Search

To overcome the difficulties in interpreting fetal heart rate (FHR), several tools based on the autonomic nervous system and heart rate variability (HRV) have been developed. The objective of this study was to use FHR and HRV parameters for the prediction of fetal hypoxia. It was an experimental study in the instrumented fetal sheep. Repeated umbilical cord occlusions were performed to achieve severe acidosis. Hemodynamic parameters, ECG, and blood gases were analyzed. The variables used were heart rate baseline, HRV analysis (RMSSD, SDNN, LF, HF, HFnu, Fetal Stress Index (FSI), …), and morphological analysis of decelerations. The gold standard used to classify hypoxia was the fetal arterial pH (pH

Breech presentation of the first twin occurs in 20% of twin pregnancies. However, the impact of delivery mode on morbimortality in breech fetuses remains controversial in the literature generally, and has been infrequently studied in twin pregnancies specifically. The aim herein was to evaluate neonatal and maternal outcomes according to delivery mode when the first twin was in breech presentation, and to compare these results with those in the current literature.This was a single-center, retrospective study in Lille, France, from January 2010 to December 2017, including twin pregnancies in which the first twin was in breech presentation and delivery was after 32 weeks of amenorrhea. Two groups were defined: planned vaginal delivery (PVD) and planned cesarean delivery (PCD). The primary outcome was neonatal morbidities, defined as a 5-minute Apgar score 7, cord pH 7.10 at birth, sepsis, and acute respiratory distress syndrome.Among the 184 patients included, 116 attempted a vaginal delivery (63%). Morbidity did not differ between PVD and PCD for the first twin (12/116 (10.3%) versus 7/68 (10.3%), respectively, p = 0.99), the second twin (18/116 (15.5%) versus 7/68 (10.3%), respectively, p = 0.31), or either twin (27/116 (23.2%) versus 11/68 (16.2%), respectively, p = 0.25). The rate of postpartum hemorrhage was significantly lower in the PVD group (PVD 36/116 (31%) versus PCD 41/68 (58.8%), p = 0.001).PVD is a reasonable option when the first twin is in breech presentation with probably no higher neonatal mortality and morbidity and less risk of maternal severe postpartum hemorrhage.

Objective To evaluate the use of the intracervical balloon compared with locally applied prostaglandins for cervical ripening for induction in patients with preterm premature rupture of membranes. Methods Monocentric, retrospective (from 2002 to 2017) observational cohort study of singleton pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes and induced between 34 and 37 weeks. The primary outcome measure was balloon catheter efficiency evaluated by Cesarean section rate. Secondary outcomes were : interval from induction to delivery, labor duration, oxytocin use, intrauterine infection rate, maternal complications (i.e., postpartum hemorrhage and endometritis), and neonatal complications. Results 60 patients had cervical ripening with prostaglandins alone and 58 had balloon catheter. Demographic characteristics were similar between the groups, except for induction term and neonatal weight. There was not a significant difference in occurrence of Cesarean section rate (p = 0.14). Nor were there significant differences in time from induction to birth (p = 0.32) or in intrauterine infection rate (p = 0.95). Labor duration was shorter (p = 0.006) and total oxytocin dose lower (p = 0.005) in patients induced by prostaglandins alone. Concerning neonatal outcomes, there were more transfers to intensive care (p = 0.008) and more respiratory distress (p = 0.005) among newborns induced by prostaglandins. Conclusion Compared with locally applied prostaglandins, balloon catheter induction is not associated with an increase of Cesarean section rate in patients with preterm premature rupture of membranes.

Delivery mode of term breech presentation is still being discussed. The aim of this study was to compare the labor management of a breech presentation to a vertex presentation during a vaginal delivery attempt.It was a single-center, comparative, descriptive retrospective study from 2014 to 2017. We studied fetal heart rate (FHR) during labor and expulsion, duration of the different stage of labor, mode of delivery and neonatal outcomes for breech and vertex presentations.Two hundred and thirty-nine patients were included whom 106 (44%) breech presentation. The use of oxytocin was more common in breech group (63,2% versus 48,1%, P=0.020). Average dilatation rate was slower for breech presentation than for vertex presentation (1.9cm/h vs. 2.8cm/h; P=0.005). There was more FHR with high risk of acidosis in the breech presentations (37.2% vs 19.1%, P=0.001) and Melchior's FHR classification were comparable in both groups.The per-partum management of a fetus in breech presentation differs from a fetus in cephalic presentation. It must be known and anticipated for an optimal management in the delivery room.

Resume Objectif Le debat autour de la voie d’accouchement pour les fœtus en presentation podalique s’articule autour de la survenue plus frequente d’acidose neonatale (pH Methodes Il s’agissait d’une etude retrospective monocentrique de type cas-temoins incluant les tentatives d’accouchement par voie basse d’un singleton vivant en presentation du siege a terme entre 2012 et 2016. Ont ete apparies le groupe « cas » defini par un pH neonatal ≤ 7,10 et le groupe « temoins » defini par un pH neonatal pH ≥ 7,20. Ont ete releves les caracteristiques maternelles, du travail, et le devenir neonatal. Resultats Cent trente-deux patientes ont ete incluses dont 44 dans le groupe « cas », chacune appariee selon le type de siege a 2 patientes du groupe « temoins », soit 88. En analyse multivariee, les facteurs de risque significatifs identifies etaient l’utilisation de l’oxytocine (ORa : 5,663 [IC95 % : 1,844–17,397]), les anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF) « risque eleve » selon la classification FIGO (ORa : 10,997 [IC95 % : 1,864–64,866]) et les ARCF pendant les efforts expulsifs de type Melchior 2 (ORa : 8,088 [IC95 % : 1,192–54,875]) et Melchior 4 (ORa : 12,705 [IC95 % : 1,157–139,541]). Conclusions Ces facteurs de risque doivent etre connus pour optimiser la gestion du travail en cas de tentative d’accouchement voie basse par le siege.

Delivery mode of term breech presentation is debated because of higher rate of neonatal acidosis (pH7.15) in planned vaginal delivery than in planned caesarean section. The objective was to evaluate per-partum risk factors of neonatal acidosis in vaginal delivery for podalic fetuses.It was a single-centre, case-control retrospective study that included planned vaginal delivery in singleton term breech presentation between 2012 and 2016. The "case" group defined by neonatal pH≤7.10 and the "control" group defined by neonatal pH≥7.20 were matched. The maternal, labor, and neonatal characteristics were noted.One hundred and thirty-two patients were included: each of 44 patients in "case" group, has been matched according to breech type (legs position) to 2 patients in the "control" group, so 88. In multivariate analysis, significant risk factors identified were oxytocin use [ORa=5.663 (95% CI=1.844-17.397)], "high risk" fetal heart rate (FHR) abnormalities according to FIGO classification [ORa=10.997 (95% CI=1.864-64.866)] and FHR abnormalities during expulsion, Melchior 2 [ORa=8.088 (95% CI=1.192-54.875)] and Melchior 4 [ORa=12.705 (95% CI=1.157-139.541)].These risk factors of neonatal acidemia have to be known to improve the labor management in case of breech planned vaginal delivery.

Background Almost 20% of parvovirus B19 foetal infections require intrauterine transfusions. In addition, myocardial dysfunction has been observed in severe parvovirus B19 infections. One objective of an intrauterine exchange transfusion (IUET) is to avoid an overload during the transfusion. Our aim was to study the obstetrical and neonatal outcomes in cases of IUETs performed for foetal parvovirus infections and to compare our survival rate to those studies in which simple in utero transfusions were chosen. Study design and methods This was a retrospective monocentre study of all patients followed up for parvovirus B19 infections in which IUETs were performed. An IUET was indicated when foetal hydrops was observed and/or when severe foetal anaemia was diagnosed though an elevation in the middle cerebral artery peak systolic velocity. The characteristics of each pregnancy and the neonatal outcomes were studied until hospital discharge. Results Thirty-five IUETs were performed in 26 foetuses. The median gestational age of the first IUET was 22.6 weeks. Only one foetal bradycardia incidence was recorded during the procedure. Three medical pregnancy terminations were observed in our series, secondary to severe cerebral anomalies confirmed in the magnetic resonance imaging. Five in utero deaths occurred, in which 2 of the foetuses underwent multiple IUETs. All the neonates had normal haemoglobin levels at birth, and none were transferred to the neonatal intensive care unit. The overall survival rate was 70%. Conclusion IUETs exhibit a survival rate similar to that of simple intrauterine transfusions in foetal parvovirus infection cases.

Both the improvement of pathophysiological knowledge of major fetal anomalies and the development of therapeutic tools have allowed in some specific cases in utero therapy by foetoscopy. We discuss the state of art and recent advances for four major anomalies: twin-to-twin transfusion syndrome, congenital diaphragmatic hernia, myelomeningocele and lower urinary tract obstruction. Fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome has become the gold standard for treatment of TTS. In terms of fetal surgery, severe congenital diaphragmatic hernia and myelomeningocele are the two main indications, even if open fetal surgery is still the gold standard for management of myelomeningocele. New techniques using fetal cystoscopy are currently under development. Although the maternal morbidity associated with foetoscopy is low, preterm rupture of membranes and preterm delivery remain an important problem. Long-term evaluation of those neonates remains mandatory.

Present challenges are to improve the diagnosis rate of oesophageal atresia (OA) and evaluate as completely as possible a fetus affected by OA, specifically the type of OA and the length of the gap. Our aim was to evaluate the accuracy of fetal MR imaging (fMRI) for diagnosis of OA. We reviewed fMRI performed because of sonographic suspicion of an OA. The signs reviewed included stomach size, “pouch sign”, bowing of the trachea and visualization of the lower oesophageal lumen. The fetuses were assigned by consensus as having or not having EA, as well as having a tracheaoesophageal fistula (TOF). All findings were correlated with postnatal data. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated. Se, Sp, PPV and NPV of the technique were respectively 91 %, 100 %, 100 % and 88 %. The presence of the pouch sign yielded corresponding values of 82 %, 100 %, 100 % and 78 %. Mid-tracheal bowing was correlated positively with EA. The type of atresia was correctly evaluated in 90 % of patients. fMRI is useful for the diagnosis of EA through the visualization of the oesophageal pouch or through associated signs such as tracheal bowing. Visualization of the lower oesophageal lumen seems to be a good sign of TEF. • Challenges are to improve the prenatal diagnosis of EA and associated malformations. • fMRI is able to diagnose EA through demonstration of the pouch sign. • Tracheal bowing is a promising indirect sign of EA. • Tracheoesophageal fistula can also be suspected thanks to fMRI. • Obstetrical US, fMRI and fetal CT are complementary for assessing associated malformations.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 43 - N° 6 - p. 424-430

Objective Prenatal diagnosis of esophageal atresia (EA) remains a challenge. Our objective was to evaluate the combination of sonography, magnetic resonance imaging (MRI), and amniotic fluid biochemical markers in prenatal diagnosis of EA. Study design A retrospective study of all cases with prenatal suspicion of EA from January 2008 to May 2013 in our regional reference center was carried out. Patients were included if all the three tests were performed. For each test, sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) were evaluated. Each test was compared using Fisher's exact test. Results Fifteen patients were referred at a median gestational age of 28+5 weeks (24–36) for suspicion of EA on the basis of small or non-visualized fetal stomach bubble and/or polyhydramnios. Se, Sp, PPV, and NPV for sonographic pouch sign/MRI/biochemical amniotic fluid were respectively 40/100/100/45.5%, 80/100/100/71.4%, and 90/60/81.8/75%. MRI was the best predictive test (p = 0.007). Conclusion In case of ultrasound prenatal suspicion of EA (with or without visualization of the pouch sign), an MRI at 30–32 weeks using fast imaging employing steady-state acquisition should be proposed. Biochemical amniotic fluid may be helpful and should be evaluated in a larger study. © 2014 John Wiley & Sons, Ltd.

Les allo-immunisations erythrocytaires restent la premiere cause d’anemie fœtale, pathologie rare, mais dont les consequences peuvent etre particulierement graves, a type d’anasarque fœtale, de lesions neurologiques fœtales hypoxiques et, au pire, de mort fœtale ou neonatale. Les incompatibilites RhD sont toujours les plus frequentes, suivies des incompatibilites Kell et petit c. La decouverte d’une anemie fœtale severe peut conduire a la realisation d’une transfusion fœtale intravasculaire en cas de terme precoce et/ou d’anasarque, a une extraction fœtale lorsque l’âge gestationnel est avance, compatible avec une prematurite moderee, et a une eventuelle transfusion fœtale intraperitoneale a des âges gestationnels tres precoces. Les transfusions fœtales intravasculaires ont transforme le pronostic de l’anemie fœtale et sont considerees aujourd’hui comme un geste relativement sur. Le risque de complication letale liee au geste est estime a pres de 3 %, ce qui reste important dans les cas d’anemie fœtale de survenue tres precoce, necessitant de repeter le geste transfusionnel jusqu’a cinq ou six fois au cours d’une meme grossesse. Le pronostic depend egalement en grande partie de la precocite du diagnostic d’anemie et de son traitement. Le risque de deces et de complications neurologiques fœtales est plus eleve lorsque le diagnostic est fait au stade d’anasarque qu’en cas d’anemie isolee.

L’atresie de l’oesophage (AO) est une malformation congenitale rare (1 cas pour 2500 a 3500 naissances). Plusieurs formes anatomiques existent mais l’interruption de l’oesophage est le plus souvent associee a une fistule oesotracheale (90 %). Le diagnostic antenatal (DAN) de cette anomalie est particulierement interessant car il permet de realiser un bilan complementaire a la recherche de formes associees de plus mauvais pronostic (echographie de reference, IRM et amniocentese). Il prepare de plus les parents a la prise en charge postnatale et permet d’optimiser celle ci. L’hydramnios et/ou un estomac absent ou de petite taille sont les deux signes echographiques d’appel les plus frequents mais ils ne sont pas specifiques de l’AO. La visualisation en echographie ou en IRM d’une image liquidienne cervicale ou thoracique lors des mouvements de deglutition (pouch sign des anglosaxons), correspondant a la dilatation du cul-de-sac oesophagien superieur borgne, permet d’augmenter la specificite du diagnostic. Le DAN reste cependant difficile et moins de 50 % des AO sont reperees en antenatal. L’analyse biochimique du liquide amniotique pourrait ameliorer ces resultats.

Afin d’ameliorer nos pratiques, nous avons mesure prospectivement l’anxiete precedant le geste de diagnostic prenatal et la douleur l’accompagnant au cours de 67 biopsies de trophoblaste (BT) et 187 amniocenteses (AC). Ces gestes sont anxiogenes dans neuf cas sur dix, anxiete majoree en cas de BT, selon l’indication et l’information recue. Ils sont douloureux dans six cas sur dix, surtout en cas d’anxiete, de BT, d’antecedent, de difficulte, de ponction laterale. Un tiers des patientes souhaite une prevention de la douleur, dans 32 % des cas par des techniques non medicamenteuses.

Resume Introduction Les gestes invasifs de diagnostic antenatal sont tres nombreux et plus ou moins douloureux et anxiogenes. L’objectif de ce travail est d’evaluer le degre d’anxiete et la douleur des patientes selon le geste realise, amniocentese (AC) versus biopsie de trophoblaste (BT), de reperer les facteurs favorisant le stress ou la douleur, et d’evaluer la prise en charge globale de la douleur. Patiente et methodes Il s’agit d’une etude prospective realisee dans le cadre de l’evaluation des pratiques professionnelles au CHRU de Lille entre mars et mai 2009 sur 132 AC et 22 BT. Un questionnaire original a ete elabore en trois parties. La premiere est remplie par la patiente avant le geste, la deuxieme, apres le geste, et la derniere par l’equipe soignante. Les comparaisons statistiques ont fait appel au test du Chi2, au test exact de Fisher, au test t de Student et au test U de Mann Whitney. Resultats Le niveau d’anxiete apparait eleve mais ne differe pas entre les groupes AC et BT. Les BT sont plus douloureuses que les AC (EVA a 5,77 versus 3,07, p Conclusion Un traitement antalgique, anxiolytique ou une technique de relaxation peuvent etre proposes chez les femmes demandeuses et/ou anxieuses realisant une BT. Les conditions techniques du geste sont plus difficiles a ameliorer, neanmoins il faut utiliser si possible des aiguilles plus fines tout en assurant une quantite de prelevement suffisante et eviter quand cela est possible techniquement les ponctions sur le bord lateral. Enfin, des etudes supplementaires semblent necessaires pour l’evaluation de la prise en charge apres mise en place d’un protocole therapeutique.

Resume Objectif Decrire le devenir obstetrical des patientes enceintes presentant une thrombocytemie essentielle. Patientes et methodes Etude retrospective realisee a la maternite Jeanne-de-Flandre (CHRU de Lille), incluant toutes les patientes presentant une thrombocytemie essentielle qui ont accouche entre janvier 2000 et janvier 2008. Treize patientes ont ete incluses, pour lesquelles ont ete repertoriees les modalites de surveillance clinique et biologique, les complications survenues au cours de la grossesse et le traitement recu. Au total, 18 grossesses ont ete suivies pendant cette periode. Resultats Toutes les patientes avaient recu un traitement par antiagregant plaquettaire poursuivi s’il etait deja indique ou institue au moment du diagnostic de grossesse. Une mort in utero, un accouchement premature a 29 semaines d’amenorrhee et six hemorragies de la delivrance (33 %) ont ete observes. Discussion et conclusion Il parait important de traiter les patientes thrombocytemiques par aspirine des la conception. Ce traitement sera poursuivi en post-partum associe a un traitement anticoagulant. Une prise en charge adaptee permet de reduire les complications thrombotiques classiquement decrites. La mise en place d’un registre national des patientes enceintes thrombocytemiques devrait permettre de mieux evaluer les complications lors de la grossesse et le mode de prise en charge optimale.

Resume Objectif L’echographie est un outil devenu indispensable au suivi des grossesses gemellaires. L’estimation du poids est utile dans l’anticipation de la prise en charge neonatale en cas de prematurite, de retard de croissance ou de discordance de croissance. L’objectif de l’etude etait d’evaluer la performance de l’echographie dans l’estimation du poids fœtal des grossesses gemellaires. Patientes et methodes Il s’agit d’une etude retrospective concernant 224 patientes. Les dossiers etaient inclus si la derniere echographie avait lieu dans un delai inferieur a 7 jours par rapport a l’accouchement. Nous avons compare le poids estime par l’echographie selon la methode de Hadlock au poids neonatal. Nous avons releve l’existence d’un retard de croissance ou d’une discordance de poids entre le premier (J1) et le deuxieme jumeau (J2) de plus de 25 %. Resultats Les differences entre le poids estime a l’echographie et le poids neonatal en valeur absolue etaient similaires pour les deux jumeaux (127 g [56,25–210] pour J1 et 110 g [50–206,25] pour J2). La marge d’erreur etait de 5,41 % (2,32–9,65) pour J1 et de 5,64 % (2,46–10,37) et depassait 10 % pour 24 % des J1 et 27 % des J2. Un âge gestationnel inferieur a 32 SA, un oligoamnios et une obesite etaient associes a une meilleure precision de l’echographie. La chorionicite et la presentation fœtale n’etaient pas retrouvees comme des facteurs influencant l’estimation de l’echographie. L’echographie dans le diagnostic d’un retard de croissance avait une sensibilite de 82 %, une specificite de 76 %, une VPP de 22 % et une VPN de 98 %. Pour le diagnostic de discordance de croissance, la sensibilite etait de 72 %, la specificite de 95 %, la VPP de 72 % et la VPN de 95 %. Conclusion L’echographie offre une bonne performance dans l’estimation du poids de naissance des jumeaux. L’apport de l’echographie dans les diagnostics de retard de croissance et de discordance de croissance tient a son excellente valeur predictive negative.

Resume Nous decrivons un diagnostic de diabete, au troisieme trimestre de grossesse, revele par une acidocetose, complique par une mort fœtale. Le diagnostic de decompensation acidocetosique diabetique peut etre evoque sur des signes d’appel simples : douleurs abdominales, vomissements, presence de corps cetoniques a la bandelette urinaire. Un controle de la glycemie capillaire est incontournable pour differencier une cetose de jeune d’une decompensation acidocetosique dont le traitement doit etre entrepris en urgence. La presentation clinique evoque un diabete « fulminant », sous type de diabete de type 1, recemment decrit au Japon. Son incidence est rare dans les pays caucasiens.

Congenital diaphragmatic hernia (CDH) is a 1 out of 3500 live-born malformation with persistent 30-40% mortality rate, related to severe pulmonary hypoplasia and hypertension. Better knowledge on the mechanisms inducing failure of adaptation at birth is a prerequisite for improving CDH prognosis. CDH is also associated with longterm morbidity, including prolonged respiratory failure, failure to growth, oral aversion, and scoliosis. Early prevention starting as soon as the first hours of life are required to reduced long term morbidity. The aims of the management are not only to reduce early mortality, related to persistent pulmonary hypertension, but also to prevent late morbidity.

Resume Objectif L’objectif de notre etude etait d’identifier, dans une population de patientes ayant presente une preeclampsie et/ou un HELLP syndrome, l’incidence et les facteurs de risque de survenue d’une complication vasculaire lors de la grossesse suivante. Patientes et methodes Quatre cent quarante-cinq patientes prises en charge pour une preeclampsie et/ou un HELLP syndrome entre mars 1996 et decembre 2006 ont ete incluses. Les donnees de la grossesse index et de la grossesse suivante ont ete etudiees. Afin de laisser un temps suffisant pour etudier le devenir de la grossesse suivante, seules les patientes ayant accouche depuis plus de deux ans ont ete selectionnees. Resultats Cent cinquante et une patientes ont eu une grossesse dont 142 sont allees au-dela de 20 semaines d’amenorrhee (SA). La mediane de suivi etait de six ans (intervalle : deux a neuf ans). Trente-neuf d’entre elles (27,5 %) ont eu une complication vasculaire. Une preeclampsie recidivait dans 20 cas (51,3 %). Trois patientes (7,7 %) ont developpe un HELLP syndrome. Une hypertension arterielle est survenue pour 14 patientes (35,9 %) et un hematome retroplacentaire pour une d’entre elles (2,6 %). Quatre nouveau-nes (10,3 %) etaient petits pour l’âge gestationnel ( e percentile). Une obesite, un accouchement avant 32 SA et un poids de naissance e percentile lors de la grossesse index etaient les trois principaux facteurs associes a la survenue d’une complication vasculaire lors de la grossesse ulterieure. Discussion et conclusion Les patientes avec un antecedent de preeclampsie et/ou de HELLP syndrome ont un risque accru de developper une complication vasculaire lors de la grossesse ulterieure.

Resume Objectif Definir le lieu de suivi et d’accouchement des grossesses gemellaires en France. Materiel et methodes Recherche bibliographique a partie de la base de donnees Medline et de la Cochrane Database Library. Consultation des recommandations des societes savantes de gynecologie-obstetrique etrangeres. Resultats Il n’existe pas d’etudes de haut niveau de preuve permettant de repondre a la question. Le risque d’accouchement premature et la chorionicite sont les deux facteurs, principaux qui conditionnent la prise en charge des grossesses gemellaires. En cas de situation a risque d’accouchement premature, le transfert in utero est recommande. Le suivi doit etre assure par une equipe connaissant les particularites de prise en charge selon la chorionicite. La prise en charge en structure specialisee n’est pas recommandee. Le travail et l’accouchement necessitent la disponibilite permanente et immediate d’une equipe perinatale incluant un gynecologue obstetricien, un anesthesiste et un pediatre. Conclusion Le lieu de suivi et d’accouchement doit tenir compte des besoins specifiques des grossesses gemellaires et de la chorionicite. Plutot que de definir un lieu precis, il semble plus logique de definir les moyens necessaires a mettre en œuvre pour obtenir une prise en charge optimale de ces grossesses.

Resume Les blocs auriculoventriculaires congenitaux d’origine immunologique sont lies au passage transplacentaire d’anticorps anti-SS-A/Ro et/ou anti-SS-B/La maternels pouvant s’integrer dans le cadre d’une connectivite. L’echographie avec Doppler est essentielle pour le depistage de ces blocs auriculoventriculaires au cours des grossesses a risque. Elle permet le diagnostic des blocs du premier ou deuxieme degre qui constituent probablement des etapes preliminaires dans l’atteinte des voies de conduction. Un traitement maternel par corticoides peut dans cette situation etre propose au couple, en raison d’un possible effet de cette therapeutique sur les blocs du premier ou deuxieme degre. En tant que signes precoces d’une lesion nodale, ils peuvent toutefois manquer : certains fœtus developpent un bloc complet sans qu’aucun bloc de degre inferieur n’ait ete identifie prealablement. De meme, la valeur semiologique du bloc du premier degre n’est pas totalement claire puisqu’il semble pouvoir etre spontanement reversible. D’autres marqueurs de lesion nodale seraient donc precieux. En cas de bloc complet, l’echographie est utile pour identifier des signes de decompensation cardiaque et guider la conduite obstetricale et l’extraction fœtale sur la base de signes pronostiques defavorables.

Resume Contexte Au cours de la grossesse, les 2 principaux motifs de transfert des patientes en reanimation sont la preeclampsie et l’hemorragie. Il existe cependant peu de donnees concernant specifiquement les patientes preeclamptiques transferees en reanimation. Le but de notre etude etait de comparer les caracteristiques des patientes ayant eu une preeclampsie ou un HELLP syndrome et transferees en reanimation par rapport aux patientes non transferees. Methode Il s’agit d’une etude retrospective de 533 patientes preeclamptiques ou ayant un HELLP syndrome realisee entre le 29/03/1996 et le 10/04/2005 a la maternite Jeanne de Flandre du centre hospitalier regional de Lille. Resultats Soixante six patientes (12,4 %) ont ete transferees pour preeclampsie ou HELLP syndrome dans l’etude. Le HELLP syndrome severe, l’eclampsie, les troubles neurologiques et l’œdeme aigu pulmonaire representaient les causes de transfert les plus frequentes. La duree moyenne d’hospitalisation en reanimation etait de 3,2 ± 2,9 jours. L’âge moyen maternel (28,2 ± 5,8 ans versus 29,0 ± 5,8 ans, NS) et le taux de primiparite (71,2 % versus 66,6 %, NS) etaient similaires dans les deux groupes. L’âge gestationnel moyen d’accouchement etait reduit chez les patientes transferees (29,8 ± 3,9 SA versus 32,5 ± 4,4 SA (p versus 90,4 % dans l’autre groupe (p Conclusion Le devenir a court terme des patientes transferees en reanimation pour preeclampsie ou HELLP syndrome est generalement bon. Il existait une morbidite et une mortalite neonatales importantes dans le groupe des patientes transferees.

Malgre les progres de la reanimation, la mortalite neonatale des enfants porteurs de HCD reste elevee, proche de 30–40 %, essentiellement du fait de l’hypoplasie pulmonaire et d’une hypertension arterielle pulmonaire. Les principales sequelles observees sont respiratoires (HTAP chronique, dysplasie bronchopulmonaire, susceptibilite aux infections virales), digestives (reflux gastro-oesophagien, trouble de l’oralite), nutritionnelles (denutrition d’origine multifactorielle: RGO, trouble de l’oralite, insuffisance respiratoire) et orthopediques (scoliose). La prise en charge actuelle de ces complications est tardive: elle necessite une intervention plus precoce, qui doit debuter des la periode neonatale. Les objectifs de la prise en charge medicale seront: 1) d’assurer une oxygenation tissulaire et la decarboxylation tout en minimisant le baro-volotraumatisme du poumon; 2) d’assurer une fonction circulatoire adequate en limitant les consequences de l’HTAP; 3) de prevenir la morbidite respiratoire et digestive. Elle necessite imperativement un suivi et une prise en charge multidisciplinaire specialisee, du fait de l’intrication de ces differentes complications.

Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction - Vol. 37 - N° 4 - p. 379-384

Resume Certaines situations telles que le retard de croissance intra-uterin, la prematurite, le terme depasse ou le diabete maternel comportent des risques accrus d’asphyxie perinatale. Dans toutes ces circonstances, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit etre continu pendant le travail. Le pH ou les lactates au scalp peuvent etre utilises pour preciser le risque d’asphyxie perinatale mais leur realisation ne doit pas retarder une decision d’extraction fœtale en cas d’anomalies severes du rythme cardiaque fœtal. En effet, la plupart de ces situations s’accompagnent d’un risque de decompensation brutale. Les techniques de surveillance de seconde ligne (oxymetrie, ECG fœtal) ont ete tres peu evaluees dans ces circonstances. De plus, peu d’etudes francaises ont ete realisees a ce jour. Des travaux complementaires sont donc necessaires avant de conseiller ces techniques dans les situations a risque.

Resume Objectifs Etudier l'influence de l'intervalle de naissance sur l'etat acidobasique et l'etat neonatal du second jumeau naissant par voie basse. Patientes et methodes Analyse retrospective des resultats neonatals des accouchements gemellaires par voie basse a partir de 34 semaines d'amenorrhee sur cinq ans. La correlation, entre l'intervalle de naissance et les gaz du sang du second jumeau a la naissance sur l'artere ombilicale (pH, PO2, PCO2, HCO3- et exces de base), a ete etudiee. Une seconde analyse a ete realisee apres exclusion des presentations non cephaliques, du recours a une anesthesie generale, des defauts de croissance ou des discordances superieures ou egales a 30 % du poids fœtal entre les deux jumeaux. Resultats Deux cent trente-neuf patientes ont ete etudiees. L'intervalle de naissance moyen etait de 11,3 ± 6,4 minutes (entre 6 et 14 minutes dans 56,1 % des cas). Le second jumeau avait plus de score d'Apgar inferieur a 7 a une minute (p Discussion et conclusion Les parametres des gaz du sang se deteriorent avec l'augmentation de l'intervalle de naissance. Nos resultats suggerent de respecter un intervalle inferieur a 15 minutes, mais l'obstetricien doit pouvoir s'adapter a chaque situation clinique.

Resume Objectif L'hematome retroplacentaire (HRP) constitue l'une des grandes causes des metrorragies du troisieme trimestre de la grossesse d'une part, et d'autre part l'une des etiologies majeures de mortinatalite. Notre etude a pour but de determiner les differentes caracteristiques epidemiologiques, cliniques, paracliniques, therapeutiques et pronostiques des patientes prises en charge pour HRP dans notre maternite en vue de contribuer a la reduction de la mortalite et de la morbidite fœtomaternelles. Patientes et methodes Il s'agit d'une etude prospective, descriptive en serie continue, realisee a la maternite Issaka-Gazobi de Niamey, au Niger, du 1er janvier 2003 au 31 decembre 2003. Resultats Durant cette periode, 3255 accouchements ont ete realises. La frequence de l'HRP etait de 3,6 % avec un pic de frequence pendant la saison pluvieuse. L'âge, la parite moyenne etaient respectivement de 31 ans, cinquieme pare avec une predominance des grandes multipares (38,2 %). La majorite des patientes etait des transferts in utero (83,1 %) et avait parcouru une distance d'au moins dix kilometres (82,7 %). Cent onze patientes (94,1 %) avaient accouche par cesarienne, sept patientes (5,9 %) par voie basse. Le pronostic fœtal etait marque par une mortinatalite elevee (71,3 %), la frequence de l'hypotrophie fœtale (64,8 %) et la prematurite (23,8 %). La morbidite maternelle etait dominee par l'anemie (76,3 %) et la coagulation intravasculaire disseminee (CIVD) (5,9 %). Quatre-vingt-une patientes (68,7 %) avaient beneficie d'une transfusion sanguine. La mortalite maternelle etait de 5,1 %. Discussion et conclusion L'HRP, urgence medico-obstetricale par excellence, est une pathologie gravidique preoccupante dans notre pays du fait de la complexite de la prise en charge des patientes. Il doit etre particulierement craint chez les patientes ayant des facteurs de risque tels que l'hypertension arterielle (HTA), la toxemie gravidique, la multiparite. Le diagnostic precoce et la cesarienne ameliorent le pronostic maternofœtal.

Early premature rapture of the membranes (PROM) during pregnancy is associated with a high risk of perinatal morbidity and mortality. Early PROM impairs lung structures and function through 3 mechanisms : 1) oligo-hydramnios ; 2) fetal inflammatory syndrome ; and 3) prematurity. Thus, the related causes of respiratory failure at birth after PROM are: hyaline membrane disease, persistent pulmonary hypertension induced by impaired endothelial function and/or lung hypoplasia, materno-fetal infection, and bronchopulmonary dysplasia resulting at least in part from the fetal inflammatory syndrome. Severity of the respiratory morbidity is largely unpredictable. Even if gestational age at PROM is considered as a prognostic factor, survival without morbidity exist after PROM as early as 18 weeks GA. Better knowledge of the pathophysiology improved the outcome of the preterm infants born after early PROM. Optimal management of the respiratory failure including minimizing barotrauma is required to prevent from bronchopulmonary dysplasia.

To evaluate de performances of noninvasive prenatal testing using cell free circulating fetal DNA (cffDNA) for the detection of fetal trisomy 21, 18 and 13 in a French population.cffDNA analysis was performed by massive parallel sequencing during a multicenter, non interventional, prospective study and the results were compared with a standard fetal karyotype.Results were available for 886 patients who have been classified as high- or moderate-risk depending on the presence of fetal abnormalities on ultrasound examination. For the high-risk group (n=376), the sensitivity and specificity of the test were 100% and 99.9% for trisomy 21, 88% and 99.9% for trisomy 18 and 100% and 99.9% for trisomy 13. The rate of other pathogenic chromosomal abnormalities with a negative NIPT was 7.9%. In the low-risk group (n=510), the sensitivity was 100% and the specificity 99.8% for trisomy 21, and only 0.4% of pathogenic chromosomal abnormalities were revealed by fetal karyotyping but not detected by cffDNA analysis.Noninvasive prenatal testing using cffDNA for high risk patients without fetal anomalies at ultrasound could be recommended in France after counseling on the possible risk of undiagnosed anomalies.

The ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure is a surgical procedure maintaining utero-placental circulation during caesarean section. Anaesthetic implications are described: foetal transplacental anaesthesia to avoid first breathing and to permit surgical procedure on obstructed foetal airway, deep maternal haemodynamically stable anaesthesia to relax uterine smooth muscle during a long caesarean procedure but avoiding post-partum haemorrhage. Volatile anaesthesia with sevoflurane seems to be adequate for these aims. Two cases are described.

Resume La grossesse apres transplantation hepatique est possible. Il est cependant souhaitable d'attendre un delai minimum de 1 an apres la greffe et de s'assurer de la stabilite de la fonction hepatique mais aussi de la fonction renale avant de l'envisager. Le projet de grossesse doit etre discute en concertation avec l'ensemble de l'equipe (equipe de transplantation, obstetricien, anesthesiste etc.). Elle doit etre consideree comme une grossesse a risque. La frequence de l'hypertension arterielle, de la preeclampsie et du retard de croissance intra-uterin est en effet plus elevee que dans la population generale. Le risque de rejet aigu n'est pas augmente par la grossesse. Le traitement immunosuppresseur doit etre maintenu. La surveillance de la grossesse doit etre multidisciplinaire, permettant dans la plupart des cas une issue favorable pour la mere et l'enfant.

El embarazo despues de un trasplante hepatico es factible. Sin embargo, conviene respetar un intervalo minimo de un ano tras la intervencion. Antes de plantear su viabilidad hay que comprobar el estado de las funciones renal y hepatica. El proyecto debe discutirse con el conjunto del equipo (equipo de trasplante, obstetra, anestesista, etc.), y ha de considerarse de alto riesgo. La frecuencia de hipertension arterial, de preeclampsia y de retraso del crecimiento intrauterino es mayor en estas mujeres que en la poblacion general. El embarazo no aumenta el riesgo de rechazo agudo, y debe mantenerse el tratamiento inmunosupresor. Ha de llevarse a cabo una vigilancia multidisciplinaria de la gestacion para que esta pueda, en la mayor parte de los casos, evolucionar de manera favorable tanto para la gestante como para el feto.

The fetus is able to exhibit a stress response to painful events, and stress hormones have been shown to modulate pulmonary vascular tone. At birth, the increased level of stress hormones plays a significant role in the adaptation to postnatal life. We therefore hypothesized that pain may alter pulmonary circulation in the perinatal period. The hemodynamic response to subcutaneous injection of formalin, which is used in experimental studies as nociceptive stimulus, was evaluated in chronically prepared, fetal lambs. Fetal lambs were operated on at 128 days gestation. Catheters were placed into the ascending aorta, superior vena cava, and main pulmonary artery. An ultrasonic flow transducer was placed around the left pulmonary artery. Three subcutaneous catheters were placed in the lambs' limb. The hemodynamic responses to subcutaneous injection of formalin, to formalin after fetal analgesia by sufentanil, and to sufentanil alone were recorded. Cortisol and catecholamine concentrations were also measured. Pulmonary vascular resistances (PVR) increased by 42% ( P < 0.0001) after formalin injection. Cortisol increased by 54% ( P = 0.05). During sufentanil infusion, PVR did not change significantly after formalin. Cortisol increased by 56% ( P < 0.05). PVR did not change during sufentanil infusion. Norepinephrine levels did not change during any of the protocols. Our results indicate that nociceptive stimuli may increase the pulmonary vascular tone. This response is not mediated by an increase in circulating catecholamine levels. Analgesia prevents this effect. We speculate that this pulmonary vascular response to nociceptive stimulation may explain some hypoxemic events observed in newborn infants during painful intensive care procedures.

Objective: Adaptation to extra-uterine life requires dramatic increase in pulmonary blood flow. Mechanisms that induce pulmonary vasodilatation at birth are incompletely understood but include alveolar ventilation, increase in PaO2, and production of vasoactive mediators. We hypothesized that antenatal glucocorticoids (GC) increase pulmonary vasodilatation to birth-related stimuli. Study Design: To test this hypothesis, we studied the pulmonary hemodynamic response at birth to mechanical ventilation with low (2 in chronically prepared late-gestation fetal lambs treated or not by antenatal maternal steroids. Results: Basal mean aortic and pulmonary artery pressure (PAP), left pulmonary blood flow, pulmonary vascular resistance (PVR), and blood gas were similar between control and dexamethasone-treated animals (GC group). During mechanical ventilation with low FiO2, mean PVR decreased by 40% in the control group (from 0.44 ± 0.01 to 0.25 ± 0.01 mm Hg/ml/min) and by 60% in the GC group (from 0.44 ± 0.02 to 0.19 ± 0.02 mm Hg/ml/min) (p < 0.01). When subsequently ventilated with 100% O2, there was no difference in PVR decrease between groups (0.15 ± 0.02 mm Hg/ml/min in the GC group vs. 0.14 ± 0.01 mm Hg/ml/min in the control group). Conclusion: Antenatal GC enhance pulmonary vasodilatation induced by alveolar ventilation at birth but do not alter the pulmonary vascular response to O2. We speculate that antenatal steroids exposure improve adaptation at birth through acceleration of both parenchymal and vascular lung maturation.

Resume Objectifs. – Etudier les effets d'une prise de poids excessive pendant la grossesse dans une population de patientes de poids normal avant la grossesse. Patientes et methodes. – Cent soixante-quatorze patientes ayant pris plus de 18 kg pendant la grossesse ont ete comparees a 174 patientes ayant pris entre 9 et 15 kg. Toutes avaient un indice de masse corporelle normal avant la grossesse. Resultats. – Une prise de poids ≥ 18 kg augmentait le risque de survenue d'une complication vasculaire (5,2 vs 1,1 %, p Discussion et conclusion. – Une prise de poids excessive au cours de la grossesse a des effets deleteres sur le deroulement de la grossesse et de l'accouchement. Elle favorise la macrosomie. Ces donnees rappellent l'interet de suivre les recommandations de prise de poids au cours de la grossesse.

Resume Objectifs de l’etude. Notre objectif etait de rechercher si les vomissements incoercibles de la grossesse etaient associes a une hyperthyroidie biologique et d’essayer d’en preciser les liens d’une part, avec les modifications hormonales de la grossesse (HCG et estradiol) et d’autre part avec la severite des vomissements (anomalies du ionogramme ou du bilan hepatique). Patientes et methode. Trente-trois patientes hospitalisees a l’hopital Jeanne-de-Flandre en raison de vomissements incoercibles au premier trimestre de la grossesse ont ete incluses de maniere prospective dans l’etude. Resultats. Vingt-deux patientes (66,7 %) avaient une hyperthyroidie biologique (baisse de l’hormone thyreostimulante avec ou sans elevation de la tri-idothyronine – T3 ou de la tetraiodothyronine – T4). Les patientes qui presentaient une hyperthyroidie biologique avaient plus souvent une anomalie du bilan hydroelectrolytique (16/22 [72,7 %] contre 3/1 [27,3 %], p Conclusion. Nos resultats montrent que la fonction thyroidienne et le sexe fœtal sont associes a la survenue des vomissements incoercibles. Bien qu’encore mal expliques, ces deux mecanismes font intervenir l’hormone chorionique gonadotrophique.

Resume La sensibilite de l’echographie pour le depistage des anomalies fœtales augmente progressivement, du fait de l’amelioration des materiels et de la formation des professionnels. C’est sans doute sur la formation et l’evaluation que reposeront les progres du depistage echographique dans les annees a venir. En ce qui concerne les anomalies chromosomiques, l’amniocentese « pour âge maternel » tend a etre remplacee par un calcul de risque individuel prenant en compte les marqueurs seriques et l’echographie, principalement la mesure de clarte nucale du premier trimestre. La multiplicite des outils de depistage rend necessaire l’integration de leurs resultats dans un meme calcul de risque, pour ne pas multiplier inutilement les amniocenteses. Au niveau des techniques biologiques, l’apparition de la cytogenetique moleculaire permet aujourd’hui : 1) de preciser des anomalies de structures imprevues trouvees par une amniocentese de depistage, 2) de faire des diagnostics rapides d’aneuploidie sur liquide amniotique, 3) de reconnaitre des microdeletions suspectees sur un signe d’appel echographique. Le diagnostic prenatal par analyse de cellules ou d’ADN du fœtus dans le sang maternel est devenu une realite, des aujourd’hui utilisable pour le diagnostic de sexe dans les maladies liees a l’X. Le diagnostic pre-implantatoire, recemment autorise en France, se developpe rapidement. Au plan des therapeutiques fœtales, le syndrome transfuseur transfuse est exemplaire, deux interventions prenatales, l’amniodrainage et la coagulation des anastomoses au laser, ayant radicalement ameliore son pronostic. De nouvelles conceptions physiopathologiques impliquant le systeme renine -angiotensine pourraient deboucher sur de nouveaux traitements. Au total, les progres de l’evaluation des depistages et la mise en œuvre d’essais therapeutiques en therapie fœtale temoignent que l’histoire de la medecine fœtale, tout en continuant d’etre emaillees de percees techniques, entre aujourd’hui dans la phase de maturite de la « medecine par les preuves ».

Evaluate neonatal management and outcome of neonates with either a prenatal or a post-natal diagnosis of EA type III.Population-based study using data from the French National Register for EA from 2008 to 2010. We compared children with prenatal versus post-natal diagnosis in regards to prenatal, maternal and neonatal characteristics. We define a composite variable of morbidity (anastomotic esophageal leaks, recurrent fistula, stenosis) and mortality at 1 year.Four hundred and eight live births with EA type III were recorded with a prenatal diagnosis rate of 18.1%. Transfer after birth was lower in prenatal subset (32.4% versus 81.5%, P0.001). Delay between birth and first intervention was not significantly different. Defect size (2cm vs 1.4cm, P0.001), gastrostomy (21.6% versus 8.7%, P0.001) and length in neonatal unit care were higher in prenatal subset (47.9 days versus 33.6 days, P0.001). The composite variables were higher in prenatal diagnosis subset (38.7% vs 26.1%, P=0.044).Despite the excellent survival rate of EA, cases with antenatal detection have a higher morbidity related to the EA type (longer gap). Even if it does not modify neonatal management and 1-year outcome, prenatal diagnosis allows antenatal parental counseling and avoids post-natal transfer.

Both the improvement of pathophysiological knowledge of major fetal anomalies and the development of therapeutic tools have allowed in some specific cases in utero therapy by foetoscopy. We discuss the state of art and recent advances for four major anomalies: twin-to-twin transfusion syndrome, congenital diaphragmatic hernia, myelomeningocele and lower urinary tract obstruction. Fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome has become the gold standard for treatment of TTS. In terms of fetal surgery, severe congenital diaphragmatic hernia and myelomeningocele are the two main indications, even if open fetal surgery is still the gold standard for management of myelomeningocele. New techniques using fetal cystoscopy are currently under development. Although the maternal morbidity associated with foetoscopy is low, preterm rupture of membranes and preterm delivery remain an important problem. Long-term evaluation of those neonates remains mandatory.

In case of hyperechogenic fetal bowel (HFB), invasive procedures such as amniocentesis are often proposed to detect an underlying cause. Our goal is to study etiologies and prognosis of HFB according to antenatal sonographic findings in order to evaluate the relevance of antenatal assessment.It is a retrospective monocentric study lead from 2008 to 2012, including all patients with a suspicion of HFB on routine sonography. We analysed the antenatal and neonatal results, distinguishing four situations: isolated HFB, HFB+other digestive anomalies, HFB+vascular pathology, HFB+other associated anomalies.For 149 patients, HBF was confirmed. Sixty-nine were isolated HFB, 24 associated with other digestive anomalies, 16 with vascular pathology and 40 with other anomalies. Pregnancy outcomes were different with 92.8, 41.7, 0 and 45.0% of healthy newborns. In the case of isolated HBF, we noted 2.9% cystic fibrosis and 2.9% congenital infection.Isolated HBF seems to have a better prognosis than associated forms. However, prenatal investigations to eliminate cystic fibrosis or congenital infection should be offered and may be initially non-invasive, if a larger series confirmed the absence of dyschromosomy in this population.