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Au Canada, on estime que 30 000 chirurgies cardiaques sont effectuées chaque année (1). L'insuffisance ventriculaire droite demeure une complication courante chez les patients subissant une chirurgie cardiaque. L'incidence de l’insuffisance ventriculaire droite périopératoire aiguë sévère peut aller de 0,1 % après une cardiotomie à 20 à 30 % après l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche (2). La survenue d'une défaillance ventriculaire droite est encore plus fréquente en présence d'hypertension pulmonaire. Les conséquences de l'insuffisance ventriculaire droite en chirurgie cardiaque comprennent une détérioration périopératoire et des effets indésirables tels qu'un sevrage difficile de la circulation extracorporelle, une utilisation accrue d'agents vasoactifs intraveineux, et un risque accru de mortalité. Par conséquent, le diagnostic et le traitement de l’hypertension pulmonaire et de la dysfonction ventriculaire droite sont essentiels dans la période périopératoire pour éviter les complications. La surveillance simultanée et en continue des courbes de pression de l’artère pulmonaire et du ventricule droit à l'aide du cathétérisme de l'artère pulmonaire est un outil de surveillance important chez les patients en chirurgie cardiaque pour la détection précoce d'un dysfonctionnement du ventricule droit et pour évaluer la réponse au traitement. Les stratégies thérapeutiques dans ce contexte devraient se concentrer sur la réduction de la postcharge du ventricule droit et l'amélioration de la fonction du ventricule droit tout en évitant l'hypotension systémique. Les hypothèses de cette thèse sont les suivantes : 1) les vasodilatateurs inhalés sont supérieurs aux agents administrés par voie intraveineuse pour le traitement et la gestion de l’hypertension pulmonaire en chirurgie cardiaque, 2) la combinaison d'époprosténol inhalé et de la milrinone inhalée (iE&iM) est une stratégie efficace pour faciliter le sevrage de la circulation extracorporelle et pour réduire les besoins en inotropes intraveineux, 3) tous les patients n'ont pas une réponse vasodilatatrice positive à la combinaison de l’iE&iM, 4) la réponse à l’iE&iM est associée à des changements des courbes de pression du ventricule droit et de l’artère pulmonaire, et 5) le gradient de la chambre de chasse du ventricule droit et la vitesse d’augmentation de la pression intraventriculaire droite (dP/dt) ont le potentiel d'être des marqueurs pharmacodynamiques de la réponse au traitement. Le travail compris dans cette thèse consiste en 3 études. La première est une revue systématique et méta-analyse d'essais contrôlés randomisés démontrant que l'administration de vasodilatateurs inhalés pour le traitement de l’hypertension pulmonaire pendant la chirurgie cardiaque est associée à une amélioration de la performance du ventricule droit comparé aux agents administrés par voie intraveineuse. La deuxième étude est une analyse de cohorte rétrospective de 128 patients recevant l’iE&iM avant la circulation extracorporelle. Cette étude a démontré une réponse vasodilatatrice au traitement par l’iE&iM chez 77% des patients. Une réponse favorable était associée à un sevrage facile de la circulation extracorporelle plus fréquent et à une utilisation plus faible d'inotropes intraveineux. De plus, cette étude a également démontré qu'une hypertension pulmonaire plus sévère est prédictive d'une réponse vasodilatatrice pulmonaire positive, tandis qu'un European System for Cardiac Operative Risk Evaluation score (EuroSCORE) II élevé est un prédicteur de non-réponse au traitement. La dernière étude de cette thèse est une étude de cohorte prospective incluant 26 patients recevant iE&iM avec surveillance continue de la courbe de pression du ventricule droit démontrant l'innocuité et l'efficacité de cette approche thérapeutique dans l'amélioration de la fonction ventriculaire droite., In Canada there is an estimated 30,000 cardiac surgeries that are performed each year (1). Right ventricular failure (RVF) remains a common complication in patients undergoing cardiac surgery. The incidence of severe acute perioperative RVF can range from 0.1% after cardiotomy to 20-30% after left ventricular assist device implantation (2). The occurrence of RVF is even more frequent in the presence of pulmonary hypertension (PH). Consequences of RVF in cardiac surgery include perioperative deterioration and adverse outcomes such as difficult separation from cardiopulmonary bypass (CPB), increased use of intravenous (IV) vasoactive agents and an increased risk of mortality. Therefore, the diagnosis and treatment of PH and right ventricular (RV) dysfunction is essential in the perioperative period to circumvent complications. Continuous and simultaneous monitoring of both pulmonary artery pressure (Ppa) and RV pressure (Prv) waveforms using pulmonary artery catheterization is an important monitoring tool in cardiac surgery patients for early detection of RV dysfunction and for evaluating response to treatment. Therapeutic strategies in this context should focus on reducing RV afterload and improving RV function while avoiding systemic hypotension. The hypotheses of this thesis are the following: 1) inhaled aerosolized vasodilators are superior to IV administered agents for the treatment and management of PH in cardiac surgery, 2) the combination of inhaled epoprostenol and inhaled milrinone (iE&iM) is an effective strategy to facilitate separation from CPB and reduce the requirements for IV inotropes, 3) not all patients have a positive vasodilator response to iE&iM, 4) response to iE&iM is associated with changes in RV and PA pressure waveforms, and 5) RV outflow tract (RVOT) gradient and RV maximal rate of pressure rise during early systole (dP/dt) have the potential to be pharmacodynamic markers of response to treatment. The work comprised in this thesis consist of 3 studies. The first is a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials showing that administration of inhaled vasodilators for the treatment of PH during cardiac surgery is associated with improved RV performance compared to IV administered agents. The second study is a retrospective cohort analysis of 128 patients receiving iE&iM before CPB. This study showed that 77% of patients have a vasodilator response to iE&iM treatment. A favorable vasodilator response was associated with more frequent easy separation from CPB and lower use of IV inotropes post-CPB. In addition, more severe PH at baseline is shown to be predictive of a positive pulmonary vasodilator response while high European System for Cardiac Operative Risk Evaluation score (EuroSCORE) II is a predictor of non-response to treatment. The last study of this thesis is a prospective cohort study including 26 patients receiving iE&iM with continuous monitoring of Prv waveform demonstrating the safety and efficacy of this treatment approach in improving RV function.

Avec l’émergence des protocoles RAAC à travers le monde, l’anesthésie en chirurgie cardiaque a fortement évolué sur ces dernières années, avec une place centrale pour l’extubation précoce. Ainsi, en 2021, les Recommandations Formalisées d’Experts établies par la Société Française d’Anesthésie Réanimation soulignent l’importance d’extuber les patients dans les six heures suivant leur intervention, afin de diminuer l’incidence des complications post opératoires et les durées de séjour en réanimation et en service. Actuellement à l’hôpital de la Timone à Marseille, les patients sortant d’une chirurgie cardiaque sont sédatés, puis extubés quelques heures plus tard dans le service de réanimation cardiovasculaire. S’inscrivant dans une volonté d’améliorer nos pratiques, nous avons décidé d’établir un protocole d’extubation en post opératoire immédiat de chirurgie cardiaque. L’objectif principal de notre étude est l’évaluation de la faisabilité et de la sécurité de notre protocole. Nous avons réalisé une étude monocentrique, observationnelle, prospective au Centre Hospitalo-Universitaire de la Timone à Marseille. Les critères d’élaboration du protocole ont été définis après une revue de la littérature des articles relatifs à l’extubation sur table après chirurgie cardiaque, publiés sur la période de 2000 à 2022. Entre le 17/10/2022 et le 18/11/2022, une première phase d’observation avec analyse intermédiaire a été effectuée, afin d’adapter les critères d’extubation. A la suite de cette première phase, une modification des critères du protocole a été réalisée. L’extubation des patients au bloc opératoire a ensuite été laissée à l’appréciation des praticiens. 57 patients ont été inclus sur la première phase d’élaboration du protocole. Sur ces 57 patients, si l’ensemble de nos critères de sélections avaient été appliqués, 2 patients auraient pu être extubés en fin d’intervention. Parmi l’ensemble de nos patients, 4 d’entre eux ont été repris au bloc opératoire pour saignement. Si les critères d’extubation leur avaient été appliqués, aucun d’entre eux n’auraient été extubés. Suite à l’élaboration de la deuxième version du protocole, 13 patients ont pu être extubés immédiatement en fin d’intervention. Aucun d’entre eux n’a présenté de complication chirurgicale ou respiratoire.

Des indicateurs physiologiques de l’activité cérébrale pourraient améliorer la détection du délirium. Ce mémoire a pour but de décrire les valeurs d’oxymétrie cérébrale (rSO2) et d’électroencéphalographie traitée (pEEG) pendant les trois premiers jours d’hospitalisation aux SI à la suite d’une chirurgie cardiaque chez le groupe de patients qui présentent un délirium (D+) et chez ceux qui n’en présentent pas (D-), puis de comparer ces valeurs entre les deux groupes. Les mesures concomitantes du Confusion Assessment Method — Intensive Care unit (CAM-ICU), de la rSO2 et de la pEEG sur les ondes alpha, thêta et delta ont été recueillies au premier (J1), deuxième (J2) et troisième (J3) jour à la suite de la chirurgie. Parmi les 125 patients retenus, 10 (8 %) étaient en délirium (CAM-ICU + au moins une fois entre J1 et J3). De J1 à J3, les valeurs de rSO2 moyennes sont similaires pour les deux groupes (D+ : 62,9 à 61,4 %, D- : 62,1 à 58,7 % ; p > 0,05). En comparaison avec le groupe D- en J2, les patients D+ présentent un ratio plus bas d’ondes alpha (2,7 % versus 5,6 % ; p = 0,007) et un ratio d’ondes delta plus élevé (50,5 % versus 45,2 % ; p = 0,009)., Physiological indicators of brain activity could improve the detection of delirium. The purpose of this Master Thesis is to describe the values of cerebral oximetry (rSO2) and processed electroencephalography (pEEG) during the first three days of hospitalization to ICU following cardiac surgery in the group of patients who have delirium (D+) and in those who do not (D-), and then compare these values between the two groups. Concomitant measures of Confusion assessment method — intensive care unit (CAM-ICU), rSO2 and pEEG on alpha, theta and delta waves were collected on the first (D1), second (D2) and third (D3) day following surgery. Of the 125 patients selected, 10 (8%) were in delirium (CAM-ICU + at least once between Day 1 and Day 3). From D1 to D3, the mean rSO2 values are similar for both groups (D+ : 62.9 to 61.4 %, D-: 62.1 to 58.7 %; p > 0.05). Compared with the D- group to D2, the group D+ patients have a lower ratio of alpha waves (2.7 % versus 5.6 % ; p = 0.007) and a higher delta wave ratio (50.5 % versus 45.2 % ; p = 0.009).

L’hypoxémie post opératoire (HPO) est une complication majeure des dissections aortiques de type A (DAoA), à l’origine d’une importante morbi-mortalité, d’un allongement de la durée d’hospitalisation et de ventilation mécanique. Il n’existe actuellement pas de données concernant la relation entre HPO et hypotension per CEC (Circulation Extra Corporelle). Il est intéressant d’évaluer son impact afin de pouvoir améliorer la prise en charge péri-opératoire de ces patients. Nous avons étudié le lien entre hypotension per CEC et hypoxémie post opératoire dans la chirurgie de dissection aortique de type A. Matériel & Méthodes : nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur 3 ans dans l’unité de réanimation cardio-vasculaire de l’hôpital de la Timone à Marseille (URCV). Nous avons inclus toutes les dissections aortiques de type A prises en charge dans notre centre. Nous avons exclu les facteurs connus pour favoriser l’hypoxémie post opératoire : choc septique, choc cardiogénique, infarctus du myocarde, assistance extra-corporelle respiratoire ou circulatoire. Nous avons d’abord analysé le risque d’HPO en fonction de la pression artérielle moyenne (PAM) et de la durée d’hypotension per CEC. Nous en avons déduit un seuil de PAM combiné à un seuil de durée d’hypotension augmentant le risque d’HPO. Ensuite, une analyse par matching de score de propension stratifiée sur le risque d’hypotension per CEC analysait le lien entre HPO et hypotension per CEC de manière multivariée. Enfin une analyse par régression logistique multiple recherchait les facteurs de risques indépendants d’HPO. Résultats : nous avons inclus 145 patients sur les 189 patients ayant présenté une DAoA entre 2018 et 2020. L’incidence d’HPO était de 50.3%. La PAM per CEC apparaissait plus basse (60.3 [21] vs 62.3 [21] mmHg, p < 0.001) et le débit de CEC plus élevé (4.3 [1.1] vs 4.2 [1.1] L/min, p < 0.001) dans le groupe HPO. L’hypoxémie survenait dans les 48 premières heures post opératoires. Sur la population matchée par score de propension, l'HPO survient chez 58 % des patients ayant présenté une PAM per CEC < 50 mmHg durant plus de 15 minutes contre 34 % sans hypotension per CEC (p=0.02). Le risque relatif d’HPO augmente de 41 % dans le groupe PAM per CEC < 50 mmHg durant plus de 15 minutes (OR 2.7 – IC 95% [1.2 – 6], p = 0.02). Nous avons identifié 3 facteurs de risques indépendants supplémentaires d’HPO : l’hypoxémie pré-opératoire (OR 18.3 – IC 95% [3.23-346.4], p = 0.007), l’allongement de la durée de CEC (OR 1.01 – IC 95% [1.0-1.02], p = 0.03) et le surpoids (OR 2.38 – IC 95% [1.02 – 5.73], p = 0.04). Conclusion : l’hypotension per CEC (PAM < 50 mmHg durant plus de 15 minutes), le surpoids, l’augmentation de la durée de CEC et l’hypoxémie pré-opératoire apparaissent comme des facteurs de risque indépendants d’hypoxémie post opératoire chez les patients opérés en urgence d’une dissection aortique de type A.

L’utilisation de stratégies transfusionnelles restrictives (pas de transfusion de globules rouges si hémoglobine > 70 g/L) a été démontrée comme étant sécuritaire en aiguë et celles-ci sont maintenant largement utilisées aux soins intensifs pédiatriques (SIP). En conséquence, plus de patients quittent les SIP en étant anémiques. L’anémie chronique, plus spécifiquement l’anémie ferriprive, est associée à des issues neurodéveloppementales défavorables. Peu d’études sont disponibles pour caractériser la prévalence de l’anémie au congé des SIP. Les études présentées dans ce mémoire s’intéressent à cette question en examinant d’abord le problème de l’anémie aux SIP et son traitement (revue narrative), puis sa prévalence au congé chez tous les patients ayant survécu aux SIP sur une période de 5 ans et pour finir, la prévalence de ce problème chez les nourrissons admis pour une chirurgie cardiaque (via 2 études de cohorte rétrospectives). Nous avons démontré que 50,9% des patients survivant à un séjour aux SIP sont anémiques au congé. Cette proportion varie en fonction du type d’admission (44,8% médicale, 70,3% chirurgicale non-cardiaque et 53,3% chirurgicale cardiaque). Le fait d’être anémique à l’admission aux SIP est le facteur de risque le plus souvent associé à l’anémie au congé des SIP (rapport des cotes, RC : 14,41). Chez les nourrissons ayant subi une chirurgie cardiaque, la prévalence d’anémie au congé est de 27,7%. La proportion de patients quittant les SIP anémiques est alarmante : il est primordial de déterminer la trajectoire et l’impact de ce problème chez les patients survivant à une maladie critique., It is now clear that restrictive transfusion strategies (no red blood cell transfusion if the hemoglobin level is > 70 g/L) are safe in acute settings. Therefore, these strategies are widely being used in Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and as a consequence, numerous children leave the PICU anemic. Prolonged anemia, especially iron-deficiency anemia, is associated with worst neurocognitive outcomes. Data regarding the true prevalence of anemia at PICU discharge is lacking. This thesis addresses this question. Etiology and management of anemia in the PICU is explored through a narrative review. Prevalence of anemia at PICU discharge is examined through two retrospective cohort studies: the first describes the prevalence of this complication in PICU survivors over a five-year period and the second one, the prevalence of anemia in infants admitted to the PICU after cardiac surgery. Through our studies, we established that the prevalence of anemia at PICU discharge was 50.9% in PICU survivors. This proportion varied depending on the type of admission (44.8%, 70.3%, and 53.3% for medical, non-cardiac surgery, and cardiac surgery respectively). Anemia at PICU admission was the most important risk factor associated with anemia at PICU discharge (odds ratio, OR 14.41). In newborns less than 6 weeks old who underwent cardiac surgery, the prevalence of anemia at PICU discharge was 27.7%. Given the alarming proportion of PICU survivors that are anemic at discharge, it is paramount that we determined the trajectory and impact of this problem in critically ill survivors.

Introduction : L’évaluation hémodynamique des patients critiques est difficile et l'estimation du débit cardiaque par le clinicien est peu fiable. La chaleur des extrémités est utilisée pour évaluer la perfusion périphérique mais reste très subjective. Un gradient thermique élevé entre la température centrale et la température périphérique a été corrélé à une augmentation des résistances vasculaires systémiques et une diminution du débit cardiaque. L'objectif de cette étude est d'évaluer la relation entre le gradient thermique, obtenu par thermographie infra-rouge (TIR), et le ratio d'extraction d'oxygène (O2ER) chez les enfants de 0 à 18 ans ayant eu une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Méthode : Étude observationnelle prospective portant sur les enfants en post opératoire de chirurgie cardiaque avec une circulation extracorporelle. Le gradient thermique entre la température centrale (cantus interne de l’oeil) et périphérique (hallux) obtenue par TIR a été comparé à l’O2ER concomitant dans les 24 premières heures post opératoires. Résultats : 41 patients ont été inclus. Une corrélation faible a été retrouvée entre le gradient thermique et l’O2ER (r = 0.25 p = 0.016). Cette corrélation augmentait pour des niveaux d’O2ER plus élevés. La spectroscopie par proche infra-rouge (NIRS) cérébrale avait aussi une corrélation significative avec le gradient thermique (r = -28 p=0.001). Seul l’âge influençait significativement le gradient thermique. Les agents vasopresseurs et vasodilatateurs n’exerçaient aucune influence. Conclusion : Une corrélation significative mais faible a été retrouvée entre le gradient thermique par thermographie infrarouge et l’O2ER après une chirurgie cardiaque pédiatrique. Une caméra thermique plus sensible et l’acquisition de mesures plus précises du gradient thermique à partir d’un plus grand effectif pourraient améliorer nos résultats., Introduction: Hemodynamic assessment of critical patients is challenging, and clinician estimation of cardiac output is unreliable. Extremity heat is used to assess peripheral perfusion but remains highly subjective. A high thermal gradient between core and the peripheral temperature has been correlated with increased systemic vascular resistance and decreased cardiac output. The objective of this study was to evaluate the relationship between the thermal gradient obtained by infrared thermography (IRT) and the oxygen extraction ratio (O2ER) in children aged 0 to 18 years, after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Method: Prospective observational study of children undergoing postoperative cardiac surgery with cardio-pulmonary bypass. The thermal gradient between the central (inner eye cantus) and peripheral (hallux) temperatures obtained by IRT was compared with concomitant O2ER in the first 24 hours postoperatively. Results: 41 patients were included. A weak correlation was found between the thermal gradient and O2ER (r = 0.25 p = 0.016). This correlation increased for higher O2ER levels. Cerebral near infrared spectroscopy (NIRS) also correlated significantly with thermal gradient (r = -28 p=0.001). Only age significantly influenced the thermal gradient. Vasopressor and vasodilator agents had no influence. Conclusion: A significant but weak correlation was observed between thermal gradient by IRT and O2ER after pediatric cardiac surgery. A more sensitive thermal camera and acquiring of more accurate thermal gradient measurements from a larger population could improve our results.

À l’heure actuelle, plusieurs centres de chirurgie cardiaque ont noté une augmentation du nombre de patients âgés orientés pour une chirurgie. Les baisses majeures de la natalité et de la mortalité dans tous les groupes d’âge ont contribué au vieillissement progressif des populations des pays industrialisés. Il est bien connu que la prévalence des pathologies cardiovasculaires augmente avec l’âge et fait en sorte que ce groupe de patients âgés soit à haut risque opératoire. Trois études ont été réalisées dans le cadre de ce travail dédié aux deux types de chirurgie les plus fréquemment pratiquées pour ce groupe de population : la chirurgie de la valve aortique et la chirurgie de revascularisation coronarienne. Le substitut valvulaire aortique idéal pour une personne âgée considérée à risque opératoire élevé suscite toujours un débat. Depuis quelques années, avec les progrès technologiques en chirurgie cardiaque, les valves sans suture (V-SS) en général et la Perceval en particulier, constituent une excellente alternative à la prothèse standard chez ce sous-groupe de patients. Tout en diminuant le temps opératoire, la Perceval ne compromet ni la qualité ni la sécurité de l’acte chirurgical et elle présente des bénéfices cliniques et hémodynamiques aussi bien à court et à long terme. Pour le démontrer nous vous présentons les résultats d’une étude de cohorte regroupant 215 patients consécutifs qui a permis d’évaluer l’efficacité et la durabilité de la Perceval. Notre étude se veut l’appui qui soutiendra la place et l’apport de la Perceval dans l’arsenal thérapeutique du remplacement valvulaire aortique (RVA). Comme toutes les bioprothèses, la Perceval est soumise à un risque faible, mais constant à long terme de dégénérescence structurale et qui pourrait éventuellement nécessiter une réintervention. Pour clarifier cette problématique, nous vous présentons une étude descriptive rapportant notre expérience dans la prise en charge de la détérioration structurale de la prothèse Perceval. De plus, cette étude a permis de mettre en lumière la complémentarité parfois inattendue (dans des conditions urgentes) de ces approches thérapeutiques ( TAVI et Perceval) chez les patients à risque élevé. De nos jours, un certain pourcentage des malades orientés vers une revascularisation chirurgicale présente une pathologie coronarienne assez diffuse et complexe qui peut compromettre la revascularisation coronarienne souhaitable. A cet effet, l’endartériectomie coronarienne (EC), une ancienne technique largement utilisée auparavant, puis délaissée par la suite, mérite d’être reconsidérée chez ces patients. La troisième étude présentée dans ce mémoire rapporte les résultats d’une cohorte de 147 patients atteints de maladie coronarienne diffuse. En plus d’être sécuritaire, notre étude documente la perméabilité à court et à moyen terme d’un sous groupe de patient étudié avec un angioscanner coronaire., Currently, several cardiac surgery centers have noted an increase in the number of elderly patients referred for surgery. The major decline in birth rates and deaths in all age groups has contributed to the gradual aging of populations in industrialized countries. It is well known that the prevalence of cardiovascular pathologies increases with age and puts this group of elderly patients at high risk for surgery. Three studies were carried out as part of this work dedicated to the two types of surgery most frequently performed for this population group: aortic valve surgery and coronary revascularization surgery. The ideal aortic valve substitute for an elderly person considered to be at high operative risk is still a subject of debate. In recent years, with technological advances in cardiac surgery, sutureless valves (V-SS) in general and the Perceval in particular have been an excellent alternative to the standard prosthesis in this subgroup of patients. While reducing operating time, Perceval does not compromise the quality or safety of the surgical procedure and it offers clinical and hemodynamic benefits both in the short and long term. To demonstrate this, we present to you the results of a cohort study involving 215 consecutive patients which made it possible to evaluate the effectiveness and durability of Perceval. Our study is intended to support the place and contribution of Perceval in the therapeutic arsenal of aortic valve replacement (AVR). Like all bioprostheses, Perceval is subject to a low, but constant long-term risk of structural degeneration which may eventually require reoperation. To clarify this problem, we present to you a descriptive study reporting our experience in the management of structural deterioration of the Perceval prosthesis. In addition, this study shed light on the sometimes unexpected complementarity (in urgent conditions) of these therapeutic approaches (TAVI and Perceval) in high-risk patients. Nowadays, a certain percentage of patients referred for surgical revascularization present a fairly diffuse and complex coronary pathology which can compromise the desirable coronary revascularization. To this end, coronary endarterectomy (CE), an old technique widely used before, then abandoned thereafter, deserves to be reconsidered in these patients. The third study presented in this thesis reports the results of a cohort of 147 patients with diffuse coronary artery disease. In addition to being safe, our study documents the short- and medium-term patency of a subgroup of patients studied with a coronary CT angiography.

International audience; Objectifs : La fibrillation auriculaire postopératoire (FAOP) est une complication majeure après chirurgie cardiaque, et une introduction postopératoire précoce de bêta-bloquants est recommandée pour réduire son incidence. Landiolol, un nouveau bêta-bloquant intraveineux à courte durée d'action, pourrait présenter un profil macrohémodynamique utile et sûr après une chirurgie cardiaque. Les effets métaboliques et hémodynamiques détaillés du landiolol sur les performances cardiaques restent cependant mal documentés. Les auteurs visaient à étudier les effets hémodynamiques et métaboliques dose-dépendants du landiolol dans ce contexte spécifique.Conception : Une étude prospective, randomisée, en double aveugle versus placebo.Cadre : Un hôpital universitaire tertiaire.Participants : Patients adultes programmés pour une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle.Interventions : Des doses incrémentielles de landiolol intraveineux (0,5, 1, 2, 5 et 10 μg/kg/min) ont été administrées dans les 2 heures suivant l'arrivée à l'unité de soins intensifs. Les paramètres macrocirculatoires et les performances cardiaques ont été dérivés de la thermodilution transpulmonaire et de l'échocardiographie transthoracique. Les données métaboliques ont été obtenues à partir de tests sanguins artériels.Mesures et principaux résultats : De janvier à novembre 2019, 58 patients ont été analysés et répartis en un groupe landiolol (n=30) et un groupe contrôle (n=28). La fréquence cardiaque a significativement diminué dans le groupe landiolol (p < 0,01), tandis que la pression artérielle moyenne et le volume d'éjection systolique sont restés inchangés. Aucune modification significative n'a été trouvée dans les performances systolique et diastolique gauche et droite. Les variables métaboliques étaient similaires dans les deux groupes. Une FAOP d'apparition récente est survenue chez 9 (32 %) contre 5 (17 %) patients dans les groupes contrôle et landiolol, respectivement (p = 0,28).Conclusions : La perfusion de landiolol dans la plage de 0,5 à 10 μg/kg/min au cours de la période postopératoire précoce présente un bon profil d'innocuité macrohémodynamique chez les patients en chirurgie cardiaque et pourrait être utile pour prévenir la FAOP.

La médiastinite après chirurgie cardiaque est une complication infectieuse très rare mais grevée d’une morbidité et d’une mortalité significatives. Une majorité indéniable de ces pathologies est imputée à des pathogènes bactériens qui ont fait l’objet d’études descriptives abondantes, permettant d’identifier des facteurs prédicteurs et pronostiques d’intérêt. Nous consacrons la première partie de cette thèse à une revue exhaustive de la médiastinite post-opératoire, juxtaposant les caractéristiques cliniques aux données de prévention et aux axes dominants du traitement combiné. Un chapitre intégral est dédié aux mycoses et aux infections fongiques invasives (IFI) du fait de leur éclosion clinique dont l’origine est plurielle. La seconde section de notre travail dépeindra une étude multicentrique rétrospective colligeant 40 cas d’infections médiastinales à champignon après sternotomie. Nous exposerons en outre les singularités épidémiologiques et nosologiques des divers pathogènes, en incluant une réflexion sur les espèces émergentes. Cette étude conduite sur 10 ans a permis de recenser plusieurs caractéristiques distinctives de ces infections, principalement liées aux modalités diagnostiques ainsi qu’au traitement antifongique, et souligner les facteurs potentiellement associés à une issue favorable. Nous avons esquissé plusieurs hypothèses qui intègrent la relation complexe entre l’immunité de l’hôte et l’agent pathogène, dans l’optique d’alimenter les projets de recherche futurs. Une attention particulière fut portée aux champignons émergents dont les formes cliniques suscitent l’interpellation des spécialistes et un intérêt diagnostique croissant.

Introduction : La dépendance aux vasopresseurs est une complication fréquente de la chirurgie cardiaque. Le syndrome vasoplégique (SV) est une forme grave de dépendance aux vasopresseurs due soit à une réaction inflammatoire systémique diffuse, soit à un dysfonctionnement cardiaque après une séparation de la circulation extracorporelle (CEC). Bien que plusieurs facteurs de risque aient été décrits, aucune intervention n’a démontré d’efficacité pour prévenir cette complication. Objectif : Identifier les facteurs de risque modifiables de la dépendance prolongée aux vasopresseurs chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque avec CEC. Devis : C’est une étude de cohorte, observationnelle, rétrospective et monocentrique ayant été menée à l’Institut de Cardiologie de Montréal. Patients et méthodes : Analyse rétrospective des patients provenant de deux études prospectives incluant 263 patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC entre 2015 et 2017 et admis aux soins intensifs (SI) de chirurgie cardiaque à l’Institut de Cardiologie de Montréal. L’étude exclut toutes les chirurgies cardiaques sans CEC, la transplantation cardiaque et les patients n’ayant pas reçu de vasopresseurs après la fin de la CEC. La dépendance prolongée aux vasopresseurs en postopératoire est définie par la persistance d’au moins un vasopresseur à partir de la fin de la CEC pour une durée supérieure à 24 heures. Une analyse de régression logistique fut effectuée afin de déterminer les variables indépendantes associées à la vasoplégie postopératoire. Résultats : Parmi les patients étudiés, 247 furent éligibles dont 98 (39,7 %) ont développé une dépendance prolongée aux vasopresseurs. Ces patients étaient plus âgés (67 ± 12 ans vs 64 ± 12 ans; p < 0,02) et avec un EuroSCORE II supérieur (3,1 % (1,7-6,1) vs 1,8 % (1,0-3,1), p < 0,0001). En outre, ces patients ont eu plusieurs complications en postopératoire, y compris une durée plus longue de ventilation mécanique (5 heures (IQR 4-9) contre 4 heures (IQR 3-5), p < 0,001), un séjour plus long aux SI (3 jours (IQR 1-2) vs 1 jour (IQR 1-2) ; p 30 et  55 mmHg (OR : 2,52, IC 95 % : 1,15-5,52) ; ou sévère si la PAPs est > 55 mmHg (OR : 8,12, IC 95 % : 2,54-26,03, p = 0,002)) et le bilan liquidien cumulatif des premières 24 h aux SI (OR : 1,76, IC 95 % : 1,32-2,33, p < 0,0001) étaient indépendamment associés au développement de la dépendance prolongée aux vasopresseurs. La prédiction du modèle était associée avec une aire sous la courbe ROC de 0,80, IC 95 % : 0,74-0,86, p < 0,0001. Conclusion : La dépendance prolongée aux vasopresseurs après une chirurgie cardiaque est une complication fréquente. La réduction de la FEVG, de l’HTP et un bilan hydrique positif se sont avérés des facteurs de risque indépendants dans ce contexte., Background: Vasopressor dependency is a common complication of cardiac surgery. The vasoplegic syndrome is a severe form of vasopressor dependency, due either to a diffuse systemic inflammatory reaction or to cardiac dysfunction after separation from cardiopulmonary bypass (CPB). Although several risk factors have been described, no intervention has been demonstrated to be effective to prevent this complication. The objective of this study is to identify modifiable pre and peri operative risk factors of prolonged vasopressor dependency after separation from CPB in cardiac surgery. Design: This is a retrospective observational study in a single specialized cardiac surgery center. Methods: A retrospective analysis of 263 patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass (CPB) enrolled in two separate prospective studies was performed. Prolonged vasopressor use was defined as the persistence of at least one vasopressor for more than 24 hours after separation from CPB. Data collection included pre-operative risk factors, intraoperative treatment, hemodynamic and echocardiographic variables within the first 24 hours of intensive care unit (ICU) stay after surgery. Results: A total of 247 patients were included and 98 (39.7%) developed prolonged vasopressor dependence. Older age (67 ± 12 vs. 64 ± 12 years; p = 0.01) and higher EuroSCORE II (3.1% (IQR 1.7-6.1) vs. 1.7% (IQR 1.03-3.1); p < 0.0001) was associated with prolonged vasopressor dependence. Furthermore, those patients had worst outcomes including a longer duration of mechanical ventilation (5 hours (IQR 4-9) vs. 4 hours (IQR 3-5); p < 0.001) and a longer ICU stay (3 days (IQR 1-2) vs. 1 day (IQR 1-2); p < 0.001) and hospital stay (7 days (IQR 6-10) vs. 5 days (IQR 4-7)). Patients with prolonged vasopressor dependency had a longer CPB time (100 mins (IQR 75-129) vs. 83 mins (IQR 65-108); p = 0.009), greater intraoperative norepinephrine dose (0.07 ± 0.05 μg.kg-1.min-1 vs. 0.04 ± 0.04 μg.kg-1.min-1, p < 0.001) and larger fluid intake at the end of surgery (2747 ± 1241 vs. 2284 ± 879 ml; p = 0.001). In multivariable analysis, pre-existing reduced left ventricular ejection fraction (LVEF £ 30%) (OR: 9,52, 95 % CI : 1.14-79.24; p = 0.03), preoperative pulmonary hypertension (PH) (sPAP > 30 and £ 55 mmHg: OR: 2.5, 95 % CI : 1.14- 5.52; sPAP > 55 mmHg: OR: 8,12, 95 % CI: 2.53-26.02; p = 0.001) and first 24 hours cumulative fluid balance (OR: 1.78, 95 % CI: 1.41-2.24; p < 0.0001) were independently associated with the development of prolonged vasopressors dependence. This model had a good ability to predict prolonged vasopressor dependence after cardiac surgery (AUC = 0.80, 95 % CI: 0.73-0.86; p < 0.0001). Conclusions: Vasopressor dependency remains a frequent complication after CPB surgery. Its association with PH and positive fluid balance is unreported and potentially reversible. Prospective studies and clinical trials should explore the role and potential modulation of these two factors in order to prevent postoperative vasopressor dependency.

Les cardiopathies congénitales (CC) représentent l’une des anomalies congénitales les plus communes. Près de la moitié des nouveau-nés atteints nécessitent une chirurgie cardiaque au cours de leur premier mois de vie, ce qui les expose à un risque accru d’atteintes cérébrales et a été associé à un développement neurologique altéré. Il est donc nécessaire de trouver des stratégies neuroprotectrices efficaces pour améliorer leur évolution neurologique. Ce mémoire décrit l’influence des doses d’agents pharmacologiques administrées en période périopératoire sur la récupération de l’EEG en postopératoire, ainsi que sur les résultats neurodéveloppementaux évalués à 12 et 24 mois. Nous avons émis l'hypothèse que l’administration de certains agents pharmacologiques de sédation, d’anesthésie et d’analgésie en période intra- et postopératoire pourrait avoir un effet bénéfique au niveau de la récupération cérébrale à court- et long-terme, soit en réduisant la discontinuité observée sur l’EEG postopératoire et/ou en améliorant la performance obtenue lors de divers tests neurodéveloppementaux standardisés. Nos résultats semblent préconiser l’administration de plus fortes doses d’opioïdes en période périopératoire pour réduire la douleur et le stress induit par la chirurgie cardiaque, ce qui serait associé avec une amélioration du pronostic neurodéveloppemental. L’administration de plus fortes doses de dexmédétomidine et de midazolam était marquée par une récupération retardée de l’activité cérébrale après la chirurgie cardiaque sans aucun impact remarquable sur les résultats neurodéveloppementaux dans notre cohorte. Similairement, les doses de kétamine n’ont eu aucun impact sur la récupération cérébrale post-opératoire ou les bilans neurodéveloppementaux., Congenital heart disease (CHD) is one of the most common congenital defects. Almost half of neonates affected require heart surgery during their first month of life, which exposes them to an increased risk of brain damage and has been associated with impaired neurodevelopment. It is therefore important to identify effective neuroprotective strategies to improve their neurological outcomes. This thesis describes the influence of the administration of pharmacological agents during the perioperative period on postoperative EEG recovery and neurodevelopmental outcomes at 12 and 24 months. We hypothesized that the administration of certain pharmacological agents for sedation, anesthesia and analgesia given during the intra- and post-operative period could have a beneficial effect on cerebral recovery, by decreasing the postoperative EEG discontinuity and/or improving neurodevelopmental outcomes. Our results suggest that the administration of higher doses of opioids during the perioperative period could reduce the pain and stress induced by cardiac surgery and are thus associated with improved neurodevelopmental outcomes. The administration of higher doses of dexmedetomidine and midazolam was marked by a delayed recovery of brain activity after cardiac surgery without any noticeable impact on neurodevelopmental outcomes in our cohort. Similarly, the doses of ketamine had no impact on postoperative brain recovery and on their long-term development.

CONTEXTE La chirurgie cardiaque est une intervention fréquente pourvoyeuse de douleur chronique. La douleur aiguë post-opératoire est suivie d'une douleur persistante chez 11 à 56% des individus après une chirurgie cardiaque selon la littérature. Cette dernière, encore méconnu, est un enjeu de santé publique et nécessite une prise en charge plus adaptée.OBJECTIF Relever l’incidence de la douleur chronique après chirurgie cardiaque à 3 et 6 mois de l’intervention.MÉTHODE Étude de cohorte, observationnelle et rétrospective évaluant un an de chirurgie cardiaque au CHU Clermont-Ferrand. Évaluation de façon standardisée de l’incidence de la douleur chronique par le questionnaire DN4. Évaluer en sous-groupe l’influence des antécédents du patient, du type de chirurgie, de la prise en charge peropératoire et de la stratégie analgésique postopératoire sur l’incidence de la douleur chronique.RÉSULTATS L’incidence de la douleur chronique à 3 mois est de 7.09% (31/437) et 4.98% (22/441) à 6 mois post-opératoires. Aucun critère de jugement secondaire n’a été associé à la prévention de cette douleur chronique que ce soit : les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’analgésie locorégionale, la kétamine, la lidocaïne, le type de morphinique, la durée de la CEC ou le type de chirurgie.CONCLUSION Nous mettons en évidence une incidence de la douleur chronique en postopératoire de chirurgie cardiaque plus faible que celle recueillie sur les données nationales et internationales. Cependant, le manque de puissance ne permet pas de mettre en évidence de facteurs favorisant ou protecteur de cette douleur sur l’analyse univariée.

Introduction: Coronary artery bypass grafts are most commonly performed using saphenous vein grafts to complement the internal thoracic artery. The saphenous vein will remain popular despite its lower patency rate because it is easily accessible and lengthy enough to perform multiple bypasses. Therefore, several approaches have been studied, with the common goal of finding the optimal conditions that reduce graft failure. They include novel harvest techniques, new preservation preparations, innovative genetic therapies and experimental drugs. We believe a pharmacological pre-conditioning with an anti-oxidative and anti-inflammatory drug during the crucial time of harvest may spark beneficial survival response from the endothelial cells. One particular compound is Celastrol, an HSP90 inhibitor, which displays those antioxidant and anti-inflammatory properties. Methods: Human umbilical vein endothelial cells (HUVEC) were pretreated with various concentrations of Celastrol (10-10M, 10-8M and 10-6M). In order to reproduce oxidative stress found in ischemia/reperfusion, cells were exposed to hydrogen peroxide for a short and extended period (1h and 24h). To mimic storage condition encountered in clinical settings, cells were also exposed in heparinized normal saline. The viability was assessed by LIVE/DEAD assay. As for migrative and proliferative properties, scratch tests were performed. Finally, various protective intracellular pathways were evaluated by Western blot. Results: This study shows that pre-treatment with Celastrol promotes survival in HUVEC submitted to oxidative stress. Notable improvement in cellular viability was detected as early as 1 hour after oxidative stress (H2O2 4 mM), 76.6% vs 66.1% (p=0.005). Significant survival benefits are also reported after prolonged oxidative stress (H2O2 0.5 mM for 24 hours); viability was 93.7% vs 76.9% (p=0.001) for Cel 10- 8 M and 96.6% vs 76.9% (p=0.002) for Celastrol 10-10M when compared to the vehicle. Celastrol, however, did not significantly affect viability of HUVEC stored in heparinized normal saline. Celastrol at 10-6 M promotes faster and more complete wound closure compared to the vehicle or to lower dosages. Celastrol triggers early activation of the RISK pathway, inducing activation of both Akt and ERK1/2 within the first 15 minutes of treatment. Celastrol also induces the expression of HSP70 and HO-1, effectors of the Heat Shock Response and the anti-oxidative response respectively. Conclusion: Pre-treatment by Celastrol provides survival benefits in endothelial cells under oxidative stress. It also stimulates endothelial cell proliferation and migration, promoting faster and more complete re-endothelialisation. Celastrol can potentially be used as an additive to storage solutions to limit endothelial injury and promote graft protection., Introduction: La chirurgie de pontage coronarien requiert, dans la grande majorité des cas, l’utilisation de l’artère mammaire interne en combinaison avec un ou des greffons provenant de la grande veine saphène. Malgré le taux de perméabilité inférieur aux artères, la veine saphène reste un choix populaire de conduit en raison de son accessibilité et de sa longueur. De ce fait, le greffon veineux devient la cible de multiples approches et le sujet de nombreuses études visant à optimiser sa perméabilité. Celles-ci incluent le raffinement des techniques de prélèvement, les solutions de préservations, les agents pharmacologiques ainsi que la thérapie génique. Il est davantage intéressant de combiner les approches afin de joindre leurs bénéfices, comme, par exemple, ajouter un agent pharmacologique à une solution de préservation. Un agent potentiel serait le Celastrol, connu pour être un inhibiteur du HSP90 et possède des propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires. Méthodologie: Des cellules endothéliales humaines provenant de la veine ombilicale (HUVEC) sont pré-conditionnées à de multiples concentrations de Celastrol (10-10M, 10-8M and 10-6M) pendant une heure avant d’être soumises aux conditions de stress. Pour reproduire les conditions per-opératoires de prélèvement, les cellules endothéliales ont été préservées dans du salin (NS) héparinisé. Pour mimer le stress secondaire à l’ischémie/reperfusion, les cellules ont aussi été soumises à diverses concentrations de H2O2. Une analyse de la viabilité cellulaire fut conduite par le test de LIVE/DEAD. La capacité de ré-endothélialisation est étudiée grâce à l’épreuve de scratch test. Les voies intracellulaires de survie telles que le RISK pathway (Akt, ERK1/2), le Heat shock response (HSP70) et la réponse anti-oxydante (via l’activité de HO-1) ont été examinées par immunoblot. Résultats: Les résultats démontrent que la préservation des cellules endothéliales dans du NS héparinisé est associée à une augmentation de la mortalité comparativement au milieu de culture (20.4% vs 1.9%, p=0.004). Toutefois, un traitement au Celastrol n’affecte pas significativement la survie des cellules endothéliales dans le NS héparinisé. Le stress oxydatif induit aussi une augmentation de la mortalité, et ce à dose-dépendante. Suivant un court stress 6 oxydatif (H2O2 4 mM), un pré-traitement au Celastrol 10-10M est associé à une meilleure viabilité comparativement au véhicule (76.6% vs 66.1%, p=0.005). Lorsque soumises à un stress oxydatif prolongé (H2O2 0.5 mM pendant 24h), les HUVEC pré-traitées au Celastrol à 10-8M et 10-10M démontrent une amélioration significative de la viabilité, 93.7% vs 76.9% (p=0.001) et 93.6% vs 76.9% (p=0.002) respectivement. Quant à la ré-endothélialisation, un traitement au Celastrol 10- 6M est associé à une fermeture plus rapide et complète comparativement au véhicule. Un court traitement au Celastrol active précocement les kinases de la voie de RISK (Akt et ERK). Le traitement induit aussi l’expression de HSP70 et HO-1 qui reste soutenue jusqu’à 48 heures posttraitement. Conclusion: Le Celastrol active plusieurs voies de protection intracellulaire tels que le RISK pathway, le Heat Shock Response et la réponse antioxydante via l’activité de HO-1. En corrélation avec cette réponse, il améliore la survie des cellules endothéliales dans un milieu oxydatif. Le Celastrol promeut aussi une ré-endothélialisation plus complète et rapide. Cette étude met en valeur les bénéfices potentiels du Celastrol sur les cellules endothéliales. Afin d’optimiser la protection du greffon, le Celastrol pourrait donc être considéré comme agent adjuvant à une solution de préservation.

Introduction: Cardiac surgery triggers aseptic inflammatory responses involving innate immunity. The magnitude of this inflammatory response is associated with the occurrence of postoperative complications and subsequent morbidity and mortality. The determinants of this inflammatory response are largely unknown. The objective of this work was to assess the impact of the postoperative inflammatory response magnitude on the occurrence of complications and its determinants with a special focus placed on 2 potential key actors: clonal hematopoiesis and the time of day surgery.Methods and results: In a first cohort of 500 patients (POMI AF NCT#03376165 cohort), we observed a great variability of the postoperative inflammatory response assessed by the plasma CRP peak within the first 72 hours following surgery. The magnitude of the inflammatory response was associated with the occurrence of postoperative atrial fibrillation (POAF) and acute kidney injury (AKI) but not with the occurrence of postoperative myocardial infarction (MI). The only clinical determinants associated with the magnitude of the inflammatory response were body mass index (BMI) and cardiopulmonary bypass duration with low strength of association. The link between clonal hematopoiesis (CH) and operative consequences has been explored in a cohort of more than 100 patients for whom a deep DNA sequencing of the peripheral blood leukocyte fraction has been performed. More than 60% of patients carried a deleterious mutation in genes previously involved in hematological malignancies with a variant allelic frequency (VAF)> 1%. The most mutated genes were DNMT3A and TET-2. The presence of a clonal mutation was associated with an increased monocytic activation state prior to surgery based on RNA-seq transcriptomic analysis in sorted classical monocytes. Patients carrying clonal mutations also exhibited myocardial enrichment in monocytes derived macrophages displaying pro-inflammatory properties. Patients with clonal mutations also exhibited a greater postoperative inflammatory response and the more frequent occurrence of postoperative complications, including postoperative atrial fibrillation. The time of day the surgery was performed was not associated with the postoperative peak in CRP. However, we were able to observe that surgery performed in the morning was associated with increased risk of postoperative infarction and an increased incidence of long-term heart failure. A transcriptomic analysis of the myocardium revealed a variation in the expression of the Rev-erb α nuclear receptor between morning and afternoon. Modulation of this receptor in a mouse model of myocardial infarction had a cardioprotective effect by reducing the size of the infarction. The time of day was also not associated with the occurrence of postoperative atrial fibrillation or postoperative renal failure.Conclusion: The magnitude of the postoperative inflammatory response is associated with the occurrence of postoperative renal failure and postoperative atrial fibrillation but not with the occurrence of postoperative infarction. This postoperative inflammatory response is highly variable with low predictive value for classic clinical variables. The presence of clonal hematopoiesis is strongly associated with the amplitude of the inflammatory response and is likely secondary to a state of increased monocytic activation prior to surgery. The time of day surgery is performed is not associated with the magnitude of the inflammatory response but is associated with surgery-induced ischemic myocardial injury and an impact on the risk of long-term heart failure. The time of day when the surgery is performed also has no impact on the occurrence of postoperative atrial fibrillation and postoperative renal failure., Introduction :La chirurgie cardiaque induit une réponse inflammatoire aseptique mettant en jeu l’immunité innée. L’amplitude de cette réponse inflammatoire est associée à la survenue de complications postopératoire impactant la morbi-mortalité. Actuellement les déterminants de cette réponse inflammatoire sont inconnus. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact de l’amplitude de la réponse inflammatoire postopératoire sur la survenue de complications et ses déterminants en explorant 2 acteurs potentiels : l’hématopoïèse clonale et le moment de la journée où est réalisée la chirurgie.Méthodes et résultats :Dans une première cohorte de plus de 500 patients (cohorte POMI AF NCT#03376165), nous avons pu observer une grande variabilité de réponse inflammatoire postopératoire évaluée par le pic de CRP dans les 72 premières heures. L’amplitude de la réponse inflammatoire était associée à la survenue de fibrillation atriale postopératoire (FAPO) et d’insuffisance rénale post opératoire (IRAPO) mais pas à la survenue d’infarctus post opératoire. Les seuls déterminants cliniques associés à l’amplitude de la réponse inflammatoire étaient l’indice de masse corporelle (IMC) et la durée de circulation extracorporelle avec une force d’association toutefois faible. Le lien entre hématopoïèse clonale et suites opératoires a été explorés sur une cohorte de plus de 100 patients pour lesquels un séquençage de la fraction leucocytaire a été réalisé. Plus de 60% des patients étaient porteurs d’une mutation délétère au sein de gènes précédemment impliqués dans la survenue d’hémopathies avec une fréquence allélique des variants (VAF) > 1%. Les gènes les plus mutés étaient DNMT3A et TET-2. La présence d’une mutation clonale était associée à un état d’activation monocytaire accru préalable à la chirurgie sur la base d’analyse transcriptomique par RNA-seq sur monocytes classiques triés. Les patients porteurs de mutations clonales présentaient également un enrichissement myocardique en macrophages dérivés des monocytes aux propriétés pro inflammatoire. Les patients porteurs de mutations clonales présentaient également une réponse inflammatoire postopératoire plus importante et la survenue plus fréquente de complications postopératoires et notamment de fibrillation atriale postopératoire.Le moment de la journée où été réalisée la chirurgie n’était pas associé au pic de CRP postopératoire. Toutefois, nous avons pu observer qu’une chirurgie réalisée le matin était associé à un surrisque d’infarctus postopératoire et à une incidence accrue d’insuffisance cardiaque au long cours. Une analyse transcriptomique du myocarde a permis de mettre en évidence une variation de l’expression de récepteur nucléaire Rev-erb α entre le matin et l’après-midi. La modulation de ce récepteur sur un modèle murin d’infarctus du myocarde avait un effet cardioprotecteur en réduisant la taille d’infarctus. Le moment de la journée n’était par ailleurs pas associé à la survenue de fibrillation atriale postopératoire ou d’insuffisance rénale postopératoire.Conclusion :L’amplitude de la réponse inflammatoire postopératoire est associée à la survenue d’insuffisance rénale postopératoire et de fibrillation atriale postopératoire mais pas à la survenue d’infarctus postopératoire. Cette réponse inflammatoire postopératoire est hautement variable avec une faible valeur prédictive des variables cliniques classiques. Dans la population de patients hospitalisés pour remplacement valvulaire aortique, la présence d’une hématopoïèse clonale est fréquente et est fortement associée à l’amplitude de réponse inflammatoire. Cette réponse inflammatoire accentuée est probablement secondaire à un état d’activation monocytaire accru, préalable à la chirurgie. [...]

Introduction: Cardiac surgery triggers aseptic inflammatory responses involving innate immunity. The magnitude of this inflammatory response is associated with the occurrence of postoperative complications and subsequent morbidity and mortality. The determinants of this inflammatory response are largely unknown. The objective of this work was to assess the impact of the postoperative inflammatory response magnitude on the occurrence of complications and its determinants with a special focus placed on 2 potential key actors: clonal hematopoiesis and the time of day surgery.Methods and results: In a first cohort of 500 patients (POMI AF NCT#03376165 cohort), we observed a great variability of the postoperative inflammatory response assessed by the plasma CRP peak within the first 72 hours following surgery. The magnitude of the inflammatory response was associated with the occurrence of postoperative atrial fibrillation (POAF) and acute kidney injury (AKI) but not with the occurrence of postoperative myocardial infarction (MI). The only clinical determinants associated with the magnitude of the inflammatory response were body mass index (BMI) and cardiopulmonary bypass duration with low strength of association. The link between clonal hematopoiesis (CH) and operative consequences has been explored in a cohort of more than 100 patients for whom a deep DNA sequencing of the peripheral blood leukocyte fraction has been performed. More than 60% of patients carried a deleterious mutation in genes previously involved in hematological malignancies with a variant allelic frequency (VAF)> 1%. The most mutated genes were DNMT3A and TET-2. The presence of a clonal mutation was associated with an increased monocytic activation state prior to surgery based on RNA-seq transcriptomic analysis in sorted classical monocytes. Patients carrying clonal mutations also exhibited myocardial enrichment in monocytes derived macrophages displaying pro-inflammatory properties. Patients with clonal mutations also exhibited a greater postoperative inflammatory response and the more frequent occurrence of postoperative complications, including postoperative atrial fibrillation. The time of day the surgery was performed was not associated with the postoperative peak in CRP. However, we were able to observe that surgery performed in the morning was associated with increased risk of postoperative infarction and an increased incidence of long-term heart failure. A transcriptomic analysis of the myocardium revealed a variation in the expression of the Rev-erb α nuclear receptor between morning and afternoon. Modulation of this receptor in a mouse model of myocardial infarction had a cardioprotective effect by reducing the size of the infarction. The time of day was also not associated with the occurrence of postoperative atrial fibrillation or postoperative renal failure.Conclusion: The magnitude of the postoperative inflammatory response is associated with the occurrence of postoperative renal failure and postoperative atrial fibrillation but not with the occurrence of postoperative infarction. This postoperative inflammatory response is highly variable with low predictive value for classic clinical variables. The presence of clonal hematopoiesis is strongly associated with the amplitude of the inflammatory response and is likely secondary to a state of increased monocytic activation prior to surgery. The time of day surgery is performed is not associated with the magnitude of the inflammatory response but is associated with surgery-induced ischemic myocardial injury and an impact on the risk of long-term heart failure. The time of day when the surgery is performed also has no impact on the occurrence of postoperative atrial fibrillation and postoperative renal failure., Introduction :La chirurgie cardiaque induit une réponse inflammatoire aseptique mettant en jeu l’immunité innée. L’amplitude de cette réponse inflammatoire est associée à la survenue de complications postopératoire impactant la morbi-mortalité. Actuellement les déterminants de cette réponse inflammatoire sont inconnus. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact de l’amplitude de la réponse inflammatoire postopératoire sur la survenue de complications et ses déterminants en explorant 2 acteurs potentiels : l’hématopoïèse clonale et le moment de la journée où est réalisée la chirurgie.Méthodes et résultats :Dans une première cohorte de plus de 500 patients (cohorte POMI AF NCT#03376165), nous avons pu observer une grande variabilité de réponse inflammatoire postopératoire évaluée par le pic de CRP dans les 72 premières heures. L’amplitude de la réponse inflammatoire était associée à la survenue de fibrillation atriale postopératoire (FAPO) et d’insuffisance rénale post opératoire (IRAPO) mais pas à la survenue d’infarctus post opératoire. Les seuls déterminants cliniques associés à l’amplitude de la réponse inflammatoire étaient l’indice de masse corporelle (IMC) et la durée de circulation extracorporelle avec une force d’association toutefois faible. Le lien entre hématopoïèse clonale et suites opératoires a été explorés sur une cohorte de plus de 100 patients pour lesquels un séquençage de la fraction leucocytaire a été réalisé. Plus de 60% des patients étaient porteurs d’une mutation délétère au sein de gènes précédemment impliqués dans la survenue d’hémopathies avec une fréquence allélique des variants (VAF) > 1%. Les gènes les plus mutés étaient DNMT3A et TET-2. La présence d’une mutation clonale était associée à un état d’activation monocytaire accru préalable à la chirurgie sur la base d’analyse transcriptomique par RNA-seq sur monocytes classiques triés. Les patients porteurs de mutations clonales présentaient également un enrichissement myocardique en macrophages dérivés des monocytes aux propriétés pro inflammatoire. Les patients porteurs de mutations clonales présentaient également une réponse inflammatoire postopératoire plus importante et la survenue plus fréquente de complications postopératoires et notamment de fibrillation atriale postopératoire.Le moment de la journée où été réalisée la chirurgie n’était pas associé au pic de CRP postopératoire. Toutefois, nous avons pu observer qu’une chirurgie réalisée le matin était associé à un surrisque d’infarctus postopératoire et à une incidence accrue d’insuffisance cardiaque au long cours. Une analyse transcriptomique du myocarde a permis de mettre en évidence une variation de l’expression de récepteur nucléaire Rev-erb α entre le matin et l’après-midi. La modulation de ce récepteur sur un modèle murin d’infarctus du myocarde avait un effet cardioprotecteur en réduisant la taille d’infarctus. Le moment de la journée n’était par ailleurs pas associé à la survenue de fibrillation atriale postopératoire ou d’insuffisance rénale postopératoire.Conclusion :L’amplitude de la réponse inflammatoire postopératoire est associée à la survenue d’insuffisance rénale postopératoire et de fibrillation atriale postopératoire mais pas à la survenue d’infarctus postopératoire. Cette réponse inflammatoire postopératoire est hautement variable avec une faible valeur prédictive des variables cliniques classiques. Dans la population de patients hospitalisés pour remplacement valvulaire aortique, la présence d’une hématopoïèse clonale est fréquente et est fortement associée à l’amplitude de réponse inflammatoire. Cette réponse inflammatoire accentuée est probablement secondaire à un état d’activation monocytaire accru, préalable à la chirurgie. [...]

L’impact d’un protocole réhabilitation améliorée après chirurgie sur la satisfaction-patient dans le contexte de chirurgie majeure, tel que lors d’une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, n’est pas décrit. L’objectif principal de cette étude est de comparer la satisfaction-patient avant et après la mise en place d’un tel protocole. Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle monocentrique de type avant-après entre novembre 2019 et février 2021 sur 72 patients opérés d’une chirurgie valvulaire (plastie mitrale ou remplacement valvulaire aortique biologique), évaluant la satisfaction au moyen de l’Évaluation du Vécu de l'Anesthésie Générale (ou EVAN). Au vu de nos résultats, ce protocole a amélioré le vécu patient concernant la prise en charge de la douleur et du confort péri opératoire sans amélioration de la satisfaction globale. La diminution des complications postopératoires médicales et de la durée de séjour en réanimation devront être confirmées.

Introduction : la pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) est une des infections associées aux soins les plus fréquentes en réanimation pédiatrique après chirurgie cardiaque. L’objectif de cette étude est de décrire les conséquences des PAVM dans la population de réanimation pédiatrique post chirurgie cardiaque et d’en rechercher les facteurs de risque.Matériel et méthodes : nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective monocentrique de type cas témoins appariés, dans le service de réanimation pédiatrique de l’hôpital de la Timone à Marseille entre janvier 2015 et mai 2020. Le diagnostic de PAVM était basé sur la présence de critères cliniques, biologiques et radiologiques élaborés par le Center for Disease Control and Prevention. Les cas étaient les patients ayant un diagnostic de PAVM au cours de leur séjour en réanimation après une chirurgie cardiaque. Chaque cas était apparié à un témoin, qui n’avait pas de PAVM, sur la cardiopathie, la chirurgie cardiaque réalisée, l’âge et sur la présence d’un éventuel syndrome génétique. Pour chaque patient, les données démographiques, les variables relatives aux facteurs de risque périopératoires potentiels et les données du séjour étaient collectées.Résultats : 32 cas sur les 83 patients avec une PAVM postopératoire ont pu être appariés à un témoin. Nous avons donc inclus 64 patients. Les facteurs de risque retrouvés en analyse univariée étaient en préopératoire, la présence d’une infection et le recours aux amines et en postopératoire, les durées de ventilation, de sédation, de curarisation, de thorax ouvert et de jeûne, la réintubation, la transfusion, le transport hors de la réanimation, la reprise chirurgicale et le recours à une circulation extra corporelle en réanimation. En analyse multivariée, le seul facteur de risque indépendant retrouvé était la durée de curarisation (OR=2.07, p=0.037, IC95% [1.04-5.35]). La PAVM avait pour conséquence un allongement de la durée de ventilation (15.5 (±16.1) jours pour les cas vs 4.4 (±1.9) jours pour les témoins (p

As a new surgical method for older adults with cardiac insufficiency, transapical mitral valve clamp surgery requires the cooperation of practitioners across multiple disciplines to ensure appropriate treatment and nursing care. This study aimed to explore the utility of a multidisciplinary team nursing model in the clinical treatment and nursing care of patients undergoing transapical mitral valve clamping.Our sample of ten patients included four men (40%) and six women (60%), with a mean age of 71.4 ± 5.2 years. The multidisciplinary team comprised nurses that specialized in severe illness, cardiac health, rehabilitation, psychology, nutrition, and pain. The team engaged in comprehensive discussions regarding problems specific to the patients undergoing transapical mitral valve surgery, allowing them to formulate individualized nursing measures and implement precise policies.No serious postoperative complications occurred in any of the ten patients included in this study, and a significant improvement was noted in the cardiac status of all the patients. Color ultrasound findings at discharge indicated that the degree of reflux of all the patients was ≤2+. Among the ten patients, the Activity of Daily Living Scale scores at discharge were significantly higher than before the operation (69.0 ± 4.6 vs. 55.0 ± 5.8). In addition, the 6-min walking test results at discharge were significantly better than those observed before the operation (318.0 ± 21.7 m vs. 295.2 ± 18.4 m).Utilization of a multidisciplinary team allows nurses across various specialties to provide more comprehensive and systematic care for patients undergoing a mitral valve clamping operation, thus promoting patient recovery.RéSUMé: CONTEXTE: en tant que nouvelle méthode chirurgicale pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chez les personnes âgées, la chirurgie par pince de la valve mitral aiguë nécessite la collaboration de médecins multidisciplinaires pour assurer un traitement et des soins appropriés. OBJECTIFS: étudier l’application du modèle de soins en équipe multidisciplinaire dans le traitement clinique et les soins aux patients atteints de la valve mitral par pince. MéTHODE: sur 10 patients, 4 hommes (40%) et 6 femmes (60%) ont un âge moyen de 71.4 à 5.2 ans. L’équipe multidisciplinaire est. composée d’infirmiers spécialisés dans les maladies graves, la santé cardiaque, la réadaptation, la psychologie, la nutrition et la douleur. L’équipe a mené une discussion approfondie sur les problèmes spécifiques des patients soumis à une opération de la valve mitral transspiroptérale, a élaboré des mesures de soins personnalisées et a mis en œuvre des politiques précises. RéSULTATS: aucune complication postoperatoire grave n’a été observée chez les 10 patients de ce groupe, et les défaillances cardiaques ont été nettement améliorées chez tous les patients. Une double échographie en couleur a montré que le degré de regurgitation mitral était inférieur ou égal à 2+ dans 10 patients sortant de cette étude; Les scores sur l’échelle des activités de la vie quotidienne à la sortie de l’hôpital étaient nettement plus élevés dans 10 cas que dans le cas préopératoire (69.0 ± 4.6 contre 55.0 ± 5.8). En outre, les résultats d’un essai de marche de 6 min à la sortie de l’hôpital étaient nettement supérieurs à ceux observés avant l’opération (318.0 ± 21.7 m contre 295.2 ± 18.4 m). CONCLUSION: le recours à des équipes multidisciplinaires permet aux infirmiers/infirmières spécialisés de fournir des soins plus complets et systématiques aux patients soumis à la chirurgie par compression de la valve mitral, ce qui facilite leur réadaptation.

Ce mémoire adresse la problématique de la présentation des résultats chirurgicaux en chirurgie cardiaque. Les complications postopératoires sont d’étiologie et de sévérité variées, peuvent atteindre plusieurs systèmes physiologiques et nécessitent différents degrés de traitements. Elles consistent en une source importante de morbidités pour le patient, mais ne sont toutefois pas toujours présentées de manière optimale dans les essais cliniques. En effet, les complications sont actuellement rapportées dans les études de manière hétérogène, ce qui nuit à la recherche en compliquant les comparaisons d’études, les revues systématiques et les méta-analyses. Plusieurs complications individuelles ont des systèmes de classification utilisés sporadiquement dans certains articles en chirurgie cardiaque, mais ceux-ci ne sont pas déployés de manière répandue. D’autre part, des classifications universelles s’appliquant à toutes les complications potentielles ont été adoptées dans la littérature chirurgicale, mais n’ont toutefois pas été implémentées en chirurgie cardiaque. L’étude menée dans le cadre de ce travail a adapté et appliqué la classification de Clavien-Dindo (CCD) et le Comprehensive Complication Index (CCI) pour la première fois en chirurgie cardiaque. Mon étude démontre que les comorbidités importantes en chirurgie cardiaque et les chirurgies plus complexes sont prédictives de la sévérité des complications selon ces deux échelles. Également, le CCD et le CCI corrèlent avec les durées de séjour aux soins intensifs et à l’hôpital après une chirurgie cardiaque. En conclusion, la CCD et le CCI représentent de manière fiable la complexité de l’évolution postopératoire en chirurgie cardiaque. Cela pourrait adresser le manque de standardisation dans la présentation des complications dans les essais cliniques et uniformiser la manière de rapporter les événements adverses en chirurgie cardiaque. Cela aurait également de multiples applications dans les initiatives d'amélioration de la qualité des soins, dans les évaluations des procédures et des procédés, ainsi que dans l'avancement de la recherche., This memoir addresses the challenge of outcome reporting in cardiac surgery. Postoperative complications are of varying etiology and severity, can affect several physiological systems and require different degrees of treatment. They are an important source of morbidity for the patient but are not always optimally presented in clinical trials. Indeed, complications are currently reported in studies in a heterogeneous manner, which hampers research by complicating study comparisons, systematic reviews and meta-analyses. Many individual complications have classification systems that are used sporadically in some articles in cardiac surgery, but these are not widely used. On the other hand, universal classifications that apply to all potential complications have been adopted in the surgical literature, but none have been implemented in cardiac surgery yet. The study conducted as part of this work adapted and applied the Clavien-Dindo Complications Classification (CDCC) and the Comprehensive Complication Index (CCI) for the first time in cardiac surgery. My study shows that the important comorbidities in cardiac surgery and more complex surgeries are predictive of the severity of complications according to both scales. Moreover, the CCD and CCI also correlate with the lengths of stay in the intensive care unit and hospital after cardiac surgery. In conclusion, the CDCC and CCI reliably represent the complexity of the postoperative evolution in cardiac surgery. This could address the inconsistency with which complications are currently presented in surgical trials and standardize the way adverse outcomes are reported in cardiac surgery. This would have multiple applications in quality of care improvement initiatives, in evaluations of procedures and processes, and in advancement of research.

Background: Every year, more than 2 million people undergo cardiac surgery including 15 000 Canadians (1). Acute kidney injury remain a frequent complication in this setting which can affect up to 39% of patients (2). This complication is associated with a significant increase in the risk of short-term and long-term mortality after cardiac surgery (1). Multiple mechanisms can lead to acute kidney injury in the peri-operative period which complexify prevention and treatment. Among them, multiple clinical factors can result in an increase in venous pressure leading to a state of systemic congestion deleterious to kidney function in addition to other organs. The detection of congestion at the bedside of patients after cardiac surgery could be used to identify patients at risk of developing congestive complications such as congestive acute kidney injury as well as opening possibilities for prevention and treatment. Doppler ultrasound is a non-invasive technology enabling the assessment of blood flow velocity within the venous system. A reduction of systemic venous compliance lead to the appearance of alterations in portal vein flow and intra-renal venous flow. The objectives of the work presented in this thesis were the following: To determine the prevalence and predictive factor associated with the appearance of venous flow alterations during the intra-operative and post-operative period, to determine if their detection is associated with acute kidney injury in the post-operative period and to determine the clinical significance of their detection in the immediate post-operative period. Main results: This thesis is comprised of 3 cohort studies including a total of 1497 ultrasound asessments in 362 patients. Alterations in venous Doppler signals were observed in a subtantial proportion of patients during the per-operative period, from 10.8% to 24.3% depending on the time of assessment and the site assessed. We observed significant correlations between venous Doppler alterations and other clinical markers of congestion including central venous pressure, NT-pro-BNP and fluid balance. Furthermore, we observed that portal flow pulsatility and abnormal patterns of intrarenal venous flow were correlated. Using repeated assessments in a cohort of 145 patients, we observed that portal flow pulsatility and severe alterations in intrarenal venous flow were associated with the subsequent development of acute kidney injury in the post-operative period. A re-analysis of this data suggested that a grading system combining mutliple Doppler assesments at intensive care admission after cardiac surgery including heaptic veins, the portal vein and intrarenal veins may be able to identify patients at risk of developping acute kidney injury with high specificity. Conclusions: In the context of cardiac surgery, Doppler ultrasound can be used to identify alterations in peripheral venous Doppler signals suggestive of a congestion phenomenon and may be able to anticipate complications related to venous congestion such as acute kidney injury., Contexte : Chaque année, plus de 2 millions de personnes subissent une chirurgie cardiaque, dont 15 000 Canadiens (1). L’insuffisance rénale aiguë demeure une complication fréquente chez les patients subissant une chirurgie cardiaque atteignant une incidence jusqu’à 39 % dans la période postopératoire (2). Cette complication est associée à une augmentation du risque de mortalité à court et long termes. Plusieurs mécanismes peuvent engendrer l’insuffisance rénale aiguë dans la période peropératoire, ce qui complexifie la prévention et le traitement. Parmi ceux-ci, divers facteurs peuvent engendrer une augmentation des pressions veineuses menant à un état de congestion systémique qui affecte la fonction des reins ainsi que celle des autres organes vitaux. La détection de la congestion au chevet des patients durant la période intraopératoire et postopératoire pourrait permettre d’identifier les individus à risque de développer des complications de nature congestive telles que l’insuffisance rénale aiguë ainsi que de mettre en place des stratégies de prévention et de traitement. L’échographie Doppler est une technologie non invasive qui permet d’évaluer la vélocité du sang dans le réseau veineux. La diminution de la compliance veineuse entraine l’apparition d’altérations du flot veineux de la veine porte et des veines intrarénales. Les objectifs des travaux présentés dans cette thèse étaient les suivants : déterminer la prévalence ainsi que les facteurs prédicteurs de l’apparition de ces altérations durant la période peropératoire; déterminer si la détection de ces altérations est en mesure de prédire l’apparition d’insuffisance rénale aiguë dans la période postopératoire; et déterminer quelle est la signification clinique de l’apparition de ces signes dans la période postopératoire immédiate. Résultats principaux : Les travaux contenus dans cette thèse comportent trois études de cohorte comprenant 1497 examens échographiques chez 362 patients. La présence d’altération du flot veineux a été observée chez une proportion substantielle des patients durant la période post-opératoire, allant de 10.8% à 24.3% selon le site intérrogé et le moment où l’examen est effectué. Nous avons observé des associations entre les altérations du flot veineux et les autres marqueurs de congestion incluant la pression veineuse centrale, la mesure du NT-pro-BNP et la balance liquidienne. De plus, nous avons observé que la pulsatilité du flot portal est corrélée aux altérations du signal Doppler dans les veines intrarénales. Grâce à des examens répétées effectuées dans une cohorte de 145 patients, nous avons observé que la pulsatilité du flot portal et la présence d’un profil compatible avec une anomalie sévère du flot intrarénal veineux étaient associées indépendamment avec la survenue subséquente d’insuffisance rénale aiguë durant la période postopératoire. Une réanalyse de ces données nous a permis de constater qu’un système de gradation combinant la présence des altérations du flot veineux à plusieurs sites, incluant les veines hépatiques, la veine porte et les veines intrarénales, au moment de l’admission aux soins intensifs permet d’indentifier les patients qui développeront une insuffisance rénale aiguë avec une spécificité élevée. Conclusions : Dans le contexte de la chirurgie cardiaque, l’échographie Doppler peut être utilisée au chevet afin d’indentifier des altérations du flot veineux périphérique suggestives d’un phénomène de congestion et d’anticiper les complications de nature congestive tel que l’insuffisance rénale aiguë.