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Unter dem Begriff „linksatriales Vorhofflattern“ wird eine Gruppe atrialer Tachykardien zusammengefasst. Letztere basieren auf kreisenden Erregungen um ein zentrales nicht leitendes Hindernis im linken Atrium. Damit eine kreisende Erregung (Reentry) jedoch überhaupt möglich ist, muss auf der Kreisbahn zusätzlich ein Areal mit verzögerter Erregungsleitung vorhanden sein um die myokardiale Refraktärzeit zu egalisieren. Entsprechend werden diese verzögernden Myokardareale auch als „Substrat“ der Tachykardie bezeichnet. Verbreiteter Ansatz in der Therapie von linksatrialem Vorhofflattern war bisher eine anatomisch-basierte Ablationsbehandlung (ABA). Dabei erfolgt nach Aufklärung des Reentryverlaufs mittels 3D-Mappingsystem die Anlage einer „standardisierten“ Ablationsläsion in Abhängigkeit des Reentry-Typs. Der genaue Verlauf der Ablationsläsion orientiert sich hierbei ausschließlich an anatomischen Landmarken im linken Atrium. In der Praxis zeigen sich hierbei allerdings bei bis zu knapp der Hälfte der Patienten innerhalb weniger Monate erneut atriale Tachykardien. Obwohl für die Aufklärung des Reentry-Typs in der modernen Elektrophysiologie ein elektroanatomisches Mapping zum Einsatz kommt, werden hieraus ohne weiteres ableitbare Zusatzinformationen wie zum Beispiel die patientenspezifische Lage von pathophysiologisch relevantem Substrat bisher nicht systematisch genutzt. Ob eine systematische Integration atrialer Substratareale in die Ablationsläsion, im Sinne einer Substrat-basierten Ablation (SBA), Einfluss auf das prozedurale oder klinischen Outcome der Patienten hat ist bisher unbekannt. Ziel dieser Arbeit war es daher den prozeduralen Erfolg und des klinischen Outcome von der etablierten anatomisch-basierten Ablation mit dem substrat-basierten Ablationsprotokoll zu vergleichen. Als Studienpopulation dienten jene Patienten, welche zwischen September 2011 und Februar 2018 aufgrund eines elektrophysiologisch gesicherten linksatrialen Vorhofflatterns am Universitätsklinikum Ulm mittels Ablation behandelt worden waren. Entsprechend der jeweils angewandten Ablationsstrategie wurden die Patienten der SBA- oder der ABA-Gruppe zugeordnet. Insgesamt wurden 47 Patienten in die Studie eingeschlossen. Hiervon wurden 24 Patienten der SBA- und 23 Patienten der ABA-Gruppe zugeordnet. Alter, Geschlecht, linksatrialer Diameter und die Verteilung von linksatrialen Low-voltage Arealen unterschieden sich nicht signifikant zwischen beiden Gruppen. Insgesamt wurden 38 perimitrale linksatriale Makroreentrytachykardien (LAMRT) und 22 Dach-abhängige LAMRT identifiziert und abladiert. Die Termination mittels Ablation war in der SBA-Gruppe bei 27 von 29 (93,1%) der LAMRT und in der ABA-Gruppe bei 27 von 31 (87,1%) erfolgreich (p = 0,67). Das Rezidivrisiko war in der SBA-Gruppe gegenüber der ABA-Gruppe signifikant reduziert (p = 0,047). In der Kaplan-Meier-Analyse lag die Rezidivrate in der SBA-Gruppe nach 24 Monaten bei 51,2% und in der ABA-Gruppe bei 78,5%. Dieser signifikante Unterschied in der Rezidivrate kann mutmaßlich auf eine gezielte Substratausschaltung und geringere Substratinduktion bei der Substrat-basierten Ablation zurückgeführt werden. Da die bisherige Evidenz bezüglich der Substrat-basierten Ablation überwiegend auf Expertenmeinungen und einzelnen unkontrollierten Studien basiert konnte in der vorliegenden kontrollierten Studie erstmalig ein gewichtiger Hinweis dafür erbracht werden, dass eine Substrat-basierte Ablationsstrategie im direkten Vergleich zur konventionellen anatomisch-basierten Ablationsstrategie für Patienten mit linksatrialem Vorhofflattern das Rezidivrisiko klinisch relevant reduzieren kann.

Background: Phrenicus nerve palsy (PNP) is a typical complication during pulmonary vein isolation (PVI) using the cryoballoon with the ominous potential to counteract the clinical benefit of restored sinus rhythm. According to current evidence incidence of PNP is about 5–10% of patients undergoing Cryo-PVI and is more frequent during ablation of the RSPV compared to the RIPV. However, information on patient specific characteristics predicting PNP and long-term outcome of patients suffering from this adverse event is sparse. Aim of the Study: To evaluate procedural and clinical characteristics of AF patients with PNP during cryoballoon PVI compared to patients without PNP. Methods and Results: Between 2013 and 2019 we included 632 consecutive AF patients undergoing PVI with the cryoballoon in our study. 84/632 (13.3%) patients experienced a total number of 89 PNP during the ablation procedure. 75/89 (84%) cryothermal induced PNP recovered until the end of the procedure (transient PNP, tPNP), whereas 14/89 (16%) PNP hold beyond the end of the procedure (non-transient PNP, ntPNP). Using multivariate logistic regression, we found that sex and BMI are strong and independent predictors of cryothermal induced non-transient PNP during cryoballoon PVI with an odds ratio of 3.9 (CI: 95%, 1.1–14.8, p = 0.04) for female gender. Interestingly, all patients (14/14, 100%) with a non-transient PNP experienced complete PNP resolution after a mean recovery time of 68 ± 79 days. Conclusion: Our data indicate for the first time, that female sex and lower BMI are independent predictors for non-transient PNP caused by cryoballoon PVI. Fortunately, during follow up all PNP patients resolved completely with a median recovery time of 35 days.