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It is very moving to be part of this celebration of 25th anniversary of ALAMES, the Latin American Association of Social Medicine. These many years have been filled with dreams, struggles, warmth and emotion, debates, disappointments. and hopes. Over this time we have aged and some of our dearest colleagues have passed away. Others left us. At times we grew disheartened; at others we were unable to see beyond our dogmatic positions and understand the need for change. But we regrouped, caught up with what was going on in the world, learned new things, added new partners, and built new strategies. Our vitality arises from the very choices that define the field of social medicine. Collective Health (as it is called in its Brazilian version) examines the interrelation between the biological and social orders, in other words, the concrete, historical associations of social determinants which affect living beings and how they relate to each other. We see the “social” as a field of inquiry which combines knowledge and action, both the study and practice of social transformation.

RESUMO Objetivou-se analisar a Frente pela Vida (FpV), um ator da sociedade civil organizado no campo da saúde, que buscou incidir politicamente diante da crise sanitária da pandemia da covid-19 no contexto do governo Bolsonaro. As informações foram obtidas por meio de revisão documental de publicações da FpV, bem como pela observação participante de reuniões, manifestações, lives e eventos nos quais participou ou organizou, além de entrevistas com participantes do seu grupo operativo. A análise considerou as categorias origem, trajetória, atores, gestão, relação entre a FpV e movimento sanitário, sustentabilidade, desafios e perspectivas da FpV. Os resultados evidenciam que a FpV capitaneou uma grande rede de políticas formada por sujeitos individuais e coletivos, entidades científicas e organizações representativas de diversos segmentos da sociedade civil, conformando uma atualização do movimento sanitário com ampliação de sua base de sustentação social. Sua trajetória contemplou, principalmente, a ação técnico-científica e política em múltiplas arenas, tendo nos Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, e na sociedade civil, espaços privilegiados de inserção. Conclui-se que a FpV se revelou importante ator social na conjuntura recente, tensionando o Estado na defesa da vida, do direito universal à saúde e da expansão e fortalecimento do Sistema Único de Saúde.

RESUMO Este ensaio teve como objetivo demonstrar como a questão da vacina, no contexto atual da pandemia de Covid-19, transformou-se em centro de disputa política nacional no Brasil, o que levou o federalismo de cooperação a transformar-se em um federalismo de confrontação. Essa disputa provocou uma tragédia sanitária que colapsou os sistemas públicos e privados de saúde. Embora o País tenha um programa nacional de imunização com uma trajetória consolidada, associado a um sistema de vigilância epidemiológica bem estruturado, isso não foi capaz de evitar o atraso na imunização da população e os problemas na distribuição de doses da vacina, o que contribuiu para recrudescimento da pandemia. A análise do discurso do Presidente Bolsonaro em relação à pandemia, às medidas preventivas e à vacinação contra a Covid-19 mostra que ele privilegiou as interações que se estabeleceram com seus seguidores, buscando deslegitimar a oposição e minar as instituições democráticas. As consequências para o federa- lismo foram demolidoras em relação aos antigos mecanismos de coordenação federativa, mas também inovadoras por propiciar o fortalecimento de mecanismos de coordenação horizontal. O debate sobre o combate à pandemia, portanto, tornou a vacina a principal arena política de disputa por poder.

Favelas are described by dominant groups in the society from negative stereotypes, nevertheless, they are now challenged by various collective actors. Departing from an endeavor gathering academics and dwellers, the Marielle Franco Favelas Dictionary is an online platform that, by means of collective knowledge building, aims to spread different narratives regarding these territories and their populations. This article interrogates how encounters and divergences between knowledge of academics, activists, and favelas’ dwellers happened. By these means, we present the Dictionary trajectory that aims overcome tensions and thus incorporate other languages and registries able to accommodate favelas’ production and memories.

The purpose of this article is to reflect on contemporary tensions between the social protection system in Brazil – which in the past 30 years has come to be organized as a social right and has been part of the construction of democracy in the country – and the current process of its dismantling under an authoritarian populist regime. From the theoretical perspective adopted in this article, structural characteristics and circumstantial factors are examined in order to explain the difficulties that have been faced in constructing a legal and institutional architecture for social rights, and on the other hand, why at present it is so easy to destroy it in practice.

What are the impacts of the austerity reforms on the social protection network and the legacy of Social Security, enshrined in the 1988 Constitution? The hypothesis of this article is that Brazil's recent political economy demonstrates the antinomy between financial capitalism and representative mass democracy, which results in the corrosion of social protection policies and the regulation of capital / labor relations. The political economy is being immunized against democratic grassroots pressure in a clear dispute over public funds and the growing commodification and deregulation of lucrative private activities in the social protection arena. This movement is favored by the existence of a political and electoral system that perpetuates the conservative elites of various shades in a reactionary coalition that hinders the progress made in the expansion of citizenship and economic, cultural and social rights. Through national and international studies, as well as the analysis of political measures, we seek to justify this hypothesis.

Resumo Este artigo busca explicar a dinâmica político-institucional que produziu um quadro polarizado de relações federativas no SUS nos anos 1990, com base no arcabouço teórico do neoinstitucionalismo histórico. Nessa perspectiva, analisa-se a trajetória das relações intergovernamentais como o resultado de uma cadeia de decisões tomadas em contextos singulares dos governos Collor, Itamar e FHC, onde o jogo entre os atores políticos do SUS e as tendências do contexto federativo nacional estabeleceu a direção da estratégia de descentralização em cada etapa. A intensidade de institucionalização dependeu ainda das escolhas desses governos relativas à direção da política nacional e à estrutura de coordenação federativa do Ministério da Saúde, da estabilidade e do volume do financiamento setorial, e das capacidades institucionais de estados e municípios para assumirem novas responsabilidades.

Le but de l'étude sur la favela Santa Marta après la mise en place de l'Unité de Police Pacificatrice (UPP) consistait dans l'analyse de la dynamique du marché et de ses effets sur la vie des habitants. On a effectué des observations et entretiens avec les habitants et les acteurs engagés dans des activités entrepreneuriales. Les données ont été rassemblées en fonction de l'expansion du marché reflétée par de nouvelles entreprises, la diversification des affaires et la formalisation des services. On a aussi pris en compte les discours sur la responsabilité sociale et une extension des qualifications. Selon les données, la présence de l'État a été une condition préalable à l'expansion du marché dans cette zone, tandis que l'usage des espaces publics par les habitants et les affaires locales ont décliné. L'augmentation du coût de la vie provoque de l'insécurité face à un prévisible "délogement" en douceur. La soi-disant inclusion par le marché entre en contradiction avec la prétention d'élargissement de la citoyenneté, dans des conditions où des garanties minimes ne sont pas assurées par l'État.

Este artículo se propone identificar evidencias de desigualdades, preconceptos ydiscriminación en el acceso y utilización de los servicios públicos del Sistema Único de Salud de Brasil, consideradas como violencia institucional y denegación de los derechos, con el fin de abordar las reacciones de los sujetos perjudicados en este proceso. La metodología utilizada articuló observación participante y entrevistas semiestructuradas a las técnicas de grupo focal y talleres de dramatización. Los resultados señalan la peregrinación como la mayor expresión de las desigualdades, acentuada por factores estructurales como la precarización delos servicios, que potencian las asimetrías de poder, y la discriminación derivada de estigmas y preconceptos. La mayoría de las reacciones de los pacientes a la situación de violencia institucional busca una solución individual que, en muchos casos, refuerza las condiciones que generan el contraderecho. Pocas reacciones cuestionan las condiciones sistémicas que determinan la persistencia de la discriminación.

Neste artigo, é discutida a estratégia adotada pelo governo do Rio de Janeiro para ocupação pelo Estado das favelas que estavam sob o controle do tráfico de drogas. A estratégia de pacificação envolve um primeiro momento de ocupação militar, um segundo de instalação de uma unidade de polícia permanente no território e um terceiro que trataria de estabelecer um diálogo entre os atores sociais e canalizar as demandas para a rede de políticas. O objetivo inicial de estabelecimento de uma nova ordem policial coercitiva confronta-se, em muitos aspectos, com a construção de uma esfera pública ampliada por meio da expansão da cidadania aos moradores destes territórios e sua integração à cidade. Em estudo de caso realizado na primeira favela ocupada, o Santa Marta, evidenciam-se as enormes tensões e contradições desta estratégia de ampliação dos direitos de cidadania por meio da militarização do campo social¹.This paper discusses the current strategy of Rio de Janeiro's government to occupy the slums former controlled by the drug dealers. The strategy of pacification encompasses a first moment of military occupation, a second moment of installing a permanent police unity in the territory and a third one that aims to establish a dialogue among social actors in the territory and convey their demands to a policy network. The initial objective of creating a new order through police coercion confronts, in several aspects, with the construction of a comprehensive public sphere, by means of expanding the citizenship status of the dwellers of these territories assuring their integration to the city. In a case study in the first occupied slum, Santa Marta, it was possible to identify the tremendous contradictions and tensions inherent to this strategy of enlarging citizens' rights by means of the militarization of the social field.

After President Lula’s two terms of office, the election of Dilma Rousseff generated all kinds of different expectations, whether because of the candidate’s lack of a political career within the Workers’ Party (PT), or because of her rather uncharismatic personality and poor propensity towards political negotiations with the allied parties that favoured the governability of the previous term of office. The country she has inherited is in a much better situation than the one inherited by the first PT government, with a stabilised economy and inflation under control. The sustainable policies for reducing poverty have generated conditions that encourage the enlargement of the middle class which, together with the creation of popular credit mechanisms, have served to halt the effects of the world crisis and have generated enormous expectations of social mobility. This scenario, together with the country’s increasingly recognised presence as an important international actor, provides unprecedented possibilities for the advancement of the “development with social inclusion” project. Nevertheless, certain reforms still need to be implemented that could threaten governability: political reform, federative agreement and tax reform, as well as social reforms.

Na Constituição Federal de 1988, foi assegurado o direito universal à Saúde e criado o Sistema Único de Saúde- SUS. Convivemos hoje com uma avançada construção legal que assegura o bem-estar da população por meio de políticas universais, ao lado de uma institucionalidade precária. O objetivo deste trabalho é analisar os dados de pesquisa realizada em hospitais públicos do Rio de Janeiro que utilizou diferentes técnicas qualitativas a fim de identificar os fatores percebidos como condicionadores de desigualdades injustas no acesso e utilização dos serviços de saúde. Os resultados apontam a precariedade material das condições de atendimento, associadas a situações de discriminação social e a práticas de uso de relações pessoais para ter acesso aos serviços públicos, como formas de materialização do contradireito à saúde.

El proceso de la Reforma Sanitaria en Brasil fue parte de las luchas de la sociedad por instaurar un régimen y un Estado democráticos en el país, en el último cuarto del siglo XX. Bajo la consigna del derecho universal a la salud como inherente a la ciudadanía y como deber del Estado, se ha generado una profunda transformación de la política de salud. Esa transformación se hizo a través de tres procesos simultáneos, pero no siempre convergentes. Se trata de la constitucionalización, de la institucionalización y de la individualización. El proceso de constitucionalización es relativo a las normas y leyes que aseguran el marco legal actual que garantiza el derecho universal a la salud; el proceso de institucionalización trata de la creación de un nuevo modelo de pacto federativo, descentralizado y con participación de la sociedad en todos los niveles de la política, generando instancias de concertación y co-gestión; el proceso de individualización trata de la constitución de los sujetos y actores políticos en esa arena. El artículo hace un balance del SUS (Sistema Único de Salud), que ha sido considerado la política mas original de la democracia brasileña, al evaluar los avances y contradicciones que se presentan en la dinámica diferencial de cada uno de los procesos, considerando las diferencias entre valor público y capital institucional público en el enfrentamiento de la pobreza y de la exclusión.

El objetivo de este artículo es describir el proceso de reformas desarrollado en el sistema de salud de los Estados Unidos en la década del 90, proceso desarrollado de acuerdo a una lógica individualista y de mercado, y realizar un análisis del impacto de las reformas en la performance del sistema. Se llevó a cabo una investigación bibliográfica sobre el asunto tratado, y a partir de ella se realizó la descripción del sistema de salud y el análisis de las reformas, siguiendo la metodología de Evans (1), que propone un abordaje integrado de las dimensiones de organización y gestión, de financiamiento y de atención y provisión. Observamos que el sistema de salud de los Estados Unidos continúa centrado en los valores del individualismo y de la competencia, compatibilizando medidas de protección pública a grupos sociales específicos con la producción de servicios regidos por el mercado. El predominio de la lógica de mercado no ha impedido la creciente intervención del Estado en la búsqueda de su regulación. Finalmente, se puede constatar que si bien la competencia ha permitido el desarrollo de innumerables innovaciones en la gestión financiera, permitiendo el avance de la eficiencia en el nivel micro de la gestión, el creciente aumento del gasto total en salud como porcentaje del PBI y la persistencia de una parte significativa de la población sin cobertura, llevan a la conclusión de que el sistema no es eficiente en el nivel macro.

En este artículo se describen las reformas del Seguro Social de la Enfermedad de Alemania realizadas durante la década del 90, organizadas en base a una representación corporativa de intereses, y se analizan los impactos sobre la performance de este sistema de salud. Para la descripción del sistema y el análisis de las reformas, se realizó una investigación bibliográfica y se aplicó la metodología de abordaje integrado de las dimensiones de Organización y Gestión, Financiamiento y Atención y Provisión basada en Evans (1). Los análisis sugieren que, no obstante la rigidez de los sistemas de seguro social organizados sobre bases corporativas, es posible imprimir transformaciones con resultados positivos con relación a la eficacia y a la eficiencia, aunque podrían darse, a la vez, efectos negativos sobre la equidad y la expansión de la cobertura poblacional.

In this article, the author analyses the first year of Luiz Inácio Lula da Silva’s Government and highlights the importance of this Government for the process of democratic consolidation in Brazil. The contradiction between maintaining an orthodox economic policy and the expectations of creating conditions for development and social inclusion have marked the first year of this Government, subordinating all public policies to the logic of controlling inflation, paying off public debt, and increasing credibility in the international market. The reality of this macroeconomic policy and the costs imposed on the Brazilian society reveal the discrepancies between the financial economy and the real economy. The public policies of the Lula Government have been marked by economic restrictions and conflicts between the different forces that make up the governing coalition. The Government introduced innovative measures with the creation of different channels of participation and social agreement. In 2004, the Government will have to confront the challenges involved in going from a monetarist policy to a policy ofdevelopment and distribution of income.

São abordados quatro pontos sobre iniquidades nas políticas de saúde: no primeiro deles, discute-se a crise econômica atravessada pela região nas últimas décadas e problematiza-se o fato de a tendência à melhoria global do nível de vida não tenha sido profundamente afetada pela crise; no segundo ponto, discute-se as características do processo de desenvolvimento latino-americano, que tem sido marcado pelo aprofundamento das iniquidades; no terceiro, apresenta-se uma análise do padrão de proteção social na região para, no último ponto, discutir dois modelos polares de reforma deste padrão.Four points relating to the iniquities of the health services are brought out. In the first, the economic crisis the region has been going through during recent decades, is discussed and the contention that the tendency to an overall improvement of the living conditions has not been deeply affected by this crisis is questioned. In the second the characteristics of the Latin-American process of development, marked by the deenpeing of iniquities is examined. In the third an analysis of the pattern of social protection in the region is presented and in the last two polar models for the reformation of this pattern are discussed.

Este estudo cuida de comparar os estágios evolutivos dos direitos à saúde e à educação no Brasil pós-1988, tendo por foco seus respectivos arranjos protetivos e, em especial, a garantia de fi nanciamento mínimo, tal como foram fixados constitucionalmente. Para avaliar as diferenças de regime normativo quanto ao dever de fi nanciamento estatal de tais direitos fundamentais no texto da Constituição de 1988, foram eleitas as dimensões de (1) grau de operacionalidade da norma por si mesma e, por conseguinte, a necessidade de complementação posterior, ou não, para fi ns de sua aplicação plena; (2) estabilidade temporal e institucional do próprio arranjo; (3) existência de definição material feita em lei do que é gasto mínimo e de quais ações e serviços nele se incluem, ou não; (4) distribuição de competências e responsabilidades por cada ente da federação e entre eles no custeio da política pública; (5) projeção de avanços fiscais e materiais para o futuro, com metas de ação diferidas no tempo; e (6) previsão de ssanções decorrentes do inadimplemento parcial ou total do deverde aplicação dos mínimos constitucionais nas políticas públicas de educação e saúde. Justifi ca-se a instigação ora proposta, na medida em que só em janeiro de 2012 foi sancionada a Lei Complementar nº 141, que regulamenta a Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, vinculando a contribuição da União à variação nominal do PIB, o que manterá o orçamento público destinado à saúde nos patamares atuais. A partir de tal comparação, restou confi rmada a hipótese de que o financiamento estatal da saúde no Brasil é problema malconcebido e resolvido no próprio Art. 198 da CF/88, com a redação dada pela EC nº 29/00. Diferentemente do ocorrido na área da educação, não houve até agora distribuição de responsabilidades federativas e permanece a falta de uma clara regra de equilíbrio entre receitas disponíveis e despesas a serem cobertas no dever de financiamento mínimo das ações e serviços públicos de saúde.

Este artigo aborda a experiência dos Comitês Gestores de Bairro, canais de gestão participativa introduzidos na Baixada Fluminense pelo Governo Estadual do Rio de Janeiro para garantir a participação de moradores nas discussões referentes à implementação do Programa Nova Baixada. Para averiguar as potencialidades e os obstáculos encontrados por estes canais de participação nas decisões políticas locais e verificar se funcionaram efetivamente como instrumentos de inclusão democrática, utilizaram-se dados de uma pesquisa de campo realizada pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro em 2005, que entrevistou moradores das áreas beneficiadas pelo Programa, membros dos Comitês e gestores do programa. Os resultados revelaram a hierarquização no processo decisório e a baixa participação da maioria da população nas deliberações, restringindo o funcionamento dos Comitês como instâncias participativas.

Um fenômeno recente, cada vez mais freqüentemente observado, é a existência de redes, de políticas ou estruturas policêntricas, envolvendo diferentes atores, organizações ou nódulos, vinculados entre si a partir do estabelecimento e manutenção de objetivos comuns e de uma dinâmica gerencial compatível e adequada a essa estrutura reticular, que se assenta em um poder compartilhado e relações horizontalizadas. A criação e manutenção da estrutura de redes impõem desafios administrativos fundamentais, vinculados aos processos de negociação e geração de consensos, estabelecimento de regras de atuação, distribuição de recursos e interação, construção de mecanismos e processos coletivos de decisão, estabelecimento de prioridades e acompanhamento. Em outras palavras, os processos de decisão, planejamento e avaliação ganham novos contornos e requerem outra abordagem, quando se trata de estruturas gerenciais policêntricas. Palavras-chaves: Redes de políticas; gestão de redes; coordenação em rede. Abstract It is currently observed the existence of policy networks, where different actors and organizations are connected. Sharing the same common established objectives and having a type of management compatible with this net structure, they also share hand out power through horizontal relationships. To create and keep network structures implies some fundamental managerial challenges involved in the processes of negotiation and consensus building, defining the games’ rules that orient behaviors, resources distribution, interactions, collective decision-making processes and evaluation. To resume, decision-making process as well as planning, and evaluating activities would require a new approach in the polycentric managerial structures. Keywords: Policy network; network management; network coordination.

ABSTRACT This article analyzes the impact of decentralization on the recruiting standards for the position of municipal health secretary, aiming to understand the extent to which local power has been democratized, as a consequence of the Unified Health System (SUS) implementation. Municipal health secretaries all over the country answered a questionnaire at two different times in the decentralization process - 1996 and 2006 - achieving representative results. The goal was to collect data about their socioeconomic, professional profile, political trajectory and public life. Results show that there are more women, brown (‘pardos’) and low-income people holding the position, and that the qualification of municipal health secretary improved in the period between the two surveys. However, this does not apply to the larger cities and more developed regions, where competition for this position has led to a recruiting standard that combines high levels of professionalism with restricted access for disadvantaged groups. We also found that municipal health secretary are now more politically engaged in manager’s associations than in their previous insertion in civil society networks.

RESUMO O objetivo deste ensaio foi discorrer sobre as relações entre capitalismo, democracia e cidadania, tendo como foco as transformações recentes em todos os componentes da tríade Estadonacional, mercado capitalista e cidadania, que caracterizaram a construção da modernidade ocidental e geraram a democracia de massas, o Welfare State - ou Estado de Bem-Estar Social - e o mercado regulado. A globalização da economia levou à desterritorialização da produção e circulação de mercadorias e de capitais, em uma fase de predomínio da lógica de acumulação financeira, dissociando o mercado da dimensão nacional, sob a qual se exerce o poder político estatal. É preciso entender, no entanto, que as tensões entre capitalismo e democracia, e mesmo entre democracia e cidadania, são constitutivas dessa relação, nem sempre sendo contradições antagônicas, pois, em conjunturas específicas, diante das lutas socias e do acúmulo de forças em certas fases do processo de acumulação, pôde-se construir uma nova correlação de forças e viabilizar propostas contra-hegemônicas. A etapa atual deve ser compreendida como parte do acirramento dessas contradições, não como uma situação implacavelmente estagnada. A proposta é pensar, nesta conjuntura, o lugar da democracia e da cidadania.

São abordados quatro pontos sobre iniquidades nas políticas de saúde: no primeiro deles, discute-se a crise econômica atravessada pela região nas últimas décadas e problematiza-se o fato de a tendência à melhoria global do nível de vida não tenha sido profundamente afetada pela crise; no segundo ponto, discute-se as características do processo de desenvolvimento latino-americano, que tem sido marcado pelo aprofundamento das iniquidades; no terceiro, apresenta-se uma análise do padrão de proteção social na região para, no último ponto, discutir dois modelos polares de reforma deste padrão.

Abstract: This paper analyses the challenges of building the Welfare State in late democracies in Latin America. The author shows how the literature has identified different social protection patterns in the region and how recent reform models have transformed institutions, in an unfavorable socioeconomic context. The results point to the emergence of a mixture of social protection measures that have increased coverage and reduced poverty, but are unable to guarantee universal citizens’ rights and longevity.