of free healthcare is increasingly advocated as a way to improve access to health services for vulnerable population groups. However, decision makers are still short of factual data about the effects of payment exemptions (free provision) where they have already been introduced, and on the impact of different forms of implementation in French-speaking countries of West Africa. In the South of Mali, two types of free healthcare for children under 5 have been introduced : i) initially, a partial exemption, covering only the rapid diagnosis and treatment of malaria, and ii) subsequently total exemption for all primary healthcare. The partial exemption was first implemented by an NGO in a single district, then scaled up by the Ministry of Health on a nationwide scale. Following the partial exemption, health center attendance increased from 0.3 annual consultations per child, to 0.5, and then to 1.8 when total exemption was introduced. The rises in attendance were immediate and lasting for all health centers, whether implemented by the NGO or by the government. Attendance during the rainy season was multiplied by 1.5 after the government-organized partial exemption. Statistical analysis shows that if the government alone (without NGO) were to bring in 100 % free healthcare for children, it could increase health center attendance by a factor in the order of 4. Pour améliorer l’accès des populations vulnérables aux services de santé, l’organisation de la gratuité des soins est de plus en plus préconisée. Pourtant, les responsables manquent encore d’informations factuelles sur les effets des exemptions (gratuité) déjà réalisées et sur l’influence des diverses formes de mise en œuvre dans les pays francophones de l’Afrique de l’Ouest. Au Sud du Mali, deux types de gratuité des soins pour les enfants de 0 à 4 ans ont été réalisées : i) d’abord partielle en ne couvrant que le diagnostic rapide et le traitement du paludisme, ii) puis totale pour tous les soins de santé de première ligne. La gratuité partielle a été mise en œuvre d’abord par une ONG dans un seul district, puis par le ministère de la Santé à l’échelle du pays. L’utilisation des centres de santé est passée de 0,3 consultation annuelle par enfant à 0,5, suite à l’exemption partielle ; et puis à 1,8 suite à la gratuité totale. Les hausses d’utilisation ont été immédiates et durables pour tous les centres de santé, tant pour la mise en œuvre par l’ONG que par l’État. La fréquentation en saison pluvieuse a été multipliée par 1,5 à la suite de la gratuité partielle organisée par l’État. L’analyse statistique montre que si l’État seul (sans ONG) mettait en place la gratuité totale des soins pour les enfants, il pourrait augmenter la fréquentation des centres de santé d’un facteur de l’ordre de 4. Para mejorar el acceso de las poblaciones vulnerables a los servicios de salud, se recomienda cada vez más la gratuidad de la atención. Sin embargo, los gestores de los servicios de salud carecen todavía de información fáctica sobre los efectos de los programas de exenciones (gratuidad) ya realizados y sobre el impacto de sus diversas formas de implementación en los países francófonos del África Occidental. En el sur de Mali se aplicaron dos tipos de gratuidad para la atención de los niños de 0 a 4 años : i) en una primera etapa, la gratuidad fue parcial y cubrió solo el diagnóstico rápido y el tratamiento del paludismo, ii) en una segunda etapa, la gratuidad fue total incluyendo toda la atención primaria. Estas intervenciones fueron puestas en marcha en un distrito por una ONG, y a nivel nacional por el Ministerio de Sanidad. El uso de centros de salud aumentó de 0,3 consultas anuales por niño, a 0,5 en el periodo de gratuidad parcial y a 1,8 en el periodo de gratuidad total. Los aumentos del uso fueron inmediatos y persistentes en todos los centros de salud, tanto en la intervención de la ONG como en la intervención estatal. La frecuentación durante la estación lluviosa se multiplicó por 1,5 tras la gratuidad parcial organizada por el estado. El análisis estadístico muestra que si el Estado implementara la gratuidad total del cuidado para los niños, sin intervención por parte de la ONG, podría aumentar la frecuentación de los centros de salud en un factor cercano al 4.

En octobre dernier, nous étions au Pakistan avec l’équipe de Médecins du Monde. Installée en urgence en 2009 pour apporter un soutien aux déplacés de la vallée de Swat, chassés par l’offensive militaire du gouvernement pakistanais contre les talibans, elle s’était déployée en août 2010 pour soutenir les victimes des inondations. Six mois plus tard, c’est l’occasion de revenir sur une catastrophe dont les effets se feront longtemps ressentir et un dispositif humanitaire dont la mobilité et l’adaptabilité font la force.

En touchant de plein fouet la capitale Port-au-Prince et ses environs, le séisme du 12 janvier a provoqué la mort de plus de 220 000 personnes, en blessant 300 000 autres, sur une population totale estimée à 10 millions d’habitants. Plus de 200 000 maisons ont été détruites ainsi que la grande majorité des infrastructures. Le tremblement de terre a ravagé un pays déjà fragilisé, le plus pauvre des Amériques. Médecins du Monde, présent depuis 20 ans dans ce pays, s’engage sur le long terme auprès du système de santé haïtien et poursuit son action auprès des sinistrés à Port-au-Prince, Petit Goâve et dans la Grande Anse. En avril dernier, trois mois après la catastrophe, nous sommes retournés sur les lieux du désastre.

Le Ghana, le Népal, le Soudan viennent de franchir le pas : ils ont choisi la gratuité des soins de santé primaire, soit pour tous, soit pour une partie de leur population. Ils ne sont pas les premiers à s’engager dans cette voie : le nombre des pays en développement qui remettent en cause le système de paiement direct des soins par les usagers, promu par l’Initiative de Bamako depuis 1987, ne cesse d’augmenter. Le fait est que cette stratégie n’a pas tenu ses promesses : instaurée dans le but de proposer des alternatives au financement de la santé des pays pauvres par les États, et d’associer les populations aux évolutions de leur propre système de santé publique, sa contribution à l’amélioration de la qualité des soins est contestable, d’autant que sa composante pour garantir l’accès aux soins des indigents n’a pas été mise en place. Aujourd’hui comme hier, les dépenses de santé font basculer des millions de familles dans la pauvreté et excluent les pauvres de l’accès aux soins.

L’humanitaire ne cesse d’investir de nouveaux espaces. Cette fois-ci, c’est du coût des soins dans les systèmes de santé des pays les plus pauvres dont les ONG se sont saisies qui, relevant par principe des Etats, pourrait paraître à mille lieux de leurs compétences. Et pourtant.