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A new autoinflammatory syndrome related to somatic mutations of UBA1 was recently described and called VEXAS syndrome ('Vacuoles, E1 Enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic syndrome').To describe clinical characteristics, laboratory findings and outcomes of VEXAS syndrome.One hundred and sixteen patients with VEXAS syndrome were referred to a French multicentre registry between November 2020 and May 2021. The frequency and median of parameters and vital status, from diagnosis to the end of the follow-up, were recorded.The main clinical features of VEXAS syndrome were found to be skin lesions (83%), noninfectious fever (64%), weight loss (62%), lung involvement (50%), ocular symptoms (39%), relapsing chondritis (36%), venous thrombosis (35%), lymph nodes (34%) and arthralgia (27%). Haematological disease was present in 58 cases (50%): myelodysplastic syndrome (MDS; n = 58) and monoclonal gammopathy of unknown significance (n = 12; all patients with MGUS also have a MDS). UBA1 mutations included p.M41T (45%), p.M41V (30%), p.M41L (18%) and splice mutations (7%). After a median follow-up of 3 years, 18 patients died (15·5%; nine of infection and three due to MDS progression). Unsupervised analysis identified three clusters: cluster 1 (47%; mild-to-moderate disease); cluster 2 (16%; underlying MDS and higher mortality rates); and cluster 3 (37%; constitutional manifestations, higher C-reactive protein levels and less frequent chondritis). The 5-year probability of survival was 84·2% in cluster 1, 50·5% in cluster 2 and 89·6% in cluster 3. The UBA1 p.Met41Leu mutation was associated with a better prognosis.VEXAS syndrome has a large spectrum of organ manifestations and shows different clinical and prognostic profiles. It also raises a potential impact of the identified UBA1 mutation.

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Introduction L’œdeme maculaire (OM) est une complication frequemment rencontree au cours des uveites non-infectieuses non-anterieures [1] . L’apparition d’un OM serait responsable d’une baisse d’acuite visuelle chez un tiers des patients souffrant d’une uveite posterieure [2] . Une prise en charge therapeutique adaptee et precoce est necessaire pour eviter l’apparition de sequelles visuelles permanentes. Les recommandations therapeutiques actuelles concernant la prise en charge de l’OM reposent sur des avis d’experts et des donnees retrospectives de faible effectif. Le but de notre etude etait d’evaluer l’efficacite des anti- TNF alpha et des anti-IL6 recepteur dans la prise en charge de l’OM. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective descriptive nationale multicentrique qui a pour but d’evaluer l’efficacite therapeutique des anti-TNF alpha et des anti-IL6 recepteur sur l’œdeme maculaire cystoide et les vascularites retiniennes. L’œdeme maculaire etait defini comme une epaisseur maculaire centrale superieure strictement a 300 mm mesuree en OCT (tomographie par coherence optique), associee a la visualisation de logettes intra-retiniennes. Ete inclus les patients majeurs atteints d’une uveite non-infectieuse, compliquee d’un œdeme maculaire cystoide necessitant une biotherapie. Le critere de jugement principal etait la reponse therapeutique a 6 mois. Les criteres de jugement secondaire etaient l’epargne cortisonique a 6 et 12 mois. Chaque ligne therapeutique chez un meme patient a ete evaluee separement. Resultats Un total de 362 patients ont ete inclus, 195 femmes (53,9 %) et 167 hommes (46,1 %). L’âge median (IQR) a l’instauration des biotherapies etait de 38 ans (27–55). Parmi ces 362 patients, un total de 474 lignes therapeutiques differentes ont ete comptabilisees, dont 314 pour un œdeme maculaire. Les diagnostics etiologiques de l’uveites responsables d’un œdeme maculaire etaient : 58 (18,6 %) maladies de Behcet, 34 (18 %) maladies de Birdshot, 20 (6,5 %) arthrites juveniles, 17 (7,1 %) sarcoidoses, 17 (8,4 %) maladies de Vogh-Koyanagi-Harada. La majorite des uveites etait idiopathiques (133 patients, 50,8 %). Apres 6 mois de traitement, 105 patients (33 %) ont presente une reponse complete (RC), 157 patients (50 %) ont presente une reponse partielle (RP), et 50 patients (16 %) n’ont pas repondu aux traitements. Reponse selon le type de biotherapie : parmi les 127 patients (40,6 %) traites par adalimumab, 36 patients (34,6 %) avaient une RC, 59 (37,6 %) avaient une RP et 30 cas (60 %) une absence de reponse. Parmi les 122 patients (39 %) ayant recu de l’infliximab, nous avons observe une RC chez 41 patients (39,4 %), une RP chez 70 patients (44,6 %) et une absence de reponse chez 11 patients (22 %). Cinquante-trois patients (17 %) ont recu du tocilizumab : 23 (22,1 %) ont presente une RC, 23 (14,6 %) une RP et 7 patients (14 %) n’ont pas repondu au traitement (p = 0,009). Epargne cortisonique a 6 mois : Parmi les 314 patients traites pour OM, la dose de corticotherapie a 6 mois etait ≤ a 7 mg chez 183 cas (67 %), alors que 88 patients (32 %) avaient une dose superieure a 7 mg. Epargne cortisonique selon le type de biotherapie : parmi les 127 patients (40,6 %) traites par adalimumab, 38 (43,2 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 68 cas (37,4 %) > 7 mg. Parmi les 122 patients (39 %) ayant recu l’infliximab, 25 (28,4 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 83 (45,6 %) > 7 mg. Cinquante- trois patients (17 %) ont recu du tocilizumab : 21 (23,9 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg a 6 mois en comparaison avec 26 patients (14,3 %) necessitant plus que 7 mg de corticoide a 6 mois. (p = 0,016). Epargne cortisonique a 12 mois : Parmi les parmi les 314 patients traites pour OM, la dose de corticotherapie a 12 mois etait ≤ 7 mg chez 110 cas (53 %), alors que 99 patients (47 %) avaient une dose superieure a 7 mg. Epargne cortisonique a 12 mois selon biotherapie :: parmi les 127 patients (40,6 %) traites par adalimumab, 48 (44 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 35 cas (35,4 %) > 7 mg. Parmi les 122 patients (39 %) ayant recu l’infliximab, 38 (34,9 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 46 (46,5 %) > 7 mg. Cinquante-trois patients (17 %) ont recu du tocilizumab : 19 (17,4 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg a 12 mois en comparaison avec 15 patients (15,2 %) necessitant plus que 7 mg de corticoide a 12 mois. (p = 0,25). Conclusion Il s’agit du premier registre national francais des OM traites par anti-TNF alpha et anti-IL6 recepteur.

Introduction Les uveites non-infectieuses sont a l’origine de 5 a 20 % des cas de cecite legale dans les pays developpes. Ce pronostic est secondaire a l’apparition de complications oculaires (œdeme maculaire, vascularite, glaucome), responsables de sequelles anatomiques irremediables. L’adalimumab, un anticorps monoclonal anti- TNF alpha, a montre son efficacite dans le controle de l’inflammation intra-oculaire au cours des deux etudes prospectives VISUAL I et II [1] . Cependant, l’efficacite des anti-TNF alpha dans la prise en charge des vascularites retiniennes et de l’œdeme maculaire n’a pas ete montree dans des etudes de grande ampleur ou prospective. Le but de notre etude etait d’evaluer l’efficacite des anti- TNF alpha dans la prise en charge de l’œdeme maculaire et des vascularites retiniennes. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective descriptive nationale multicentrique qui a pour but d’evaluer l’efficacite therapeutique des anti-TNF alpha (adalimumab, certolizumab, etarnecept, golimumab, infliximab) sur l’œdeme maculaire cystoide et les vascularites retiniennes. Ete inclus les patients majeurs atteints d’une uveite non-infectieuse, compliquee d’un œdeme maculaire cystoide ou d’une vascularite retinienne necessitant une biotherapie. Nous rapportons ici les resultats concernant les anti-TNF alpha. Le critere de jugement principal etait la reponse therapeutique a 6 mois. La reponse complete (RC) etait definie comme une regression complete des lesions alors que la reponse partielle (RP) etait definie comme une amelioration des lesions sans correction complete. Les criteres de jugement secondaire etaient l’epargne cortisonique a 6 et 12 mois. Chaque ligne therapeutique chez un meme patient a ete evaluee separement. Resultats Un total de 362 patients ont ete inclus, 195 femmes (53,9 %) et 167 hommes (46,1 %). L’âge median (IQR) a l’instauration des biotherapies etait de 38 ans (27- 55). Les diagnostics etiologiques des uveites responsables de cette vascularite etaient : 94 (26,2 %) maladies de Behcet, 40 (16,3 %) Birdshot, 22 (7,8 %) sarcoidoses, 20 (5,7 %) arthrites juveniles, 12 (4,9 %) Vogh-Koyanagi-Harada et 10 (3,1 %) spondylarthropathies. La majorite des uveites etait idiopathiques (137 patients, 44,1 %). Au total, 398 patients ont recu des anti-TNF alpha : 193 (41 %) de l’ adalimumab, 193 (41 %) de l’infliximab. 7 (1,5 %) du certolizumab, 5 (1,1 %) du golimumab et 2 (0,4 %) de l’etanercept. Reponse a 6 mois : parmi les 193 patients traites par adalimumab, 71 patients (39,9 %) avaient une RC, 85 (37,6 %) RP et 35 cas (53,8 %) une absence de reponse. Parmi les 193 patients ayant recu l’infliximab, nous avons observe une RP chez 102 patients (45,1 %), RC chez 74 patients (41,6 %), et une absence de reponse chez 17 patients (26,2 %). Sept patients ont recu du certolizumab : 4 (1,8 %) ont presente une RP, 2 (1,1 %) une RC et un patient (1,5 %) n’a pas repondu au traitement. Le golimumab a ete utilise chez 5 patients (0,4 %) avec une RP, deux (1,1 %) RC et une absence de reponse pour 2 patients 53,1 %). Deux patients ont recu l’etanercept et ont presente une reponse partielle (0,9 %). Epargne cortisonique a 6 mois : parmi les 193 patients traites par adalimumab (41 %), 69 (47,9 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 99 cas (36,3 %) > 7 mg apres 6 mois de traitement. Parmi les 193 patients ayant recu l’infliximab (41 %), 44 (30,6 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 131 (48 %) > 7 mg. Trois des 7 patients traites par certolizumab avaient des doses de corticoides > 7 mg apres 6 mois de traitement (1,1 %), en comparaison avec 2 des 5 patients traites par golimumab (1,4 %). Epargne cortisonique a 12 mois : parmi les 193 patients traites par adalimumab, 83 (45,4 %) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 54 cas (35,8 %) > 7 mg. Parmi les 193 patients ayant recu l’infliximab, 69 (37,7 %) avaient une corticotherapie ≤ 7 mg apres 12 mois de traitement versus 73 patients (48,3 %) ayant une posologie > 7 mg. Trois des 7 patients traites par certolizumab ont une corticotherapie > 7 mg (1,6 %), en comparaison avec 2 des 5 patients traites par golimumab (1,1 %). Conclusion Il s’agit du premier registre national francais evaluant l’efficacite des anti-TNF alpha sur la prise en charge des oedemes maculaires et des vascularites retiniennes au cours des uveites non-infectieuses et qui souligne l’efficacite de l’adalimumab et de l’infliximab.

Introduction Les dissections aortiques font parties des complications cardio-vasculaires graves de l’arterite a cellules geantes (ACG). Elles peuvent survenir au diagnostic et reveler la maladie, ou survenir tardivement, au cours du suivi. Peu d’etudes specifiquement dediees a cette complication existent. L’objectif de ce travail etait ainsi de decrire les patients ayant fait une telle complication et d’en analyser le pronostic. Patients et methodes Via la liste de diffusion du Groupe Francais d’Etudes des Arterites des gros vaisseaux (GEFA), un appel a observations a ete envoye pour recueillir les observations de patients ayant une ACG et ayant fait, au diagnostic ou au cours du suivi, une dissection aortique. Les caracteritsiques des patients, des dissections aortiques et des traitements eventuellement prodigues etaient colligees. Chaque patient avec une dissection aortique etait apparie a deux controles du meme âge et du meme sexe n’ayant pas developpe de dissection aortique. Ces controles provenaient d’une base monocentrique de 480 patients. Resultats Un total de 46 patients (59 % de femmes; âge median au diagnostic: 73 [53–87] ans) etaient inclus, et compares a 92 controles. Aucune difference concernant les facteurs cardio-vasculaires n’etaient identifiees entre les deux groupes. Par contre, 28/40 (68 %) patients avec dissection aortique ayant eu une imagerie des gros vaisseaux avaient une aortite au diagnostic d’ACG, versus 15/38 (39 %) des controles (p = 0,007). La dissection aortique etait inaugurale de l’ACG chez 21 patients, et survenait apres 53 [1–265] mois chez les 25 autres patients. 70 % des dissections aortiques etaient de type A selon la classification de Stanford, 22 % de type B et les 8 % restant avaient une dissection de la portion abdominale de l’aorte. Parmi les 21 dissections inaugurales, 5 (24 %) furent directement lethales. Parmi les 25 patients qui ont fait une dissection aortique lors du suivi, 13 avaient une aortite avant la dissection. En comparant les patients qui avaient versus ceux qui n’avaient pas d’aortite avant la dissection, on notait un delai de survenu plus court chez les patients avec aortite (22 mois contre 72 chez les patients sans aortite; p = 0,005). Au total, 10 (40 %) des dissections survenant au cours du suivi etaient lethales. Le seul facteur associe avec la survie lorsqu’on comparait patients mourrant de la dissection versus patients survivants, etait une chirurgie precoce (p = 0,002). En dernier lieu, au sein de la cohorte monocentrique de 480 patients consecutivement diagnostiques et suivis, la prevalence des dissections aortiques etait de 4 % (21 patients). Conclusion Cette etude retrospective n’a pas montre de surrepresentation des facteurs de risque cardio-vasculaires chez les patients faisant une dissection aortique. Par contre, nos resultats confortent les travaux anterieurs montrant l’impact nefaste d’une inflammation des gros vaisseaux sur la survenue d’une telle complication. Dans notre serie, environ un tiers des dissections sont directement lethales.

Introduction La vascularite retinienne (VR) correspond a une inflammation des vaisseaux retiniens arteriels, veineux ou capillaires, pouvant aboutir a une occlusion vasculaire et une ischemie retinienne. Le but de notre etude etait d’evaluer l’efficacite des anti- TNF alpha et des anti-IL6 recepteur dans la prise en charge des vascularites retinienne. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective descriptive nationale multicentrique ayant pour but d’evaluer l’efficacite therapeutique des anti-TNF alpha (adalimumab, certolizumab, etarnecept, golimumab, infliximab) et des anti-IL 6 recepteur(tocilizumab) sur les vascularites retiniennes. Le critere de jugement principal etait la reponse therapeutique a 6 mois. La reponse complete (RC) etait definie comme une regression complete des lesions alors que la reponse partielle (RP) etait definie comme une amelioration des lesions sans correction complete. Les criteres de jugement secondaire etaient l’epargne cortisonique a 6 et 12 mois. Chaque ligne therapeutique chez un meme patient a ete evaluee separement. Resultats Un total de 362 patients ont ete inclus, 195 femmes (53,9%) et 167 hommes (46,1%). L’âge median (IQR) a l’instauration des biotherapies etait de 38 ans (27–55). Parmi ces 362 patients, un total de 474 lignes therapeutiques differentes ont ete comptabilisees, dont 258 pour une vascularite retinienne: 166 vascularites veineuses (55,5%), 46 vascularites arterielles (15,6%), 90 vascularites diffuses (30,1%), 98 vascularites segmentaires (32,7%), 90 vascularites occlusives (29,4%) et 100 vascularites non occlusives (32,6%). Les diagnostics etiologiques de l’uveite responsable de cette vascularite etaient: 91 (35,8%) maladies de Behcet, 23 (14,4%) Birdshot, 14 (7%) sarcoidoses, et 6 (3,7%) Vogh-Koyanagi- Harada. La majorite des uveites etait idiopathiques (104 patients, 40,3%). Reponse a 6 mois: 130 patients (50,3%) ont presente une reponse partielle (RP), 94 (36,4%) ont presente une reponse complete (RC) et on a observe une absence de reponse chez 33 patients (12,7%). Reponse selon le type de biotherapie: parmi les 100 patients traites par adalimumab (39,2%), 37 patients avaient une RC (39,8%), 42 RP (32,8%) et 20 cas une absence de reponse (60,6%). Parmi les 115 patients ayant recu l’infliximab (45,1%), nous avons observe une RP chez 64 patients (50%), RC chez 41 patients (44,1%), et une absence de reponse chez 10 patients (30,3%). Trente- trois patients (12,9%) ont recu du tocilizumab: 19 ont presente une RP (14,8%), 12 une RC (12,9%) et 2 patients n’ont pas repondu au traitement (6,1%) (p = 0,062). Epargne cortisonique a 6 mois: Parmi les 258 patients traites pour des vascularites retiniennes, la dose de corticotherapie a 6 mois etait ≤ 7 mg chez 75 cas (33%), alors que 155 patients avaient une dose superieure a 7 mg (67%). Epargne cortisonique selon le type de biotherapie: parmi les 100 patients traites par adalimumab (39,2%), 37 (50%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 51 cas (33,3%) > 7 mg. Parmi les 115 patients ayant recu l’infliximab (45,1%), 25 (33,8%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 79 (51,6%) > 7 mg. Trente-trois patients (12,9%) ont recu du tocilizumab: 9 (12,2%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg a 6 mois en comparaison avec 21 patients (13,7%) necessitant plus que 7 mg de corticoide a 6 mois. (p = 0,014). Epargne cortisonique a 12 mois: Parmi les parmi les 258 patients traites pour des vascularites retiniennes, la dose de corticotherapie a 12 mois etait ≤ 7 mg chez 100 cas (52%), alors que 93 patients avaient une dose superieure a 7 mg (48%). Epargne cortisonique a 12 mois a 12 mois selon biotherapie:: parmi les 100 patients traites par adalimumab (39,2%), 43 (43,9%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 30 cas (32,6%) > 7 mg. Parmi les 115 patients ayant recu l’infliximab (45,1%), 39 (39,8%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg et 49 (53,3%) > 7 mg. Trente-trois patients (12,9%) ont recu du tocilizumab: 12 (12,2%) ont eu une corticotherapie ≤ 7 mg a 12 mois en comparaison avec 12 patients (13%) necessitant plus que 7 mg de corticoide a 12 mois. (p = 0,14). Conclusion Il s’agit du premier registre national francais des vascularites retiniennes traitees par anti-TNF alpha et anti-IL6 recepteur qui soulignent l’efficacite des aTNF dans les vascularites retiniennes.

Introduction Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) representent une complication de frequence et severite variable au cours des connectivites. Certains patients porteurs de PID presentent des manifestations dysimmunitaires cliniques et/ou biologiques sans criteres suffisants pour une connectivite definie. Au sein de ces patients porteurs de pneumopathies interstitielles avec signes d’auto-immunite (ou IPAF), la survenue d’une connectivite au cours du suivi est mal connue. Notre objectif etait d’evaluer l’incidence des connectivites au cours de suivi des patients avec IPAF et de determiner les facteurs associes a la survenue d’une connectivite au diagnostic de PID. Patients et methodes Nous avons mene une etude de cohorte multicentrique retrospective. Les patients porteurs de PID ont identifie via une recherche par le PMSI (codage CIM10 J84,0, J84,1, J84,8 et J84,9) entre janvier 2010 et decembre 2017. Tous les patients pour lesquels une cause avait ete retenue au diagnostic de PID etaient exclus. Les patients porteurs d’une PID idiopathique et avec un suivi minimal de 3 ans etaient inclus. Les patients porteurs d’IPAF etaient definis selon les criteres de classification ATS/ERS 2015. Le critere de jugement principal etait l’incidence d’une connectivite–definie selon les criteres internationaux de classification respectifs en vigueur–a 3 et 5 ans de suivi. Une PID severe au diagnostic etait definie des valeurs de CVF/VEMS Resultats Parmi 3101 patients avec un diagnostic de PID, 933 (30 %) etaient porteurs d’une PID idiopathique. 249 patients ont ete inclus dans notre etude : 70 patients (28 %) repondant aux criteres IPAF et 179 patients non. Les patients avec IPAF etaient plus jeunes (âge moyen de 62 ± 13 vs. 67 ± 10 ans, p = 0,005) et plus souvent de sexe feminin (47 % vs. 28 %, p = 0,005). Un phenomene de Raynaud, la presence d’anticorps anti-nucleaires et un pattern radiologique de PINS etaient les criteres les plus frequents au diagnostic chez les patients avec IPAF. Au cours du suivi, 18/70 (26 %) patients avec IPAF ont developpe une connective vs 4/179 (2 %) patients non porteurs d’IPAF (p = 0,0004) : 9 syndrome des antisynthetases, 8 sclerodermie systemique et 1 myosite de chevauchement. Les patients avec IPAF avaient un risque 10 fois plus eleve de survenue de connectivite a 3 ans et 5 ans de suivi (HR = 10,1, 95 % CI 3,1–33,1, p Conclusion Dans notre etude, les patients avec un diagnostic initial d’IPAF avaient plus frequemment un diagnostic de connectivite au cours de l’evolution, notamment de syndrome des antisynthetases et de sclerodermie systemique. L’identification au diagnostic initial de PID de signes cliniques et/serologiques predictifs d’un diagnostic ulterieur de connectivite est un enjeu primordial, afin notamment de ne pas retarder l’introduction d’un traitement immunosuppresseur.

Some studies suggest that there is an increased risk of malignancies in giant cell arteritis (GCA). We aimed to describe the clinical characteristics and outcomes of GCA patients with concomitant malignancy and compare them to a GCA control group. Patients with a diagnosis of GCA and malignancy and with a maximal delay of 12 months between both diagnoses were retrospectively included in this study and compared to a control group of age-matched (3:1) patients from a multicenter cohort of GCA patients. Forty-nine observations were collected (median age 76 years). Malignancies comprised 33 (67%) solid neoplasms and 16 (33%) clonal hematologic disorders. No over-representation of a particular type of malignancy was observed. Diagnosis of GCA and malignancy was synchronous in 7 (14%) patients, while malignancy succeeded GCA in 29 (59%) patients. Malignancy was fortuitously diagnosed based on abnormalities observed in laboratory tests in 26 patients, based on imaging in 14 patients, and based on symptoms or clinical examination in the nine remaining patients. Two patients had a concomitant relapse of both conditions. When compared to the control group, patients with concomitant GCA and malignancy were more frequently male (p

Introduction La cerebellite aigiue est une entite decrite essentiellement chez l’enfant. Rare chez l’adulte, la presentation classique est l’apparition brutale d’une ataxie cerebelleuse, volontiers accompagnee de cephalees et de nausees/vomissements, avec des images evocatrices a l’IRM. Les causes virales (VZV), medicamenteuses et neoplasiques doivent etre evoquees [1] . Observation Nous presentons le cas d’une patiente de 23 ans hospitalisee pour syndrome cerebelleux majeur d’installation brutale. Son seul antecedent notable etait une obesite morbide avec IMC a 36 kg/m2, pas d’intoxication ethylo-tabagique. Elle presentait un amaigrissement majeur avec perte de 45 kg en 18 mois (− 40 % de poids corporel) sur une dysphagie initialement paradoxale, d’aggravation progressive jusqu’a une aphagie totale. Dans les semaines precedentes, apparition d’un syndrome cerebelleux discret avec sensation ebrieuse et instabilite a la marche. Hospitalisation initiale dans un CH peripherique avec une nutrition parenterale debutee. Degradation neurologique rapide avec syndrome cerebelleux statique et cinetique: ataxie cerebelleuse majeure, dysarthrie avec voix scandee et nystagmus multidirectionnel sans autre signe de focalisation neurologique associe. Sur le plan biologique, il existait une hypoalbuminemie severe a 21 g/L. Le dosage des vitamines, realise apres la mise en place de la nutrition parenterale et de la supplementation en vitaminique, montrait seulement une carence en vitamine A et D et en selenium. Vitamines B1, B6, C, E, TSH et bilan du cuivre normaux. Recherche d’anticorps anti-GAD65, anti-Hu, anti-Yo negative. Pas d’autres anomalies notables. La ponction lombaire retrouvait 1 cellule/mm3, une proteinorachie et une glycorachie normales, une culture sterile et une recherche bacterienne et virale par FilmArray (dont HSV, VZV, CMV, EBV) negative. Dans les examens complementaires, l’IRM cerebrale retrouvait un hypersignal FLAIR et T2 sans prise du contraste du cortex cerebellex et du vermis, parfaitement symetrique, des tubercules mamillaires et de l’hypothalamus. Le cortex cerebelleux etait discretement œdematie. L’IRM medullaire, l’ENMG et le scanner thoraco-abdomino-pelvien etaient normaux. Concernant la dysphagie, une achalasie primitive de l’œsophage a ete mise en evidence par manometrie avec une dilatation par voie endoscopique. Sur le plan therapeutique, poursuite de la nutrition parenterale et de la supplementation en vitamines B1, B6 et PP avec une regression spectaculaire d’un syndrome cerebelleux en une quinzaine de jours. Realimentation per os progressive. Discussion La cerebellite aigue est classiquement decrite chez l’enfant ou elle est la consequence d’etiologies virales ou post-infectieuses, apres les causes genetiques [2] . Chez l’adulte, les etiologies de cerebellite aigues sont dominees par les AVC ischemiques du territoire vertebro-basilaire, les accidents hemorragiques, les cerebellites virales (VZV + + + ), la cerebellite post-vaccinale, les tumeurs de la fosse posterieure, les poussees de sclerose en plaque, les causes toxiques (barbituriques, hydantoine, carbamazepine, 5FU, sulfure de carbone) et l’encephalopathie de Gayet Wernicke. Parmi les causes de cerebellites subaigues sont egalement a evoquer les tumeurs d’evolution lente (neurinome, gliome), les causes metaboliques (hypothyroidie, maladie de Wilson), les malformations de la charniere cervico-occipitale (Arnold-Chiari, impression basilaire), les atrophies degeneratives d’origine genetique, les carences en vitamine E, les cerebellites paraneoplasiques (anticorps anti-Hu dans les cancers du poumon a petites cellules, anti-Yo dans les cancers gynecologiques) et enfin les cerebellites auto-immunes dont on peut citer entre autres celles associees a l’anti-GAD65 survenant principalement chez la femme sur un terrain auto-immun [3] . Conclusion La cerebellite aigue est rare chez l’adulte. En cas de perte de poids importante avec denutrition, l’etiologie carentielle doit etre evoquee avec mesures de renutrition a mettre en place rapidement.

Introduction Les pathologies histaminergiques–en particulier urticaire chronique (UC) et angioedeme (AO) histaminique–sont frequentes (prevalence de 20 % de la population sur la vie entiere) et un mode de revelation non negligeable de maladies systemiques. Patients et methodes Nous presentons le cas de 5 patients avec chacun un tableau d’UC et/ou d’AO de mecanisme suspecte histaminergique, resistant a un traitement anti-histaminique de premiere ligne bien conduit et/ou associes a une symptomatologie systemique. Resultats Le 1er cas est une femme de 41 ans porteuse d’une UC de forme angioedemateuse bien jugulee par une double dose de Levocetirizine et Montelukast ; s’y associaient des signes extracutanes d’activation mastocytaire chronique, une hypereosinophilie a 1,12 G/L et une tryptasemie basale haute a 11,1 μg/L. Le bilan extensif conduira au diagnostic de syndrome d’activation mastocytaire clonal devant une mutation gain de fonction D816 V sur le gene de c-kit, sans argument pour une infiltration d’organe (pas de B ou C-findings). Le 2e patient est un homme de 54 ans porteur d’une UC de forme angioedemateuse avec de nombreux facteurs declenchants dont le froid. Le bilan mettra en evidence une TSH haute a 9,75 mUI/L associee a des anticorps anti-TPO positifs a 1607 U/mL, et une hypergammaglobulinemie a 16,6 g/L avec pic monoclonal gamma-kappa a 9,5 g/L, sans argument pour une hemopathie ou un retentissement systemique, ni pour une dysimmunite ou une cryopyrinopathie. La symptomatologie sera partiellement jugulee (UCT = 11/16) sous Mizolastine et Montelukast, sachant que l’equilibre au niveau thyroidien reste incomplet. On conclura au diagnostic d’urticaire spontanee aggravee par une thyroidite de Hashimoto avec gammapathie monoclonale de signification indeterminee (MGUS). La 3e observation est celle d’une femme de 49 ans presentant un AO recidivant histaminergique, avec des attaques labiopalpebrales et des extremites fluctuant de quelques heures a 48 h, sans argument pour un mecanisme bradykinique sous-jacent. S’y associaient une asthenie mixte, un syndrome vertigineux mal systematise et des polyarthralgies proximales inflammatoires avec phenomene arthritique. Le bilan retrouvera une hypocomplementemie avec effondrement de la fraction C1q a C1-inhibiteur normal, associes a la presence persistante d’anticorps anti-C1q permettant de conduire au diagnostic de vascularite hypocomplementemique de MacDuffie, sans argument pour une atteinte systemique associee. Apres une corticotherapie courte rapidement regressive, la patiente sera bien controlee sous Hydroxychloroquine, Mizolastine triple dose et Acide Tranexamique. Le 4e patient est un homme de 36 ans porteur d’une UC ayant debute sur un mode aigu recidivant puis rapidement chronicisee, a predominance vespero-nocturne. S’y associaient plusieurs episodes anaphylactiques apres ingestion de gibier et alcool, ainsi qu’un placard violace indure de la cuisse avec asthenie survenus 72 h apres une morsure de tique (sans erytheme chronique migrant) pendant 7 j. Le bilan allergologique retrouvera sur une peau normoreactive des pricks positifs aux rognons de porc et boeuf et aux viandes de mammiferes, une IDR au Cetuximab positive en lecture immediate a 10–3, des IgE specifiques a alpha-gal > 100 kUA/L et des IgE totales a 1470 kUI/L. On conclura a une hypersensibilite immediate et semi-retardee au residu sucre alpha-galactose, et les symptomes disparaitront apres eviction des viandes et abats de mammiferes non primates. Le 5e cas est une femme de 54 ans porteuse d’une UC spontanee angioedemateuse en echec d’une quadruple dose de differents anti-histaminiques, Montelukast, Ketotifene et Omalizumab malgre un rapprochement a 15 j d’intercure. S’y associaient un phenomene de Raynaud unilateral, des arthralgies distales plutot mecaniques, un syndrome sec subjectif et une notion plus ancienne de purpura. Le bilan extensif retrouvera une CRP moderement elevee a 24 mg/L (en poussee urticarienne) et une serologie Toxocara positive conduisant a un deparasitage d’epreuve par Ivermectine non efficace, sans argument pour un differentiel notamment une dysimmunite ou vascularite sous-jacente. Un traitement par Ciclosporine A (3 mg/kg/j) sera finalement mis en place avec une bonne efficacite clinicobiologique. Conclusion Qu’il s’agisse d’UC ou AO resistant a des traitements de 1re ligne bien conduits ou en cas de point d’appel clinicobiologique pour un diagnostic differentiel (en particulier maladie systemique, desordre mastocytaire ou vascularite), l’interniste a un role pivot a jouer dans le parcours de soins des patients souffrant de pathologies histaminiques, comme acteur de 2e ligne integre dans leur prise en charge aussi bien diagnostique que therapeutique.

Introduction La mastocytose resulte d’une proliferation clonale de mastocytes anormaux dans la peau uniquement (mastocytose cutanee) ou dans un ou plusieurs organes extracutanes (mastocytose systemique). Cette derniere est definie, d’apres la WHO, par l’infiltration mastocytaire (critere majeur) associee a une morphologie mastocytaire atypique, une mutation D816 V du gene kit, une expression du CD2 et/ou du CD25 ou un taux de tryptase > 20 ng/ml (criteres mineurs). Le but de ce travail etait de rechercher des manifestations auto-immunes chez des patients atteints de mastocytose cutanee ou de la forme benigne de mastocytose systemique, dite indolente. Patients et methodes Etude retrospective monocentrique observationnelle de tous les patients adultes suivis pour une mastocytose cutanee ou une mastocytose systemique indolente dans les 5 dernieres annees dans les services de Medecine interne et de Dermatologie du CHRU de Nancy. Resultats Nous avons collige 40 patients (19 hommes et 21 femmes) avec une moyenne d’âge au diagnostic de 39 ans (± 10). 18 patients (45 %) souffraient de mastocytose cutanee isolee et 22 (55 %) d’une mastocytose systemique indolente. La duree moyenne de suivi etait de 9 ans (± 7,5). Concernant les manifestations de la mastocytose, 16 d’entre eux (40 %) avaient presente un episode d’anaphylaxie, principalement due au venin d’hymenoptere (7 cas) ou un medicament (6 cas). Tous les patients presentaient une manifestation cutanee, surtout a type d’urticaire pigmentee (65 %), mais egalement des episodes de flush (33 %) ou un prurit (30 %). L’angiœdeme ou l’aspect de Telangiectasia Macularis Eruptiva Perstans ne concernaient que 2 patients. Dans les manifestations extracutanes, un tiers des patients presentait une osteoporose, fracturaire pour 3 d’entre eux. L’atteinte digestive concernait egalement un tiers des patients avec surtout des episodes de diarrhee (20 %) ou un reflux gastro-œsophagien (15 %). 10 patients (25 %) presentaient une atteinte cardiaque a type de tachycardie ou de syncope. Les manifestations neurologiques a type de cephalees ou de vertiges et les manifestations respiratoires etaient rares. Enfin, a l’examen clinique seulement 7 patients (18 %) presentaient une hepatomegalie ou une splenomegalie. La moyenne du taux de tryptase serique etait de 53 ng/ml (± 46). La mutation D816 V etait mise en evidence chez 19 patients (48 %) au niveau medullaire ou cutane. Tous les patients necessitant un traitement recevaient un antihistaminique anti-H1, principalement desloratidine (33 %) ou ebastine (28 %). Les antihistaminiques anti-H2 (ranitidine) etaient reserves en cas de symptomes digestifs (18 %). 4 patients (10 %) avaient beneficie d’une phototherapie. 8 patients (20 %) presentaient une manifestation auto-immune : 2 cas de cryoglobulinemie, une thyroidite de Hashimoto, un diabete de type I, une arthrite reactionnelle persistante HLA B27 positive, un psoriasis, une uveite anterieure aigue evoluant vers une panuveite necessitant une corticotherapie par voie generale et un lupus cutane. Le delai de survenue par rapport au diagnostic de mastocytose etait de 8 ans (± 7). Il n’existait pas de difference significative entre les patients atteints de mastocytose cutanee et ceux atteints de mastocytose systemique. Discussion En plus de leur role dans maintien de l’homeostasie et dans l’allergie IgE-mediee, les mastocytes ont une place importante dans les reactions immunitaires innee et adaptative [1] . Leur implication a ete demontree dans la polyarthrite rhumatoide et la sclerodermie systemique [1] . Des cas d’association entre ces deux pathologies et la mastocytose ont d’ailleurs ete rapportes [2] , [3] . Conclusion Ce travail met en evidence une possible association non fortuite entre mastocytose cutanee ou mastocytose systemique indolente et certaines manifestations auto-immunes telles que la cryoglobulinemie ou l’uveite. Cette assertion devra etre etayee dans une plus large cohorte.

Introduction La fasciite a eosinophiles (FE) ou maladie de Shulman est une maladie rare du tissu conjonctif, caracterisee par un infiltrat œdemateux douloureux et une hypereosinophilie. Si le diagnostic clinique est aise pour un medecin averti, le delai diagnostique est important. La corticotherapie systemique est le traitement de premiere intention. Le traitement de deuxieme intention est mal codifie. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective bicentrique, incluant tous les patients suivis pour une fasciite a eosinophile dans deux services de medecine interne, entre 2005 et 2017. Resultats Six patients ont ete inclus. Le sexe ratio etait de 1/1, l’âge moyen au diagnostic de 43 ans [28–56 ans]. La mediane de delai d’evolution des symptomes avant diagnostic etait de 13 semaines [4–280]. Aucun patient n’avait d’antecedent de maladie auto-immune. Un traumatisme (activite physique intense) etait retrouve chez la moitie des patients, precedant de quelques jours a une semaine les premiers symptomes. Les six patients presentaient un œdeme douloureux bilateral des membres inferieurs, touchant les membres superieurs chez 4/6 d’entre eux. Un signe de la vallee ou un aspect de peau d’orange etait mis en evidence chez 3 patients. Il n’y avait pas de phenomene de Raynaud. Aucun n’avait ete expose aux statines, au L-tryptophane ou a l’allogreffe de moelle. Une hypereosinophilie etait constante (de 1 a 9,5 G/L), aucune elevation de creatine phosphokinase n’etait notee et un syndrome inflammatoire biologique a minima etait mis en evidence dans 5/6 cas. La recherche d’anticorps antinucleaires n’etait positive que dans un cas, ayant fait suspecter un syndrome de Gougerot-Sjogren avant l’apparition plus caracteristique de l’œdeme indure et de l’eosinophilie peripherique. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien etait systematiquement pratique, normal. Lorsqu’elle etait pratiquee (5/6 cas), l’imagerie par resonance magnetique orientait le diagnostic dans 80 % des cas. Une biopsie etait pratiquee dans 5 cas/6 et confortait le diagnostic dans tous les cas. Tous les patients ont ete traites par corticotherapie orale, dont deux par une corticotherapie intraveineuse en bolus au prealable. Trois recevaient d’emblee un traitement d’epargne (methotrexate pour 1/6, hydroxychloroquine pour 2/6) et aucun de ces trois ne rechutait. Deux rechutes etaient observees lors de la decroissance de la corticotherapie pour les trois autres (dont une traitee par bolus de methylprednisolone au debut de la prise en charge). Un traitement par methotrexate etait propose pour l’un et une augmentation de posologie de corticoides pour l’autre. Une regression des lesions etait observee chez tous les patients. Un patient presentait des plaques de morphee 5 ans apres le diagnostic et 2 ans apres la fin de tout traitement. Discussion La presentation clinique de nos six patients ne differe pas des descriptions de la litterature. Le diagnostic etait rapidement evoque par les internistes mais un scanner pour eliminer une neoplasie etait systematiquement propose. L’absence de phenomene de Raynaud eliminait le principal diagnostic differentiel qu’est la sclerodermie systemique. La survenue tardive de plaques de morphee chez un patient considere comme gueri et la presence de telles lesions au diagnostic dans 30 a 40 % des cas peut faire suggerer un continuum entre ces deux atteintes. Bien qu’un traitement par bolus de corticoides soit preconise, les rechutes sont survenues uniquement chez les patients traites par corticotherapie en monotherapie, dont une ayant recu des bolus. Conclusion La FE est une maladie rare, qui doit etre evoquee devant l’association d’une induration œdemateuse douloureuse a une eosinophilie. La reponse a la corticotherapie est satisfaisante. L’association a un traitement immunosuppresseur d’emblee serait a evaluer sur de plus amples series.

Introduction Les vascularites retiniennes sont definies par une inflammation vasculaire retinienne, s’integrant dans la grande majorite des cas dans le cadre d’uveites idiopathiques. Cependant, celles-ci peuvent parfois reveler des vascularites systemiques, parfois difficiles a distinguer les unes des autres. Observation Une patiente de 33 ans, sans antecedents, etait hospitalisee pour des myodesopsies depuis 4 jours sans reelle baisse d’acuite visuelle. L’examen revelait une quadranopsie homonyme nasale inferieure bilaterale, une atrophie temporale bilaterale avec œdeme maculaire gauche en OCT, une zone d’ischemie peripherique a droite et un aspect d’occlusion arteriolaire sous-maculaire a gauche en angiographie, associees a un segment de vascularite en temporal inferieur et une zone d’ischemie peripherique. L’examen clinique etait normal, de meme que le bilan biologique (infectieux et immunologique) hormis la presence d’anticorps anti-proteinase 3 (anti-PR3) en Elisa, avec cependant des anticorps anticytoplasme des polynucleaires neutrophiles (ANCA) negative en immunofluorescence. L’angio-IRM cerebrale, la ponction lombaire et l’audiogramme etaient normaux, ainsi que le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Un traitement par methylprednisolone 1 g/j pendant 3 jours etait initie avec relais per os par 70 mg par jour, associe a une anti-agregation plaquettaire, permettant une stabilisation a 4 semaines de traitement, et une negativation des anti-PR3. La patiente presentait une rechute lors de la decroissance a 50 mg de prednisone (phosphenes, cephalees, nouvelles lesions angiographiques), avec reapparition d’anti-PR3. Une nouvelle angio-IRM identifiait de multiples hypersignaux FLAIR punctiformes millimetriques cerebelleux et sus-tentoriels a predominance frontale bilaterale, evocateurs de vascularite cerebrale, sans atteinte du corps calleux. La corticotherapie etait majoree a 70 mg par jour, et il etait decide de maniere collegiale l’introduction d’un traitement par rituximab 375 mg/m2 par semaine pendant 4 semaines associe a une antibioprophylaxie par cotrimoxazole, apres cryopreservation de cortex ovarien. L’evolution etait favorable par la suite, permettant une decroissance de la corticotherapie jusqu’a 25 mg apres 2 mois de suivi. Au cours du suivi, la patiente notait l’apparition d’une rhinite crouteuse peu invalidante. Discussion Le cas que nous rapportons illustre la proximite entre vascularites a ANCA et syndrome de Susac. Le syndrome de Susac est une vascularite non necrosante des petits vaisseaux, entrainant une surdite de perception, une retinopathie et une encephalopathie via des occlusions arterielles. Bien que les vascularites systemiques representent seulement 1,4 % des etiologies des vascularites retiniennes, les manifestations ophtalmologiques des vascularites necrosantes sont presentes des le diagnostic initial dans 16,6 % des cas dont 7,5 % de vascularites retiniennes [1] , [2] . Le terme de vascularite retinienne regroupe a la fois les atteintes arterielles, veineuses, ou mixtes. Le tropisme plutot veineux ou arteriel des lesions observees oriente le diagnostic etiologique, les principales etiologies des arterites retiniennes etant infectieuses (herpes virus, borrelia, syphilis, tuberculose), systemiques (maladie de Behcet, lupus, periarterite noueuse, granulomatose avec polyangeite [GPA] et syndrome de Susac) et arterite ectasiante (IRVAN) [3] . Chez notre patiente, l’association d’une atteinte arterielle retinienne et du systeme nerveux central n’a pas permis de trancher entre une GPA et un syndrome de Susac. Cependant, devant la presence d’anticorps anti-PR3, et le desir de grossesse de la patiente, le rituximab a ete prefere au cyclophosphamide, traitement immunosuppresseur le plus souvent utilise dans le syndrome de Susac. La rhinite crouteuse apparue au cours du suivi pourrait faire plaider en faveur du diagnostic de GPA. Conclusion Syndrome de Susac et GPA peuvent presenter des manifestations ophtalmologiques communes. La distinction entre ces deux entites doit s’appuyer sur les elements cliniques et le bilan immunologique, afin de guider la prise en charge therapeutique.

Introduction La sarcoidose est une maladie systemique dont l’atteinte oculaire la plus frequente est l’uveite, classiquement granulomateuse et bilaterale. Cependant, d’autres atteintes oculaires sont possibles. Le but de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et evolutives de la sarcoidose au sein de la cohorte de patients atteints de cette pathologie dans notre centre. Patients et methodes Etude retrospective monocentrique observationnelle de tous les patients presentant une sarcoidose avec manifestations oculaires. Resultats Parmi notre cohorte de 120 patients suivis pour une sarcoidose, 43 patients (24 hommes et 19 femmes) presentaient une atteinte ophtalmologique. L’âge moyen au debut de la prise en charge etait de 49,4 ans, avec un suivi median de 3,4 ans. L’atteinte ophtalmologique etait inaugurale pour 33 des patients (76 %) et representait le motif de consultation pour 29 d’entre eux. Parmi les 10 patients chez lesquels l’atteinte oculaire n’etait pas inaugurale, 4 presentaient des symptomes ophtalmologiques. Trente-sept de ces patients presentaient une uveite (86 %), dont 11 uveites anterieures, 3 intermediaires, et 23 panuveites ; 6 patients presentaient une atteinte non uveitique (2 myosites orbitaires, 2 nevrites optiques, une keratite ponctuee superficielle et un syndrome de Tolosa-Hunt) dont 3 patients ne presentant initialement pas d’atteinte oculaire. Dix patients presentaient a la fois une uveite et une atteinte non uveitique (6 keratites, 3 episclerites, 3 blepharites et 1 nevrite optique). Les uveites etaient bilaterales dans 59 % des cas, et le caractere granulomateux de ces dernieres etait rapporte dans 34,6 % des cas. Il etait retrouve des atteintes thoraciques, cutanees, hepatiques, renales, neurologiques centrales, spleniques et cardiaques chez respectivement 93 %, 32,6 %, 13,9 %, 13,9 %, 9,3 %, 6,9 %, et 4,6 % des patients. Au cours du suivi, 25 patients presentaient au moins une rechute (toute atteinte confondue), dont 23 des 37 patients avec uveite, et 2 des 6 patients sans uveite. Le nombre de rechute toute atteinte confondue ne differait pas significativement entre patients avec et sans uveites (1,37 vs 1,5 rechute par patient), mais le nombre cumule de rechutes ophtalmologiques etait significativement plus eleve (1,02 vs 0,0 rechute par patient, p = 0,001), avec une patiente presentant notamment 8 rechutes d’uveite. Il n’existait pas de difference significative en termes d’âge, de sexe, et presentation ophtalmologique et extra-ophtalmologique entre patients rechuteurs et non rechuteurs, mais la duree mediane de suivi etait significativement superieure chez les patients rechuteurs (2037 vs 1238 jours, p = 0,042). Discussion Au cours de la sarcoidose, l’atteinte oculaire est frequente (25–50 % des sarcoidoses) [1] , et peut engager le pronostic visuel non seulement via la survenue d’uveites, mais egalement par le biais de manifestations plus rares, telles que les myosites orbitaires et les nevrites optiques. Cette atteinte oculaire est inaugurale dans pres de 75 % [2] , des cas, et l’aspect ophtalmologique n’est reellement evocateur que dans une minorite de cas, avec 2/3 d’atteintes non granulomateuses [3] . La recherche de la sarcoidose est donc particulierement importante, les rechutes a la fois ophtalmologiques et extra-ophtalmologiques etant frequentes (environ 60 % des cas). Nous avons mis en evidence un taux de rechutes ophtalmologiques par patient plus eleve chez les patients presentant une uveite, compare aux patients presentant une atteinte oculaire non uveitique. Ce resultat doit etre tempere par le fait que ce groupe de patients avait egalement beneficie d’un suivi significativement plus long. Conclusion La sarcoidose oculaire peut revetir plusieurs presentations, la principale etant l’uveite, souvent inaugurale, et qui n’est evocatrice que dans de rares cas. D’autres atteintes oculaires peuvent cependant impacter le pronostic visuel. Toute uveite devrait systematiquement faire rechercher une sarcoidose et ses complications extra-ophtalmologiques, et ce d’autant plus que le risque de rechute est eleve.

Introduction La polychondrite atrophiante (PCA) est une pathologie dysimmunitaire caracterisee par la survenue d’inflammation des cartilages elastiques (pavillon de l’oreille, cartilages nasaux, tracheaux). Elle est parfois d’origine paraneoplasique, en lien le plus souvent avec un syndrome myelodysplasique. Cependant, d’autres types de neoplasies peuvent etre associee a la PCA. Patients et methodes Nous rapportons les cas de deux patients adresses en raison de chondrites recidivantes, associees a une IgM monoclonale et un syndrome lymphoproliferatif. Resultats Patient 1 : un homme de 81 ans etait adresse en medecine interne en raison de chondrites de l’oreille gauche recidivante depuis 2 ans avec majoration progressive des poussees, a raison d’une toutes les deux semaines. L’interrogatoire revelait une alteration de l’etat general, avec des paresthesies distales evocatrices de neuropathie peripherique. Le bilan etiologique retrouvait des ANCA negatifs, une absence de cryoglobuline, et une gammapathie monoclonale IgM kappa. Le myelogramme mettait en evidence une infiltration lymphoplasmocytaire, associe a une population lymphoide B monotypique Kappa avec score de Matutes inferieur a 2 et une mutation de MYD88. La biopsie osteomedullaire confirmait le diagnostic de maladie de Waldenstrom (MW). Le bilan d’extension ne retrouvait pas d’adenopathie profonde, et pas d’atteinte tracheale. En raison d’une corticodependante a haute dose, le patient etait adresse en hematologie, et un traitement par Rituximab, Cyclophosphamide et Dexamethasone etait initie. Patient 2 : un homme de 57 ans etait adresse en raison de chondrites des deux oreilles et du nez, evoluant depuis 3 mois. Leur evolution etait spontanement favorable en 10 jours, avec une efficacite partielle des anti-inflammatoires non steroidiens. Il relatait des sueurs nocturnes profuses, associees a un prurit vesperal. Un scanner avait ete realise, retrouvant des ganglions abdominaux centimetriques, a la limite de la significativite. La biologie mettait en evidence une anemie macrocytaire, ainsi qu’une gammapathie monoclonale IgM kappa a 15,1 g/l. Le myelogramme etait normal, et l’immunophenotypage sur sang retrouvait un rapport K/L desequilibre avec possible clone B debutant. Une mutation de MYD88 etait egalement retrouvee sur moelle. Une corticotherapie a raison de 30 mg par jour de prednisone etait mise en place avec decroissance progressive, permettant une regression des poussees de chondrites. Discussion Le caractere paraneoplasique des PCA est bien connu, celles-ci etant associees essentiellement avec des syndromes myelodysplasiques dans jusqu’a 28 % des cas. L’association a d’autres cas de neoplasies, hematologiques ou solides, est plus anecdotique, et a notre connaissance, seulement 3 cas d’association a une gammapathie monoclonale ont ete rapporte (1 non precisee, 1 IgM kappa, une IgG lambda), les 2 derniers cas etant egalement associes a des syndromes myelodysplasiques [1] , [2] , [3] . La MW est parfois responsable de syndrome paraneoplasiques, en particulier d’ordre neurologique (neuropathie a anticorps anti-MAG, CANOMAD), mais l’association a une PCA n’a jamais ete rapportee a ce jour. Bien que la MW ne soit pas formellement prouvee chez un de nos patients a ce jour, nos deux patients presentent a la fois une PCA associee a une gammapathie monoclonale IgM ainsi qu’une mutation de MYD88, mutation presente 40 a 50 % des gammapathies monoclonales a IgM de signification indeterminee, et 5 % des lymphomes de la zone marginale. Conclusion Nous rapportons deux cas de PCA associes a une IgM monoclonale, avec une maladie de Waldenstrom confirmee dans un cas et fortement suspectee dans l’autre. Cette association rare pose la question d’un lien causal ou d’une association fortuite. Malgre tout, la recherche exhaustive d’une neoplasie sous-jacente doit rester systematique en cas de PCA, l’existence d’une neoplasie etant associee a une plus grande mortalite.

Introduction Nous vous presentons un cas d’association non rare de maladie de Castleman et de syndrome de POEMS. Observation Un homme de soixante-huit ans originaire du Dakar aux antecedents d’asthme et d’hepatite B chronique se presentait dans le service d’ORL pour second avis concernant des adenopathies cervicales. Le patient se plaignait d’acouphenes et hypoacousie a droite, de crampes, de paresthesies et faiblesse dans les mains et les pieds. Il presentait egalement une fatigue sans perte de poids, des troubles erectiles et de la libido. A l’examen il existait une polyadenopathie cervicale, une ataxie, une force musculaire entre 3 et 4/5 en distalite, une abolition des reflexes tendineux, d’importants œdemes des membres inferieurs, une hepatomegalie. La biologie retrouvait une polyglobulie a 17,5 g/dL, un hematocrite a 52 %, bilan de coagulation, renal et hepatique normal, auto-immunite negative. Une adenopathie cervicale etait biopsiee, posant le diagnostic de maladie de Castleman de forme plasmocytaire non associee a l’HHV8. Le prelevement etait typique avec hyperplasie folliculaire, nombreux plasmocytes et vaisseaux a paroi hyalinisee, avec en biologie moleculaire des rearrangements polyclonaux des immunoglobulines et du TCR. A la tomographie a emissions de positons etaient retrouves de multiples adenopathies cervicales hypermetaboliques et des lesions osseuses mixtes, condensantes et lytiques, avec atteinte de la base du crâne. Une lesion du bassin etait biopsiee et retrouvait un plamocytome avec monotypie lambda. L’ electroneuromyogramme montrait une neuropathie sensitivomotrice symetrique des quatre membres avec demyelinisation et perte axonale importante, a predominance distale avec activites de denervation compatible avec le syndrome de POEMS. Le bilan endocrinien retrouvait une hypothyroidie frustre. Le patient presentait une gammapathie monoclonale IgG lambda sans cytopenies, avec au myelogramme 16,8 % de plasmocytes dystrophiques polyclonaux. Le VEGF etait tres augmente. Le patient etait adresse aux hematologues pour traitement. Discussion La maladie de Castleman est un syndrome lymphoproliferatif non malin rare decrit pour la premiere fois en 1956 associant des signes generaux et des adenomegalies. Le diagnostic est histologique. Dans sa forme multicentrique il peut engendrer une defaillance multiviscerale. Le syndrome de POEMS est un syndrome paraneoplasique defini par l’association d’une neuropathie peripherique, d’une organomegalie, d’une endocrinopathie, d’une gammapathie monoclonale, et de troubles cutanes. Dans 27 a 97 % des cas peuvent etre associes des lesions osseuses lytiques et dans 29 a 87 % des cas des oedemes et serites. Un syndrome de POEMS est associe a la maladie de Castleman dans 11 a 30 % des cas. Il peut exister une atteinte neurologique dans la maladie de Castleman qui est essentiellement sensitive et peu severe, alors que dans le syndrome de POEMS la neuropathie est douloureuse et entraine un deficit moteur, soit longueur-dependant soit sous la forme d’une polyradiculonevrite. Le dignostic differentiel est aide par la presentation clinique et surtout electroneurographique avec dans le POEMS une demyelinisation et une perte axonale majeure. Dans le syndrome de POEMS le VEGF est tres augmente, pouvant aider au diagnostic. Il serait active par les plasmocytes anormaux, de meme que les cytokines pro-inflammatoires et serait responsable des symptomes presentes par augmentation de la permeabilite vasculaire et troubles de la coagulation microvasculaire. Son taux baisse apres traitement. Il est indispensable de diagnostiquer un syndrome de POEMS associe a une maladie de Castleman, son evolution est defavorable sans traitement ciblant le plasmocyte, pouvant aller jusqu’a l’autogreffe, causant une atteinte neurologique invalidante, une infiltration medullaire grevant le pronostic vital, alors qu’un syndrome de castleman unicentrique guerit apres exerese chirurgicale de l’adenopathie ou radiotherapie et un syndrome de Castleman multicentrique est traite par corticoides associes a des immunosuppresseurs ou immunomodulateurs visant la cascade de l’inflammation. Conclusion Un examen clinique approfondi permet de suspecter un syndrome de POEMS associe a une maladie de Castleman, aide de l’electromyogramme, du dosage du VEGF, de l’electrophorese des proteines seriques. La prise en charge precoce et specialisee permet de diminuer la morbi-mortalite.

Introduction La maladie de Castelman (MC) et le POEMS syndrome (Polyneuropathie, Organomegalie, Endocrinopathie, gammapathie Monoclonale et Skin changes) sont deux pathologies liees a une proliferation plasmocytaire, polyclonale pour la premiere, monoclonale pour la seconde. Nous rapportons un cas d’association de ces deux pathologies chez un meme patient. Observation Un homme de soixante-huit ans etait adresse en consultation d’ORL en raison d’adenopathies cervicales, associees a une asthenie sans alteration de l’etat general. Il etait originaire du Senegal, et presentait des antecedents d’asthme et d’hepatite B chronique. L’exerese ganglionnaire mettait en evidence une hyperplasie folliculaire, avec de nombreux plasmocytes et des vaisseaux a paroi hyalinisee, avec en biologie moleculaire des rearrangements polyclonaux des immunoglobulines et du TCR, faisant conclure a une MC de forme plasmocytaire. Il etait alors adresse en medecine interne pour prise en charge, ou il etait note a l’interrogatoire des acouphenes et une hypoacousie droite, associee a des crampes, des paresthesies et une faiblesse distale. Il relatait egalement des troubles de l’erection. L’examen physique mettait en evidence une ataxie proprioceptive, associee a une abolition des reflexes osteotendineux, une hepatomegalie et des œdemes des membres inferieurs. Le bilan biologique retrouvait une polyglobulie (hemoglobine : 17,7 g/dl, hematocrite 52 %) ainsi qu’un hypergammaglobulinemie a pres de 25 g/l avec un composant monoclonal IgG lambda a 10,6 g/l, et un ratio kappa/lambda normal a 1,74. Le VEGF etait dose a 4560 pg/ml (N Discussion La MC est un syndrome lymphoproliferatif benin rare decrit pour la premiere fois en 1956 associant des signes generaux et des adenomegalies, pouvant engendrer une defaillance multiviscerale dans sa forme multicentrique. Le syndrome de POEMS est un syndrome paraneoplasique lie a une proliferation plasmocytaire monoclonale, prenant le plus souvent la forme de plasmocytome. Il est associe a la MC jusque dans 32 % des cas [1] . Alors que l’atteinte neurologique dans MC est essentiellement sensitive et peu severe, longueur-dependance, celle du syndrome POEMS est plus severe avec une atteinte sensitivo-motrice, avec soit un pattern longueur-dependant, soit celui d’une polyradiculonevrite [2] . Enfin, le dosage du VEGF est un outil diagnostic utile, celui-ci etant tres augmente au cours des syndrome POEMS. Sa production excessive par les plasmocytes, associee a celle de cytokines pro-inflammatoires, induiraient une augmentation de la permeabilite vasculaire et troubles de la coagulation microvasculaire [3] . Conclusion Devant un diagnostic de MC, a fortiori de forme plasmocytaire, la recherche d’argument cliniques et paracliniques pour un POEMS associe doit etre systematique, cet element changeant radicalement la prise en charge therapeutique, le traitement de la MC etant base sur la chirurgie ou la radiotherapie dans sa forme unicentrique, ou la corticotherapie et les traitements immunosuppresseurs dans sa forme multicentrique, alors que le traitement du syndrome POEMS repose sur la chimiotherapie, pouvant aller jusqu’a l’autogreffe de cellules souches hematopoietiques.

Introduction La dystrophynopathie de Duchenne est une maladie hereditaire recessive liee a l’X (mutation du gene DMD). Elle affecte classiquement les garcons dont les muscles sont prives de dystrophine et a l’origine d’une faiblesse musculaire progressive des l’âge de 3–5 ans associee a une cardiomyopathie et une insuffisance respiratoire. La duree moyenne de vie est de 25 ans. Les femmes qui presentent une mutation de la dystrophine peuvent parfois presenter un phenotype severe de la maladie resultat d’une inactivation du chromosome X mais plutot une faiblesse musculaire moderee d’apparition retardee et des anomalies cardiaques pouvant aller d’une dilatation du VG moderee asymptomatique a une cardiomyopathie severe necessitant a une transplantation ou causant la mort. Patients et methodes Nous rapportons six observations de DMD diagnostiquees chez des apparentees de cas masculins revelees entre les âges de 30 et 67 ans qui presentent une mutation identifiee du gene DMD. Resultats Caracteristiques cliniques et paracliniques des patientes atteintes de DMD. Age aux premiers symptomes Deficit musculaire Atteinte respiratoire Atteinte Cardiaque Troubles du sommeil Trouble de la deglutition Atteinte osseuse CPK (UI/L) 1 30 Asymetrique, membres inferieurs SNIP max Non Non Non OP 2424 2 33 Asymetrique, membres inferieurs, Pseudo-hypertrophie mollets PIM et PEM (50 ans) Trouble du Rythme supra-ventriculaire (49 ans) FEVG (52 ans) Non Non OP 772 3 55 Asymetrique, membres inferieurs Trouble ventilatoire restrictif Non Non Non OP 1076 4 44 Asymetrique, membres inferieurs, lombalgies Dyspnee NYHA III PIM et PEM (48 ans) HVG (54 ans) SAHOS Oui OP (50 ans) 638 5 67 Lombosciatalgies, membres inferieurs et superieurs PIM et PEM CMH, ESV, BBD complet SAHOS Oui OP 1500 6 40 Membres inferieurs, lombalgies Non BBD incomplet Non Non ND 680 Discussion Les femmes porteuses de mutation du gene DMD doivent pouvoir etre conseillees quant au risque de developper une cardiomyopathie et faire l’objet d’une evaluation cardiaque complete tous les 5 ans conformement aux recommandations des societes savantes. Des mesures prophylactiques identiques doivent etre adoptees pour l’appareil respiratoire, le sommeil et la qualite de la mineralisation osseuse. Les cardiomyopathies des femmes DMD ne sont pas correlees au phenotype clinique, au genotype, aux symptomes musculaires, au niveau des CPK. Conclusion La DMD peut se presenter chez les femmes sous la forme d’une faiblesse musculaire progressive predominante aux ceintures, parfois asymetrique au debut, source de douleurs et de difficultes a la marche, troubles du sommeil avec apnee obstructive du sommeil, atteinte respiratoire avec hypoventilation alveolaire pouvant requerir un support ventilatoire non invasif, atteinte cardiaque. Une surveillance reguliere est de fait requise pour depister ces atteintes et prendre les mesures therapeutiques adequates.

Introduction La positivite de la biopsie d’artere temporale (BAT), un des 5 criteres diagnostiques de l’arterite a cellules geantes (ACG), peut egalement etre rencontree dans d’autres vascularites. L’existence d’atypies cliniques ou paracliniques doit faire discuter les diagnostiques differentiels. Nous rapportons le cas d’un patient remplissant les criteres ACR d’ACG, dont une BAT positive, dont l’evolution fera finalement porter le diagnostic de periarterite noueuse (PAN). Observation Un patient de 76 ans, aux antecedents de BPCO, embolie pulmonaire, hernie discale, silicose et asbestose, etait hospitalise pour une alteration de l’etat general febrile. L’interrogatoire retrouvait une asthenie profonde, associee a des arthralgies des coudes, des epaules et des mains, sans cephalees, signe du peigne ou claudication de la mâchoire. Il relatait une perte de poids de 12 kg en quelques mois (58 kg versus 70 kg). L’examen clinique ne retrouvait pas d’anomalie particuliere (pas de syndrome tumoral, pas de point d’appel infectieux ni manifestations cutanees). Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire (CRP = 171 mg/L, VS = 53 mm, ferritine = 1070 μg/L), une anemie inflammatoire et une thrombocytose. La fonction renale etait normale, sans anomalie du sediment urinaire, et avec une proteinurie des 24 h negative. Le bilan immunologique ne mettait en evidence qu’un facteur rhumatoide superieur a 500 UI/mL, avec des AAN, anti-CCP, et des ANCA negatifs. Les hemocultures classiques et a visee mycologique, les serologies virales (VIH, VHB, VHC), et bacteriennes (Lyme, Brucella et Rickettsia) etaient negatives. Les echocardiographie trans-thoracique et trans-œsophagienne ne retrouvaient pas d’argument pour une endocardite. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM TAP) ne retrouvait pas d’anomalie (pas de neoplasie, foyer infectieux ou aortite). La biopsie osteomedullaire etait negative. La BAT revenant positive, une corticotherapie orale (prednisone 0,7 mg/kg) etait introduite, permettant une franche amelioration clinique, mais avec persistance d’un syndrome inflammatoire (CRP toujours superieure a 25 mg/L), et presentait une recidive clinique lors de la decroissance de la corticotherapie. Un nouveau bilan infectieux (hemocultures, TDM TAP) et immunologique etait realise et revenait negatif. L’apparition une paralysie aigue du nerf sciatique poplite externe (SPE) gauche faisait debuter un traitement par methylprednisolone 500 mg par jour pendant 3 jours puis cyclophosphamide. Une biopsie neuromusculaire de la loge anterieure de la jambe gauche etait realisee, retrouvant des lesons de vascularite necrosante, faisant conclure a une PAN. Enfin, un angioscanner des arteres digestives et renales mettait en evidence un anevrysme de 7 mm d’une branche de l’artere renale gauche. La relecture de la BAT soulignait la presence de quelques eosinophiles. La reponse clinico-biologique a ete rapidement favorable avec recuperation de la paralysie du SPE. Discussion Chez ce patient, la persistance d’un syndrome inflammatoire malgre une corticotherapie bien conduite, la reapparition de symptomes pour de fortes doses de prednisone, et l’apparition d’une paralysie du SPE aigue ont fait remettre en cause le diagnostic d’ACG. Dans une serie de 322 BAT positives, 5 patients (1,6 %) presentaient un diagnostic autre qu’une ACG : 3 vascularite a ANCA, 1 PAN et 1 amylose systemique primitive. A noter que les 3 vascularites a ANCA presentaient a la BAT une atteinte uniquement des petits vaisseaux peri-adventitiels [1] . Dans une autre serie de 120 patients remplissant les criteres ACR d’ACG, 7 patients presentaient une vascularite necrosante systemique avec BAT positive, dont 2 PAN, une granulomatose avec polyangeite, 3 micropolyangeites, et une vascularite inclassee. Deux d’entre eux (1 GP1 et une vascularite inclassee) presentait une histologie typique d’ACG, alors que les 5 autres presentaient uniquement une inflammation des vasa vasorum et de l’adventice [2] . Conclusion Bien qu’etant un argument de poids, la positivite de la biopsie d’artere temporale peut egalement etre retrouvee dans d’autres vascularites. Les atypies cliniques (absence de signes cephaliques, apparition d’une paralysie du SPE) et paracliniques (persistance du syndrome inflammatoire sous corticotherapie optimale) doivent faire discuter un diagnostic differentiel de l’ACG.

Introduction Les auto-anticorps anti-signal recognition particle (SRP) sont des marqueurs serologiques associes aux myopathies necrosantes a mediation immune. L’objectif de notre etude etait d’analyser les caracteristiques cliniques et paracliniques en presence d’anticorps anti-SRP ainsi que la reponse a differents traitements par la constitution d’une cohorte retrospective multicentrique de patients avec positivite des anticorps anti-SRP. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude observationnelle multicentrique retrospective avec analyse comparative en sous-groupes. Les donnees cliniques et de laboratoire ont ete obtenues retrospectivement a partir d’appels a observations par le biais de societes scientifiques concernant des patients adultes avec positivite des anticorps anti-SRP (tests de dot-blot D-tek™ ou EUROIMMUN™) en presence de caracteristiques cliniques compatibles avec une maladie auto-immune ou une maladie neuromusculaire. Resultats Nous avons analyse les caracteristiques de 147 patients avec positivite des anticorps anti-SRP. Le sex-ratio femme/homme etait de 1,41 avec un âge moyen au debut des symptomes de 46,6 ± 1,5 ans. Une myopathie etait presente dans 85,7 % des cas. Dans la majorite des cas, la maladie avait une apparition rapide et causait une invalidite majeure. En effet, 54,3 % des patients ont presente a leur premiere visite medicale un score sur l’echelle de Rankin modifiee ≥ 3 (incapacite moderee, requerant certaines aides, capable de marcher sans assistance) et 27,5 % etaient ≥ 4 (incapacite moderement severe, incapable de marcher sans assistance ou de s’occuper de ses propres besoins sans assistance). En outre, 39 % presentaient egalement des signes generaux marques comme une amaigrissement. Il etait frequemment observe une dysphagie (38,8 %) et/ou des myalgies (67,3 %). Un deficit moteur (72,1 %), des myalgies et une amyotrophie predominaient habituellement dans les membres inferieurs avec des atteintes symetriques (86,3 %) et proximales (96 %). Les concentrations moyennes de CPK etaient de 6754 ± 640 UI/L. Les biopsies musculaires objectivaient une necrose des fibres musculaires (84,8 %) avec infiltrats inflammatoires moderes (42,4 %) et/ou depot du complexe d’attaque membranaire C5b9 (59,7 %). Une atteinte cardiaque definie par des troubles du rythme ou de la conduction, une myocardite, une pericardite ou une insuffisance cardiaque compliquee d’œdeme pulmonaire aigu, etait frequente (49,7 %) mais avec une insuffisance cardiaque observee dans seulement 8,4 % des cas. La prevalence de l’infiltration pulmonaire etait estimee a 37 % des cas. Dans cette situation, la TLCO etait Discussion Si les anti-SRP sont presents dans 5 % des myosites, elles etaient decrites chez de jeunes femmes noires, sans inflammation sur la biopsie musculaire, et avec atteinte cardiaque predominante. Si la moitie des cas de la litterature proviennent d’etudes asiatiques, notre serie comportait seulement 4,1 % de patients asiatiques et les etudes europeennes ne representent que 18 % des cas rapportes a ce jour. Il ne semble pas y avoir d’association a la prise de statines ou de saisonnalite des premiers symptomes. Il semble y avoir moins d’associations aux neoplasies qu’au sein des autres myopathies inflammatoires. Le caractere retrospectif limite l’exhaustivite des donnees recueillies et le caractere multicentrique induit une prise en charge differentielle selon les centres. A notre connaissance, cette etude est actuellement la plus grande serie rapportant des patients avec maladie a anti-SRP. Conclusion Les anticorps anti-SRP sont des marqueurs serologiques definissant un sous-ensemble de myopathie inflammatoire. Ces myopathies sont severes et difficiles a traiter. Nous rapportons ici leurs caracteristiques phenotypiques. Cette etude fournit ainsi les caracteristiques specifiques d’une pathologie rare telle qu’elle est prise en charge en pratique courante. Des essais therapeutiques seront necessaires pour definir la meilleure strategie therapeutique.

Introduction Les œdemes aigues de langues sont des situations d’urgence, pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital. Un diagnostic etiologique precis est necessaire a une prise en charge therapeutique adaptee. Observation Une patiente de 45 ans, aux antecedents d’allergie non documentee a l’amoxicilline, se presentait au service d’accueil des urgences pour un tableau d’œdeme lingual evoluant depuis quelques heures. Celui avait ete precede d’une sensation de brulure et d’odynophagie. Il n’existait pas d’urticaire, pas de prurit. L’interrogatoire ne retrouvait pas de prise d’anti-inflammatoire non steroidiens, de pilule oestroprogestative, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et d’aliments histamino-liberateur. Un traitement par antihistaminiques intraveineux associe a une injection d’adrenaline intramusculaire etait realise, sans aucune efficacite. Apres prelevement de serum pour dosage ponderal et fonctionnel du C1-inhibiteur, une injection sous-cutanee d’icatibant 30 mg etait realisee, et la patient transferee dans notre service. L’examen clinique objectivait un aspect de langue plicature, aspect constate par la patiente depuis plusieurs dizaines d’annees, avec un caractere familial, son frere presentant le meme aspect. Le bilan biologique etait normal, hormis la presence d’anticorps anti-TPO, sans dysthyroidie associee. Le dosage du C1 inhibiteur ponderal et fonctionnel s’avererait normal. Une biopsie linguale et une biopsie de glande salivaire accessoire ne decelaient aucune anomalies. Devant l’evolution favorable, un retour a domicile etait autorise sous acide tranexamique per os. Deux mois plus tard, la patiente presentait une recidive, rapidement traitee par icatibant, avec une evolution rapidement favorable. L’interrogatoire revelait au final la consommation d’asperges (Asparagus Officinalis), precedant chacune des deux poussees de la patiente. Une nouvelle biopsie profonde de la langue ne retrouvait pas de granulome. Discussion L’aspect de langue plicaturee, ou scrotale, est un des elements de la triade du syndrome de Melkersson-Rosenthal (SMR), avec l’œdeme orofacial et la paralysie faciale peripherique. Cependant, cet aspect n’est pas specifique, celui-ci pouvant etre present a la fois au cours du psoriasis, du syndrome de Cowden, mais aussi de maniere physiologique chez 5 a 15 % des sujets sains, avec potentiellement un role de facteurs ethniques. Certains auteurs ont propose une origine genetique autosomique dominante a penetrance variable. Le SMR est cependant une pathologie chronique, et l’evolution de l’œdeme lingual rarement aigue. Chez notre patiente, le caractere preexistant de l’aspect de langue plicaturee, et le caractere aigue de l’œdeme lingual a fait plaider en faveur d’un angiœdeme, de mecanisme bradykinique au vu de l’evolution sous traitement. Le mecanisme bradykinique etait confirme par differentes publications, mettant en evidence un effet inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine des asperges, cet angiœdeme survenant ici sur un terrain de langue plicaturee a priori physiologique [1] , [2] . Conclusion L’aspect de langue plicature ne doit pas orienter par exces vers un SMR, et les differentes etiologies doivent etre envisagees (psoriasis, syndrome de Cowden, physiologique). La cinetique d’installation aigue doit faire evoquer une autre etiologie, en particulier un angiœdeme. Enfin, la prise d’aliments inhibant l’enzyme de conversion de l’angiotensine (asperge [1] , [2] , grenade [3] ), est un element d’interrogatoire a systematiquement rechercher, au meme titre que la prise d’IEC.

Introduction Le taux sanguin normal des CPK depend du laboratoire, mais peut egalement varier de facon physiologique selon le sexe et l’ethnie [1] . De nombreuses situations pathologiques sont associees a une augmentation serique des CPK. L’existence de symptomes associes permet de s’orienter vers un groupe de pathologie, mais des examens complementaires sont necessaires dans la plupart des situations. La biopsie musculaire reste l’examen de reference [2] avec une rentabilite variable selon les anomalies cliniques et paracliniques associees et selon les series. Nous avons etudie les diagnostics associes a une elevation symptomatique des CPK, ainsi que la rentabilite de la biopsie musculaire dans notre centre. Materiels et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective, descriptive sur 2 centres hospitaliers. Les patients âges de plus de 18 ans, hospitalises entre janvier 2009 et juillet 2018 dans les services de medecine interne pour elevation symptomatique des CPK a au moins 3 fois la normale du laboratoire ont ete inclus. Les patients ayant une pathologie musculaire connue responsable d’une elevation des CPK etaient exclus. Nous avons recueilli les caracteristiques demographiques des patients, les antecedents familiaux et personnels, les symptomes associes, les examens biologiques et morphologiques realises, la realisation et les resultats de la biopsie musculaire, ainsi que le diagnostic final. Resultats Au total 152 patients etaient inclus. Il y’avait 99 (65,1 %) hommes, l’âge moyen etait de 47,8 ans. Le taux median de CPK etait de 8 fois la normale. Parmi les 152 patients 47 (30,0 %) prenaient un traitement pouvant augmenter les CPK (hypolipemiants, neuroleptiques, colchicine). Les patients etaient pauci-symptomatiques dans 12 cas (7,9 %), avaient des myalgies dans 121 cas (79,6 %), un deficit musculaire proximal dans 33 cas (21,7 %), des arthralgies dans 25 cas (16,4 %), une anomalie cutanee dans 23 cas (15,1 %). Les anticorps associes aux myosites auto-immunes (dot myosite) etaient cherches chez 50 (32,9 %) patients et etaient positifs chez 20 (40 %) patients. Les anticorps anti-HMGCoA reductase etaient presents chez 4 patients. L’EMG realise chez 92 (60,5 %) patients trouvait un trace myogene dans 29 (31,5 %) cas. Une IRM musculaire pratiquee chez 69 (45,4 %) patients etait anormale dans 38 (55,1 %) cas. L’epreuve d’effort metabolique pratiquee chez 56 (36,8 %) patients etait pathologique dans 21 (37,5 %) cas. Une analyse genetique a ete realisee chez 18 patients permettant de trouver une mutation dans 4 cas. La biopsie musculaire a ete pratiquee chez 86 (56,6 %) patients. Elle etait normale dans 41 (47,7 %) cas. Sur les 45 (52,3 %) biopsies anormales, 9 etaient sans specificite ne pouvant conclure a un diagnostic, et 36 concluaient a un diagnostic. La rentabilite de la biopsie musculaire etait de 41,9 %. Parmi les 152 patients, 57 (37,5 %) n’avaient pas de diagnostic. Il y avait 22 (14,5 %) myosites auto-immunes, 9 (5,9 %) dystrophies musculaires, 9 (5,9 %) myosites infectieuses, 7 (4,6 %) myosites associees a une maladie de systeme, 6 (3,9 %) myosites associees a une maladie neurologique, 6 (3,9 %) rhabdomyolyses liees a une activite physique, 6 (3,9 %) rhabdomyolyses medicamenteuses, 5 (3,3 %) elevation des CPK d’origine ethnique, 5 (3,3 %) myosites a inclusion, 5 (3,3 %) myosites non etiquetees, 4 (2,7 %) myopathie metabolique, 3 (2 %) myosites dysthyroidiennes et 8 (5,3 %) autres diagnostics. Discussion Dans notre serie 62,5 % des patients avaient un diagnostic a l’issue de l’enquete etiologique. La rentabilite de la biopsie musculaire de 41,9 % est inferieure a certaines series de la litterature [2] , [3] qui rapportent un taux superieur a 50 %. La rentabilite de la biopsie augmente en presence d’autres anomalies cliniques et paracliniques telles que des anomalies a l’EMG et le deficit musculaire [2] et doit se faire apres reperage IRM. Le diagnostic le plus courant parmi nos patients etait la myosite auto-immune, diagnostic souvent rapidement evoque en presence de signes cliniques bruyants et d’une elevation majeure des CPK. Les myopathies metaboliques sont un diagnostic difficile dependant de la qualite de la biopsie musculaire et avec un delai diagnostic parfois long. Le diagnostic de dystrophie musculaire, bien que possible sur la biopsie musculaire doit s’aider de l’analyse genetique. Conclusion Nous rapportons sur une serie de 152 patients la presence d’un diagnostic dans 62,5 % des cas avec une rentabilite de la biopsie musculaire de 41,9 %. La biopsie reste un outil indispensable dont il faut savoir evaluer l’indication.

Introduction Le syndrome d’activation mastocytaire idiopathique (SAMA) est le temoin d’une suractivite sans proliferation en exces des mastocytes. Le caractere systemique de l’atteinte et la multiplication des episodes de degranulation engendrent un lourd impact sur la qualite de vie des patients. Le syndrome d’Ehlers-Danlos (EDS) est un groupe heterogene de pathologies du tissu conjonctif a caractere hereditaire. L’EDS hypermobile (EDSh) en est la forme la plus frequente de diagnostic clinique : hypermobilite articulaire generalisee, au moins 5 manifestations systemiques et/ou une histoire familiale et des complications musculaires dont des phenomenes douloureux chroniques [1] . L’EDSh serait une des pathologies les plus frequemment a l’origine de syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) [2] . Le POTS, temoin d’une dysautonomie, serait pour certains une des consequences de l’activation mastocytaire comme le suggere l’efficacite rapportee des traitements antihistaminiques dans ces situations. Les criteres de POTS sont une elevation de 30 bpm dans les 10 minutes suivant le passage en orthostatisme sans chute tensionnelle et pouvant s’accompagner d’asthenie, palpitations et syncope. Un rapprochement recent entre EDS et SAMA a ete propose en raison de la frequence de symptomes evocateurs de degranulation mastocytaire chez les patients EDS [3] . Notre objectif etait de decrire les manifestations imputables a un SAMA dans une cohorte de patients suivis pour un EDS ainsi que les effets de traitements a visee anti-mastocytaire. Materiels et methodes Etude monocentrique, retrospective d’une cohorte de 120 patients EDS suivis dans notre centre entre 2016 et 2018. Recueil des manifestations cliniques cutanees, digestives, cardiovasculaires, respiratoire, ORL et des antecedents anaphylactiques. Les differents traitements a visee anti-mastocytaire et leur eventuelle efficacite ont egalement ete recueillis. Resultats Dix patientes, d’âge moyen de 32,3 ans, diagnostiquees EDS (9 EDSh, 1 EDS arthrochalasique en attente de confirmation par genotypage COL1A1, COL1A2) presentaient des symptomes compatibles avec un eventuel SAMA. Le diagnostic d’EDS a ete porte de 17 a 47 ans. Un SAMA sous-jacent a ete evoque en meme temps que le diagnostic d’EDS pour 3 patientes. Toutes les patientes presentaient des douleurs musculo-squelettiques diffuses. Pour 3 patientes des douleurs neuropathiques etaient associees. Les symptomes rapportables a un SAMA sous-jacent etaient : douleurs abdominales (n = 7), nausees au quotidien (n = 3), episodes diarrheiques a caracteres moteurs (n = 5), POTS (n = 2), malaises a repetitions (n = 5), episodes de tachycardie (n = 4), asthme et bronchite asthmatiforme (n = 3), episodes d’angio-œdemes (n = 4 dont une avec localisation abdominale), episodes de flush (n = 2), crises d’urticaires (n = 6, dont 5 urticaires geants) et des antecedents allergiques (n = 5). Les taux de tryptase serique basaux (en dehors des crises) etaient tous Un traitement specifique etait initie chez 9 patientes (antihistaminique H1 seul 4 fois, antihistaminique H1 et H2 1 fois, antihistaminique H1 et anti-leucotrienes 4 fois). Un traitement par omalizumab etait initie (n = 1) avec une efficacite spectaculaire, du fait de l’efficacite insuffisante des anti-H1, anti-H2, anti-leucotrienes combines a doses maximales, se solvant par l’absence de recidive d’urticaire, angio-œdemes et malaise des la deuxieme injection. Sept patientes etaient ameliorees par les traitements specifiques a des degres divers. L’information n’etait pas encore disponible pour 2 d’entre elles. Conclusion Des symptomes evocateurs d’activation mastocytaire, un POTS et des antecedents d’anaphylaxie meritent d’etre systematiquement recherches chez les patients EDS. Les elements de preuve d’un lien entre activation mastocytaire, dysautonomie et EDS restent neanmoins tenus a ce jour et meritent de plus amples investigations. La therapeutique medicamenteuse a visee anti-mastocytaire peut cependant permettre d’ameliorer le quotidien de patients deja bien impactes tant par l’EDS que le SAMA et/ou le POTS et ne doit pas etre negligee chez les patients qui associent ces deux conditions.

Introduction Les myopathies inflammatoires sont un groupe heterogene de maladies caracterisees sur le plan clinique par une perte progressive, symetrique et proximale de la force musculaire au niveau des membres, accompagnee ou non de signes extramusculaires cutanes, articulaires ou pulmonaires. Le diagnostic repose sur l’immunologie, l’EMG, l’IRM et la biopsie musculaire. Il existe differentes maladies individualisees : dermatomyosites (DM), polymyosites (PM), myosites necrosantes auto-immunes (MNAI), myosites a inclusion (MI) et les syndromes de chevauchement : syndrome des anti-synthetases (SAS), scleromyosite (SCM), connectivite mixte (CM). L’association entre maladies auto-immunes et maladie thromboembolique veineuse (MTEV), thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP), a ete bien demontree, en particulier pour la polyarthrite rhumatoide, mais egalement pour le Gougerot-Sjogren et le lupus. Le but de cette etude etait de comparer le risque de survenue de MTEV au sein des myopathies inflammatoires. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de cohorte retrospective menee dans les services de medecine interne des hopitaux de Nancy (CHU Brabois), Metz (Belle-Isle), Epinal, Bar-le-Duc et Strasbourg (CHU Hautepierre). Tous les patients adultes suivis depuis 2004 ont ete inclus. La classification des myopathies inflammatoires proposee recemment par Meyer et al. [1] a ete utilisee. Resultats Deux cent trois patients dont 148 femmes (72,9 %) 55 hommes (27,1 %), d’âge moyen au diagnostic de 50,6 ± 13 ans, avec un suivi median de 4,22 ans, ont ete inclus. Seize myosites etaient associees a un cancer (7,9 %). Vingt-neuf MTEV ont ete retrouvees : 19 TVP isolees, 7 TVP avec EP, 3 EP isolees soient 14,3 % de la population. Le delai de survenue etait en moyenne de 4,7 ans ; 34,7 % des evenements survenaient durant la premiere annee suivant le diagnostic. Les facteurs de risques identifies etaient l’immobilisation (20,1 %), l’infection (10,3 %), le cancer (20,1 %), les immunoglobulines IV (17,2 %) et surtout la corticotherapie (55,2 %). La maladie n’etait pas controlee au moment de la MTEV dans un tiers des cas. Les myopathies ont ete classees comme suit : 46 DM (dont 2 avec anticorps anti-Mi2, 5 anti-NMDA, 2 anti-NXP2 et 5 anti-TIF1g), 15 MNAI (10 avec anticorps anti-SRP et 3 avec anti-HMGCR), 51 SAS (dont 35 avec anticorps anti-Jo1, 6 anti-PL7, 8 anti-PL12 et 3 anti-EJ), 30 SCM (dont 2 avec anticorps anti-Scl70, 19 anti-Pm/Scl, 7 anti-Ku, 2 anti-RNA pol III), 18 CM avec anticorps anti-RNP, 11 MI, 14 PM isolees et 18 myosites de chevauchement avec d’autres maladies auto-immunes. Discussion Le risque de survenue d’une MTEV au cours d’une myopathie inflammatoire est significatif (14,3 %). Plusieurs travaux retrouvent en effet une augmentation du risque de MTEV au cours des PM/DM, confirmee par une meta-analyse recente [2] . Or ces etudes n’individualisent pas les differents sous-groupes de myopathies inflammatoires et n’analysent pas les facteurs de risque classiques de thromboses. Le taux de survenue de MTEV dans notre cohorte varie selon les sous-groupes etudies : il est faible dans les myosites necrosantes et les scleromyosites mais monte jusqu’a 1/4 et 1/3 des patients dans les CM et les MI. L’immobilisation et le cancer restent des facteurs de risque majeurs. Mais c’est la corticotherapie qui est le plus associee a la survenue d’une MTEV, confirmant une etude cas-controle sur l’ensemble de la population danoise [3] . Conclusion La decouverte de nouveaux anticorps specifiques de certaines formes de myopathies inflammatoires ont change le cadre nosologique. Le risque de MTEV est accru dans ces pathologies. Certains sous-groupes de myopathies, comme les connectivites mixtes ou les myosites a inclusions, apparaissent ainsi plus a risque. Ce risque est plus important la premiere annee et sous corticotherapie. Ces resultats, a confirmer sur une plus large cohorte, incitent a la plus grande vigilance dans ces circonstances et au strict respect des mesures preventives, contention veineuse et anticoagulation.

Introduction La chorioretinopathie de type Birdshot (ou BSRC) est une uveite rare d’origine auto-immune associee a la presence du gene HLA A-29. Sa prevalence totale est de 0,1–0,6/100 000. L’evolution de la maladie se fait vers la chronicite, et l’engagement du pronostic fonctionnel oculaire, rendent necessaire un traitement immunosuppresseur. Le traitement et ses modalites sont mal codifies. Nous rapportons l’experience et le suivi de notre centre tertiaire. Resultats Dix patients ont ete inclus sur une periode de 18 ans. Un seul patient a necessite une corticotherapie seule sans rechute (suivi > 2 ans). Six patients ont beneficie de 4 lignes de traitements et 3 de 5 lignes, avec un suivi moyen de 8,2 ans [2,7–17,4]. Un patient a presente un debut unilateral avec une panuveite gauche et une hepatite auto-immune. Des traitements immunosupresseurs comme le ciclosphosphamide, mycophenolate mofetil, azathioprine et des anti-TNF alpha ont ete utilises sans complication infectieuse notable. Les immunoglobulines polyvalentes ont montre une suspension de l’inflammation mais sans effet sur le long terme. L’azathioprine a du etre arretee chez un patient pour une neuropathie peripherique. Notre experience de l’utilisation du mycophenolate mofetil avec une duree de traitement de 42 mois [3,8–126,8], avec une epargne cortisonique efficace, 4,88 mg/jour [0–10], et un arret de traitement pour effet secondaire. Peu de complications specifiques sont rapportees, un œdeme maculaire cystoide a la prise en charge initiale, et un a 1 an de l’initiation du traitement par corticoide. Discussion L’evolution se fait vers la chronicite avec de nombreuses rechutes tardives. Les immunoglobulines polyvalentes semblent avoir un effet suspensif sans effet sur le long terme. Les traitements immunosuppresseurs permettent un controle de la maladie (2 œdemes maculaires/10 patients en phase aigue) au prix d’effets secondaires limites. Conclusion Le BSRC est une uveite bilaterale chronique ponctuee de nombreuses rechutes, mais pouvant se declarer par une panuveite unilaterale. Un traitement corticoide permet de controler l’inflammation mais notre experience montre que des rechutes surviennent a plus d’un an, rendant necessaire l’utilisation d’immunosuppresseurs dont la place est a codifier par de plus amples etudes. La place des anti-TNF dans l’arbre therapeutique est a preciser.

Introduction La sarcoidose est une granulomatose systemique possedant une presentation tres polymorphe, dependant en grande partie des differents organes atteints. On note classiquement une atteinte pulmonaire (parenchymateuse ou mediastinale) associee, ou non, a des atteintes extrapulmonaires. L’atteinte musculaire de la sarcoidose reste cependant peu decrite dans la litterature. Ainsi, la presentation clinique inaugurale et la reponse aux differentes therapeutiques sont encore mal connues. Patients et methodes Nous rapportons une serie de 8 cas de sarcoidose avec atteinte musculaire ayant ete pris en charge dans les centres hospitaliers du CHU de Nancy et hopitaux prives de Metz, entre 2003 et 2017. Le diagnostic positif de myosite sarcoidosique reposait sur un faisceau d’arguments clinicobiologiques, radiologiques et/ou histologiques. Resultats Cette serie comprend 5 femmes et 3 hommes (sex-ratio 1,66) avec un âge moyen au moment du diagnostic de 52 ans (23–70). L’atteinte musculaire etait inaugurale dans 5 cas/8 et etait representee par des myalgies dans 3 cas et un deficit moteur dans 2 cas. Une biopsie musculaire a ete realisee dans 6 cas et mettait en evidence des granulomes musculaires dans 100 % des cas. L’imagerie par resonance magnetique (IRM) musculaire a ete realisee chez 4 patients et mettait en evidence une myosite localisee aux membres inferieurs chez tous les patients. L’atteinte musculaire etait oculaire dans 2 cas et touchait les membres inferieurs dans 4 autres cas. Les atteintes extramusculaires de la sarcoidose etaient : ganglionnaires (n = 5), pulmonaires (n = 3) avec Stade 1 (n = 2) et Stade 2 (n = 1), cutanees (n = 3), hepatospleniques (n = 2), cardiaque (n = 1), medullaire (n = 1) et systeme nerveux central (n = 1). Trois patients sur cinq presentaient une rhabdomyolyse avec un taux moyen de creatine phosphokinase (CPK) maximum de 325,4 UI/mL. Le traitement a ete instaure au diagnostic dans 2 cas devant une atteinte ophtalmique isolee, dans 3 cas pour des atteintes pulmonaires non isolees et dans un cas pour atteinte medullaire et musculaire. La myolyse seule n’etait pas un facteur suffisant pour debuter une therapeutique. Tous les patients ont beneficie d’une corticotherapie systemique et 4 patients sur 6 ont presente une rechute (2 patients apres sevrage en corticoides et 2 durant la decroissance). Un patient sur quatre a presente une rechute de l’atteinte musculaire. Le traitement de la premiere rechute etait systematiquement une corticotherapie associee a du methotrexate. Une seconde rechute a ete observee chez les 4 cas. Le traitement entrepris alors comprenait une corticotherapie isolee dans 1 cas, une association corticoide et methotrexate dans 2 cas et une adjonction d’hydroxychloroquine dans 1 cas. Parmi ces patients, 3 ont rechute avec mise en place d’une corticotherapie topique dans 1 cas (rechute cutanee), une corticotherapie isolee dans 1 cas et une association avec infliximab, corticoides et methotrexate dans le dernier cas. Conclusion L’atteinte musculaire reste peu frequente mais doit etre evoquee systematiquement devant une symptomatologie musculaire (myalgies, deficit moteur), meme en l’absence d’augmentation des CPK. La biopsie musculaire est un examen cle du diagnostic, montrant systematiquement la presence de granulomes musculaires, dans notre serie, lorsqu’elle etait realisee. L’IRM musculaire montre souvent une atteinte focale et peut permettre de guider une biopsie musculaire. Nos patients ont tous ete traites par une corticotherapie a la phase initiale et par du methotrexate lors de la premiere rechute. Les rechutes etaient cependant rarement musculaires.

Introduction Pour ameliorer la prise en charge de patients « suspects » de borreliose de Lyme (bdL), a ete creee une filiere specifique de prise en charge, multidisciplinaire. (approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients « suspects » de la maladie de Lyme = AMDPL). L’objectif de ce travail etait de dresser un bilan de ces premiers mois de fonctionnement. Materiels et methodes La prise en charge de tous les patients de la filiere AMDPL entre le 01/11/2016 (date d’ouverture) et le 31/10/2017 a ete analysee. Les etapes de la prise en charge etaient les suivantes. La 1re etape consistait en une consultation d’infectiologie dediee. A l’issue de cette consultation, soit le diagnostic de bdL etait etabli et un traitement adequat etait prescrit, soit un autre diagnostic – differentiel – etait retenu et justifiait d’une prise en charge adaptee, soit il apparaissait necessaire de pousser plus avant le bilan et une hospitalisation de jour multidisciplinaire (neurologue, dermatologue, rhumatologue, medecine interne, psychiatre, psychologue) etait alors proposee afin d’etayer le diagnostic. Resultats Au total, dans 14 % (67/468) des cas seulement le diagnostics de bdL a ete confirme dans 32 % (149/468) une diagnostic differentiel a ete pose et dans 43 % (203/468) le diagnostic de bdL a ete exclus sans qu’un autre diagnostic ne puissent etre arrete ; 82 de ces 203 patients ont malgre tout ete adresse a d’autres specialistes de l’AMDPL, les autres poursuivant leur prise en charge avec leur medecin generaliste sans diagnostic. Conclusion Il s’agit a notre connaissance du 1er centre multidisciplinaire mis en place en France pour la prise en charge des patients « suspects » de bdL. Il accueille principalement des patients dont la symptomatologie est polymorphe, et qui ont le plus souvent deja beneficie de plusieurs traitements et reste dans une situation d’errance diagnostique. La cohorte que constitue la prise en charge de ces patients, avec un recueil standardise de donnees et l’organisation d’un suivi mais aussi d’enquetes de statisfaction doit par ailleurs nous permettre d’ameliorer nos connaissances sur la bdL et ses diagnostics alternatifs.

a Departement de Medecine Interne et Immunologie Clinique, Pole des Specialites Medicales, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Hopitaux de Brabois, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France b Service d'Oto Rhino Laryngologie, Pole Tete et Cou, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Hopitaux de Brabois, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France c EA3450 «Developpement — Adaptation— Handicap», Universite de Lorraine, Vandoeuvre-les-Nancy, France

Introduction La maladie de Takayasu (MT) est une vascularite des gros vaisseaux du sujet jeune, dont le diagnostic est base sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, mais non histologiques. Methodes Nous rapportons un cas d’aortite granulomateuse ayant mene au diagnostic de MT. Resultats Une patiente de 47 ans, d’origine armenienne, presentait en octobre 2014 un tableau d’insuffisance cardiaque globale, lie a une insuffisance aortique non connue. Dans les 6 mois suivants, elle presentait plusieurs episodes de decompensation. L’indication chirurgicale etait donc retenue avec realisation d’un remplacement valvulaire aortique en aout 2015. L’analyse histologique retrouvera au niveau de l’aorte une degenerescence myxoide marquee avec fibrose et inflammation essentiellement mediale, un marquage IgG4 negatif, ainsi qu’un granulome epithelioide et gigantocellulaire a la jonction intima-media, concluant a une aortite granulomateuse. La patiente etait adressee en medecine vasculaire pour bilan etiologique. On notait une anisotension avec une tension arterielle systolique a 90 mmHg a gauche et 120 mmHg a droite, un pouls radial mal percu a gauche, sans souffle vasculaire. Il existait un syndrome inflammatoire franc (CRP 70 mg/L, fibrinogene 7 g/L), une hypergammaglobulinemie, des c-ANCA de specificite paradoxalement anti-MPO (40 U/mL), sans arguments clinique ou paraclinique pour une vascularite des petits vaisseaux (pas d’atteinte ORL, renale ou pulmonaire, pas de signes cutanes, pas de proteinurie). Les explorations bacteriologiques (hemocultures, PCR ARN 16S PCR Mycobacterium tuberculosis sur valve, TPHA VDRL) etaient negatives. Le TEP scanner retrouvait un hypermetabolisme de l’aorte thoracique, ainsi qu’au niveau de l’artere sous-claviere gauche, avec un epaississement circonferentiel et signe du halo en echo-Doppler. Le diagnostic de MT etait retenu selon les criteres d’Ishikawa modifies (2 criteres majeurs et 2 criteres mineurs). Une corticotherapie per os etait donc debutee. Conclusion La mise en evidence histologique d’une aortite granulomateuse est un evenement rare. Elle doit mener a une demarche diagnostique exhaustive. L’association a une anisotension chez une femme de moins de 50 ans doit faire evoquer en premier lieu une maladie de Takayasu.

Introduction Le syndrome de Marfan (SM) est une maladie hereditaire du tissu conjonctif, de transmission autosomique dominante, liee a une mutation du gene FBN1 codant pour la fibrilline-1. Nombre de mutations. Methodes Nous decrivons le phenotype de 3 apparentes porteurs d’une variation faux-sens du gene FBN1, jamais decrite precedemment. Resultats Un variant faux-sens au sein de l’exon 34 du gene FBN1 (p.Leu1405Arg) a l’etat heterozygote etait identifie chez une patiente de 28 ans, devant un morphotype marfanoide (grande taille, longiligne, cyphoscoliose, pectus exavatum et arachnodactylie), et la presence d’une ballonisation de la grande valve mitrale, avec aspect en bulbe d’oignon du sinus de Valsalva. L’enquete familiale mettait en evidence le meme variant chez son pere âge de 57 ans, ainsi que chez sa sœur, âgee de 25 ans. Il n’etait cependant pas retrouve de signe clinique en faveur d’un SM chez le pere et la sœur de la patiente. Les IRM lombaires, ainsi que les examens ophtalmologiques etaient normaux, hormis une myopie chez les trois patients. L’echocardiographie transthoracique etait normale chez la sœur de la patiente, mais a mis en evidence une dystrophie mitrale avec ballonisation de la grande valve mitrale chez son pere, compliquee d’une insuffisance mitrale de type II, ainsi qu’une dilatation de l’aorte initiale au niveau du sinus de Valsalva (24 mm/m2). Apres une rupture de suivi, le pere est decede a l’âge de 59 ans de maniere brutale d’un arret cardio-respiratoire d’etiologie indeterminee. Conclusion Bien que la significativite d’un tel variant du gene FBN1 reste a determiner, la mise en evidence d’anomalie de la valve mitrale chez 2 des 3 porteurs de ce variant, ainsi que le deces d’etiologie indeterminee du pere, doit conduire a maintenir une surveillance reguliere, notamment echocardiographique, de l’ensemble des patients porteurs de ce variant.

Introduction Le syndrome de Sharp associe phenomene de Raynaud, doigts gonfles, signes de lupus systemique, sclerodermie, polymyosite et anticorps (Ac) anti-RNP, tandis que la dermatomyosite (DM) a Ac anti-MDA5 est une DM avec atteinte musculaire minime ou absente, ulcerations et purpura pulpaires, ulcerations des helix et pneumopathie interstitielle diffuse rapidement progressive. Les signes cliniques seuls ne permettent pas toujours de classer les patients. Nous rapportons un cas original de DM a Ac anti-MDA5 dont les symptomes evoquaient un syndrome de Sharp. Observations Un homme de 28 ans presentait un syndrome de Raynaud depuis 2 ans. Plus recemment, apparaissaient un syndrome pseudo-grippal avec asthenie intense, amaigrissement, hyperthermie et dyspnee d’effort. On notait un discret signe du tabouret, des arthralgies, des extremites froides avec des doigts boudines sans sclerodactylie, un purpura pulpaire et des ulcerations des helix et anthelix, mais egalement une pericardite, un syndrome interstitiel pulmonaire rapidement progressif, des adenomegalies. Il existait une bicytopenie, une elevation des CPK, une proteinurie, des Ac antinucleaires, anti-RNP et anti-MDA5 positifs. L’evolution etait rapidement defavorable avec l’apparition d’une ischemie subaigue digitale, ulcerations et necroses de tous les doigts puis des orteils. Les traitements par Plaquenil ® , Ilomedine ® , anticoagulation curative, Endoxan ® , immunoglobulines, et Cortancyl ® 1 mg/kg/j etaient inefficaces sur le plan cutane mais stabilisaient les autres atteintes. On constatait, quelques semaines apres l’introduction de Neoral ® , une stabilisation des necroses digitales ainsi qu’une nette amelioration de l’etat general. Discussion Le diagnostic de syndrome Sharp etait initialement propose. Cependant, la positivite des Ac anti-MDA5 nous incite a conclure a une DM a Ac anti-MDA5 malgre l’absence des criteres habituels de DM. La DM a Ac anti-MDA5 a ete decrite en 2005. Cette forme particuliere de DM est habituellement resistante aux traitements. Les Ac anti-MDA5 sont specifiques et presents dans 53 % des cas de DM hypomyopathique alors qu’ils sont absents chez des patients presentant polymyosite, DM classique, polyarthrite rhumatoide, lupus, connectivites mixtes ou sclerodermie. Conclusion Devant un tableau clinique atypique, la specificite des Ac anti-MDA5 incite a poser le diagnostic de DM a Ac anti-MDA5 meme en l’absence des criteres habituels de DM. Il est important de ne pas meconnaitre ce diagnostic etant donne la gravite du pronostic vital et fonctionnel et la classique resistance aux traitements.