Search

IntroductionInfluenza may precipitate cardiovascular disease, but influenza typically peaks in winter, coinciding with other triggers of myocardial infarction (MI) such as low air temperature, high wind velocity, low atmospheric pressure, and short sunshine duration.ObjectiveWe aimed to determine the relationship of week-to-week variation in influenza cases and acute MI, controlling for meteorological factors in a nationwide population.MethodsWeekly laboratory-confirmed influenza case reports were obtained from the Public Health Agency of Sweden from 2009 to 2016 and merged with the nationwide SWEDEHEART MI registry. Weekly incidence of MI was studied with regard to number of influenza cases stratified into tertiles of 0-16, 17-164, and >164 cases/week. Incidence rate ratios (IRR) were calculated using a count regression model for each category and compared to a non-influenza period as reference, controlling for air temperature, atmospheric pressure, wind velocity, and sunshine duration.ResultsA total of 133562 MI events was reported to the registry during the study period. Weeks with influenza cases were associated with higher incidence of MI than those without in unadjusted analysis for overall MI, ST-elevation MI and non ST-elevation MI independently. During the influenza season, weeks with 0-16 reported cases/week were not associated with MI incidence after adjusting for weather parameters, adjusted IRR for MI was 1.03 (95% CI 1.00-1.06, P = 0.09). However, weeks with more cases reported were associated with MI incidence: 17-163 reported cases/week, adjusted IRR = 1.05 (95% CI 1.02-1.08, P = 0.003); and for ≥164 cases/week, the IRR = 1.06 (95% CI 1.02-1.09, P = 0.002). Results were consistent across a large range of subgroups.ConclusionsIn this nationwide observational study, we found an association of incidence of MI with incidence of influenza cases beyond what could be explained by meteorological factors.

Oskar Ljungquist,1,2 Marcus Schönbeck,1,2 Kristian Riesbeck,3 Johan Tham11Clinical Infection Medicine, Department of Translational Medicine, Faculty of Medicine, Lund University, Malmö SE20502, Sweden; 2Department of Infectious Disease, Helsingborg’s Hospital, Helsingborg, Region Skåne, Sweden; 3Clinical Microbiology, Department of Translational Medicine, Faculty of Medicine, Lund University, Malmö SE20502, SwedenCorrespondence: Oskar LjungquistClinical Infection Medicine, Department of Translational Medicine, Faculty of Medicine, Lund University, Rut Lundskogs gata 3, Malmö SE20502, SwedenTel +46 42 406 1000Email oskar.ljungquist@med.lu.seBackground: Extended spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae (EPE) are responsible for a major part of the widespread antimicrobial resistance (AMR). Increased understanding of risk factors associated with intestinal colonization of EPE is crucial to implement adequate actions against AMR. The aim of this study was to define potential risk factors for prolonged intestinal colonization with EPE. A secondary aim was to analyze if patients were adequately informed about being infected or colonized by antibiotic-resistant bacteria.Methods: Patients with a positive clinical EPE culture from urine, blood or feces were recruited in a region in the south of Sweden. Selective EPE fecal cultures were obtained at least three months after the initial positive culture. Prolonged intestinal colonization was defined as the prevalence of any EPE in the follow-up fecal sample. Risk factors for prolonged intestinal colonization were evaluated by using a questionnaire and by retrospective review of medical records. A univariate model and a multivariate regression analysis were performed to identify possible risk factors for intestinal EPE colonization.Results: Out of 143 patients included in the study, 57% remained positive for EPE at the second sampling. In a multivariate regression model, urological intervention, history of EPE infection and travel to Africa and/or Asia within 2 years were found to be significantly associated with prolonged intestinal colonization of EPE. Before being approached by us, 50% of patients displayed inadequate knowledge of EPE infection or colonization.Conclusion: In this prospective cohort study, urological intervention within 6 months and a history of EPE infection are independently associated with prolonged intestinal colonization with EPE. In contrast, travel to Africa and/or Asia within 2 years is associated with a decreased risk of prolonged intestinal colonization with EPE. There is room for improvement when it comes to patient information regarding EPE to decrease of spread.Keywords: antibiotic resistance, risk of infection, one health, gram-negative bacteria, antibiotic therapy, patient information

In human medicine, the most important family of bacteria is Enterobacteriaceae, which includes genera and species that cause well-defined diseases and also nosocomial infections. These bacteria can give rise to numerous infections such as septicaemia and urinary tract infections. It is important to combat these infections with effective antibiotics, because many of them are associated with high mortality rates if left untreated. In infections with ESBL-producing bacteria in low-endemic countries, the initial empirical antibiotic treatment will probably be ineffective and thus lead to higher mortality if the infection is severe. Therefore, it is important to identify patients that are at risk of such infections and also to avoid spreading the bacteria. The present research aimed to determine the cause of the rapid increase in ESBL-producing Enterobacteriaceae in patients in our hospital and our community. Our initial results clearly demonstrated that huge numbers of ESBL-positive faecal samples were collected from patients who contracted travellers’ diarrhoea after visiting high-risk areas. Twenty-four percent of patients with travellers’ diarrhoea were colonized with ESBL-producing. Strains of ESBL-producing E. coli were especially common in patients who visited Egypt (50%) and India (78.5%). Follow-up of the same cohort (Paper III) regarding duration of colonization with ESBL-producing E. coli showed that 10/41 patients were positive for such bacteria after 3–8 months, although four of the 10 carried a different strain than the one initially identified. After three years, 4/41 patients still harboured ESBL-producing E. coli, although one of those four carried two new strains. This immense impact of travelling on faecal carriage is noteworthy, especially considering that global travel is still increasing at the rate of almost a billion passengers annually. The total prevalence of faecal carriage of ESBL-producing bacteria in the study population (Paper II) was 1.9% in 2008 and 5.0% in 2010. The prevalence increased from 1.8% to 6.8% among hospitalized participants and from 2.1% to 3.0% among patients in primary care. These observations distinctly demonstrate that ESBL-producing bacteria represent an emerging problem in the community, particularly in hospitals. The findings also concur with our results suggesting that hospitalization longer than one month, especially in a surgical ward, constitutes a risk for infection with ESBL-producing E. coli (Paper V). Despite lack of evidence of patient-to-patient transmission in our hospital, the described findings highlight the need for good infection control and, when indicated, narrow and rational antibiotic therapy to lower the selective pressure. We are among the first to study possible occurrence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in food in Sweden (Paper V). We found no such bacteria in either domestic or imported foods. However, significantly more Enterobacteriaceae were detected in lettuce than in air-dried/cured meat products. The rapid increase and spread of the carbapenem-resistant NDM-1-producing Enterobacteriaceae, especially in India and the Middle East, plainly illustrates that the current antibiotic situation is very precarious, and that it is essential to continue development of new antibiotics. The most important factor in this context is probably the need for establishing well-functioning sewage systems in large parts of the world (primarily Asia and Africa). Ensuring that people in developing countries have access to fresh food and water without the risk of faecal contamination would solve many problems. Bland infektionssjukdomarna är Enterobacteriaceae den viktigaste gruppen av bakterier. Den kan orsaka ett flertal olika infektioner så som blodförgiftning, urinvägsinfektion, hjärnhinneinflammation, bukhinneinflammation, gallvägsinfektioner, lunginflammation och diarrésjukdomar. Den vanligaste orsaken till blodförgiftning är bakterier som har kommit in i blodet från urinvägarna (så kallad urosepsis) och de orsakas vanligen av bakterier från gruppen Enterobacteriaceae (t.ex. E.coli och K.pneumoniae). Det är viktigt att behandla dessa infektioner med effektiv antibiotika för ett flertal av dessa infektioner är dödliga om de inte behandlas. Det är mycket troligt att både de flesta antibiotika och de flesta resistensmekanismer har utvecklats under miljontals år som en följd av konkurrensen mellan mikroorganismer i jord, växter och i haven. Antibiotika och olika resistensmekanismer är en del av den ständiga kampen och konkurrensen mellan arter för att kunna dominera en ekologisk nisch. De mest använda och effektiva antibiotika är sprunget ur Alexander Flemings upptäckt penicillin och kallas för betalaktamantibiotika. Utanför Cagliari i Italien isolerade Brotzu fram en svamp, Cephalosporium acremonium, från havsvatten nära ett avlopp 1945 när han studerade ett utbrott av tyfus. Ur denna svamp kunde sedan Chain och Abraham i England extrahera fram den första cefalosporinantibiotika, cefalosporin C. Cefalosporinerna har visat sig vara mycket effektiva i behandlingen av många olika sorters infektioner allt från livshotande infektioner som hjärnhinneinflammationer och blodförgiftningar till lindriga urinvägsinfektioner och övre luftvägsinfektioner orsakade av gramnegativa eller grampositiva bakterier. I början av 1980 talet kom den tredje generationens cefalosporiner som sågs som ett genombrott i kampen mot betalaktamaserna (enzymer som bryter ned antibiotika). Redan 1983 kom tyvärr den första rapporten om enzymer som kunde hydrolysera (bryta ned) även dessa antibiotika. Enzymerna var genetiskt mycket snarlika (skiljer 1-4 mutationer) några av de betalaktamaser som hade upptäckts på 1960-talet ( SHV-1, TEM-1 och 2) och benämndes Extended-Spectrum beta-lactamases (ESBL). ESBL definieras vanligen som betalaktamaser som kan hydrolysera första, andra och tredje generationens cefalosporiner, penicilliner samt aztreonam, men som kan inhiberas av klavulansyra in vitro. Frekvensen av Enterobacteriaceae med ESBL har ökat kraftigt under de senaste åren. Från att 2004 varit ett relativt okänt begrepp har patientfallen med ESBL-producerande Enterobacteriaceae blivit allt fler. Hos E.coli och K.pneumoniae som förvärvat ESBL finner man framförallt enzymerna ur klassen CTX-M (CefoTaXimase München). Endast i Skåne har vi över tusen vårddygn varje år p.g.a. ESBL producerande-bakterier. Många av ESBL-producerande Enterobacteriaceae är även resistenta mot andra antibiotika såsom kinoloner och aminoglykosider. Detta leder till stora behandlingssvårigheter. Konsekvenserna av den ökade resistensen orsakar att patienter får felaktig antibiotikabehandling, med ökad mortalitet som följd och även ökade kostnader samt behov av fler isoleringsrum. Det enda effektiva empiriska preparatet som har effekt på ESBL-producerande Enterobacteriaceae är karbapenemer. Ökad användning av karbapenemer kommer med all säkerhet att leda till ökad karbapenemresistens hos andra bakterier (exempelvis Pseudomonas aeruginosa). Man har även de senaste åren noterat en spridning sista året av karbapenemresistenta Enterobacteriaceae från Indien.Därför är det viktigt att klargöra vilka riskfaktorer som finns dels för att man bättre skall kunna ge rätt behandling från början, dels för att förstå epidemiologin av betalaktamaser. Därigenom ökar chanserna att kunna förutspå hur nya betalaktamaser (som exempelvis NDM-1) kan komma att spridas globalt. Antibiotikaförskrivningen i Sverige är låg med internationella mått mätt. Däremot har inte antibiotikaföreskrivning i andra delar av världen (t ex södra delen av Europa och Sydostasien) varit lika välreglerad. Där har man sedan flera år haft en mer uttalad antibiotikaresistens och också ökad förekomst av Enterobacteriaceae med ESBL. Man har kunnat visa i studier att upp till 60 % av E.coli och K.pneumoniae isolaten har haft ESBL i Indien och Mellanöstern. I två av våra studier har vi tittat på prevalensen av ESBL-producerande tarmbakterier hos patienter som har sökt med diarréer efter utlandsresor (turistdiarréer). Vi fann överraskande höga siffror hos de patienter som hade vistats utanför Europa (36 %) jämfört de som vistats inom Europa (3%). Värst drabbade blev de som hade åkt till Mellanöstern (50 %) och Indien (11 av 14 patienter). Vi följde den här gruppen och fann att frekvensen med tarmbakterier med ESBL avtog med tiden, till ca 25 % som var positiva efter 3-8 månader och till ca 10 % efter tre år. I vår andra studie undersökte vi hur vanliga ESBL-producerande bakterier är på olika sjukhusavdelningar jämfört med hur vanliga de är ute i samhället. Hos relativt friska personer från vårdcentraler mellan år 2008 till 2010. Vi tog faecesprover på 427 personer. Vi fann att prevalensen 2008 var 2,1 % (2/96) hos de relativt friska individerna och 1,8 % (2/117) hos sjukhuspatienterna. År 2010 hade antalet personer med ESBL-producerande bakterier ökat till 3 % (3/100) bland de relativt friska invånarna och till 6,8 % (8/118) bland sjukhuspatienterna. Detta var en snabbare ökning än vad vi hade förväntat även om den inte var signifikant. För att ta reda på om importerade livsmedel från Medelhavsområdet kunde utgöra en reservoar och en spridningskälla för ESBL-producerande bakterier så tog vi 419 prover på olika livsmedelsprodukter varav 385 var från Medelhavsområdet och 34 av inhemskt ursprung. Vi analyserade även 99 E.coli stammar tagna från svenskt nötkött samt 94 E.coli-stammar från ett svenskt livsmedelstestlaboratorium. Vi hittade Enterobacteriaceae i 349 av 419 livsmedelsprover. I de flesta av dessa prover växte även gramnegativa miljöbakterier. Vi hittade inga ESBL-producerande bakterier, däremot fann vi som ett bifynd att lufttorkade livsmedel innehöll signifikant färre Enterobacteriacae än sallader och grönsaker. Denna studie stödjer inte teorin att importerat livsmedel bidrar till spridningen av ESBL-producerande bakterier. I vår sista studie tog vi två åldersmatchade grupper där ena gruppen hade konstaterad ESBL-producerande E.coli och den andra gruppen hade E.coli utan ESBL-produktion från odlingar av urin eller blod. Vi fann 109 patienter i vardera grupp under januari till oktober 2008. Ungefär lika många svarade på enkäten i båda grupperna (kring 50 %). De med ESBL-producerande E.coli hade signifikant oftare (p 1 månad (p=0.01), jämfört med kontrollgruppen. För att tackla de problem som den ökade förekomsten av ESBL-producerande tarmbakterier innebär måste man säkra god hygien på sjukhus och vårdinrättningar. Dessutom måste man bara förskriva antibiotika till dem som behöver det. Vidare måste vid misstanke om att en svårt sjuk patient är infekterad av en ESBL-producerande tarmbakterie ge antibiotika täckning för denna bakterie så att patienten inte löper ökad risk att dö. De patienter som bör få bredare antibiotikabehandling är de patienter med känt ESBL-bärarskap, en resehistorik (åtminstone sista halvåret) till Asien, Afrika eller till Mellanöstern och de som har vårdats på sjukhus i mer än en månads tid, särskilt om de har fått flera antibiotika behandlingar. Då karbapenemer är vår sista effektiva antibiotika mot dessa resistenta bakterier är den mycket snabba spridningen och ökningen av karbapenemresistenta tarmbakterier (Enterobacteriaceae med NDM-1) från de befolkningstäta områdena på den Indiska subkontinenten djupt oroväckande. Konsekvensen av spridningen kommer att leda till en betydande mortalitetsökning i svåra infektioner! Lösningen på de resistenta bakterierna är inte bara att framställa nya antibiotika. Man måste också komma åt roten till det onda annars kommer vi att förlora nästa antibiotikageneration också. Därför måste man ordna så att utvecklingsländer och länder i Asien och Afrika får tillgång till friskt vatten och livsmedel samt välfungerande avloppssystem.