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Hintergrund: Die Therapie chronischer Schmerzen von primar drogenabhangigen und polytoxikomanen Patienten ist ein groses Problem in der Schmerztherapie. Von besonderer Bedeutung sind synergistische Effekte der verordneten Medikamente mit zusatzlich eingenommenen Drogen oder Medikamenten, die zu einer nicht kalkulierbaren Wirkungspotenzierung verordneter Opioide fuhren konnen. Bei der Komorbiditat von Sucht und Schmerz mussen suchtmedizinische Aspekte des Abhangigkeitssyndroms in ein Therapiekonzept integriert werden. Hierbei sollten regelmasige ereignisunabhangige Kontrollen stattfinden, aber auch der Umgang mit Ruckfalligkeit muss abgestuft erfolgen. Nicht nur die Abstinenz, sondern auch ein moglichst gesundes U,berleben bei ausreichender Schmerzreduktion sind das Therapieziel. Diskussion: Vom Patienten wird nicht mehr verlangt, als er leisten, aber auch alles gefordert, was ihm zugemutet werden kann. In einer Behandlungsvereinbarung legen Behandelnde und Patienten ihre Aufgaben fest. Anhand von Fallbeispielen werden exemplarisch Anamnese und Therapieverlauf von vier komorbiden Patienten dargestellt. Hierbei wird deutlich, dass das kooperative schmerztherapeutische und suchtmedizinische Therapiekonzept eine individuelle Risikoabwagung erfordert. Wenn die Schmerzbehandlung im Vordergrund steht, konnen bei guter Kooperation mit suchtmedizinisch erfahrenen Kollegen Schwerstabhangige in einer schmerztherapeutischen Einrichtung gefuhrt werden.

Fallbericht: Es wird der Fall einer 59-jahrigen Patientin mit Tumorschmerzen vorgestellt, die von einem Facharzt fur Innere Medizin auserhalb der schulmedizinischen Lehre (und der homoopathischen Regeln) mit Peroxodischwefelsaure behandelt wird. Damit diese Therapie – nach Anweisungen des Internisten – wirksam werden konnte, mussten alle Medikamente, insbesondere Analgetika, abgesetzt werden. Diskussion: Neben der Falldarstellung werden die Stellungnahmen der Arzte- und Apothekerkammer dargestellt und die juristischen Wertungen diskutiert.

Reduction in pain perception during ESWL due to a technical modification of the lithotriptor was expected and prompted a reassessment of anaesthesia techniques for ESWL. In this study the need for analgesic treatment had to be investigated. After satisfactory preliminary results in a previous pilot study, the value of the oral combination of the anti-anxiety drug dipotassium clorazepate on the evening before ESWL together with the analgesic tilidine-naloxone before treatment was tested in a randomised double-blind study in 120 patients. In case of intolerable pain during the treatment all patients were free to ask for additional intravenous analgesic medication (fentanyl). During ESWL, 28.3% of the tilidine-N group patients and 6.7% of the placebo group were pain-free, whereas intolerable pain was reported by 30% of the tilidine-N group and 56.7% of the placebo group. Therefore, 70% of the tilidine-N group patients were treated without any additional analgesic or sedative medication. The good experience with this oral anaesthesia approach, the lack of significant side effects and a good acceptance by the patients warrant further recommendation of this technique.

A primary goal of pain treatment in geriatric patients consists of maintaining physical and mental function, which is a precondition of activity and participation. In patients with chronic pain, multidisciplinary treatment without excluding invasive procedures is the most effective approach. The medication ladder, suggested by the WHO initially for cancer pain, provides a guideline for pharmacological treatment. Due to age-dependent alterations in the kinetics and dynamics of pharmaceuticals, the titration of the medication follows the rule "start low and go slow." The same principle holds true for the maintenance or augmentation of physical activity in order to escape from the activity-deconditioning cycle. The training should be based on learning theories, include pain management strategies, and incorporate psychological approaches to facilitate the active participation of the patient in the treatment program. In hospitals and nursing homes, nurses play an important role in defining the need for pain treatment and in supervising the patient in the treatment process. Despite all these endeavors, a significant number of patients remains whose pain cannot be controlled sufficiently. Euthanasia on demand of the patient with untreatable pain is not admitted in Germany.

A primary goal of pain treatment in geriatric patients is the maintenance of physical and mental functions. This is a precondition for activity and participation. In patients with chronic pain, multidisciplinary treatment, without excluding invasive procedures, is the most effective approach. The medication ladder, initially suggested by the WHO for cancer pain, provides a guideline for pharmacological treatment. Due to age-dependent alterations in the kinetics and dynamics of pharmaceuticals, the titration of the medication follows the rule "start low-go slow". The same principle holds true for the maintenance or augmentation of physical activity in order to escape from the activity-deconditioning cycle. Training should be based on learning theories, include pain management strategies, and incorporate psychological approaches to facilitate the active participation of the patient in the treatment program. In hospitals and nursing homes, nurses play an important role in defining the need for pain treatment and in supervising the patient in the treatment process. Despite these endeavours, a significant number of patients remain whose pain cannot be controlled sufficiently. Euthanasia on demand for a patient with untreatable pain is not admitted in Germany.

Mit Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes im Jahre 1995 gibt es fur Pflegebedurftige ein grose-res Hilfsangebot. Dieses Gesetz (PflegeVG als n. Buch des Sozialgesetzbuches, SGB XI) bietet erstmals durch die Einrichtung der Pflegekassen fur jeden, alters- und einkommensunabhangig, eine soziale Grundsicherung bei Pflegebedarf. Dabei besteht das Prinzip des Vorrangs der hauslichen vor der stationaren Pflege.

Wahrend sich Schulmedizin und unkonventionelle Therapieverfahren in der Behandlung von Tumorerkrankungen vor einigen Jahren noch an klaren Fronten gegenuberstanden, haben sich in den vergangenen Jahren durch die Intervention und den Druck unterschiedlicher gesellschaftlicher Krafte die Machtverhaltnisse zugunsten der Vertreter nichtschulmedizinischer Krebstherapien verschoben: »In den USA hat die Zulassungsbehorde (Food and Drug Administration, FDA) fur Neuzulassungen New Drug Application, NDA) von Antikrebsmitteln die Richtlinien so geandert, dass nicht nur randomisierte, prospektive und kontrollierte Doppelblindstudien vorgelegt werden mussen sondern z. B. auch gut dokumentierte Fallbeschreibungen als Wirksamkeitsnachweis gewurdigt werden. Insgesamt wurde das NDA-Verfahren erheblich entburokratisiert. Dies geschah nicht zuletzt unter einem bestimmten offentlichen Druck — dem der Patienten und ihrer Angehorigen —, schneller Medikamente fur bestimmte Indikationen zur Verfugung zu haben. Naturlich wird dabei das Ziel, Schaden vom Patienten abzuwenden, nicht aus den Augen verloren. Das deutsche Gesundheitssystem,…, reagiert hier noch burokratisch trage …«

Tumorpatienten wissen von ihrer begrenzten Zeit im Leben. Deshalb sollte diese Zeit mit dem ausgefullt sein, was der Patient machen mochte und nicht mit Wartezeit, Behandlungen in Praxen oder Krankenhausern oder Therapien von Nebenwirkungen und Komplikationen.

Case presentation of a 59-year old female patient, who has been treated for her cancer by a physician of internal medicine with peroxodisulphuric acid. For this therapy to be successful - according to the physician - all drugs especially the analgetics had to be stopped.Along with this case presentation the statement by the German Medical Association is shown and legal assessment is discussed.

The therapy of chronic pain of primarily drug addicted patients is a problem which has hitherto remained unresolved within the field of pain therapy. Synergistic effects of the prescribed medicine with additionally taken drugs or medicine which can lead to an unpredictable increase of effect of prescribed opioids are of special significance. When addiction and pain appear simultaneously medical aspects of the syndrome of addiction have to be implemented within the framework of coordinated therapy. In this case regular controls are to be taken; at the same time the treatment of cases of relapse must occur gradually. Not only is the final aim of this therapy abstinence but also a survival as healthy as possible. We don't ask more of the patient as he is able to perform, but we do ask everything which can be expected of him. In a treatment contract both therapist and patient agree on their individual tasks. With exemplary cases both the case history and the course of the therapy of four patients with simultaneous symptoms are illustrated.It becomes clear that the cooperative concept of therapy both with regard to pain as to addiction render an individual weighing of risks necessary. If the treatment of chronic pain is to be regarded as a primary goal then addicts can be treated in an institution devoted to the treatment of pain, providing there is a functioning cooperation with colleagues who are experienced in the treatment of addiction.

In the interdisciplinary Pain Conference, pain specialists of various disciplines discussed - partly in the presence of the concerned patient - explanations as to the cause of a specific pain. The following example portrays the events of the conference.In this case, despite extensive diagnostics, no explanation due to an organ failure could be found for a 74-year-pld man with worsening neurological pain above the knee. The patient's desire the change was so strong that after ineffective outpatient care and different operations, such as hernitomy, fibroma removal and the implantation of an epidural stimulating electrode (SCS), other inpatient pain therapies followed using anasthesiological, balneophysical and psychological techniques, as well as medications.The interdisciplinary discussion, including all the various diagnostical findings and the results of the therapeutical efforts, lead to the decision by conference participants to use the new electrophysical and imaging diagnostics. This lead to the discovery of a leiomyosarcoma, which had surrounded the N. obtoratius. After the removal surgery, the pain was gone and the pain medications being used could gradually be dropped.

In old age, assessment of pain often is hampered by sensory and cognitive deficits that do not allow the patients to fill in standardized questionnaires without help from significant others. Therefore, as an alternative, we developed a structured pain interview, and examined its properties and acceptance in a sample of geriatric patients with pain.The interview covers site of pain, intensity of pain, its duration and persistency, pain related disability and, finally, emotional and cognitive variables. In addition, the interviewer addresses significant others to get information about medication, previous treatment, and residence, and administers the Mini-Mental-State-Examination (MMSE). The analysis includes 128 patients of pain centers older than 74 years, of whom 80% are female.Forty percent of the subjects score below the critical MMSE valueor =23 indicative of cognitive impairment. These patients are responsible for 36 out of a total of 39 missing values. A significant increase of missing values is observed in patients with a MMSE score below 10. Cognitive impairment goes along with greater functional and social disability. On the other hand, cognitive impairment is unrelated to localization, intensity, and duration of pain. The memory item of the MMSE can be used as a screening tool for cognitive impairment. Patients, who are unable to recall any of the three objects, comprise 80% of the total of missing values and demonstrate a low MMSE score.As long as geriatric patients are able to communicate verbally, they are most likely to profit from the structured pain interview in spite of existing cognitive impairment. A MMSE score10 indicates that the interpretation of the data obtained may be difficult, especially due to a high frequency of missing values.

Kappis [25] berichtete 1914 erstmals uber die Anasthesie der Ganglia coeliaca im Rahmen von operativen abdominellen Eingriffen. Der Autor empfahl zunachst eine beidseitige Punktion in Bauchlage mit jeweils 30–40 ml Procain, spater [26] nahm er die Nervenblockade mit gleich gutem Erfolg mit einseitiger Injektion eines groseren Lokalanasthetikavolumens vor.

Schmerzen werden zwar von Tumorpatienten und Angehorigen am meisten gefurchtet, jedoch zeigen Daten aus Hospizen und Palliativstationen, dass andere Beschwerden bei Tumorpatienten in ahnlicher Haufigkeit vorkommen (▸ Tabelle 1). Die Schmerzbehandlung stellt somit also nur ein Element einer umfassenden Symptomkontrolle dar. Neben den allgemeinen Symptomen bosartiger Erkrankungen, wie Gewichtsverlust und Schwache, bestimmen Art, Lokalisation und Tumormetastasen sowie die Nebenwirkungen der onkologischen Therapie das Beschwerdebild. Hinzu kommen — gerade bei den meist alteren Patienten — Beschwerden aufgrund anderer chronischer Erkrankungen.

Die ruckenmarknahe (neuroaxiale) Applikation analgetisch wirkender Substanzen stellt eine Weiterentwicklung und Erganzung der systemischen Pharmakotherapie dar, mit dem Ziel, Analgesie und Nebenwirkungen zu trennen. Epidural oder intrathekal verabreichte Analgetika fuhren zu einer segmentalen Hemmung des nozizeptiven Systems und zeigen bei regional begrenzten Schmerzen einen starkeren und langer anhaltenden analgetischen Effekt als eine orale oder parenterale Gabe gleicher Dosis.

Bezuglich der Schmerzpravalenz bei Tumorpatienten finden sich in der Weltliteratur Angaben von 34–87%. Verlassliche Daten aus der Bundesrepublik Deutschland liegen nicht vor. Die grose Schwankungsbreite der vorliegenden Angaben muss mit der anzunehmenden Heterogenitat der untersuchten Patientenkollektive bezuglich Tumordiagnosen, unterschiedlicher Krankheitsstadien sowie verschiedener Gewichtungen der Schmerzangaben der Patienten erklart werden.

Die Schmerzempfindung als ein subjektives, psychologisches Phanomen steht in keinem unmittelbaren Zusammenhang mit der neurophysiologischen Reizung einer schmerzrezeptiven Struktur. Starke Schmerzen konnen auch ohne Gewebsschadigung bestehen. Verletzungen sind nicht immer mit Schmerzen verbunden, Schmerzen konnen ihren ursprunglichen Anlass uberdauern.

Krebserkrankung und eventuelle Pflegebedurftigkeit stellen fur die Patienten eine schwere physische und psychische Belastung dar. Bei vielen Menschen in dieser Lebenslage kommen auch soziale und finanzielle Sorgen hinzu. Die Patienten werden von pflegerischer Unterstutzung abhangig, um ihr Alltagsleben bewaltigen zu konnen.

Neurodestruktive Verfahren werden in der Schmerztherapie schon seit sehr langer Zeit angewendet. Sie hatten ursprunglich ihre theoretische Grundlage in der Vorstellung, das das Schmerzleitungssystem ein Kontinuum vom Rezeptor in der Peripherie bis zum „Schmerzzentrum“ im Groshirn ist.

In der Vergangenheit trug die ruckenmarksnahe Opiatanalgesie bei vielen Tumorpatienten zu einer deutlichen Verbesserung ihrer Lebenssituation bei. In Abhangigkeit von der Indikation zu diesem Verfahren, auf die an anderer Stelle ausfuhrlich eingegangen wird, kann die ruckenmarksnahe Analgesie sowohl die Schmerzen gut beherrschen als auch durch ihre nur geringen Nebenwirkungen die Lebensqualitat steigern.

Reduction in pain perception during ESWL due to a technical modification of the lithotriptor was expected and prompted a reassessment of anaesthesia techniques for ESWL. In this study the need for analgesic treatment had to be investigated. After satisfactory preliminary results in a previous pilot study, the value of the oral combination of the anti-anxiety drug dipotassium clorazepate on the evening before ESWL together with the analgesic tilidine-naloxone before treatment was tested in a randomised double-blind study in 120 patients. In case of intolerable pain during the treatment all patients were free to ask for additional intravenous analgesic medication (fentanyl). During ESWL, 28.3% of the tilidine-N group patients and 6.7% of the placebo group were pain-free, whereas intolerable pain was reported by 30% of the tilidine-N group and 56.7% of the placebo group. Therefore, 70% of the tilidine-N group patients were treated without any additional analgesic or sedative medication. The good experience with this oral anaesthesia approach, the lack of significant side effects and a good acceptance by the patients warrant further recommendation of this technique.

Three technical modifications have been introduced into the Dornier HM-3 lithotriptor at the Marienhospital Herne: a low-pressure generator, which reduces the energy at the second focus by 30%, a modified semi-ellipsoid with an increased aperture and altered geometric dimensions, and the twin-pulse technique, releasing two impulses synchronized with a single R-wave. The treatment standard achieved with the conventional HM-3 device could be maintained, with a radiological success rate for stone disintegration of 95%. Procedural time could be reduced. The mean number of impulses and rate of second treatments increased, mainly due to the increasing proportion of ureteral and branched calculi. Cutaneous petechiae were rarely observed, suggesting less tissue damage with the lower pressures used. The profound reduction in pain perception with these technical modifications led to a new anesthesia technique. A combination of an oral anxiolytic and oral analgesic was effective in 94%. The results suggest that patient comfort and safety during ESWL treatment have been considerably improved.

Nach der Statistik werden jahrlich in der Bundesrepublik Deutschland bei ca. 230.000 Patienten maligne Tumoren diagnostiziert [7]. Davon leiden nach Bonica in Abhangigkeit vom Stadium der Erkrankung zwischen 55 und 85% der Patienten an starken bis sehr starken Schmerzen [2]. Insbesondere im fortgeschrittenen Tumorstadium mus also bei weitaus den meisten Patienten eine adaquate Schmerztherapie durchgefuhrt werden.

In der Bundesrepublik Deutschland werden jahrlich ca. 110 Mio. Packungen sog. einfacher Analgetika verkauft, das entspricht etwa 3 Mrd. Einzeldosen. Dazu kommen noch 9 Mio. Packungen Migranemittel mit ca. 200 Mio. Einzeldosen (Hackenthal u. Worz 1985). Obwohl seit Jahren auf die misbrauchliche Anwendung, insbesondere der Kombinationsanalgetika und auf die dadurch entstehenden Intoxikationsdauerkopfschmerzen hingewiesen wird (Worz et al. 1975; Ninan et al. 1982), scheint sich das Medikamenteneinnahmeverhalten — insbesondere der Kopfschmerzpatienten — kaum verandert zu haben. In dieser Studie wird das Einnahmeverhalten der Kopfschmerzpatienten mit Analgetika- bzw. kombiniertem Medikamentenabusus untersucht, es werden die Therapieergebnisse 3–6 Monate nach Therapiebeginn und insbesondere die Langzeitergebnisse dargestellt.

After 70 treatments with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), using a combination of dipotassiumclorazepate p.o. 12 h before treatment and tilidin-naloxon 45 min before ESWL, 56 patients reported to be painfree or only minor, well-tolerable pain. Informed consent was obtained in all patients for this pilot study, leaving the possibility of further pain medication. 7 patients asked for an additional analgesic (fentanyl) and another 7 patients required a sedative (midazolam). No further anesthesiologic procedures were necessary. Nausea was observed in one patient as a possible side-effect of tilidin. To confirm these preliminary results, a prospective randomized study is currently conducted.

Im Sinne dieses Zitats mus es oberstes Ziel der Schmerztherapie von Tumorpatienten sein, eine Schmerzreduktion auf ein ertragliches Mas bei erhaltener Lebensqualitat zu erreichen. Dies heist nicht nur Schmerztherapie rund urn die Uhr, dies heist auch moglichst wenig belastende Nebenwirkungen wie Sedierung, Obstipation, Ubelkeit und Erbrechen und auch eine moglichst geringe Abhangigkeit des Patienten von Arzt und Krankenhaus. War noch in der ersten Halfte der 80er Jahre die peridurale Opiatanalgesie (POA) bei vielen Tumorpatienten die Methode der ersten Wahl, urn eine Schmerzreduktion uber 24 Stunden bei erhaltener Lebensqualitat und geringen Nebenwirkungen zu gewahrleisten, so haben die neue BtMVV, mit der Moglichkeit der 7-Tage-Verschreibung auch von hohen Morphindosen, und die Einfuhrung des retardierten Morphins diese erstrangige Stellung der POA in Frage gestellt. Die Vorteile des oralen retardierten Morphins im Vergleich zur POA liegen auf der Hand: einfache Verabreichung, nichtinvasives Verfahren, relative Unabhangigkeit von Arzt und Krankenhaus, meist therapierbare Nebenwirkungen und nur sehr selten ernste Komplikationen.

Mit einer piezoelektrischen Drucksonde wurden die beim Dornier-Lithotripter HM 3 mit 40 nF-Schockwellengenerator bei verschiedenen Generatorspannungen im Fokus und in definierten Abstanden vom Fokus auftretenden Drucke gemessen. Diese Messungen wurden in Wasser und in der Schweineniere in vivo durchgefuhrt. In Wasser ergaben sich um ca. 30% hohere Werte.