Search

In adelante locatie mumc+ is de organisatie van de graded-exposurebehandeling veranderd volgens lean-principes, waardoor het behandelproces van de patiënt is verbeterd. Op één dag vinden screeningsgesprekken plaats met fysiotherapeut, ergotherapeut en gedragstherapeut. Vervolgens wordt de mate van pijngerelateerde angst in kaart gebracht met behulp van de phoda, gevolgd door een teambespreking waarbij de revalidatiearts aanwezig is. Hier worden de bevindingen uit de screeningsgesprekken besproken en wordt de mate van geschiktheid voor een behandeltraject bepaald. Tot slot geven de revalidatiearts en het behandelteam de patiënt medische educatie en educatie over de behandelrationale, waarna deze kan aangeven of hij akkoord gaat met het voorgestelde behandelplan. Is dat het geval, dan wordt een geprotocolleerde behandelmodule exposure gepland. Dat wil zeggen dat het proces is geprotocolleerd, maar dat de behandelingsinhoud nog steeds is gericht op begeleiding op basis van eigen individuele doelen. Om een exposurebehandeling adequaat te kunnen uitvoeren, is het volgen van specifieke scholing hierin door behandelaars essentieel. Ook is het belangrijk de kwaliteit van de behandeling en het proces objectief in kaart te brengen, onder meer door middel van door de patient ingevulde van vragenlijsten.

Het complex regionaal pijn syndroom type 1 (crps-i) gaat gepaard met verschillende lichamelijke verschijnselen. Er bestaat geen sluitende medische verklaring voor het syndroom. Wel is duidelijk dat bij de instandhouding van de vaak enorme beperkingen die patiënten met crps-i ervaren, pijngerelateerde angst een rol kan spelen. Onderzoek laat inderdaad zien dat graded exposure betere resultaten geeft in het verminderen van beperkingen, pijngerelateerde angst, pijnintensiteit en kwaliteit van leven, dan pijncontingente fysiotherapie. Voor elke fase van de graded-exposurebehandeling worden specifieke aandachtspunten beschreven voor de toepassing bij patiënten met crps-i.

Chronische pijn bij jongeren komt veel voor en leidt tot beperkingen in het fysieke, sociale, familiaire en emotionele functioneren. Risicofactoren voor chronische pijnklachten zijn geslacht, hypermobiliteit en leefstijlfactoren. Daarnaast spelen ook catastroferen, pijnintensiteit, depressie en pijngerelateerde angst een grote rol als risicofactor maar ook als onderhoudende factor voor beperkingen bij pijn. De intake bij de revalidatiearts en de multidisciplinaire screening bij jongeren met chronische pijnklachten hebben als doel de indicatiestelling voor behandeling vast te stellen. Hiervoor wordt, naast medische diagnostiek, het functioneren van de jongere in kaart gebracht. De rol van psychosociale factoren (zoals catastroferen en angst) krijgt uiteraard extra aandacht. De impact van pijn op het gezin en vice versa wordt geïnventariseerd. Het gebruik van vragenlijsten kan de indicatiestelling ondersteunen. Graded exposure lijkt geïndiceerd als een jongere ernstig beperkt is in het uitvoeren van leeftijdsgebonden activiteiten, de klachten langer dan drie maanden bestaan en psychosociale factoren een grote rol spelen in de ervaren beperkingen.

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de behandelaar de patient uitleg kan geven over zijn pijnprobleem. Ook worden de consequenties besproken die dit heeft voor de graded-exposurebehandeling, waarbij de patient zal worden uitgedaagd activiteiten en bewegingen uit te voeren die hij eigenlijk niet goed durft uit te voeren. Omdat hij negatieve verwachtingen heeft over bijvoorbeeld schade, extreme pijntoename of verlies van functioneren. Daarnaast wordt uitgelegd hoe de graded-exposurebehandeling werkt en wat de verklaring voor deze werking is, de behandelrationale. Hierbij wordt onder meer gebruikgemaakt van het vreesvermijdingsmodel, toegepast op het pijnprobleem van de patient. Dit hoofdstuk heeft tot doel achtergrondinformatie te geven over de educatie en een praktische leidraad te bieden in de uitvoering van zowel de medische educatie als uitleg over de behandelrationale.

Hoewel er nog veel onbekend is over de oorzaak van chronische pijn en de daarmee gepaard gaande beperkingen, heeft dit boek laten zien dat pijngerelateerde angst een belangrijke factor is bij de instandhouding van de pijnklachten en beperkingen. Een graded-exposurebehandeling is ontwikkeld om (chronische) pijnpatiënten te helpen hun pijnklachten als minder catastrofaal en bedreigend te interpreteren, met als uiteindelijke doel het verminderen van de invloed van pijn op het dagelijks functioneren. Dit boek heeft ook laten zien dat er een uitstekende balans is gevonden tussen theorie en praktijk. Uiteindelijk is dit zowel het uitgangspunt als de voortdurende opdracht van de auteurs, de vakgroep revalidatiegeneeskunde van de universiteit maastricht en expertisecentrum pijn en revalidatie adelante/mumc+, die zorg hebben gedragen voor de totstandkoming van dit boek.

Het eerste contactmoment van een patiënt in het kader van een revalidatietraject vindt plaats met de revalidatiearts tijdens de intake. De revalidatiearts focust daarin op een inventarisatie van de onderliggende medische problematiek, en ook op de beperkingen die een patiënt met chronische pijn ervaart in zijn dagelijkse activiteiten en/of participatie. De screening in het kader van een mogelijk revalidatietraject wordt vervolgens uitgevoerd door een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een psycholoog. Dat betekent dat de impact van alle (zowel biomedische, psychologische als sociale) factoren die bijdragend zijn aan het beperken van activiteiten en participatie van de individuele patiënt met pijn, in kaart wordt gebracht. Afhankelijk van de complexiteit van het pijnprobleem (de gezamenlijke impact van biomedische, psychologische en sociale factoren) wordt een passende behandeling gekozen en ook de daarvoor benodigde setting (eerste lijn, poliklinische of klinische revalidatie). Een gedegen inventarisatie of screening, waarin alle bijdragende factoren in kaart worden gebracht, is daarom van groot belang om tot de juiste behandelkeuze te kunnen komen.

Steeds vaker worden biopsychosociale behandelprogramma’s met elementen van graded exposure aangeboden in de eerste lijn. In tegenstelling tot tweede- of derdelijnsbehandelprogramma’s, worden eerstelijnsbehandelprogramma’s meestal monodisciplinair aangeboden. Om een biopsychosociale behandeling in de eerste lijn goed tot zijn recht te laten komen, dient rekening te worden gehouden met drie factoren: (1) de patiënt (biopsychosociaal profiel en verwachtingen ten aanzien van therapie); (2) de therapeut (kennis, attitude en vaardigheden) en; (3) de praktijk (faciliteiten, planning en organisatie). Tevens kan het zinvol zijn elementen van graded exposure te combineren met elementen van andere cognitief-gedragsmatige benaderingen zoals graded activity. Hierdoor krijgt de patiënt die wordt behandeld in de eerste lijn, en die vaak minder complexe psychosociale problemen ervaart dan patiënten in de tweede of derde lijn, de gelegenheid te achterhalen welke factoren (lichamelijk, cognitief en/of omgeving) het pijnprobleem (deels) onderhouden en op welke manieren hij hiermee kan omgaan.

Nadat met behulp van de PHODA zowel een individuele hierarchie van gevreesde activiteiten is verkregen als inzicht in irreele cognities ten aanzien van schadelijkheid van activiteiten, wordt de educatie gegeven. Na de educatie volgen de praktische sessies graded exposure. In deze sessies worden gedragsexperimenten vormgegeven. Het doel van deze experimenten is de patient bloot te stellen aan activiteiten waarover hij negatieve verwachtingen heeft en die daardoor angst opwekken. Elke sessie wordt gestart met het kiezen van een activiteit. Dit gebeurt door patient en behandelaar samen, waarbij het belangrijk is dat de activiteit spannend is, zodat een verassingseffect kan optreden. Nadat een activiteit is gekozen, worden de catastroferende cognities nagevraagd. Dan doet de behandelaar de activiteit voor, waarna de patient de activiteit zelf uitvoert. De patient dient de activiteit te blijven uitvoeren totdat hij de ervaring heeft opgedaan dat zijn negatieve verwachting niet is uitgekomen. In de rest van het hoofdstuk worden aanvullende adviezen gegeven voor het uitvoeren van de sessies.

Patienten blijken te leren van eigen ervaringen en door informatie van anderen, maar ook op basis van observatie. De groepsbehandeling werd ontwikkeld op basis van de verwachting dat het observeren van een medepatient een sterkere leerervaring kan geven dan het observeren van de behandelaar, en dat groepsdynamiek het herkennen van irreele cognities kan vergemakkelijken. De groepsbehandeling is gebaseerd op de individuele behandeling, recente literatuur en ervaringen van het behandelteam en bestaat uit een individuele sessie, negen groepssessies en een terugkomsessie. Naar aanleiding van evaluatie door groepsinterviews met behandelaars en patienten kan worden geconcludeerd dat graded exposure in groepsvorm bruikbaar is. Patienten geven aan dat het zien bewegen van andere patienten ook henzelf stimuleert tot meer bewegen, wat hun zelfvertrouwen vergroot. Behandelaars observeren dat het zien bewegen van anderen patienten helpt hun angst om te bewegen te overwinnen. Het herkennen van irreele cognities wordt vergemakkelijkt in de groep, mits er ten minste twee deelnemers met schadecognities zijn.

Pijngerelateerde angst en catastroferen over pijn blijken een rol te spelen bij posttraumatische nekpijn (PTNP) en klachten van arm, nek en/of schouder (KANS). Graded exposure, het klinische equivalent van een typische extinctieprocedure, blijkt een succesvolle behandeling voor patienten met PTNP of KANS die een verhoogde mate van pijngerelateerde angst rapporteren. Wel blijken patienten met PTNP meer exposuresessies nodig te hebben. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat PTNP-patienten naast pijn ook andere klachten rapporteren, zoals tinnitus en duizeligheid. Ook zijn ze het ‘slachtoffer’ van een foutieve actie van iemand anders, waarover nog vaak boosheid bestaat. Voor beide factoren dient tijdens de exposure aandacht te zijn. Een mogelijke klinische verklaring voor het snelle succes bij KANS-patienten kan zijn dat deze populatie die op de polikliniek revalidatie wordt gezien voor een groot deel bestaat uit hoogopgeleiden en dat de educatie hen sneller het inzicht biedt dat de aanzet is tot gedragsverandering. Hoewel graded exposure vaak wordt beschreven als een gedragsmatige procedure, lijken de gedragsexperimenten binnen de eerste exposuresessies er uiteindelijk voor te hebben gezorgd dat patienten de veronderstelde schadelijkheid van gevreesde activiteiten opnieuw hebben kunnen evalueren. De ervaring deze activiteiten te kunnen uitvoeren, heeft de patienten doen beseffen dat de gevreesde negatieve consequenties in feite een overschatting van de dreigwaarde zijn.

Lage rugklachten zijn een groot gezondheidsprobleem in de westerse samenleving waarbij vaak geen specifieke oorzaak kan worden achterhaald. Dit leidt tot enorme maatschappelijke kosten. Graded exposure is een effectieve behandeling voor patiënten met deze ‘aspecifieke’ rugklachten. Aangezien er bij veel patiënten misvattingen over rugklachten bestaan – bijvoorbeeld dat een hernia altijd moet worden geopereerd, dat op röntgenfoto’s, ct-scans en mri’s altijd de oorzaak van de pijn zichtbaar wordt en dat pijn altijd betekent dat er sprake is van letsel of schade – is het belangrijk hier uitleg over te geven gedurende het behandeltraject. Deze misvattingen kunnen namelijk het effect van een graded-exposurebehandeling negatief beïnvloeden. Ten slotte is het van belang uitkomstmaten te gebruiken voor behandeltrajecten. Voor rugklachten zijn enkele specifieke meetinstrumenten beschikbaar waarmee het effect van een behandeltraject inzichtelijk kan worden gemaakt.

BACKGROUND: Cognitive-behavioural models of chronic pain predict that dysfunctional assumptions about harmfulness of activities may maintain pain-related fear and disability. To assess perceived harmfulness in adolescents, the Photograph Series of Daily Activities for youth (PHODA-youth) was developed. Information concerning its methodological quality is currently lacking. OBJECTIVE: To investigate psychometric characteristics (factor structure, test-retest reliability, construct validity) and feasibility of the PHODA-youth in adolescents with chronic musculoskeletal pain. STUDY DESIGN: Test-retest design. STUDY POPULATION: Adolescents aged 13-21 years with chronic nonspecific musculoskeletal pain. METHODS: Participants filled in an electronic version of the PHODA-youth including 89 items twice with a 4-week interval. The instrument's factor structure was determined by a factor analysis. Construct validity was studied with criterion variables: catastrophizing (Pain Catastrophizing Scale for Children), pain intensity (visual analogue scale), depression (Children's Depression Inventory) and pain-related disability (Functional Disability Inventory) using regression analysis. Test-retest reliability was evaluated based on the Pearson correlation coefficient. Feasibility was studied with self-constructed questions. RESULTS: Seventy-one adolescents participated. Results show a three-factor structure for the PHODA-youth including 51 items with subscales labelled as: 'activities of daily life', 'intensive physical activities' and 'social activities'. Total and subscale scores showed a high internal consistency. Its test-retest reliability was good (r = 0.94) and its construct validity is supported by the finding that both catastrophizing (beta = 0.25; p = 0.02) and disability (beta = 0.71; p < 0.001) were uniquely related to the PHODA-youth. In addition, feasibility appeared adequate. CONCLUSION: The findings support the PHODA-youth as a valid and reliable measure of the perceived harmfulness of activities in adolescents with musculoskeletal pain.

BackgroundThe Child Health Questionnaire (CHQ) is a widely used instrument for measuring health-related quality of life covering both the physical and psychosocial domain. This study examined the responsiveness of the Dutch CHQ 50-item Parent Form (PF50) in a sample of adolescents with chronic non-specific pain and/or fatigue. MethodFive different methods were used to calculate the responsiveness for the physical (PhS) and psychosocial (PsS) subscale of the CHQ-50: standardized response mean (SRM), pooled effect sizes (ESs), standard error of measurement of agreement (SEMagreement), minimal detectable change (MDC) and the area under the receiver operating characteristics (ROC) curve. For data analysis, the population was divided into two groups based on the parent's global perceived effect of treatment: a changed group (A) and an unchanged group (B). ResultsThe responsiveness analyses were performed including 92 adolescents (88.0% girls; mean age 16.4 years). The SRMs are 2.89 and 1.01 for the PhS and PsS, respectively. Large ESs are found for group A (PhS=3.30; PsS=1.16). The method used for calculating SEMagreement results in a score of PhS=18.92 and PsS=11.39. The MDCs of PhS and PsS are 52.45 and 31.57, respectively. The area under the ROC curve (AUC) for PhS=0.79 and for PsS=0.64, and the corresponding optimal cut-off points are 21.1 and 7.0. ConclusionUsing the methods SRM, ES and AUC, the responsiveness of the CHQ-PF50 in adolescents with non-specific chronic pain or fatigue treated in a rehabilitation clinic is adequate for the physical scale and moderate for the psychosocial scale.