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Objective To investigate vaccine hesitancy leading to underimmunization and a measles outbreak in Rwanda and to develop a conceptual, community-level model of behavioural factors. Methods Local immunization systems in two Rwandan communities (one recently experienced a measles outbreak) were explored using systems thinking, human-centred design and behavioural frameworks. Data were collected between 2018 and 2020 from: discussions with 11 vaccination service providers (i.e. hospital and health centre staff); interviews with 161 children's caregivers at health centres; and nine validation interviews with health centre staff. Factors influencing vaccine hesitancy were categorized using the 3Cs framework: confidence, complacency and convenience. A conceptual model of vaccine hesitancy mechanisms with feedback loops was developed. Findings A comparison of service providers' and caregivers' perspectives in both rural and peri-urban settings showed that similar factors strengthened vaccine uptake: (i) high trust in vaccines and service providers based on personal relationships with health centre staff; (ii) the connecting role of community health workers; and (iii) a strong sense of community. Factors identified as increasing vaccine hesitancy (e.g. service accessibility and inadequate follow-up) differed between service providers and caregivers and between settings. The conceptual model could be used to explain drivers of the recent measles outbreak and to guide interventions designed to increase vaccine uptake. Conclusion The application of behavioural frameworks and systems thinking revealed vaccine hesitancy mechanisms in Rwandan communities that demonstrate the interrelationship between immunization services and caregivers' vaccination behaviour. Confidencebuilding social structures and context-dependent challenges that affect vaccine uptake were also identified. Objectif Analyser l'hesitation vaccinale menant a une Immunisation insuffisante et a une epidemie de rougeole au Rwanda, mais aussi developper un modele conceptuel de facteurs comportementaux a l'echelle communautaire. Methodes Nous avons examine les systemes d'immunisation locaux dans deux communautes rwandaises (l'une ayant recemment subi une epidemie de rougeole) en utilisant la pensee systemique, une approche centree sur l'humain et des cadres comportementaux. Les donnees ont ete recoltees entre 2018 et 2020 aupres de plusieurs sources: les discussions avec 11 prestataires de services lies a la vaccination (hopitaux et centres medicaux); des entretiens avec 161 aides-soignants du departement pediatrique dans divers centres medicaux; et enfin, neuf entretiens de validation avec le personnel des centres medicaux. Nous avons classe les facteurs conditionnant l'hesitation vaccinale conformement a la regle des 3 C: confiance (confidence), sous-estimation du danger (complacency) et commodite (convenience). Un modele conceptuel des mecanismes d'hesitation vaccinale assorti de boucles de retroaction a egalement ete elabore. Resultats D'apres une comparaison entre les perspectives des prestataires de services et aides-soignants, tant en milieu rural que periurbain, des facteurs similaires renforcent la prise vaccinale: (i) un degre de confiance eleve envers les vaccins et les prestataires de services, fonde sur les relations entretenues avec le personnel des centres medicaux; (ii) le role d'intermediaire joue par les agents de sante communautaires; et enfin, (iii) un fort sentiment d'appartenance a la collectivite. Les facteurs qui ont tendance a accroitre l'hesitation vaccinale (parmi lesquels figurent l'accessibilite aux services et l'absence de suivi adequat) varient entre prestataires de services et aides-soignants, ainsi que selon les milieux. Le modele conceptuel pourrait servir a identifier les moteurs de la recente epidemie de rougeole, et orienter les actions destinees a ameliorer la prise vaccinale. Conclusion Lapplication des cadres comportementaux et de la pensee systemique ont revele les mecanismes qui sous-tendent l'hesitation vaccinale au sein des communautes rwandaises, et qui prouvent la correlation entre les services d'immunisation et le comportement des aides-soignants en la matiere. Nous avons egalement decouvert des structures sociales de restauration de la confiance ainsi que des defis qui, en fonction du contexte, ont un impact sur la prise vaccinale. Objetivo Estudiar la reticencia a las vacunas que ha causado la falta de vacunacion y la aparicion de un brote de sarampion en Ruanda, y desarrollar un modelo conceptual a nivel comunitario de los factores de comportamiento. Metodos Se analizaron los programas locales de vacunacion en dos comunidades de Ruanda (una de las que experimento un brote de sarampion hace poco) mediante el uso de marcos de pensamiento sistemico, de diseno centrado en el ser humano y de comportamiento. Los datos se recopilaron entre 2018 y 2020 a partir de conversaciones con 11 proveedores de servicios de vacunacion (es decir, personal de hospitales y de centros sanitarios); entrevistas con 161 cuidadores de ninos en centros sanitarios; y 9 entrevistas de validacion con personal de centros sanitarios. Los factores que influyen en la reticencia a la vacunacion se clasificaron mediante el modelo de las 3 C: confianza, complacencia y conveniencia. Asimismo, se elaboro un modelo conceptual de los mecanismos de reticencia a la vacunacion que incluye ciclos de retroalimentacion. Resultados Una comparacion entre las perspectivas de los proveedores de servicios y de los cuidadores, tanto en entornos rurales como periurbanos, indico que factores similares reforzaban la adopcion de las vacunas: i) la gran confianza en las vacunas y en los proveedores de servicios gracias a las relaciones personales con el personal del centro sanitario; ii) el rol de conexion de los profesionales sanitarios de la comunidad; y iii) el gran sentido de pertenencia a la comunidad. Los factores identificados que aumentan la reticencia a las vacunas (por ejemplo, la accesibilidad a los servicios y el seguimiento insuficiente) difieren entre los proveedores de servicios y los cuidadores y entre los distintos entornos. El modelo conceptual se podria utilizar para explicar los factores que influyeron en el reciente brote de sarampion y para orientar las intervenciones disenadas con el objetivo de aumentar la adopcion de vacunas. Conclusion La aplicacion de marcos de comportamiento y del pensamiento sistemico revelo mecanismos de reticencia a las vacunas en las comunidades de Ruanda que evidencian la interrelacion entre los servicios de vacunacion y el comportamiento de vacunacion de los cuidadores. Tambien se identificaron las estructuras sociales de fomento de la confianza y los desafios especificos del contexto que afectan a la adopcion de las vacunas., Introduction Rwanda has a strong immunization system, (1) a well-organized vaccine supply system and a well-functioning community health worker (CHW) programme. (2) As a result, national immunization coverage rates are [...]

Competing Interests: CG, KP, SD, TK, TN, CVR, LWH report a grant from Fonds Wetenschappelijk Onderzoek (FWO- Research Foundation – Flanders), to conduct social listening of vaccine concerns in Belgium. CS reports a grant from Johnson & Johnson and a grant from GSK on Research on Vaccine hesitance in different European countries. HL reports a grant from Merck on Research on Vaccine hesitancy among health care providers; from GSK on Research on Vaccine acceptance during pregnancy and honoraria for a training session; a grant from Astra Zeneca to run webinars with health care professionals on covid vaccination. CV; NV; TGV; AV have nothing to disclose.