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Los tumores quísticos del páncreas han pasado de ser una entidad poco frecuente a representar hasta el 25% de la patología quirúrgica de este órgano. Objetivo: Evaluar la frecuencia de presentación de cada variedad y el comportamiento de los tumores quísticos de páncreas operados en nuestra unidad. Materiales y métodos: Durante el período comprendido entre octubre de 2002 y diciembre de 2013 en la Unidad de Páncreas han sido operados 708 pacientes con tumores de páncreas, de los cuales se analizan 146 casos de tumores quísticos. Resultados: El diagnóstico preoperatorio de tumor quístico se realizó en el 91% de los casos, sin embargo solo fue posible identificar de qué tipo de tumor quístico se trataba en el 73%. En 128 (88%) casos se pudo resecar el tumor quístico, mientras en 3 pacientes se realizó una cirugía derivativa y en 15 se efectuaron una exploración y biopsia por tratarse de casos avanzados con extensión de la enfermedad. Al evaluar el comportamiento en lo que respecta a la malignidad de cada uno de los cuatro tipos de tumores quísticos, observamos que el que presentaba mayor incidencia de cáncer en la serie fue el intraductal papilar mucinoso con 53%, seguido de las neoplasias mucinosas quísticas con 50% en tanto que el sólido pseudopapilar presentó 29% de degeneración maligna, no existiendo ningún caso de cistoadenocarcinoma seroso con cáncer. Conclusiones: Los tumores quísticos son lesiones frecuentemente encontradas en el páncreas. Es muy importante diferenciar cada uno de ellos debido a que presentan un alto potencial de malignidad, el cual puede llegar hasta 53% como es el caso del intraductal papilar mucinoso.

RESUMEN Los tumores pancreáticos malignos tienen un pronóstico desfavorable. Se acepta que la resección quirúrgica es el único tratamiento que logra la supervivencia a largo plazo; sin embargo, en el momento de su diagnóstico, solo entre 10% -20% los pacientes son candidatos para cirugía. Sin tratamiento, el promedio de supervivencia es de 3 a 6 meses. Solo 15-20% se beneficiarán de una resección con intención curativa una vez hecho el diagnóstico, y menos del 20% sobrevivirán un año, presentando una supervivencia global a 5 años no superior al 3% ABSTRACT Pancreatic malignant tumors suffers from an unfortunate prognosis. It is accepted that surgical resection is the only treatment that achieves long-term survival; however, at the moment of their diagnosis, only among 10%-20% the patients are candidates for surgery. Without treatment the survival average is from 3 to 6 months. Just 15-20% will benefit from a resection with curative intent at the time of the diagnosis, less than 20% will survive one year, the 5-year overall survival is not more than 3% .

Endoscopic ultrasonography (EUS) is considered one of the most accurate methods for the diagnosis and staging of pancreatic tumors. EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) allows to increase the diagnostic accuracy of EUS in this setting; however, it is technically demanding (a pathologist is also essential) and is furthermore associated with small, but not insignificant morbidity. EUS pancreatic elastography, by analyzing tissue stiffness, arises as a new and very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses. Elastography provides specific patterns supporting the benign or malignant nature of the disease. However, there is a handicap related to the subjective interpretation of images. Second-generation elastography has been recently developed, and allows a quantitative analysis of tissue stiffness. It is based on the determination of a strain ratio (obtained after comparing the strain value of the mass to a strain value from a control area in the region under study). We present two cases reflecting the usefulness of second-generation elastography in the differential diagnosis between pancreatic adenocarcinoma and an inflammatory mass in the context of chronic pancreatitis. We found significant differences between both masses in the strain ratio values (25.46% in the pancreatic adenocarcinoma vs. 2.35% in the inflammatory mass). Second-generation elastography is a very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses.La ultrasonografía endoscópica (USE) es la técnica más eficaz para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores pancreáticos. La asociación de la punción guiada por USE ha permitido aumentar la rentabilidad diagnóstica, si bien es muy explorador dependiente (sin obviar el papel fundamental del patólogo) y no se encuentra exenta de complicaciones. En este contexto la elastografía pancreática emerge como una técnica de gran utilidad que permite evaluar la dureza de los tejidos, mostrando una elevada eficacia diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos. La elastografía muestra patrones muy específicos que apoyan la naturaleza maligna o benigna de las lesiones. Sin embargo existe el hándicap de la subjetividad de la interpretación de las imágenes. Recientemente se ha desarrollado la elastografía de 2ª generación que permite realizar un análisis cuantitativo de la elasticidad de los tejidos. Se basa en la determinación de un coeficiente de elasticidad. Nosotros presentamos dos casos que reflejan la utilidad de la elastografía de segunda generación en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas, en concreto en la diferenciación entre un adenocarcinoma de páncreas y una masa inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica. Se aprecia cómo existen diferencias significativas entre ambas lesiones en el coeficiente de elasticidad (25,46 en el adenocarcinoma de pán-creas vs. 2,35 en la masa inflamatoria). Probablemente la elastografía de segunda generación sea una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas.

In the presence of a pancreatic tumor, the main diagnostic problem is to determine the benign o malignant nature of the lesion, and then to evaluate its resectability. A preoperative biopsy was usually rejected based on the fact that negative results do not exclude malignancy, that such biopsy may hamper the possibility of curative surgery because of potential seeding along the biopsy’s trajectory, that surgical morbidity and mortality are low, and also because of the high diagnostic sensitivity of the various imaging techniques. Biopsy for solid pancreatic tumors was limited to irresectable tumors, and isolated cases with suspicion of tuberculosis, lymphoma or neuroendocrine tumors. Nowadays the performance of a pancreatic biopsy is becoming essential for the correct management of solid lesions, and is useful not only to establish malignancy, but also for a better knowledge of all kind of pathologies and, thus, for better therapeutic management. In this context, endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine-needle aspiration (FNA) has proven a safe technique with a low rate of complications and a diagnostic accuracy superior to other procedures, this being considered the method of choice for the study of solid pancreatic lesions. An illustrative example is the case we report in this article -a patient diagnosed of a solid, locally advanced-stage pancreatic tumor with imaging techniques (abdominal ultrasounds and EUS) under EUS-guided FNA; the procedure could establish a final diagnosis of pancreatic fusocellular sarcoma.Ante una lesión pancreática se plantea clásicamente la duda diagnóstica entre su naturaleza benigna o maligna, para posteriormente valorar la resecabilidad de la lesión. Se rechazaba la biopsia preoperatoria basándose en que un resultado negativo no excluye malignidad, que la punción podría impedir una cirugía curativa por el riesgo de recidiva tumoral en el trayecto de la biopsia, por la baja morbi-mortalidad quirúrgica y por la alta sensibilidad diagnóstica de las técnicas de imagen. La biopsia de las lesiones sólidas pancreáticas se limitaba a tumores irresecables y a casos aislados de sospecha de tuberculosis, linfoma o tumor neuroendocrino. En la actualidad, la realización de una biopsia pancreática se está convirtiendo en un punto fundamental para el correcto manejo de las lesiones sólidas, siendo útil no sólo para la determinación de malignidad, sino para el mejor estudio y conocimiento de cualquier patología, y por ello, a un mejor manejo terapéutico. En este contexto, la punción guiada por ultrasonografía endoscópica (USE) ha demostrado ser una técnica segura, con un bajo índice de complicaciones, de una precisión diagnóstica superior a otros procedimientos, considerándose actualmente de elección para el estudio de lesiones sólidas pancreáticas. Como ejemplo ilustrativo presentamos el caso de un paciente con el diagnóstico de un tumor sólido pancreático en las pruebas de imagen (ecografía abdominal y USE), en un estadio localmente avanzando, siendo la punción guiada por USE la que permitió establecer el diagnóstico final de sarcoma fusocelular pancreático.

Introdução: As neoplasias císticas do pâncreas (CNP) correspondem a menos do que 10% das neoplasias pancreáticas.Os tipos mais comuns são: cistoadenoma seroso, cistoadenoma (mais frequentes) e cistoadenocarcinoma mucinoso, adenoma mucinoso papilar intraductal e tumor sólido pseudopapilar ou tumor Franz. As manifestações clínicas são inespecíficas, sendo mais freqüente a dor abdominal. Objetivo: Relatar o caso de paciente portador de cistoadenoma mucinoso pancreático submetida a um tratamento cirúrgico. Contribuir com o meio cientifico através da ilustração do caso e seu manejo. Metodologia: As informações presentes neste trabalho foram obtidas por meio da revisão da literatura e das informações registradas em prontuário e exames. Relato de Caso: Paciente, sexo feminino, 48 anos, não tabagista, não etilista. Refere que em outubro/2013 começou a sentir fortes dores em hipocôndrio e flanco esquerdos que irradiava para o dorso em cólica com piora progressiva. Identificou-se em um exame de imagem de abdômen, uma lesão cística em cauda pancreática. A paciente foi admitida em janeiro/14 no CHS para exérese da lesão a qual foi realizada em três dias após sob anestesia peridural e geral. Foram realizados pancreatectomia parcial caudal, esplenectomia e colecistectomia. A paciente veio a óbito em março/14 vítima de choque séptico refratário.Discussão: As lesões nas neoplasias císticas mucinosas podem se diferenciar transformando-se em um tumor maligno, sendo então um consenso entre os cirurgiões, sua remoção. Apesar da baixa mortalidade, a causa mais comum de complicação é o vazamento de fluído do ducto pancreático na margem de ressecção resultando na formação de fístula, como ocorreu no caso relatado, levando a paciente ao óbito por choque séptico

Los tumores quísticos del páncreas han pasado de ser una entidad poco frecuente a representar hasta el 25% de la patología quirúrgica de este órgano. Objetivo: Evaluar la frecuencia de presentación de cada variedad y el comportamiento de los tumores quísticos de páncreas operados en nuestra unidad. Materiales y métodos: Durante el período comprendido entre octubre de 2002 y diciembre de 2013 en la Unidad de Páncreas han sido operados 708 pacientes con tumores de páncreas, de los cuales se analizan 146 casos de tumores quísticos. Resultados: El diagnóstico preoperatorio de tumor quístico se realizó en el 91% de los casos, sin embargo solo fue posible identificar de qué tipo de tumor quístico se trataba en el 73%. En 128 (88%) casos se pudo resecar el tumor quístico, mientras en 3 pacientes se realizó una cirugía derivativa y en 15 se efectuaron una exploración y biopsia por tratarse de casos avanzados con extensión de la enfermedad. Al evaluar el comportamiento en lo que respecta a la malignidad de cada uno de los cuatro tipos de tumores quísticos, observamos que el que presentaba mayor incidencia de cáncer en la serie fue el intraductal papilar mucinoso con 53%, seguido de las neoplasias mucinosas quísticas con 50% en tanto que el sólido pseudopapilar presentó 29% de degeneración maligna, no existiendo ningún caso de cistoadenocarcinoma seroso con cáncer. Conclusiones: Los tumores quísticos son lesiones frecuentemente encontradas en el páncreas. Es muy importante diferenciar cada uno de ellos debido a que presentan un alto potencial de malignidad, el cual puede llegar hasta 53% como es el caso del intraductal papilar mucinoso. Formerly an infrequent pathology, pancreatic cystic tumors stand nowadays for 25% of all pancreatic surgical diseases. Objective: Evaluate the frequency of the presentation of each type and the behavior of the pancreatic cystic tumors that went to surgery in our unit. Materials and methods: In our Pancreas Unit, 708 patients with pancreatic tumors underwent surgery in the period between October 2002 and December 2013. 146 cases of pancreatic cystic tumors taken from that group are the topic of the present study. Results: Even when diagnosing pancreatic tumors as cystic tumors was possible in 91% of cases during pre-op evaluation, categorizing the type of cystic tumor was only possible in 73% of cases. In 128 cases (88%), cystic tumors were removable. Due to advanced disease, in 3 cases only diversion surgery was possible and, in 15 cases, exploration and biopsy was the only choice. When the frequency of malignancy was assessed for all four types of pancreatic cystic tumors, the one most frequently becoming malignant was mucinous papillary intraductal (53%), followed by mucinous cystic (50%). Solid pseudopapillary pancreatic cystic tumors became malignant in 29% of cases and for serous cystoadenoma the frequency of malignancy was nihil. Conclusions: Cystic tumors are the most frequent type of pancreatic lesion. It’s of paramount importance to categotize them since risk of malignancy can be as high as 52% in case of mucinous intraductal papillary type.

Differential diagnosis of solid pancreatic lesions remains as an important clinical challenge, mainly for the differentiation between mass forming chronic pancreatitis, autoimmune pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma. Endoscopic ultrasound (EUS), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can all provide valuable and complementary information in this setting. Among them, EUS has the unique ability to obtain specimens for histopathological diagnosis and can therefore play a crucial role in the evaluation patients with inconclusive findings on initial examinations. Nowadays, new developed techniques associated to EUS, like elastography and contrast enhancement, have shown promising results for the differential diagnosis of these pancreatic lesions. El diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas permanece como un reto clínico importante, sobre todo para la diferenciación entre la masa de conformación pancreatitis crónica, pancreatitis autoinmune y el adenocarcinoma de páncreas. Ecografía endoscópica (USE), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (MRI) pueden proporcionar información valiosa y complementaria en este entorno. Entre ellos, la USE tiene la capacidad única de obtener muestras para diagnóstico histopatológico y por lo tanto, puede desempeñar un papel crucial en la evaluación de los pacientes con resultados poco concluyentes en los exámenes iniciales. Hoy en día, las nuevas técnicas desarrolladas asociadas a la USE, como la elastografía y realce de contraste, han mostrado resultados prometedores para el diagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas.

La punción aspiración guiada por ultrasonido endoscópico (PAAF-USE) se ha convertido en una herramienta fundamental en el diagnóstico de los tumores de páncreas. Es un procedimiento con baja tasa de complicaciones que además provee información determinante que puede modificar la conducta terapéutica. Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de tumor de páncreas referidos para la realización PAAF-USE en el período comprendido entre 2008-2009. Resultados: 36 pacientes fueron estudiados, 58.30% (n=21) del sexo femenino. Se evidenciaron tumores sólidos en el 80.5%. Según la histología, fueron reportados adenocarcinoma en el 47.05% (n=16), cistoadenoma mucinoso en el 8.88% (n=3), cistoadenocarcinoma en el 5.88% (n=2), linfoma no Hodgkin en el 5.88% (n=2), tumor neuroendocrino (insulinoma) en el 2.94 % (n=1), cistodenoma seroso en el 2.94% (n=1), tumor sólido pseudopapilar en el 2.94% (n=1), tumor metastásico a páncreas en el 2.94% (n=1) y el 17.64% (n=6) fueron reportados negativos para malignidad. No hubo complicaciones asociadas al procedimiento. Conclusiones: Los hallazgos obtenidos por PAAF-USE permiten establecer el diagnóstico en un alto porcentaje de las lesiones tumorales del páncreas, con una baja tasa de complicaciones, permitiendo seleccionar conductas terapéuticas adecuadas. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle-aspiration (EUS-FNA) has become an essential tool for the diagnosis and staging of pancreatic neoplasms. It is a procedure with low complication rates and also provides crucial information which could alter the therapeutic management. Methods: A retrospective analysis of patients referred for USE-FNA with presumed pancreatic neoplasms between January 2008 and December 2009. Results: 36 patients were studied, 58.30% (n = 21) were females. Solid tumors were evident in 80.5%. According to their histology, adenocarcinoma were reported in 47.05% (n = 16), mucinous cystadenoma in 8.88% (n = 3), cystadenocarcinoma in 5.88% (n = 2), non-Hodgkin lymphoma in 5.88% (n = 2), neuroendocrine tumor (insulinoma) in 2.94% (n = 1), serous cystoadenoma in 2.94% (n = 1), solid pseudopapillary tumor in 2.94% (n = 1), metastatic tumor 2.94 % (n = 1) and 17.64% (n = 6) were reported negative for malignancy. There were no complications associated with the procedure. Conclusions: The findings obtained by EUS-FNA make diagnosis possible in a high percentage of tumoral lesions of the pancreas, with no procedural complication rates overall in this study. Consequently, the accurate histological diagnosis will have the potential to affect the selection of an appropriate treatment.

Endoscopic ultrasonography (EUS) is considered one of the most accurate methods for the diagnosis and staging of pancreatic tumors. EUS-guided fine-needle aspiration (FNA) allows to increase the diagnostic accuracy of EUS in this setting; however, it is technically demanding (a pathologist is also essential) and is furthermore associated with small, but not insignificant morbidity. EUS pancreatic elastography, by analyzing tissue stiffness, arises as a new and very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses. Elastography provides specific patterns supporting the benign or malignant nature of the disease. However, there is a handicap related to the subjective interpretation of images. Second-generation elastography has been recently developed, and allows a quantitative analysis of tissue stiffness. It is based on the determination of a strain ratio (obtained after comparing the strain value of the mass to a strain value from a control area in the region under study). We present two cases reflecting the usefulness of second-generation elastography in the differential diagnosis between pancreatic adenocarcinoma and an inflammatory mass in the context of chronic pancreatitis. We found significant differences between both masses in the strain ratio values (25.46% in the pancreatic adenocarcinoma vs. 2.35% in the inflammatory mass). Second-generation elastography is a very useful tool for the differential diagnosis of solid pancreatic masses. La ultrasonografía endoscópica (USE) es la técnica más eficaz para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores pancreáticos. La asociación de la punción guiada por USE ha permitido aumentar la rentabilidad diagnóstica, si bien es muy explorador dependiente (sin obviar el papel fundamental del patólogo) y no se encuentra exenta de complicaciones. En este contexto la elastografía pancreática emerge como una técnica de gran utilidad que permite evaluar la dureza de los tejidos, mostrando una elevada eficacia diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los tumores pancreáticos. La elastografía muestra patrones muy específicos que apoyan la naturaleza maligna o benigna de las lesiones. Sin embargo existe el hándicap de la subjetividad de la interpretación de las imágenes. Recientemente se ha desarrollado la elastografía de 2ª generación que permite realizar un análisis cuantitativo de la elasticidad de los tejidos. Se basa en la determinación de un coeficiente de elasticidad. Nosotros presentamos dos casos que reflejan la utilidad de la elastografía de segunda generación en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas, en concreto en la diferenciación entre un adenocarcinoma de páncreas y una masa inflamatoria en el contexto de una pancreatitis crónica. Se aprecia cómo existen diferencias significativas entre ambas lesiones en el coeficiente de elasticidad (25,46 en el adenocarcinoma de pán-creas vs. 2,35 en la masa inflamatoria). Probablemente la elastografía de segunda generación sea una herramienta útil en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas.

In the presence of a pancreatic tumor, the main diagnostic problem is to determine the benign o malignant nature of the lesion, and then to evaluate its resectability. A preoperative biopsy was usually rejected based on the fact that negative results do not exclude malignancy, that such biopsy may hamper the possibility of curative surgery because of potential seeding along the biopsy’s trajectory, that surgical morbidity and mortality are low, and also because of the high diagnostic sensitivity of the various imaging techniques. Biopsy for solid pancreatic tumors was limited to irresectable tumors, and isolated cases with suspicion of tuberculosis, lymphoma or neuroendocrine tumors. Nowadays the performance of a pancreatic biopsy is becoming essential for the correct management of solid lesions, and is useful not only to establish malignancy, but also for a better knowledge of all kind of pathologies and, thus, for better therapeutic management. In this context, endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine-needle aspiration (FNA) has proven a safe technique with a low rate of complications and a diagnostic accuracy superior to other procedures, this being considered the method of choice for the study of solid pancreatic lesions. An illustrative example is the case we report in this article -a patient diagnosed of a solid, locally advanced-stage pancreatic tumor with imaging techniques (abdominal ultrasounds and EUS) under EUS-guided FNA; the procedure could establish a final diagnosis of pancreatic fusocellular sarcoma. Ante una lesión pancreática se plantea clásicamente la duda diagnóstica entre su naturaleza benigna o maligna, para posteriormente valorar la resecabilidad de la lesión. Se rechazaba la biopsia preoperatoria basándose en que un resultado negativo no excluye malignidad, que la punción podría impedir una cirugía curativa por el riesgo de recidiva tumoral en el trayecto de la biopsia, por la baja morbi-mortalidad quirúrgica y por la alta sensibilidad diagnóstica de las técnicas de imagen. La biopsia de las lesiones sólidas pancreáticas se limitaba a tumores irresecables y a casos aislados de sospecha de tuberculosis, linfoma o tumor neuroendocrino. En la actualidad, la realización de una biopsia pancreática se está convirtiendo en un punto fundamental para el correcto manejo de las lesiones sólidas, siendo útil no sólo para la determinación de malignidad, sino para el mejor estudio y conocimiento de cualquier patología, y por ello, a un mejor manejo terapéutico. En este contexto, la punción guiada por ultrasonografía endoscópica (USE) ha demostrado ser una técnica segura, con un bajo índice de complicaciones, de una precisión diagnóstica superior a otros procedimientos, considerándose actualmente de elección para el estudio de lesiones sólidas pancreáticas. Como ejemplo ilustrativo presentamos el caso de un paciente con el diagnóstico de un tumor sólido pancreático en las pruebas de imagen (ecografía abdominal y USE), en un estadio localmente avanzando, siendo la punción guiada por USE la que permitió establecer el diagnóstico final de sarcoma fusocelular pancreático.