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We conducted focus groups to assess patient attitudes towards research on medical practices in the context of usual care. We found that patients focus on the implications of this research for their relationship with and trust in their physicians. Patients view research on medical practices as separate from usual care, demanding dissemination of information and in most cases, individual consent. Patients expect information about this research to come through their physician, whom they rely on to identify and filter associated risks. In general, patients support this research, but worry that participation in research involving randomization may undermine individualized care that acknowledges their unique medical histories. These findings suggest the need for public education on variation in practice among physicians and the need for a collaborative approach to the governance of research on medical practices that addresses core values of trust, transparency and partnership.

We conducted focus groups to assess patient attitudes toward research on medical practices in the context of usual care. We found that patients focus on the implications of this research for their relationship with and trust in their physicians. Patients view research on medical practices as separate from usual care, demanding dissemination of information and in most cases, individual consent. Patients expect information about this research to come through their physician, whom they rely on to identify and filter associated risks. In general, patients support this research, but worry that participation in research involving randomization may undermine individualized care that acknowledges their unique medical histories. These findings suggest the need for public education on variation in practice among physicians and the need for a collaborative approach to the governance of research on medical practices that addresses core values of trust, transparency, and partnership.

Background/aims: In the context of research on medical practices, which includes comparative effectiveness research and pragmatic clinical trials, empirical studies have begun to raise questions about the extent to which institutional review boards’ interpretations and applications of research regulations align with patients’ values. To better understand the similarities and differences between these stakeholder groups, we compare and contrast two surveys: one of institutional review board professionals and one of patients, which examine views on consent for research on medical practices. Methods: We conducted online surveys of two target populations between July 2014 and March 2015. We surveyed 601 human subjects research professionals out of 1500 randomly selected from the Public Responsibility in Medicine and Research membership list (40.1% response rate), limiting analysis to 537 respondents who reported having had institutional review board experience. We also surveyed 120 adult patients out of 225 approached at subspecialty clinics in Spokane, Washington (53.3% response rate). Our survey questions probed attitudes about consent in the context of research on medical practices using medical record review and randomization. The patient survey included three embedded animated videos to explain these concepts. Results: A majority of institutional review board professionals distinguished between consent preferences for medical record review and randomization, ranked clinicians as the least preferred person to obtain participant consent (54.6%), and viewed written or verbal permission as the minimum acceptable consent approach for research on medical practices using randomization (87.3%). In contrast, most patients had similar consent preferences for research on medical practices using randomization and medical record review, most preferred to have consent conversations with their doctors rather than with researchers for studies using randomization (72.6%) and medical record review (67.0%), and only a few preferred to see research involving randomization (16.8%) or medical record review (13.8%) not take place if obtaining written or verbal permission would make the research too difficult to conduct. Limitations of our post hoc analysis include differences in framing, structure, and language between the two surveys and possible response bias. Conclusion: Our findings highlight a need to identify appropriate ways to integrate patient preferences into prevailing regulatory interpretations as institutional review boards increasingly apply research regulations in the context of research on medical practices. Dialogue between institutional review boards and research participants will be an important part of this process and should inform future regulatory guidance.

The recent introduction of cell-free DNA-based non-invasive prenatal screening (cfDNA screening) into clinical practice was expected to revolutionize prenatal testing. cfDNA screening for fetal aneuploidy has demonstrated higher test sensitivity and specificity for some conditions than conventional serum screening and can be conducted early in the pregnancy. However, it is not clear whether and how clinical practices are assimilating this new type of testing into their informed consent and counselling processes. Since the introduction of cfDNA screening into practice in 2011, the uptake and scope have increased dramatically. Prenatal care providers are under pressure to stay up to date with rapidly changing cfDNA screening panels, manage increasing patient demands, and keep up with changing test costs, all while attempting to use the technology responsibly and ethically. While clinical literature on cfDNA screening has shown benefits for specific patient populations, it has also identified significant misunderstandings among providers and patients alike about the power of the technology. The unique features of cfDNA screening, in comparison to established prenatal testing technologies, have implications for informed decision-making and genetic counselling that must be addressed to ensure ethical practice.This study explored the experiences of prenatal care providers at the forefront of non-invasive genetic screening in the United States to understand how this testing changes the practice of prenatal medicine. We aimed to learn how the experience of providing and offering this testing differs from established prenatal testing methodologies. These differences may necessitate changes to patient education and consent procedures to maintain ethical practice.We used the online American Congress of Obstetricians and Gynecologists Physician Directory to identify a systematic sample of five prenatal care providers in each U.S. state and the District of Columbia. Beginning with the lowest zip code in each state, we took every fifth name from the directory, excluding providers who were retired, did not currently practice in the state in which they were listed, or were not involved in a prenatal specialty. After repeating this step twice and sending a total of 461 invitations, 37 providers expressed interest in participating, and we completed telephone interviews with 21 providers (4.6%). We developed a semi-structured interview guide including questions about providers' use of and attitudes toward cfDNA screening. A single interviewer conducted and audio-recorded all interviews by telephone, and the interviews lasted approximately 30 minutes each. We collaboratively developed a codebook through an iterative process of transcript review and code application, and a primary coder coded all transcripts.Prenatal care providers have varying perspectives on the advantages of cfDNA screening and express a range of concerns regarding the implementation of cfDNA screening in practice. While providers agreed on several advantages of cfDNA, including increased accuracy, earlier return of results, and decreased risk of complications, many expressed concern that there is not enough time to adequately counsel and educate patients on their prenatal screening and testing options. Providers also agreed that demand for cfDNA screening has increased and expressed a desire for more information from professional societies, labs, and publications. Providers disagreed about the healthcare implications and future of cfDNA screening. Some providers anticipated that cfDNA screening would decrease healthcare costs when implemented widely and expressed optimism for expanded cfDNA screening panels. Others were concerned that cfDNA screening would increase costs over time and questioned whether the expansion to include microdeletions could be done ethically.The perspectives and experiences of the providers in this study allow insight into the clinical benefit, burden on prenatal practice, and potential future of cfDNA screening in clinical practice. Given the likelihood that the scope and uptake of cfDNA screening will continue to increase, it is essential to consider how these changes will affect frontline prenatal care providers and, in turn, patients. Providers' requests for additional guidance and data as well as their concerns with the lack of time available to explain screening and testing options indicate significant potential issues with patient care. It is important to ensure that the clinical integration of cfDNA screening is managed responsibly and ethically before it expands further, exacerbating pre-existing issues. As prenatal screening evolves, so should informed consent and the resources available to women making decisions. The field must take steps to maximize the advantages of cfDNA screening and responsibly manage its ethical issues.L’introduction récente du dépistage prénatal non invasif (dépistage cfDNA) exempt de cellules à base d’ADN dans la pratique clinique devait révolutionner le dépistage prénatal. Le dépistage cfDNA de l’aneuploïdie fœtale a démontré une meilleure sensibilité et spécificité que le dépistage sérique classique et peut être effectué au début de la grossesse. Cependant, on ne sait pas si et comment les pratiques cliniques assimilent ce nouveau type de test dans leurs processus de consentement et de conseil éclairés. Depuis l’introduction du dépistage cfDNA dans la pratique en 2011, l’absorption et la portée ont augmenté de façon spectaculaire. Les professionnels sont sous pression pour rester à jour avec l’évolution rapide des échantillons cfDNA, gérer la demande croissante des patients, et suivre l’évolution des coûts de test, tout en essayant d’utiliser la technologie de manière responsable et éthique. Bien que la littérature clinique sur le dépistage cfDNA a montré des avantages pour les populations de patients spécifiques, elle a également identifié des malentendus importants entre les professionnels et les patients sur le pouvoir de la technologie. Les caractéristiques uniques du dépistage cfDNA, par rapport aux technologies de dépistage prénatal établies, ont des implications pour la prise de décisions éclairées et le conseil génétique qui rentrent en compte pour assurer une pratique éthique.Cette étude a exploré les expériences des professionnels à la pointe du dépistage génétique non invasif aux États-Unis pour comprendre comment ce test modifie la pratique de la médecine prénatale. Nous avons cherché à savoir comment l’expérience de fournir et d’offrir ce test diffère des méthodes plus anciennes de dépistage prénatal. Ces différences peuvent nécessiter des changements dans l’éducation du patient et les procédures de consentement pour maintenir une pratique éthique.Nous avons utilisé l’annuaire en ligne du Congrès américain des médecins obstétriciens et gynécologues pour identifier un échantillon systématique de cinq fournisseurs de soins prénatals dans chaque État américain et le District de Columbia. En commençant par le code postal le plus bas dans chaque état, nous avons pris tous les cinquièmes noms de l’annuaire, à l’exclusion des prestataires qui étaient à la retraite, ne pratiquait pas actuellement dans l’état dans lequel ils ont été énumérés, ou ne sont pas impliqués dans une spécialité prénatale. Après avoir répété cette étape deux fois et l’envoi d’un total de 461 invitations, 37 professionnels ont exprimé leur intérêt à participer, et nous avons réalisé des entrevues téléphoniques avec 21 fournisseurs (4,6 %). Nous avons développé un entretien semi-dirigé comprenant des questions sur l’utilisation de fournisseurs de dépistage et les attitudes envers le cfDNA. Un seul intervieweur a mené et enregistré toutes les interviews par téléphone, les entretiens ont duré environ 30 minutes chacun. Nous avons développé en collaboration un dictionnaire par un processus itératif d’examen de la transcription et de l’application du code, et un codeur primaire a codé toutes les transcriptions.Les professionnels de soins prénataux ont des points de vue variés sur les avantages du dépistage cfDNA et expriment une gamme de préoccupations concernant la mise en œuvre du dépistage cfDNA dans la pratique. S’ils ont convenu de plusieurs avantages de cfDNA, y compris une précision accrue, un retour plus rapide des résultats et une diminution de risque de complications, une préoccupation exprimée est qu’il n’y a pas suffisamment pour conseiller et éduquer les patients sur les options de dépistage et de dépistage prénatal. Les professionnels ont également convenu que la demande pour le dépistage cfDNA a augmenté et ont souhaité plus d’informations émanant des sociétés professionnelles, des laboratoires et des publications. Les fournisseurs étaient en désaccord au sujet des implications sur la santé et sur l’avenir du dépistage cfDNA. Certains fournisseurs prévoyaient que le dépistage cfDNA diminuerait les coûts des soins de santé lorsqu’ils seront appliqués largement et a exprimé son optimisme pour l’élargissement des échantillons de dépistage cfDNA. D’autres craignaient que le dépistage cfDNA augmenterait les coûts au fil du temps et se sont demandé si la possibilité d’y inclure les microdélétions pourrait être fait sur le plan éthique.Les perspectives et les expériences des fournisseurs dans cette étude permettent d’avoir un aperçu de l’avantage clinique, de la charge sur la pratique prénatale, et du futur potentiel du dépistage cfDNA dans la pratique clinique. Compte tenu de la probabilité que la portée et l’acceptation du dépistage cfDNA vont continuer à augmenter, il est essentiel d’examiner comment ces changements auront une incidence sur les fournisseurs de soins prénataux de première ligne et sur les patients. Les demandes de professionnels pour obtenir des conseils et des données supplémentaires ainsi que leurs préoccupations sur le manque de temps disponible pour expliquer aux patients les options de dépistage et de tests indiquent des problèmes potentiellement lourds. Il est important de veiller à ce que l’intégration clinique du dépistage cfDNA soit gérée de façon responsable et éthique avant qu’il ne se développe davantage, aggravant les problèmes préexistants. Comme le dépistage prénatal évolue, de même devrait évoluer le consentement éclairé et les ressources disponibles pour que les femmes puissent prendre leur décision. La discipline doit prendre des mesures pour maximiser les avantages du dépistage cfDNA et gérer de façon responsable les questions éthiques qui s’y rapportent.

The introduction of prenatal cfDNA screening for fetal aneuploidy and other genetic conditions has exacerbated concerns about informed decision-making in clinical prenatal testing. To assess the information provided to patients to facilitate decisions about cfDNA screening, we collected written patient education and consent documents created by laboratories and clinics.Informed consent documents (IC) were coded by two independent coders. Each IC was assessed for readability, attention to elements of informed consent, and completeness of information about the test and the screened conditions.We found variance between IC produced by commercial laboratories versus those provided by local clinics or health care systems, and considerable variance among materials from all sources. "Commercial" IC were longer and written at a more difficult reading level than "non-commercial" IC, and were less likely to state explicitly that cfDNA only screens for certain conditions. About one-third of IC were combined with laboratory order forms. Though most IC recommended confirmatory testing for positive results, only about half clearly stated that results could be incorrect-including mentions of false positives or false negatives. About one-third of IC explicitly stated that cfDNA screening was optional. While nearly all IC from any source listed the conditions screened by the test, only about half of the IC included any phenotypic descriptions of these conditions. Few IC mentioned psychosocial considerations, and only one IC mentioned the availability of support groups for families of children with genetic conditions.Based on our findings, we recommend that written and well-informed consent be sought before performing cfDNA screening, and we offer minimal and recommended standards for patient education and consent materials.L'introduction du dépistage prénatal cfDNA aneuploïdie fœtale et d'autres maladies génétiques a exacerbé des préoccupations au sujet de prise de décisions éclairée dans les cliniques de dépistage prénatal. Afin d'évaluer les informations fournies aux patients pour faciliter les décisions sur le dépistage de la cfDNA, nous avons recueilli patient education et consentement écrits émanant des laboratoires et des cliniques.Les documents de consentement éclairé (IC) ont été codées par deux programmeurs indépendants. Chaque IC a été évaluée pour la lisibilité, attention aux éléments du consentement éclairé et l’exhaustivité des informations sur le test et les conditions de dépistage.Nous avons trouvé la variance entre IC produite par les laboratoires commerciaux par rapport à ceux fournis par les cliniques locales ou des systèmes de soins de santé et écart considérable entre les matériaux de toutes les sources. IC “Commercial” étaient plus longs et écrite à un niveau de lecture plus difficile que IC « non commerciales » et étaient moins susceptible d’État explicitement ce cfDNA seulement des écrans pour certaines conditions. Environ un tiers d’IC ont été combinées avec les bons de commande de laboratoire. Si IC plus recommandés pour les résultats positifs des tests de confirmation, seulement environ la moitié a clairement indiqué que les résultats pourraient être incorrectes — y compris les mentions de faux positifs ou faux négatifs. Environ un tiers des IC a explicitement déclaré que cfDNA dépistage était facultative. Tandis que presque tous les IC de n’importe quelle source répertorié les conditions examinées par le test, seulement environ la moitié du ci inclus toute description phénotypique de ces conditions. IC peu mentionné les facteurs psychosociaux et seul IC mentionné l’existence de groupes de soutien pour les familles des enfants atteints de maladies génétiques.D’après nos résultats, nous recommandons que le consentement écrit et bien informé peut rechercher avant d’effectuer le dépistage des cfDNA, et nous offrons des normes minimales et recommandées pour l’éducation du patient et consentement des matériaux. Une de nos neuf recommandations est que quelle que soit la question de savoir si une signature est requise, les documents de consentement éclairé devraient inclure une instruction simple consentement ne pas associée à des accords juridiques ou financières. Figurant en bonne place devrait être aussi le nom et les coordonnées d’un fournisseur local de clinique qui est disponible pour d’autres questions.

Human subjects protection in healthcare contexts rests on the premise that a principled boundary distinguishes clinical research and clinical practice. However, growing use of evidence-based clinical practices by health systems makes it increasingly difficult to disentangle research from a wide range of clinical activities that are sometimes called "research on medical practice" (ROMP), including quality improvement activities and comparative effectiveness research. The recent growth of ROMP activities has created an ethical and regulatory gray zone with significant implications for the oversight of human subjects research.We conducted six semi-structured, open-ended focus group discussions with IRB members to understand their experiences and perspectives on ethical oversight of ROMP, including randomization of patients to standard treatments.Our study revealed that IRB members are unclear or divided on the central questions at stake in the current policy debate over ethical oversight of ROMP: IRB members struggle to make a clear distinction between clinical research and medical practice improvement, lack consensus on when ROMP requires IRB review and oversight, and are uncertain about what constitutes incremental risk when patients are randomized to different treatments, any of which may be offered in usual care. They characterized the central challenge as a balancing act, between, on the one hand, making information fully transparent to patients and providing adequate oversight, and on the other hand, avoiding a chilling effect on the research process or harming the physician-patient relationship.Evidence-based guidance that supports IRB members in providing adequate and effective oversight of ROMP without impeding the research process or harming the physician-patient relationship is necessary to realize the full benefits of the learning health system.

Research on medical practices involves comparing treatments in the clinical context in which they are used; 2014 draft regulatory guidance inaccurately categorizes the risks of treatments being studied as risks of the research itself, which could hamper the use of simplified informed consent processes that patients and researchers may prefer.