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Complex planned suicide is characterized by the simultaneous use of two or more methods to ensure that death occurs even if one method fails. The authors present an original combination of two self-killing methods. A 42-year-old cardiologist, with a major depressive syndrome and several suicide attempts, as well as cocaine addiction, was found dead at his home with a femoral catheter inserted in the right femoral artery. The autopsy concluded that death was due to major hemorrhagic process in a context of suicide. Toxicological analyses, performed in peripheral blood by gas chromatography coupled to mass spectrometry and by liquid chromatography-diode array detection, revealed the presence of ethanol (0.13 g/L), cocaine, and metabolites (cocaine: 432 µg/L, benzoylecgonine: 3286 µg/L, ecgonine methyl ester: 1195 µg/L, cocaethylene: 41 µg/L), a potentially lethal concentration of citalopram (1.03 mg/L), toxic concentrations of hydroxyzine (0.11 mg/L), bromazepam (2.06 mg/L), and lidocaine (7.30 mg/L). At the end of these analyses, the death was reclassified as planned complex suicide combining drug intoxication and catheterization of the femoral artery. The authors discuss the main aspects of this case and stress the importance of meticulous analysis of all available evidence: witness reports, victim's medical history and occupation, findings of at-the-scene examination, autopsy, and toxicological analyses, in order to exclude homicide and to understand the sequence of events that led to death.

Resume L’objectif de cet article est de presenter deux approches, l’une basee sur les analyses biochimiques et l’autre sur le dosage des oligo-elements dans les cheveux, afin d’explorer le statut nutritionnel d’enfants pour lesquels une denutrition est suspectee a l’autopsie. Nous presentons le cas d’une fillette de 9 mois decedee au domicile. Le corps est transporte a l’unite de mort inattendue du nourrisson le jour meme (j0) ou sont effectues differents prelevements. Des ecchymoses ayant ete constatees a l’examen du corps, un signalement est effectue et le corps transporte a l’institut medicolegal. L’autopsie effectuee a J1 revele un traumatisme crânien, cause du deces, et un retard staturoponderal majeur. Le magistrat ordonne, en plus de l’expertise toxicologique de reference, une evaluation du statut nutritionnel de l’enfant. Les analyses toxicologiques et biochimiques sont effectuees a partir des echantillons de serum preleve a J0 ainsi que de sang peripherique et de cheveux preleves a J1. Les analyses toxicologiques ne revelent aucune anomalie. Les parametres biochimiques doses dans le serum (albumine, pre-albumine, uree, creatinine, acide urique) et le sang total (β-hydroxybutyrate) sont normaux a l’exception d’une elevation de l’acide urique. Le dosage des oligo-elements dans les cheveux par ICP-MS montre des resultats comparables a ceux obtenus dans une population de sujets temoins et d’enfants de la meme tranche d’âge. L’examen anatomopathologique ne releve aucune lesion en faveur d’une denutrition. En conclusion, ces deux approches ont permis d’eliminer une denutrition. Bien que peu exploitee, l’approche par criblage des oligo-elements pourrait s’averer utile, notamment pour augmenter la fenetre de detection ou lorsque les prelevements necessaires aux analyses biochimiques ne sont pas disponibles. D’autres etudes de cas sont necessaires pour etayer cette hypothese.

Objectifs La question des cyanures en post-mortem est toujours delicate a traiter en termes d’interpretation, notamment du fait de problemes pre-analytiques (degradation/production). Nous illustrons ces difficultes en rapportant un cas complexe d’interpretation des cyanures dans le sang post-mortem et presentant la demarche utilisee pour l’interpretation. Methode Monsieur X., 67 ans, presentant une maladie de Parkinson tres evoluee traitee par rasagiline et levodopa, est retrouve en etat de mort apparente a 11 h 20 dans la cellule d’incarceration qu’il occupait seul. Il a ete vu vivant la derniere fois a 10 h 30. Une tentative de reanimation est effectuee sans succes. La levee de corps realisee a 14 h 30 ne montre que les stigmates de la reanimation. La temperature corporelle est a 37 °C pour une temperature dans la cellule de 30 °C. L’autopsie realisee le lendemain matin met en evidence des lesions atheromateuses diffuses sur l’ensemble du reseau vasculaire sans stenose coronaire significative. Des prelevements a visee anatomopathologique et toxicologique (sang cardiaque et peripherique sur tubes fluores, humeur vitree, contenu gastrique, cheveux) sont realises. Les prelevements toxicologiques sont immediatement places a +4 °C et conserves a cette temperature jusqu’a analyse. Les alcools ont ete recherches dans le sang peripherique par HS-GC/FID. Le taux de carboxyhemoglobine a ete mesure dans le sang peripherique par methode spectrophotometrique. Les cyanures sont doses apres par LC-MS/MS [1] . Ont ete realisees dans le sang peripherique une recherche large de principes actifs et/ou de metabolites de principes actifs de medicaments et autres toxiques par LC-HRMS ainsi qu’une recherche specifique de substances stupefiantes par LC-MS/MS. Resultats La recherche des alcools s’est averee negative. Le taux de carboxyhemoglobine mesure dans le sang peripherique est inferieur a 5 % de l’hemoglobine totale. La concentration de cyanures mesuree dans le sang peripherique est de 1,23 mg/L. Il n’a pas ete decele de principes actifs et/ou de metabolites de produit stupefiants, de medicaments ou toxiques dans le sang peripherique. L’examen anatomopathologique met en evidence des lesions de defaillance circulatoire prolongee avec des necroses cardiaques de bas debit sans remaniement significatif. La presence de corps de Lewy dans le locus niger confirme le diagnostic de maladie de Parkinson. Plusieurs hypotheses ont ete evoquees pour expliquer cette concentration de cyanures elevee. Compte tenu de l’etat cognitif de la victime, un suicide a ete immediatement ecarte. De la meme maniere, les donnees de l’enquete ont permis d’eliminer un homicide. Les donnees du dossier medical ont confirme que la victime ne fumait pas et n’avait pas eu de prescription recente de nitroprussiate. Le proces-verbal de fouille de la cellule a confirme l’absence de plantes ou aliments contenant des heterosides cyanogenetiques. Le dosage des cyanures dans l’echantillon de sang peripherique a ete verifie deux fois avec l’obtention des memes valeurs elevees. L’echantillon de sang cardiaque a alors ete analyse, avec un resultat a 0,044 mg/L. Le rapport des concentrations sang cardiaque/sang peripherique rendant peu probable l’hypothese d’une redistribution post-mortem [2] , l’hypothese la plus vraisemblable est une contamination de l’echantillon de sang peripherique par des bacteries cyanogenes. La PCR ARN16S effectuee sur les deux echantillons s’avere negative sur l’echantillon de sang cardiaque mais ininterpretable sur l’echantillon de sang peripherique pour lequel des cultures sont en cours. Conclusion L’interpretation des concentrations post-mortem d’ions cyanures demeure une source de difficultes potentielles et doit idealement s’appuyer sur des donnees analytiques dans differents echantillons sanguins (sang peripherique, sang cardiaque gauche et droit), des investigations complementaires ainsi que des donnees d’anamnese completes.

Objectifs La pregabaline (Lyrica®) est indiquee chez l’adulte dans le traitement de l’epilepsie, des douleurs neuropathiques et de certains troubles anxieux. Bien que recent, l’usage detourne de cette molecule, seule ou en association avec d’autres composes psychoactifs, connait un developpement notable (hausse des demandes de prescription en detention, existence de marches de rue) du fait de ses effets euphorisants aux fortes doses [1] . Dans ce contexte, nous rapportons trois cas de deces pour lesquels l’analyse toxicologique met en evidence la prise concomitante de pregabaline et d’autres substances recreatives, discutons de la participation de ces associations dans le processus letal. Methode Les trois victimes (une femme de 51 ans [cas 1] et deux hommes de 30 et 43 ans [cas 2 et 3]), bien inseres socialement, ont ete retrouvees a leur domicile. Dans leurs antecedents, il est note une addiction a la cocaine associee a la prise a visee recreative d’autres depresseurs du systeme nerveux central (methadone, clonazepam, pregabaline, quetiapine et/ou alcool). L’autopsie a mis en evidence un syndrome asphyxique avec congestion viscerale chez l’ensemble des victimes. Les prelevements toxicologiques usuels ont ete effectues. Ont ete realises dans le sang peripherique une recherche large des principes actifs et/ou leurs metabolites de medicaments et autres toxiques par LC-MSHR apres precipitation par l’acide sulfosalicylique et extraction en ligne dans une colonne de type HLB (Richeval C, These de l’Universite de Lille, Lille, Septembre 2018), complete par une recherche des stupefiants par LC-MS/MS. Le dosage des alcools a ete realise par HS-GC/FID. Resultats Dans le cas 1, les analyses mettent en evidence dans le sang peripherique de la pregabaline (7680 μg/L), du diazepam (348 μg/L), des opiaces (morphine = 629 μg/L, codeine = 42 μg/L) et de la methadone (360 μg/L). Dans le cas2, les investigations toxicologiques ont confirme la presence de pregabaline (11 000 μg/L) Enfin, dans le cas 3, la pregabaline (18 500 μg/L) a egalement ete identifiee associee a la methadone (148 μg/L). Conclusion L’association pregabaline - depresseurs du SNC est tres probablement a l’origine du deces des trois victimes. En effet, la consommation concomitante de gabapentinoides et d’opioides (cas 1 et 3) augmenterait le risque de deces par depression respiratoire, meme pour des doses d’opioides non toxiques [2] . Les concentrations en pregabaline mesurees sont comparables aux concentrations post-mortem decrites dans la litterature dans une etude menee sur 70 echantillons sanguins [3] . Ces trois cas de deces, rapproches dans le temps, confirment les donnees epidemiologiques actuelles [4] quant aux consommations associees au Lyrica® et illustrent l’extension rapide de l’usage detourne de cette molecule ici comme ailleurs. Cependant, il est a noter que le profil des trois victimes ne correspond pas au profil « classique » du consommateur (jeunes isoles ou adultes originaires d’Europe de l’Est). Compte tenu de l’usage abusif de plus en plus repandu de la pregabaline en France, il conviendrait de sensibiliser davantage les prescripteurs a cette problematique. Par ailleurs, comme dans d’autres pays, une regulation des modalites de prescription et de delivrance des gabapentinoides pourrait etre envisagee afin de limiter ces pratiques recreatives.

Resume Lors de l’analyse toxicologique de certaines expertises medicolegales, dans de rares cas, aucun milieu biologique conventionnel n’est disponible en post-mortem et seuls les vetements peuvent etre utilises. Nous presentons le cas d’un squelette retrouve partiellement devetu sous une dalle de beton. Le magistrat ayant refuse l’analyse des restes osseux, les vetements ont ete transmis au laboratoire pour expertise toxicologique. Les scelles contenaient un blouson, un reste de pantalon avec une ceinture et deux morceaux de tissu non identifies. Des pieces de 3 × 3 cm ont ete decoupees au niveau des zones susceptibles d’avoir ete en contact avec le revetement cutane ou les fluides corporels : une au niveau du col de la veste, deux au niveau de la braguette du pantalon, une au niveau de l’entre-jambe. Enfin, trois pieces ont ete decoupees dans les morceaux de tissu non identifies. Un screening est effectue par UPLC-MS/MS apres extraction liquide-liquide en milieu alcalin. Les analyses ont montre la presence de tiapride, venlafaxine et tramadol au niveau du col de la veste, et de tiapride et tramadol au niveau de la braguette. L’analyse des autres pieces de tissus s’est averee negative. Selon les informations recueillies par les enqueteurs, la victime ne suivait pas de traitement particulier et les molecules identifiees pourraient avoir contribue au deces. En conclusion, dans le cas present, l’analyse des vetements a permis de documenter une absorption ante-mortem de medicaments psychoactifs. Le screening realise dans les pieces de tissu peut donc permettre, lorsqu’aucun autre milieu biologique n’est disponible, de recueillir des informations necessaires au bon deroulement de l’enquete, et les textiles peuvent etre consideres comme une matrice alternative.

Objectifs Presenter un cas de deces d’un nouveau-ne premature presentant des malformations congenitales et expose a la cocaine. Presentation du cas : le SAMU est appele pour un accouchement a domicile dans un contexte de deni de grossesse. Le nouveau-ne aurait crie et respire ; il est en arret cardio-respiratoire a l’arrivee du SMUR pediatrique et decede a son arrivee au CHU malgre la reanimation. L’autopsie revele qu’il s’agit d’un nouveau-ne de sexe masculin, mesurant 40 cm et pesant 1693 grammes. L’âge fœtal est estime a 33 SA. L’examen externe montre une dysmorphie des organes genitaux externes et des doigts, un pied bot a gauche, un omphalocele et une dysmorphie des oreilles. L’aspect des poumons a l’autopsie evoque une absence de respiration. Les prelevements a visee toxicologique (sang cardiaque, sang peripherique, poumon, foie, cerveau) et anatomopathologique sont effectues. Aucun diagnostic genetique n’est demande. L’interrogatoire de la mere revele que la grossesse n’a pas ete suivie et qu’elle a des antecedents d’avortement spontane et d’IVG. Methode Les alcools ont ete recherches dans le sang peripherique par HS-GC/FID. Le taux de carboxyhemoglobine a ete mesure par methode spectrophotometrique. Ont ete realisees dans le sang peripherique une recherche large de principes actifs et/ou de metabolites de principes actifs de medicaments et autres toxiques par LC-HRMS ainsi qu’une recherche specifique de substances stupefiantes par LC-MS/MS. Ces analyses ont ete completees par dosage de la morphine ainsi que de la cocaine et ses metabolites dans le sang cardiaque et l’exsudat de poumon, de cerveau et de foie par LC-MS/MS. Resultats Les analyses revelent la presence de morphine dans le sang cardiaque, le sang peripherique, les exsudats de foie, de cerveau et de poumon aux concentrations respectives (formes non conjuguees, en μg/L) de 210/160/179/11/89, ainsi que des marqueurs de la cocaine aux concentrations respectives dans les memes milieux biologiques (μg/L) : cocaine : 2,6/2/2,1/5,7/1,6 ; BZE : 645/431/1751/737/214 ; EME : 35/18/521/209/116. Le taux d’HbCO est de 5 %. L’examen anatomopathologique estime l’âge fœtal a 28 ± 2 SA, revele une immaturite tissulaire et la presence de membranes hyalines, temoignant de l’agression ante-mortem de l’epithelium respiratoire par l’oxygene en l’absence de surfactant. L’enfant a donc probablement respire spontanement mais s’est retrouve rapidement en incapacite ventilatoire du fait de l’immaturite pulmonaire. Conclusion La concentration de morphine mesuree dans le sang peripherique, compatible avec les concentrations therapeutiques decrites chez le premature [1] correspond a l’administration de morphine par le SMUR. La concentration de cocaine dans le sang peripherique est compatible avec celles mesurees dans le sang de cordon de nouveau-nes exposes [2] et le taux eleve d’HbCO est probablement en lien avec un tabagisme maternel. Si le deces semble directement cause par l’immaturite pulmonaire, la responsabilite de la cocaine dans le declenchement de l’accouchement et le syndrome poly-malformatif doit etre discutee. En effet, si le risque de prematurite et d’hypotrophie chez des fœtus exposes a la cocaine est admis [3] , le caractere teratogene de cette derniere est controverse. Dans le cas present, certaines des malformations presentees par le nouveau-ne sont compatibles avec celles decrites dans la litterature chez des enfants exposes in utero a la cocaine, et il n’existe pas d’element en faveur d’une pathologie genetique identifiee. Toutefois, seul un diagnostic genetique aurait permis de trancher cette question. En conclusion, il parait important, face a des situations complexes de ce type, de pouvoir disposer de toutes les investigations necessaires pour determiner de la cause du deces mais egalement approfondir les connaissances dans ce domaine.

Summary Zopiclone is a hypnotic agent belonging to a class of non-benzodiazepine hypnosedative drugs, the cyclopyrrolones. Fatal poisonings are mainly represented by suicides, often in combination with other drugs. To our knowledge, no deaths have been reported in children. We present here a double infanticide with premeditation by zopiclone administration and drowning. Two young boys, 2- and 5-year-old respectively, were found dead in a bathtub full of water. Suspicions quickly turned to the mother who rapidly confessed to having drowned her children after drugging them with zopiclone. Autopsies only revealed a small amount of water in the lungs and stomach of the eldest. Toxicological analyses, including hair testing of the mother, were performed. Benzodiazepines, Z-drugs, neuroleptics and other sedatives were determined in peripheral blood, urine and hair by liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry (LC-MS/MS). Zopiclone blood concentrations confirmed the massive intoxication of the two children (260 and 174 ng/mL, respectively). Hair analysis showed very low concentrations of zopiclone in all segments (maximum 45 pg/mg) in favor of regular exposure of the two victims during the 8 months preceding the deaths. The analysis of maternal hair confirms a regular exposure of z-drugs, as well as cyamemazine and amitriptyline.

Background Drug concentrations obtained from post mortem samples do not necessarily reflect the concentrations at the time of death, and variations of concentration may be observed between different sites and/or different sampling times. These phenomena, collectively termed post mortem redistribution, concern numerous molecules (medications, drugs of abuse, gases, etc.) and can complicate the interpretation of toxicological analyses. Methods Literature review. Results The mechanisms that cause these phenomena are complex and often intricate. Certain organs, which concentrate the molecules before death, may release them very early in the vascular sector. The gastrointestinal tract, liver, lungs and myocardium are mainly concerned. Cell autolysis also plays a part in drug release. Furthermore, micro-organisms (mainly bacteria and yeasts) which colonize the organism during putrefaction may cause neoformation and/or the degradation of certain molecules. Lastly, it appears that the physicochemical and pharmacokinetic profile of xenobiotics, notably their lipophilic nature, their ionization state and their volume of distribution may be factors likely to influence redistribution phenomena. Some recommendations concerning anatomic sampling sites, sampling methods and sample storage make it possible to limit these phenomena.

Objectif Presenter un cas pour lequel les analyses toxicologiques effectuees sur des pieces de vetements, seule matrice disponible, ont permis d’apporter des elements d’orientation a l’enquete. Description Des ossements sont retrouves par un salarie d’EDF sous la dalle d’un regard d’acces a des câbles electriques. A la levee de corps, les medecins legistes constatent la presence d’un squelette, partiellement vetu, en decubitus lateral gauche. Aucun papier d’identite n’est retrouve a proximite du corps. Ces restes sont transportes a l’institut medico-legal. Une expertise anthropologique est ordonnee sur les pieces osseuses. Un fragment de 10 cm de diaphyse femorale gauche est preleve pour analyse genetique. Enfin, les vetements nous sont transmis pour expertise toxicologique. Methodes Les scelles contiennent un blouson, un reste de pantalon avec une ceinture et deux morceaux de tissu non identifies. Des pieces de 3 × 3 cm ont ete decoupees au niveau des zones susceptibles d’avoir ete en contact avec le revetement cutane ou les fluides corporels : une piece au niveau du col de la veste, deux au niveau de la braguette du pantalon (braguette 1 et 2), une au niveau de l’entrejambe. Enfin, trois pieces ont ete decoupees dans les morceaux de tissu non identifies (tissu 1 a 3) pouvant etre un tee-shirt. Un screening des pieces de tissus decoupees est effectue par chromatographie en phase liquide apres extraction en milieu alcalin par un melange dichloromethane/isopropanol/n-heptane (25:10:65, v/v/v), separation sur colonne en phase inverse Waters Acquity HSS C18 column (150 × 2,1 mm × 1,8 μm) et detection par spectrophotometre a barrette de diodes et par spectrometrie de masse en tandem sur un systeme Xevo TQD® (Waters). Resultats Les resultats des analyses pratiquees sur les pieces de tissus sont presentes dans le Tableau 1 . Parallelement, l’expertise anthropologique a permis de determiner que la victime est un adulte de sexe masculin, âge de plus de 60 ans, dont la stature est comprise entre 164 et 170 cm et dont le deces ne date probablement pas de plus de deux ans. Aucune trace de traumatisme expliquant le deces n’a ete mise en evidence lors de l’examen anthropologique. L’expertise genetique a permis d’identifier avec precision la victime, un homme de 67 ans, inscrit au fichier des personnes disparues depuis un an et recherche par la brigade financiere. Selon les informations recueillies par les enqueteurs, la victime ne suivait pas de traitement particulier et les molecules identifiees pourraient avoir contribue au deces. Conclusion L’analyse des textiles au contact du revetement cutane ou des fluides biologiques permet, lorsqu’aucun autre milieu biologique n’est disponible, de recueillir des informations necessaires au bon deroulement de l’enquete. Les auteurs presentent les aspects analytiques et les limites de l’interpretation de ces cas.

Objective MDMA is currently regaining popularity, especially in festive context. In this context, MDMA is usually consumed [1] with other psychostimulants, including cocaine, to increase level of vigilance, and/or [2] with cannabis and alcohol, in order to prolong the feeling of well-being, and/or with sedatives [3] , especially benzodiazepines, in order to manage side effect [1] . Currently, the degree of purity together with the MDMA content of Ectasy resold on the clandestine market increases [2] . Although fatalities stills considered rare [1] , the authors report three cases of death related to massive MDMA uptake in the south of France during the summer of 2018. Case history Case 1: 29-year-old man found dead in his swimming pool after a party; the initial diagnosis was drowning. Cases 2 and 3: a 17-year-old man (case 2) and his girlfriend (case 3), aged 18, are found dead in their studio by the young man's parents, last contact dated from the night before. Autopsies, performed the day after the discovery in all three cases, showed only diffuse polyvisceral congestion, and no sign of drowning in case 1. For cases 1 and 2, usual toxicological samples, including fluorinated peripheral blood were send to the laboratory (for case 1, a pool water sample was taken). In case 3, analyzes were performed in urine and lung exsudate as no blood sample was available. Methods Screenings (including NPS) were performed using LC-HRMS. Alcohols were analyzed by HS-GC-FID, illicit drugs by GC-MS and LC-MS/MS. For the case 1, strontium was measured in blood and pool water sample using ICP-MS. Results Analyzes show the following results ( Table 1 ). In all three cases, death was attributed to MDMA (the drowning diagnosis was ruled out in case 1). The blood levels found in MDMA users after usual single oral dose (125 mg) are generally between 20 and 250 μg/L. Concentrations in MDMA-related deaths range from 478 to 53,900 μg/L for MDMA alone and from 40 to 41,000 μg/L in cases of polydrug use [3] . Discussion/Conclusion In the context of a recent upsurge in MDMA consumption, three cases confirm that health monitoring stills necessary to promote information, prevention, risk reduction and learning of the effects management for potential users and health professionals.

Hydrogen sulfide (H(2)S) poisonings are classically reported in occupational settings. We describe an unusual domestic case of fatal acute poisoning by H(2)S inhalation. A mother and her infant daughter were found dead in the kitchen of their home. The emergency medical team described a strong smell of rotten eggs, suggesting acute H(2)S poisoning. Autopsies revealed only multiorgan congestion. H(2) S was measured in blood and lung tissue samples by gas chromatography/mass spectrometry. Body fluids were negative, but H(2) S was found in the lungs of both the mother and the child at concentrations of 1.46 and 1.92 mg/kg, respectively, concentrations described in the literature as potentially lethal. Expert surveys of the premises suggested a complex mechanism involving both defective maintenance of the pipes and drains of the building and faulty assembly of the sink siphon, which led to stagnation of waste water and formation of a pocket of H(2)S.

Objectifs : Les auteurs rapportent un cas original d’amnesie anterograde consecutive a l’absorption concomitante d’alcool et de MDMA. Patients et methodes : Une jeune femme de 20 ans presente, au decours d’une soiree ou elle aurait consomme de l’alcool et de l’ecstasy, une amnesie anterograde totale jusqu’au lendemain matin. Le dosage de l’alcool dans le sang et l’urine est realise par HS-GC-FID ; le dosage des amphetamines et molecules apparentees est effectue dans ces memes prelevements par GC-MS et LC-MS/MS. La recherche des produits pouvant etre utilises lors d’une soumission chimique est realisee dans les cheveux par GC-MS/MS et LC-MS/MS. Resultats : Le sang et l’urine sont preleves 36 heures apres. La recherche de l’ethanol est negative dans le sang et l’urine. La MDMA et la MDA ont ete identifiees au niveau sanguin et urinaire. Dans les cheveux, la MDMA et la MDA ont ete mises en evidence a des concentrations respectives de 602 et 42 pg/mg uniquement au niveau du segment correspondant a la periode des faits. Conclusion : Il s’agit d’un cas original d’amnesie anterograde secondaire a l’association alcool-MDMA. Il confirme la necessite d’etudier de facon plus approfondie les effets de l’association MDMA-alcool chez l’Homme.

Resume Utilise depuis de nombreuses annees dans le traitement de la spasticite musculaire, le baclofene dispose en France depuis mars 2014 d’une recommandation temporaire d’utilisation dans la prise en charge des patients alcoolo-dependants. Les auteurs rapportent le deces d’un homme de 28 ans, alcoolique et consommateur de cocaine, qui aurait ingere environ 40 comprimes de baclofene 10 mg. Retrouve inconscient sur la voie publique, il decedera 33 heures plus tard en service de reanimation. L’autopsie revele une congestion polyviscerale avec un œdeme cerebral et des signes de surinfection bronchique. Les analyses toxicologiques confirment le surdosage de baclofene et la consommation de cocaine et d’alcool par la victime avant son deces. L’analyse par LC/MSMS apres precipitation a permis l’identification et la quantification du baclofene dans le sang peripherique a 2430 μg/L. La concentration mesuree a 3480 μg/L dans le sang cardiaque semble exclure d’importants phenomenes de redistribution, le ratio sang cardiaque/sang peripherique etant a 1,4. L’analyse capillaire (1 meche de 2 cm analysee dans sa globalite), apres incubation dans le methanol, a permis de quantifier le baclofene a 1520 ng/g. Les concentrations en baclofene mesurees dans les visceres (foie : 666 ng/g, rein : 1245 ng/g, poumon : 579 ng/g, cerveau : 338 ng/g, cœur : 272 ng/g) sont a notre connaissance les premieres concentrations rapportees dans ces milieux et apportent de nouvelles donnees scientifiques dans ce domaine.

Introduction Les auteurs presentent un cas original de deces par intoxication aigue a la cocaine suite a la rupture d’un pochon dans l’estomac. Description du cas Monsieur S., 46 ans, est decouvert a son domicile par les pompiers alertes par les voisins. L’autopsie realisee 24 h plus tard montre la presence d’un pochon en plastique vide dans l’estomac et ne revele aucune autre cause apparente de deces. L’analyse toxicologique realisee dans le sang peripherique montre la presence de cocaine a la concentration de 30 940 μg/L, de benzoylecgonine a la concentration de 58 225 μg/L, d’ecgonine methylester a la concentration de 34 525 μg/L et de cocaethylene a la concentration de 497 μg/L. L’ethanolemie mesuree dans le sang peripherique est a 0,90 g/L. On note enfin la presence de methadone et d’EDDP dans cet echantillon a des concentrations respectives de 780 et 157 497 μg/L, ainsi que de tres faibles concentrations de diazepam (3,68497 μg/L) et de nordiazepam (2,72 g/L). Le deces a ete attribue a une intoxication aigue suite a la rupture d’un pochon de cocaine dans l’estomac. Ce cas a ete declare dans DRAMES. Discussion - Conclusion Si les cas de deces par rupture de pochons dans le tube digestif sont decrits dans la litterature, ce cas est original du fait de la localisation du pochon et du fait que celui-ci soit unique. Les concentrations sanguines de cocaine et de ses metabolites sont plus elevees que celles decrites dans la litterature. Les auteurs presentent l’etat actuel de la litterature dans le domaine.

The success of high-dose buprenorphine (HDB) as substitution therapy for major opioid dependence is related to its partial agonist effect on opioid receptors, which in theory makes it very safe to use. However, numerous deaths directly attributable to buprenorphine have been described in the literature. These deaths are generally related to misuse of HDB with intravenous administration and/or concomitant use of benzodiazepines, and they usually occur in patients on HDB substitution therapy for opioid dependence. We present three deaths attributed to HDB which arose from uncommon mechanisms and led to unusual forensic situations. The first death was that of a patient admitted to hospital after simultaneous prescription of HDB, clonazepam, oxazepam, and cyamemazine. The second death followed forcible administration of a very low dose of HDB to a patient with post-hepatitis C cirrhosis and heart failure. The third death was subsequent to an HDB overdose, probably with suicidal intent, in a young woman who had not been prescribed the drug as opiate substitute. Such deaths raise the question of the mechanisms involved and draw attention to the resulting unusual forensic situations.

Objectifs : Les auteurs rapportent un cas inhabituel d’intoxication aigue par inhalation d’hydrogene sulfure (H2 S) en milieu domestique. Patients et methodes : Une mere et sa fille de 9 mois sont retrouvees mortes dans la cuisine de leur domicile, pres de l’evier au bord duquel se trouve une ventouse. Les temoins et les pompiers decrivent une forte odeur d’œuf pourri qui oriente rapidement les recherches vers une intoxication aigue par l’H2 S. Les autopsies ne revelent qu’une congestion polyviscerale. L’H2 S est recherche dans les echantillons de sang et de poumon par chromatographie en phase gazeuse couplee a un spectrometre de masse avec introduction par espace de tete. Resultats : La recherche est negative dans les liquides biologiques, mais l’H2 S est mis en evidence dans les poumons de la mere et de l’enfant a des concentrations respectives de 1,46 et 1,92 mg/kg, soit des concentrations decrites dans la litterature comme potentiellement letales. Conclusion : Ce cas demontre que l’H2 S peut etre implique dans des intoxications domestiques et que le dosage de l’H2 S dans le tissu pulmonaire s’avere utile lorsque les concentrations sanguines sont dans les limites de la normale.

Morphine sulfate misuse is essentially observed among regular heroin injectors. To our knowledge, primary addiction to morphine sulfate is exceptional, especially among young adolescents. A 13-year-old girl, with no history of addiction, was found dead with three empty blisters of Skenan(®) LP 30 mg at her side. Opiates were detected in biological fluids and hair by chromatographic methods. Blood analyses confirmed morphine overdose (free morphine: 428 ng/mL; total morphine: 584 ng/mL) and segmental hair analysis confirmed regular exposure over several months (maximum morphine concentration 250 pg/mg). Suspecting the victim's mother of recreational use of Skenan(®), the magistrate ordered analysis of her hair, with negative results. From an epidemiological viewpoint, this case of oral morphine sulfate abuse in an adolescent with no previous history suggests the emergence of a new trend of morphine sulfate consumption. From a toxicological viewpoint, it demonstrates the value of hair testing, which documented the victim's regular exposure and made an important contribution to the police investigation.

Objectif Presenter un cas de deces par surdosage en oxycodone chez une enfant de 11 ans. Description R. aurait passe la nuit devant son ordinateur sur Facebook et se serait couchee a 3 h. Le lendemain a 12 h, sa mere, aide-soignante, prend son pouls qu’elle decrit aux enqueteurs comme quasi absent. Elle demarre aussitot un massage cardiaque qui sera poursuivi par les services de secours. Le deces est prononce a 13 h 35 avec obstacle medicolegal. Une bouteille d’eau minerale trouvee a cote de la victime est saisie pour analyse toxicologique. Aucun medicament contenant de l’oxycodone ou de la morphine n’est retrouve au domicile. La mere declare que sa fille ne suivait aucun traitement particulier. L’autopsie effectuee le lendemain met en evidence un aspect congestif non specifique de l’ensemble des visceres examines, une hypertrophie concentrique du ventricule gauche et un amincissement modere du ventricule droit susceptibles d’etre a l’origine de troubles du rythme cardiaque. Etant donne l’âge de la victime, un bilan complementaire de mort subite inattendue est realise et des prelevements a visee toxicologique (fluides biologiques, visceres, cheveux, ecouvillons nasaux), anatomopathologique, genetique, bacterio-virologique, hematologique et biochimique sont effectues au cours de l’autopsie. Methodes Un screening a ete effectue dans le sang peripherique par CL-SM/SM et CG-SM. Le dosage des derives opioides dans les fluides biologiques et les visceres ainsi que le dosage des benzodiazepines dans le sang peripherique ont ete realises par CL-SM/SM. Des recherches large de medicaments et stupefiants par CL-SMHR ainsi qu’une recherche specifique des opiaces/opioides par CL-SM/SM ont ete effectuees dans 4 segments capillaires proximaux de 3 cm chacun issus d’une meche de couleur châtain fonce (≈ 30 cm). Un screening large par CL-SMHR a ete effectuee dans les deux ecouvillons nasaux. Enfin, une recherche similaire a ete effectuee dans un echantillon de la bouteille d’eau par CL-UV/BD et CG-SM. Resultats Les analyses realisees dans le sang peripherique revelent la presence des molecules suivantes : oxycodone : 1060 μg/L, noroxycodone : 384 μg/L, morphine : 103 μg/L, alprazolam : 7 μg/L, hydroxy-alprazolam : Tableau 1 ). Conclusions La cause du deces est un surdosage en oxycodone (concentrations therapeutiques chez l’adulte : 5 a 100 μg/L) associe a la presence de morphine chez une victime qui ne consommait pas regulierement des opioides. La presence d’oxycodone, de morphine et de prazepam sur les ecouvillons nasaux serait plutot en faveur d’un usage recreatif.

Objectif Classiquement attribues a une depression respiratoire, les deces secondaires a une prise de methadone peuvent egalement resulter d’un trouble du rythme cardiaque. Les auteurs presentent un cas de deces chez une adolescente consommant regulierement de la methadone, pour lequel l’etude genetique a objective un polymorphisme dans le gene KCNH2 , precedemment decrit comme implique dans le syndrome du QT long chez des patients sous methadone [1] . Description Une adolescente de 14 ans, de corpulence adulte, sans antecedent notable, consomme de la methadone au cours d’une soiree. Retrouvee inconsciente dans la nuit, elle decede malgre les tentatives de reanimation entreprises par les secours. L’autopsie effectuee 48 heures plus tard revele un œdeme pulmonaire massif. Des prelevements a visees anatomopathologique et toxicologique ont ete effectues. Une meche de cheveux noire de 12 cm a ete prelevee en vertex posterieur. Methodes Les analyses ont ete effectuees dans le sang cardiaque (sang peripherique absent) et l’urine par GC-MS et LC-MS/MS. L’analyse capillaire segmentaire (4 × 3 cm) a ete realisee par LC-MS/MS. Les genes CYP2B6 , KCNE1 , KCNE2 , KCNQ1 et KCNH2 ont ete sequences. Resultats Les analyses realisees dans le sang revelent la presence de methadone a 324 μg/L et d’EDDP a 92 μg/L, soit des concentrations compatibles avec une prise therapeutique [2] . On note egalement la presence de THC (1 ng/mL), de THC-COOH (18 ng/mL), de BZE (8,6 ng/mL), d’EME (3,6 ng/mL) en faveur d’une consommation de cannabis et de cocaine dans les heures precedant le deces. L’analyse capillaire revele la presence de methadone (M) et d’EDDP (E) dans les 4 segments analyses (ng/mg) ( Tableau 1 ). De faibles concentrations de marqueurs du cannabis et de la cocaine, en faveur d’un usage occasionnel de ces produits, ont egalement ete mises en evidence dans tous les segments de cheveux. L’examen anatomopathologique a revele la presence d’une dysplasie ventriculaire arythmogene. Aucune mutation deletere n’a ete mise evidence par le sequencage des 5 genes analyses. Seul le polymorphisme rs1805123 (Lys 897 Thr) a ete identifie dans le gene KCNH2 . Conclusion L’analyse capillaire documentant des prises repetees de methadone pendant les 12 mois ayant precede le deces n’est pas en faveur de l’hypothese initiale d’une depression respiratoire secondaire a une prise de methadone chez un sujet naif. Par contre, le genotypage, en objectivant la presence du polymorphisme Lys 897 Thr dans KCNH2 , a permis de soulever l’hypothese d’un deces par trouble du rythme cardiaque provoque par la methadone. Une contribution eventuelle de la cocaine et du cannabis ne peut etre exclue. L’examen anatomopathologique, en revelant une dysplasie arythmogene du ventricule droit, a conforte cette hypothese.

Objectif Decrire un cas d’intoxication massive au bromazepam chez un nourrisson pour lequel la recherche du bromazepam dans les cheveux et les ongles ainsi que dans les cheveux de la mere a permis d’affirmer l’exposition au bromazepam apres la naissance. Cas Un enfant de 3 mois est amene aux urgences par ses parents a 03 h 15 pour un etat d’agitation extreme avec pleurs incessants. Le bilan biologique et d’imagerie est negatif a l’exception d’une elevation de la kaliemie a 6,31 mmol/L et des CPK a 1000 UI/L. Le jour meme (J0) sont effectues des prelevements sanguin (14 h 17) et urinaire (15 h) a visee toxicologique. Un 2 e prelevement sanguin est effectue a J5. A J10, une procedure judiciaire ayant ete enclenchee, sont effectues des prelevements de cheveux (une meche de cheveux bruns de 2 cm prelevee en vertex posterieur) et d’ongles. La derniere couche utilisee par l’enfant est egalement saisie a J10. Dans le meme temps, une meche de cheveux de couleur noire de 15 cm est prelevee sur la mere. Une boite de lait et un pot de sucre pouvant etre la source du toxique sont saisis au domicile de la personne qui hebergeait la famille. Methodes La recherche specifique des benzodiazepines a ete effectuee dans tous les echantillons par LC-MS/MS sur un systeme Waters Xevo TQD apres extraction par tampon pH 9,5 et melange dichloromethane/isopropanol/ n -heptane. La meche de cheveux de l’enfant a ete analysee sans segmentation, celle de la mere en 4 segments de 3 cm chacun, couvrant ainsi l’annee precedant les faits. Les ongles ont ete traites de la meme facon que les cheveux. Environ 1 g de gel humide de la couche a ete extrait en milieu alcalin par un melange de solvants [1] . Ces analyses ont ete completees par un screening des echantillons biologiques par LC-MS/MS. Resultats Les analyses pratiquees sur les echantillons de l’enfant montrent la presence de bromazepam aux concentrations suivantes ( Tableau 1 ). Conclusion Les analyses sanguine et urinaire du nourrisson ont permis de diagnostiquer une exposition massive au bromazepam, le diagnostic retenu aux urgences etant une rhabdomyolyse secondaire a un coma sur intoxication aux benzodiazepines. L’analyse capillaire du nourrisson est en faveur d’une exposition anterieure a cette molecule. Le risque de contamination passive et/ou d’exposition in utero [2] a pu etre exclu par des examens complementaires. En effet, l’analyse de ses ongles et des cheveux de la mere ont permis d’ecarter ces phenomenes de contamination et de confirmer l’exposition de l’enfant apres sa naissance. L’analyse qualitative de la couche a permis de confirmer l’interet de cette matrice originale dans les affaires medico-judiciaires.

In psychiatry, the molecules available and the dosages recommended when a drug receives marketing authorization are not always adequate to treat patients with major behavioral disturbances. Off-label prescribing is frequent in this context, with regard to the indications and the dosages given as well as to the drug combinations used. However, if complications or death occur, the practitioner's liability may be engaged. The authors report three deaths attributed to off-label prescribing in psychiatry and which led to charges against the physicians. They review the precautions to be taken when prescribing in such conditions (no other possible treatment, existence of sound scientific evidence, consent obtained from the patient, or their legal representatives except in cases of force majeure) and the physician's liability if adverse events occur that could be attributed to off-label prescribing.

Objectif Alors que les intoxications au lithium chez les nouveau-nes de meres traitees sont regulierement decrites, les intoxications au lithium chez le nourrisson sont rares. Les auteurs rapportent un cas d’intoxication au lithium chez un nourrisson de 4 mois, avec administration volontaire par les parents, pour lequel l’analyse capillaire a permis de documenter une exposition au lithium pendant la periode supposee des faits. Presentation du cas L’enfant de 4 mois est amenee aux urgences par ses parents pour un refus alimentaire avec hypotonie. Elle presente 3 episodes convulsifs avec cyanose et deviation du regard, spontanement resolutifs et sans deficit post-critique. Aucun contexte infectieux n’est note. Elle est admise en reanimation. L’examen neurologique, le scanner cerebral et l’EEG sont normaux, de meme que le bilan toxicologique d’urgence ( screening immunologique sanguin et screening urinaire par CL-SM). La lithiemie plasmatique, dosee par methode colorimetrique sur analyseur Cobas ® c 501 (Roche Diagnostics), est de 0,5 mmol/L. L’evolution de l’enfant est rapidement favorable. L’enquete s’orientant vers une administration volontaire par le pere, lui-meme traite par Teralithe ® dans le cadre d’un trouble bipolaire, un signalement judiciaire est effectue et l’enfant placee en pouponniere. Quatre mois plus tard, elle presente un episode similaire au decours d’une visite des parents a la pouponniere. Hospitalisee a nouveau, elle presente une lithiemie de 0,4 mmol/L a l’admission, qui se normalisera en 72 heures. Une discrete hypercalcemie (2,69 mmol/L) est notee. Aucun signe biologique d’insuffisance renale n’est releve. Le magistrat ordonne une analyse toxicologique des cheveux de l’enfant. Une meche de couleur châtain, prelevee en vertex posterieur, d’une longueur d’environ 4 cm, est coupee en 2 segments de 2 cm chacun. Le dosage du lithium est effectue par ICP-MS. Les resultats sont presentes dans le Tableau 1 . Discussion et conclusion Les cas d’intoxication au lithium chez l’enfant decrits dans la litterature sont rares et font etat d’une recuperation rapide sans sequelles [1] . Dans le cas present, l’analyse capillaire, se referant aux concentrations mesurees chez l’adulte en l’absence de valeurs chez l’enfant [2] , a permis de documenter l’exposition au lithium. Les auteurs discutent la difficulte de l’interpretation capillaire chez l’enfant, notamment dans l’estimation des periodes temporelles [3] .

If femoral blood is not available at autopsy, toxicological analyses, in particular blood ethanol measurements, are carried out on cardiac blood. This is known to be subject to major redistribution. We aimed to determine whether subclavian blood can be equated with a peripheral blood sample and could be used if femoral blood is not available. The study was based on 50 medicolegal autopsies in which we compared ethanol concentrations between subclavian blood, the different heart blood compartments (right and left cardiac blood), and femoral blood. Mechanisms that could lead to variations in concentration, i.e., postmortem redistribution and/or endogenous production, were also taken into account in interpreting the results. Ethanol concentrations were determined by headspace gas chromatography with a flame ionization detector. In each case, we recorded the circumstances of death, resuscitation attempts if any, degree of putrefaction, chest or abdominal trauma, and/or inhalation of gastric fluid in the airways. Ethanol concentrations in subclavian blood were found to be close to those in peripheral blood (p = 0.948) and were not influenced by the degree of putrefaction (r = 0.017, p = 0.904), gastric ethanol concentration (r = -0.011, p = 0.940), inhalation of gastric contents in the airways (p = 0.461), or cardiac resuscitation attempts (p = 0.368). We discuss the possible explanations for these findings and stress the value of sampling subclavian blood when femoral blood is not obtainable at autopsy.

Aims The use of cannabis has been linked to an increased risk for acute psychosis, especially delirious episodes or schizophrenicspectrum disorders. Self-mutilation and dissociative disorders are rare (Bergua A et al. Ophthalmologica 2002;216:269–71). On the contrary, according to some authors, cannabis resin consumption would reduce these disorders (Passie T et al. Drug Test Anal. 2012;4:649-59). We report on original case of death by automutilation in a patient with cortical dysplasia following consumption of a highly concentrated resin cannabis. Case report Mr. B., 36 years-old, presents on the public roads a major state of agitation with self-mutilation and bilateral enucleation. Despite the intervention of emergency services, he impales on the fence and dies in an array of cataclysmic hemorrhage. According to statements of two witnesses who have spent the day with the victim, he would have presented a state of major agitation after spending few minutes in his apartment. They also indicate that the victim was a regular cannabis user and had presented unlabeled psychiatric disorders few years earlier. Four fragments of a brown substance resembling cannabis resin were seized at the home of the victim. Methods The autopsy was performed 12 hours later. Toxicological samples (cardiac blood, peripheral blood, pleural fluid, gastric content, vitreous humor and hair) were taken. Blood screening for major drugs and narcotics was done by LC-MS/MS. Dosages of amphetamines, opiates and cocaine were done by GC-MS, quantification of cannabinoids by GC-MS/MS. Identification and dosage of hallucinogens, new synthetic drugs, and synthetic cannabinoids were performed by LC-MS and LC-MS/MS. The composition of the four brown fragments seized at the home of the victim was determined by GC-MS and GC-FID. A pathological expertise was also performed. Results Toxicological analysis of the biological fluids and hair revealed the presence of different markers of cannabis consumption: THC 11-OH-THC THC-COOH Cannabinol Cannabidiol Cardiac blood (ng/mL) 25 3.2 13 0.6 0.3 Femoral blood (ng/mL) 13.5 4.1 14.7 1.3 0.7 Gastric content (ng/mL) 868 0.8 26 – 22 Hair (1,5 cm) (pg/mg) 137 1 ns* 9 94 These results indicate a recent cannabis consumption and the high gastric concentrations are in favor of an orally absorption. Hair analysis confirms regular consumption. A postmortem redistribution between the blood compartments can be observed. The analysis of fragments (F1 to F4) confirmed that it was cannabis resin with following composition (%): THC Cannabinol Cannabidiol F1- F3 31.1 5.5 1 F2 34.8 6 1.1 F4 35.4 6 1 The 4 pieces of cannabis resin highlights similar qualitative and quantitative composition with very high levels of active compounds. The pathological expertise reveals brain cortical dysplasia and lung lesions alveolitis type with pigmented macrophages related to regular toxic inhalation. Discussion and conclusion cortical dysplasia induces seizures and hallucinations. In this particular case, the absorption of a large dose of an highly concentrated cannabis extract may have caused hallucinations and dissociative disorders.