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Background: Coronary computed tomographic angiography (CCTA) is preferable to invasive coronary angiography (ICA) for coronary artery disease (CAD) diagnosis in elective patients without known CAD. Methods: We conducted a nonrandomized interventional study involving 2 tertiary care centres in Ontario. From July 2018 to February 2020, outpatients referred for elective ICA were identified through a centralized triage process and were recommended to undergo CCTA first instead of ICA. Patients with borderline or obstructive CAD on CCTA were recommended to undergo subsequent ICA. Intervention acceptability, fidelity, and effectiveness were assessed. Results: A total of 226 patients were screened, with 186 confirmed to be eligible, of whom 166 had patient and physician approval to proceed with CCTA (89% acceptability). Among consenting patients, 156 (94%) underwent CCTA first; 43 (28%) had borderline/obstructive CAD on CCTA, and only 1 with normal/nonobstructive CAD on CCTA was referred for subsequent ICA against protocol (99% fidelity). Overall, 119 of 156 CCTA-first patients did not have ICA within the following 90 days (i.e., 76% potentially avoided ICA, due to the intervention). Among the 36 who underwent ICA post-CCTA per protocol, 24 had obstructive CAD (66.7% diagnostic yield). If all patients who were referred for and underwent ICA at either centre between July 2016 and February 2020 (n = 694 pre-implementation; n = 333 post-implementation) had had CCTA first, an additional 42 patients per 100 would have had an obstructive CAD finding on their ICA (95% confidence interval = 26-59). Conclusion: A centralized triage process, in which elective outpatients referred for ICA are instead referred for CCTA first, appears to be acceptable and effective in diagnosing obstructive CAD and improving efficiencies in our healthcare system. Résumé: Contexte: La coronarographie par tomodensitométrie (coro-TDM) est préférable à la coronarographie invasive chez les patients sans coronaropathie connue chez qui le diagnostic d’une coronaropathie n’est pas urgent. Méthodologie: Nous avons réalisé une étude interventionnelle non randomisée dans deux centres de soins tertiaires en Ontario. Les patients ambulatoires pour qui une coronarographie invasive non urgente a été demandée entre juillet 2018 et février 2020 ont été recensés par un processus centralisé de triage et se sont fait recommander de subir d'abord une coro-TDM. Les patients qui présentaient une co-ronaropathie obstructive ou dont les résultats se trouvaient tout juste à la limite de ce diagnostic lors de la coro-TDM se faisaient recommander une coronarographie invasive subséquente. L’acceptabilité de l’intervention, sa fidélité et son efficacité ont été évaluées. Résultats: Au total, 226 patients ont été sélectionnés et 186 ont été jugés admissibles. Parmi ces derniers, 166 ont accepté de subir la coro-TDM recommandée par le médecin (acceptabilité de 89 %). Parmi les patients ayant donné leur consentement, 156 (94 %) se sont d’abord soumis à une coro-TDM, et 43 (28 %) présentaient une coronaropathie obstructive ou des résultats limites selon cet examen. Seulement un patient ne présentant pas de coronaropathie ou présentant une coronaropathie non obstructive à la coro-TDM a été orienté vers une coronarographie invasive subséquente, contrairement au protocole (fidélité de 99 %). En tout, 119 des 156 patients s’étant d’abord soumis à une coro-TDM n’ont pas eu à subir une coronarographie invasive dans les 90 jours suivants (76 % d’entre eux ont potentiellement évité une coronarographie invasive grâce à cette première intervention). Parmi les 36 patients qui ont subi une coronarographie invasive après la coro-TDM, comme le recommandait le protocole, 24 présentaient une coronaropathie obstructive (rendement diagnostique de 66,7 %). Si tous les patients qui ont été orientés vers une coronarographie invasive et qui se sont soumis à cet examen dans l’un ou l’autre des centres entre juillet 2016 et février 2020 (n = 694 avant l’instauration; n = 333 après l’instauration) avaient d’abord passé une coro-TDM, une coronaropathie obstructive aurait été décelée lors de la coronarographie invasive chez 42 patients de plus par tranche de 100 patients (intervalle de confiance à 95 % : 26 à 59). Conclusion: Le recours à un processus de triage centralisé permettant de faire d'abord passer une coro-TDM aux patients ambulatoires dans une situation non urgente qui doivent subir une coronarographie invasive semble être un moyen acceptable et efficace de diagnostiquer la coronaropathie obstructive et d’améliorer l’efficacité dans notre système de santé.

Background: A significant limitation of femoral artery access for cardiac interventions is the increased risk of vascular complications and bleeding compared to radial access. Ultrasound (US)-guided femoral access may reduce major vascular complications and bleeding. We aim to determine whether routinely using US guidance for femoral arterial access for coronary angiography or intervention will reduce Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 2, 3, or 5 bleeding or major vascular complications. Methods: The Ultrasound Guidance for Vascular Access for Cardiac Procedures: A Randomized Trial (UNIVERSAL) is a multicentre, prospective, open-label, randomized trial with blinded outcomes assessment. Patients undergoing coronary angiography with or without intervention via a femoral approach with fluoroscopic guidance will be randomized 1:1 to US-guided femoral access, compared to no US. The primary outcome is the composite of major bleeding based on the BARC 2, 3, or 5 criteria or major vascular complications within 30 days. The trial is designed to have 80% power and a 2-sided alpha level of 5% to detect a 50% relative risk reduction for the primary outcome based on a control event rate of 14%. Results: We completed enrollment on April 29, 2022, with 621 randomized patients. The patients had a mean age of 71 years (25.4% female), with a high rate of comorbidities, as follows: 45% had a prior percutaneous coronary intervention; 57% had previous coronary artery bypass surgery; and 18% had peripheral vascular disease. Conclusions: The UNIVERSAL trial will be one of the largest randomized trials of US-guided femoral access and has the potential to change guidelines and increase US uptake for coronary procedures worldwide. Résumé: Introduction: Par rapport à l’abord radial, la limitation importante de l’abord artériel fémoral lors des interventions au cœur pose un risque accru de complications vasculaires et de saignements. L’abord fémoral guidé par ultrasons (US) peut contribuer à réduire les complications vasculaires majeures et les saignements. Nous avons pour objectif de déterminer si l’utilisation systématique du guidage par US pour l’abord artériel fémoral lors des angiographies ou des interventions coronariennes contribuera à réduire les saignements de type 2, 3 ou 5 selon le Bleeding Academic Research Consortium (BARC) ou les complications vasculaires majeures. Méthodes: L’Ultrasound Guidance for Vascular Access for Cardiac Procedures: A Randomized Trial (UNIVERSAL) est un essai multicentrique, prospectif, ouvert, à répartition aléatoire, réalisé par une évaluation à l’insu des résultats. Les patients subissant une angiographie coronarienne avec ou sans intervention par voie fémorale sous guidage fluoroscopique seront répartis de façon aléatoire 1:1 à l’abord fémoral guidé par US ou sans US. Le principal critère d’évaluation est le critère composite de saignements majeurs de type 2, 3 ou 5 selon les critères du BARC ou de complications vasculaires majeures dans les 30 jours. L’essai est conçu de façon à avoir une puissance de 80 % et un seuil alpha bilatéral de 5 % pour déterminer la réduction du risque relatif de 50 % du critère d’évaluation principal selon un taux d’événements dans le groupe témoin de 14 %. Résultats: Le 29 avril 2022, nous avons terminé le recrutement de 621 patients choisis aléatoirement. Les patients avaient un âge moyen de 71 ans (25,4 % de femmes) et un taux élevé de comorbidités : 45 % avaient déjà subi une intervention coronarienne percutanée, 57 % avaient déjà subi un pontage aorto-coronarien et 18 % avaient une maladie vasculaire périphérique. Conclusions: L’essai UNIVERSAL qui sera l’un des plus vastes essais à répartition aléatoire sur l’abord fémoral guidé par US a le potentiel de faire changer les lignes directrices et de faire augmenter le recours aux US lors des interventions coronariennes dans le monde entier.

Background: Conventional clinical risk scores and diagnostic algorithms are proving to be suboptimal in the prediction of obstructive coronary artery disease, contributing to the low diagnostic yield of invasive angiography. Machine learning could help better predict which patients would benefit from invasive angiography vs other noninvasive diagnostic modalities. Objective: To reduce patient risk and cost to the healthcare system by improving the diagnostic yield of invasive coronary angiography through optimized outpatient selection. Methods: Retrospective analysis of 12 years of referral data from a provincial cardiac registry, including all patients referred for invasive angiography of more than 1.4 million individuals in Ontario, Canada. Stable outpatients undergoing coronary angiography during the study period were included in the analysis. The training set (80% random sample, n = 23,750) was used to develop 8 prediction models in Python using grid-search cross-validation. The test set (20% random sample, n = 5938), evaluated the discrimination performance of each model. Results: The machine-learning model achieved a substantially better performance (area under the receiver operating characteristics curve: 0.81) than existing models for predicting obstructive coronary artery disease in patients referred for invasive angiography. It significantly outperformed both the reference model and current clinical practice with a net reclassification index of 27.8% (95% confidence interval [CI]: [24.9%–30.8%], P value

Background: Physicians commonly judge whether a myocardial infarction (MI) is type 1 (thrombotic) vs type 2 (supply/demand mismatch) based on clinical information. Little is known about the accuracy of physicians’ clinical judgement in this regard. We aimed to determine the accuracy of physicians’ judgement in the classification of type 1 vs type 2 MI in perioperative and nonoperative settings. Methods: We performed an online survey using cases from the Optical Coherence Tomographic Imaging of Thrombus (OPTIMUS) Study, which investigated the prevalence of a culprit lesion thrombus based on intracoronary optical coherence tomography (OCT) in patients experiencing MI. Four MI cases, 2 perioperative and 2 nonoperative, were selected randomly, stratified by etiology. Physicians were provided with the patient’s medical history, laboratory parameters, and electrocardiograms. Physicians did not have access to intracoronary OCT results. The primary outcome was the accuracy of physicians' judgement of MI etiology, measured as raw agreement between physicians and intracoronary OCT findings. Fleiss’ kappa and Gwet’s AC1 were calculated to correct for chance. Results: The response rate was 57% (308 of 536). Respondents were 62% male; median age was 45 years (standard deviation ± 11); 45% had been in practice for > 15 years. Respondents’ overall accuracy for MI etiology was 60% (95% confidence interval [CI] 57%-63%), including 63% (95% CI 60%-68%) for nonoperative cases, and 56% (95% CI 52%-60%) for perioperative cases. Overall chance-corrected agreement was poor (kappa = 0.05), consistent across specialties and clinical scenarios. Conclusions: Physician accuracy in determining MI etiology based on clinical information is poor. Physicians should consider results from other testing, such as invasive coronary angiography, when determining MI etiology. Résumé: Contexte: Les médecins déterminent généralement s’ils sont en présence d’un infarctus du myocarde (IM) de type 1 (thrombotique) ou de type 2 (demande accrue ou apport réduit en oxygène) sur la base des renseignements cliniques. On en sait cependant très peu au sujet de la justesse du jugement clinique des médecins à cet égard. Nous avons donc cherché à déterminer si les médecins réussissent à distinguer correctement les IM de type 1 et de type 2 dans les contextes périopératoire et non opératoire. Méthodologie: Nous avons mené une enquête en ligne en utilisant les cas de l’étude OPTIMUS (Optical Coherence Tomographic Imaging of Thrombus), qui avait évalué la prévalence des lésions causant un thrombus au moyen de la tomographie par cohérence optique (TCO) endocoronaire chez les patients subissant un IM. Nous avons choisi au hasard quatre cas d’IM stratifiés en fonction de leur cause : deux cas en contexte périopératoire et deux cas en contexte non opératoire. Les médecins avaient accès aux antécédents médicaux, aux résultats des analyses de laboratoire et aux électrocardiogrammes des patients, mais pas aux résultats de la TCO endocoronaire. Le principal paramètre d’évaluation était la justesse du jugement du médecin concernant la cause de l’IM, mesurée en fonction de la concordance approximative entre le jugement du médecin et les observations à la TCO endocoronaire. Les coefficients de concordance kappa de Fleiss et AC1 de Gwet ont servi à corriger pour le hasard. Résultats: Le taux de réponse était de 57 % (308 sur 536). Des participants, 62 % étaient des hommes et 45 % exerçaient depuis plus de 15 ans; l’âge médian était de 45 ans (écart-type : ± 11). La justesse globale avec laquelle les répondants ont déterminé la cause des IM était de 60 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 57-63 %) : 63 % (IC à 95 % : 60-68 %) dans le cas des IM en contexte non opératoire et 56 % (IC à 95 % : 52-60 %) dans le cas des IM en contexte périopératoire. La concordance globale corrigée pour le hasard était faible (kappa = 0,05) et demeurait constante, sans égard au domaine de spécialité ou au scénario clinique. Conclusions: La justesse du jugement des médecins évaluant la cause d’un IM en fonction des renseignements cliniques est faible. Les médecins devraient envisager de recourir à des tests additionnels, y compris la coronarographie invasive, avant de déterminer la cause d’un IM.