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Orientadores: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Desanka Dragosavac Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Introdução: Limitação ao fluxo e hiperinsuflação dinâmica são fteqüentemente observadas em pacientes com DPOC. A capacidade inspiratória (CI) tem sido sugerida como um método simples para verificar as alterações no volume pulmonar expiratório final e hiperinsuflação pulmonar. Entretanto, poucos estudos verificaram se a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CP AP) poderia diminuir a hiperinsuflação pulmonar. Objetivo: Verificar os efeitos imediatos da CP AP no volume pulmonar expiratório final em pacientes com DPOC estável. Método:' Trata-se de um estudo prospectivo, com 21 pacientes, idade 63 + ou - 9 anos, com volume expirado forçado no primeiro segundo de 40,7 + ou - 11,7%, que foram submetidos a um teste gradual de CP AP (4, 7 e 11 cmH20 - Drãger SA VINA ventilator). A CI foi mensurada pela espirometria, antes e depois de cada valor de CPAP. Nos pacientes nos quais os três valores de CPAP resultaram em redução da CI, uma pressão de 2 cmH20 também foi aplicada. Para cada paciente, um valor de CP AP "ótimo" foi definido como o valor correspondente a melhor CI obtida com o teste gradual da CP AP. Este valor "ótimo" de CP AP foi, então, aplicado por 10 min e uma espirometria foi posteriormente realizada. Resultados: Durante o teste gradual da CPAP, seis pacientes (grupo não respondedor) não apresentaram qualquer melhora na CI. Quando o valor de CP AP "ótimo" foi então aplicado nesses indivíduos, foi observado piora significativa da CI de 83,7 + ou - 19,4% para 74 + ou 22,8% (p = 0,0341). Em 15 pacientes (grupo respondedor), a CI aumentou significativamente de 68,6 + ou - 17,9% para 75,3 + ou - 18,0% (p = 0,0002). A capacidade vital lenta foi o único parâmetro espirométrico que também aumentou após a CPAP "ótima" no grupo respondedor (240 rnL, 7,4% do valor predito, p < 0,01). Nenhuma diferença significativa foi observada após a CP AP "ótima" nos pacientes com limitação ao fluxo expiratório (CI pré-CPAP '< ou =' 80% do valor predito) versus pacientes não limitados ao fluxo expiratório (CI pré-CPAP > 80% do valor predito). Entretanto, os pacientes com enfisema pulmonar e CI:S 80%,do valor predito demonstraram um aumento significativo na CI após a CPAP "ótima" (220 rnL, 8,9% do valor predito, p < 0,01). Conclusão: A CPAP pode aumentar a capacidade inspiratória em pacientes selecionados, sugerindo redução no volume pulmonar expiratório final, conseqüente da diminuição na hiperinsuflação pulmonar Abstract: Bachground: Flow limitation and dynamic hyperinflation are common findings in COPD patients. Inspiratory capacity (IC) has been proposed as a simple method to assess changes in end-expiratory lung volume (EEL V) and lung hyperinflation. However, few studies verified if the application of continuous positive airway pressure (CP AP) could decrease lung hyperinflation. Objective: To assess the immediate effect of the CP AP in EEL V in stable COPD patients. Method: Prospective study of 21 stable COPD patients, age 63 + ou - 9 years, with forced expiratory volume in first second (FEV1) of 40.7 + ou - 11.7%, who were submitted to the gradual test of CP AP (4, 7 and 11 CmH20 - Drãger - SA VINA ventilator). The IC was measured by spirometry, before and after each CP AP leveI. In patients in whom all three CP AP levels resulted in a decreased IC, an additional CP AP test at 2 cmH20 was conducted. For each patient, a "best" CPAP leveI was defined as the one associated with the greater IC observed. This "best" CP AP leveI was then applied during 10 min and subsequent spirometry was performed. Results: During the gradual test of CP AP, 6 patients (non responder group) did not present any improvement of the IC. When the "best" CPAP was then applied in these cases, a significant worsening of the IC was observed of 83.7 + ou - 19.4% to 74 + ou - 22.8% (p = 0.0341). In 15 patients (responder group), the IC increased significantly from 68.6 + ou - 17.9% to 75.3 + ou - 18.0% (p = 0.0002). The slow vital capacity was the only other' spirometric parameter that also increased post "best" CP AP in the responder group (240 mL, 7.4% of the predicted value, p < 0.01). No significant differences in IC were observed after "best" CP AP in patients with expiratory flow limitation (IC pre CP AP '< ou =' 80% of predicted value) versus non EFL patients (IC pre CPAP> 80% ofpredicted value). However, the patients with pulmonary emphysema and IC '< ou =' 80% of predicted value demonstrated a significaht increase in IC after "best' CP AP (220 mL, 8.9% ofthe predicted value, p < 0.01). Conclusion: The CPAP can increase the inspiratory capacity in selected patients, suggesting decrease in the end-expiratory lung volume, consequent of reduction in pulmonary hyperinflation Doutorado Pesquisa Experimental Doutor em Cirurgia

Orientador: Desanka Dragosavac Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é utilizada como medida terapêutica para pacientes com insuficiência respiratória aguda e crônica, a' fim de evitar a intubação traqueal e garantir um adequado suporte ventilatório. Dentre as modalidades de assistência ventilatória não invasiva, duas são de grande aplicabilidade: a pressão de suporte (PSV) e a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Ambas promovem melhora das trocas gasosas e redução do trabalho respiratório, porém em graus variáveis, de acordo com a fisiopatologia da insuficiência respiratória. Os trabalhos clínicos estão voltados, na sua maioria, para o tratamento do edema pulmonar cardiogênico e da doença pulmonar obstrutiva crônica, sendo que cada modalidade parece ter suas características particulares. Isso desperta o interesse para maiores investigações. Objetivo: Comparar o perfil respiratório de indivíduos sadios submetidos a duas modalidades de suporte não invasivo: CPAP e PSV com pressão positiva expiratória final (PEEP). Método: Esta pesquisa foi realizada em dois momentos diferentes, com a participação de 39 indivíduos voluntários, com idade média de 27 :t 5 anos e peso médio de 65,2 :t 15,05kg. No primeiro momento, todos foram monitorizados em respiração espontânea, através de um bocal, e adaptados ao aparelho de monitoração C02SMO - Dixtal. O perfil respiratório foi, então, registrado por 6min. Posteriormente, a modalidade PSV foi ajustada em 5cmH20 acima da PEEP (de igual valor) por 11 mino Também tiveram registrados seu perfil respiratório, freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA). Após sete dias, num segundo momento, os indivíduos retomaram e foram submetidos aos mesmos procedimentos, porém com a aplicação da CPAP de 7cmH20. As variáveis observadas no perfil respiratório incluíram os volumes pulmonares, freqüência respiratória (FR), picos de fluxo, tempos do ciclo respiratório, PEEPi, Sp02 e ETC02. Também foi avaliado o conforto e a preferência entre as modalidades. O ventilador utilizado foi da marca Dragêr, modelo SAVINA. Resultados: A comparação do perfil respiratório em respiração espontânea dos dois momentos não mostrou diferenças estatisticamente significativas em nenhuma das variáveis. As duas modalidades não invasivas propiciaram aumento significativo dos volumes minuto, minuto alveolar e corrente em relação à respiração espontânea. Entre as duas modalidades, o volume minuto foi maior na PSV (10,09 :!: 3,33L) do que na CPAP (9,06:!: 1,65L), com p = 0,03. Somel]te a PSV com PEEP propiciou aumento do volume de espaço morto em relação à respiração espontânea (128,92 :!: 24,26 para 147,69 :!: 34,58ml, p < 0,0001), sendo significativo em comparação com a CPAP ( p = 0,002). A FR aumentou de 12,56 :!: 3,25 para 14,07 :!: 4,29rpm na PSV (p = 0,004), e diminuiu de 13,08 :!: 3,35 para 12,68 :!: 3,09rpm na CPAP (p=NS). Tanto os picos de fluxo inspiratório como expiratório aumentaram com a PSVe a CPAP, sendo o pico de fluxo inspiratório na PSV (50,57 :!: 12,39L1min) maior que na CPAP (46,23 :!: 10,31L1min), com p = 0,001. A Sp02 também aumentou com a PSVe CPAP em relação à respiração espontânea (p < 0,0001), e o ETC02 foi menor na PSV (28,20 :!: 4,40mmHg) do que na CPAP (30,77 :!: 4,61 mmHg), com p = 0,004. Não foi observada a presença de PEEPi significativa, e a relação TifTtot foi menor na PSV (0,39 :!: 1,14) do que na CPAP (0,40 :!: 1,11), sendo p = 0,02. Entre as duas modalidades não encontramos alterações significativas na FC, PA, conforto e preferência. Conclusão: As duas modalidades, PSV e CPAP, mudaram o perfil respiratório comparado com a respiração espontânea em todos os voluntários. A PSV propiciou maior incremento no volume minuto e volume de espaço morto, sem aumento de PEEPi. O pico de fluxo inspiratório na PSV foi maior que na CPAP, pois a pressão inspiratória foi superior ao valor de CPAP empregado. E, a relação TifTtot foi menor na PSV devido ao aumento da FR. Não foram encontradas alterações significativas nas variáveis hemodinâmicas, no conforto e preferência entre as modalidades Abstract: Non-invasive mechanical ventilation is used for patients with acute and chronic respiratory failure avoiding traqueal intubation and making an adequate ventilatory support possible. Two kinds of ventilatory assistanee are more frequently used: pressure support ventilation (PSV) and continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation. 80th modalities cause better gas exchange and diminish respiratory effort. Clinical trials have evaluated mostly the treatment of cardiogenic pulmonary edema and pulmonary obstructive disease. The differences between these modalities and their particular characteristics make further investigations necessary. Objective: The aim of this study is to compare respiratory pattern of healthy individuais submitted to two non-invasive respiratory support modalities: CPAP and PSV with PEEP. Methods: The study was done at two different moments with participations of healthy volunteers, at the first moment, spontaneous respiration was monitorezed using C02SMO - Dixtal, and respiratory pattern was registered during 6 mino Later on, PSV was ajusted to a levei 5 cmH20 higher than PEEP during 11 mino Volunteers, heart rate and arterial pressure were also registered. After seven days, at the second moment, the volunteers were submitted to the same procedure, using CPAP 7 CmH20. The recorded variables included pulmonary volumes, respiratory rate, peak flow, times of the respiratory cycle, PEEPi, Sp02 and ETC02. Confort and preference among modalities were also evaluated. The ventilator used in the study was a Drãger, SAVINA mode!. Results: There were 39 healthy individuais included in this study, with aging 27:t 5 years and weighing 65.2 :t 15.05 kg. There was no statistical significantly difference between any variables comparing spontaneous respiratory pattern of the two moments. 80th non invasive modalities resulted in higher minute volume, minute alveolar volume and tidal volume, when compared to spontaneous respiration. Minute volume was higher in PSV (10.09 :t 3.33 L) than in CPAP (9.06:t 1.65 L), with p = 0.03. Only PSV with PEEP resulted in higher dead volume when compared to spontaneus respiration (128.92 :t 24.26ml to 147.69 :t 34.58 ml, p < 0.001), a difference statisticant significative when compared to CPAP (p = 0.002). Respiratory frequency increased from 12.56 :t 3.25 rpm to 14.07 :t 4.29 rpm with PSV (p = 0.004) and it diminished with CPAP from 13.08:t 3.35 rpm to 12.68:t 3.09 rpm, without statistically significant difference. 80th inspiratory and expiratory peak flow were higher using PSVand CPAP, being inspiratory peak flow with PSV greater than with CPAP (p = 0.001), 50.57 :t 12.39 Umin and 46.23 :t 10.31 Umin, respectively. Sp02 were also higher with PSV and CPAP when compared to spontaneous respiration (p < 0.0001) and ETC02 was lower with PSV (28.20 :t 4.40mmHg) than CPAP, p = 0.004. There was no augumentation of PEEPi and TifTtot was lower with PSV (0.39 :t 1.14) than CPAP ( 0.40 :t 1.11), P = 0.02. No significant difference was found between the two modalities when cardiac frequency, PA, confort and preference were compared. Conclusion: 80th modalities, PSVand CPAP, have changed the respiratory pattem when compared to spontaneous respiration in ali volunteers. Minute volume and dead volume were higher with PSV, without higher PEEPi. The inspiratory peak flow with PSV was higher than in CPAP due to the fact that the inspiratory flow was higher than the CPAP levei used. TifTtot was lower with PSV because of the increase in respiratory rate. There was no differences in hemodynamic variables, confort or preference for the two modalities Mestrado Pesquisa Experimental Mestre em Cirurgia

A insuficiência respiratória após a cirurgia cardíaca com utilização da circulação extracorpórea pode ser resultante de inúmeros fatores relacionados às condições do sistema respiratório no pré, intra e pós-operatório. A finalidade desta revisão é discutir alguns dos fatores relacionados à lesão pulmonar observada no período pós-operatório de cirurgia cardíaca e quais os recursos ventilatórios têm sido propostos para minimizar e/ou tratar a hipoxemia dos pacientes. Respiratory failure after cardiopulmonary bypass heart surgery can result from many pre-, intra- or postoperative respiratory system-related factors. This review was aimed to discuss some factors related to acute lung injury observed during the postoperative period of cardiac surgery and the mechanical ventilation modalities which should be considered to prevent hypoxemia.

Orientadores: Mônica Corso Pereira, Ilma Aparecida Paschoal, Ivete Alonso Bredda Saad Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma desordem progressiva que envolve a degeneração dos neurônios motores em todos os níveis. A falência respiratória é a principal causa de morte nos pacientes com ELA e está diretamente relacionada com a disfunção muscular respiratória, em geral será tardia e precipitada por uma infecção respiratória. Objetivos: (1) Avaliar clínica e funcionalmente o comprometimento respiratório dos indivíduos portadores de esclerose lateral amiotrófica (ELA) e sua evolução com um programa de exercícios respiratórios e orientações domiciliares. (2) Traduzir para a língua portuguesa e avaliar a reprodutibilidade mediata da aplicação do questionário Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale-Revised (ALSFRS-R), em pacientes com ELA nascidos no Brasil. (3) Buscar a detecção precoce de distúrbios da deglutição por meio de questionários específicos e do exame salivograma. (4) A partir da análise dos desfechos clínicos (pacientes sem suporte pressórico, ventilação invasiva (VI) ou óbito), avaliar se alguma das medidas como capacidade vital forçada (CVF), pressões respiratórias máximas (PImax= pressão inspiratória máxima e PEmax= pressão máxima expiratória), pico de fluxo de tosse (PFT), questionários doença-específicos: amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale revised (ALSFRS-R) e amyotrophic lateral sclerosis assessment questionnaire (ALSAQ-40), ajudariam na previsão do prognóstico da doença. Metodologia: foi realizado um estudo de coorte prospectivo, não controlado. No período de maio de 2010 a dezembro de 2011, todos os pacientes com diagnóstico de ELA, que frequentavam o ambulatório de doenças neuromusculares foram considerados para participar do estudo. O questionário ALSFRS-R foi aplicado no início da pesquisa e após 15 dias, para o processo de tradução e avaliação do instrumento. Foram avaliadas trimestralmente as variáveis de CVF (sentado ? supino), PImax, PEmax, PFT, SpO2 e questionários doença-específicos (ALSFRS-R e ALSAQ-40), ao longo de um período de 18 meses, exceto o radiograma de tórax e salivograma, avaliados somente ao início da pesquisa. Na evolução dos pacientes que participaram do programa de exercícios respiratórios, os pacientes foram separados em dois grupos (F1 e F2), com maior e menor número de sessões de fisioterapia, respectivamente. Resultados: Foram considerados para inclusão na pesquisa 32 pacientes, sendo incluídos 14 indivíduos efetivamente. A um nível de 5% foi encontrada significativa correlação entre as notas obtidas no questionário ALSFRS-R (p=0,001) nos dois momentos, o que permitiu a validação da versão na língua portuguesa. Das variáveis comparadas entre os grupos F1 e F2 apenas o PFT foi diferente entre os grupos, com valores de 125 e 225 L/min respectivamente (p=0,03). O PFT também foi a única variável que mostrou diferença entre o grupo de VI ou óbito vs pacientes sem suporte pressórico, com valores de 140 e 225 L/min, respectivamente (p= 0,007). Conclusões: O PFT, um exame simples, de fácil manuseio entre os clínicos e de baixo custo, pode ter um papel na avaliação do prognóstico destes doentes, além de auxiliar a traçar condutas que poderiam beneficiá-los em uma fase de maior comprometimento funcional Abstract: The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a progressive disorder involving degeneration of motor neurons at all levels. Respiratory failure is the leading cause of death in patients with ALS and is directly related to respiratory muscle dysfunction, usually late and will be precipitated by a respiratory infection. Objectives : ( 1 ) To evaluate the clinical and functional respiratory impairment of individuals with amyotrophic lateral sclerosis (ALS ) and its evolution with a program of breathing exercises and guidance at home; ( 2 ) Translate to Portuguese and to assess the mediated reproducibility of the Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale -Revised ( ALSFRS -R ) questionnaire, in patients with ALS born in Brazil; ( 3 ) Search for the early detection of swallowing disorders through specific interviews and salivagram examination; ( 4 ) iii) From the analysis of clinical outcomes data to assess whether lung function and disease specific questionnaires may help predict the prognosis of patients with ALS. Methods: we conducted a prospective cohort study, not controlled. From May 2010 to December 2011, all patients diagnosed with ALS, who attended the outpatient neuromuscular diseases were considered for the study. The ALSFRS -R questionnaire was administered at baseline and after 15 days for the translation process and evaluation of the instrument. Were evaluated quarterly variables FVC ( sitting / supine) , MIP, MEP , PCF , SpO2 and disease-specific questionnaires ( ALSFRS - R and ALSAQ - 40 ) over a 18 month period , except the chest X-ray and salivagram, evaluated only the beginning of research. The outcome of patients who participated in the program of breathing exercises, patients were separated into two groups (F1 and F2), with the highest and lowest number of physiotherapy sessions, respectively. Results: We considered for inclusion in the study 32 patients, including 14 individuals effectively. At a level of 5 % was found significant correlation between the scores obtained in the ALSFRS -R questionnaire (p = 0.001) in the two periods, which allowed the validation of the Portuguese version. Variables compared between groups F1 and F2 only the PFT was different between groups , with values of 125 and 225 L / min, respectively ( p = .03 ) . The PFT was also the only variable that showed a difference between the VI group of patients without or death vs. pressure support , with values of 140 and 225 L / min, respectively (p = 0.007). Conclusions : The PFT , a simple test , easy handling between the clinical and cost , may have a role in assessing the prognosis of these patients , and help to trace behaviors that could benefit them in a stage of greater functional impairment Mestrado Clínica Médica Mestra em Ciências

Orientadores: Desanka Dragosavac, Luis Alberto Magna Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Introdução: A operação cardíaca com utilização da circulação extracorpórea (CEC) está associada ao desenvolvimento da resposta inflamatória sistêmica e, como conseqüência, à disfunção pulmonar. O uso de ultrafiltração no intra-operatório tem sido proposto para remoção dos mediadores inflamatórios liberados durante a CEC, na tentativa de minimizar a resposta inflamatória. Objetivo: Avaliar o efeito da ultrafiltração nos níveis séricos de interleucinas, fator de necrose tumoral-alfa e na função pulmonar de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. Método: Foi realizado um estudo clínico, prospectivo, randomizado, com 40 pacientes, divididos em dois grupos, em um hospital terciário. Um grupo foi submetido à ultrafiltração (UF) durante a CEC e outro grupo (controle), não. Foram mensurados interleucinas (IL-ip, IL-6, IL-8), fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), índices de troca gasosa pulmonar [PaO2/FiO2, D(A-a)O2 e VD/VT] e mecânica ventilatória (Cst e Raw) nos períodos pré-operatório, intra-operatório e dois dias de pós-operatório. As interleucinas e TNF-a foram analisadas também no perfusato, no grupo teste. Resultados: Houve aumento de IL-ip (30 minutos após a CEC e 12 horas após a operação) e IL-6 (24 e 36 horas após a operação) no grupo UF comparado ao grupo controle. Houve aumento de IL-6 em todos os tempos comparados ao tempo inicial, em ambos os grupos. Foi observada diminuição da IL-8 cinco minutos antes da CEC e aumento seis, i2, 24, e 36 horas após operação, além de aumento de TNF-a nos tempos 30 minutos após CEC, 24, 36 e 48 horas após operação. Na análise do líquido ultrafiltrado foi identificada a presença de TNF-a e das demais IL-ip, IL-6, IL-8, somente em traços. Na função pulmonar, houve piora da PaO2/FiO2, D(A-a)O2, VD/VT, cinco minutos antes da CEC, além da diminuição da D(A-a)O2 30 minutos após CEC, seis,i2, 24 e 36 horas após operação. Houve aumento da complacência estática pulmonar (Cst) e queda da resistência de vias aéreas (Raw) cinco minutos antes da CEC, além da queda da Raw seis horas após a operação nos dois grupos. Conclusão: A utilização de ultrafiltração aumentou o nível sérico das IL-i e IL-6, não interferindo na troca gasosa e na mecânica pulmonar de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio Abstract: Introduction: Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) is associated with the development of systemic inflammatory response and, in consequence, pulmonary dysfunction. The use of ultrafiltration intraoperatively has been proposed to remove inflammatory mediators released during CPB in an attempt to minimize the inflammatory response. Objective: Evaluating the effect of ultrafiltration on the serum levels of interleukin, tumor necrosis factor alpha and pulmonary function in patients undergoing myocardial revascularization. Methods: It was carried out a prospective randomized clinical trial on 40 patients divided into two groups, in a tertiary hospital. One group was submitted to ultrafiltration (UF) during CPB whereas the other group (control), was not. It were mensured interleukins (IL-ip, IL-6, IL-8), tumor necrosis factor alpha (TNF-a), pulmonary gas exchange indexes [PaO2/FiO2, D(A-a)O2 and VD/VT] as well as respiratory mechanics (Cst e Raw) in the preoperative and intraoperative periods and postoperatively. The interleukins and TNF-a were also analyzed in the perfusate in the test group. Results: There was an increase in IL-ip (30 minutes after CPB and 12 hours after surgery) and in IL-6 (24 and 36 hours after surgery) in the UF group by comparison with the control one. There was also an increase in IL-6 at all schedulled times compared to the initial period in both groups. It was noticed a decrease in IL-8 five minutes before CPB and an increase six, i2, 24 and 36 hours after surgery in addition to an increase in TNF- a at the times 30 minutes after CPB, 24, 36 and 48 hours after surgery. On analyzing the ultrafiltrated fluid it was identified the presence of TNF-a and the other IL-ip, IL-6, IL-8 only in traces. Regarding pulmonary function, there was a worsening of PaO2/FiO2, D(A-a)O2, and VD/VT five minutes prior to CPB in addition to a decrease in D(A-a)O2 30 minutes after CPB, six, 12, 24 and 36 hours after surgery. There was an increase in the pulmonary static compliance, and a fall of the airway resistance five minutes before CPB. Also, there was a fall of the airway resistance six hours after surgery in both groups. Conclusion: The use of ultrafiltration has increased the serum levels of IL-1 and IL-6 without interfering with the pulmonary gas exchange and respiratory mechanics in patients undergoing myocardial revascularization Doutorado Pesquisa Experimental Doutor em Cirurgia

Orientador: Antonio Fernando Ribeiro Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Com o objetivo de avaliar e correlacionar o estado nutricional e a atividade motora de Lactentes Sibilantes em processo de internação hospitalar, este estudo transversal foi realizado com uma coorte de 28 crianças com diagnóstico de Lactente Sibilante de 03 a 18 meses de vida internadas na enfermaria de pediatria do Hospital Estadual Sumaré/UNICAMP. Um segundo grupo de 28 lactentes saudáveis de escolas municipais de Ribeirão Preto e São Paulo foram igualmente avaliados com a finalidade de promover um pareamento com o primeiro grupo. O critério de pareamento foi o sexo e idade da criança. O período total do estudo compreendeu de 15 de agosto de 2005 a 04 de maio de 2007. Foram colhidos dados pessoais, antropometria e avaliação da função motora no momento da internação hospitalar para os Lactentes Sibilantes e durante período escolar para o grupo controle. A análise antropométrica foi feita por meio da medida de peso e comprimento da criança. Foi calculado o escore z do peso, altura e relação peso/altura e utilizadas as curvas do National Center of Health Statistics (NCHS, 2000). Para avaliação motora foi aplicada a Escala Alberta de Avaliação Motora (AIMS). Para obtenção do escore e percentil da escala, todas as posições assumidas pela criança foram registradas na folha de testes após observação da filmagem da movimentação espontânea nas posições prono, supino, sentado e em pé. Além da pesquisadora, foi solicitada a observação das filmagens por uma profissional especializada na área de neurologia infantil. Somente após a verificação e compatibilidade dos dois pareceres a pontuação foi registrada. Foram observadas a influência do z escore de peso e altura com relação ao escore da avaliação motora e escolaridade materna e nível socioeconômico não apresentaram influencia. Os resultados indicaram que houve atraso na função motora e aspecto nutricional deficitário no grupo de Lactentes Sibilantes Abstract: The objective was to assess and correlate the motor function and nutritional status from hospitalized ¿wheezing¿ infants. A cross sectional study has been done in 28 children with ages from 03 to 18 months, during their treatment at the children¿s nursery in Sumaré State Hospital/Unicamp, which were diagnosed as ¿childhood wheezing syndromes¿. A second group of 28 healthy infants from Ribeirão Preto and São Paulo¿s schools was evaluated in order to be paired as control group. The criteria used for pairing was the gender and age. This study was conducted from August 15th, 2005 to May 4th, 2007. Personal information and anthropometrical data were collected, and the motor function was assessed. The anthropometrical analysis was performed by the measurements of weight and height of the children. The Alberta Infant Motor Scale (AIMS) was used to assess the child motor function. Every positions done by the children were registered on the protocol tests after the observation their spontaneous movements in prone, supine, sit and stand positions through recording of them. Another pediatric neurological professional observed the records too. The points were registered when both opinions were compatible. The influence of the z-score height and z-score weight variables was noted in the motor function score, and the mothers education level and socio-economic status presented no influence. A delay in the motor function development and poor nutritional conditions were observed in the wheezing infants population Mestrado Saúde da Criança e do Adolescente Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente

Orientador: Antônio Luis Eiras Falcão Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: O traumatismo craniencefálico pode gerar danos anatômicos ou comprometimento funcional de estruturas cranianas. As vítimas podem evoluir com rebaixamento de nível de consciência e necessitam de suporte ventilatório artificial. Em muitos casos, não é possível a retirada da prótese ventilatória e a realização da traqueostomia é indicada. Objetivo: Analisar perfil da retirada da ventilação mecânica das vítimas de traumatismo craniencefálico grave internados na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos. Método: Estudo transversal, descritivo, observacional, baseado em coleta de banco de dados de registro contínuo, prontuários médico e fisioterapêutico. Coletados dados demográficos e relacionados à ventilação mecânica de vítimas de traumatismo craniencefálico na fase aguda, maiores de 18 anos, sob ventilação mecânica e que foram encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva no período de março de 2012 a março de 2015. Resultados: De 327 pacientes internados durante o estudo, 118 possuíam diagnóstico de TCE grave. Destes, a maioria era do sexo masculino (86,44%) e a idade média foi de 38,09 anos. A causa principal do trauma foi acidente motociclístico. Em relação aos eventos relacionados à ventilação mecânica, 30,51% dos pacientes foram extubados, e, destes, 13,88% foram reintubados. Não houve associação entre Escala de Coma de Glasgow 3-5 e 6-8, e, classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6, com extubação (pvalor=0,21 para Escala de Coma de Glasgow e pvalor=0,08 e 0,11, respectivamente, para Classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6), reintubação (pvalor=0,61 para Escala de Coma de Glasgow e pvalor=0,18 e 1, respectivamente, para Classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6) e traqueostomia (pvalor=0,44 para Escala de Coma de Glasgow e pvalor=0,59 e 1, respectivamente, para Classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6). Traqueostomia foi realizada em 50% da população. Em relação à desconexão da ventilação mecânica após realização da traqueostomia, 62,71% dos pacientes realizaram protocolo de nebulização em tubo T em tempo menor ou igual a 48 horas. Não houve associação entre Escala de Coma de Glasgow 3-5 e 6-8, e, Classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6, com desmame ventilatório após traqueostomia (pvalor=0,41 para Escala de Coma de Glasgow e pvalor=0,44 e 0,47, respectivamente, para Classificação tomográfica de Marshall 3-4 e 5-6). Como análise complementar, observou-se que Escala de Coma de Glasgow apresentou associação com maiores valores de índice prognóstico APACHE II (pvalor=0,001). A classificação tomográfica de Marshall 3 e 4 esteve associada com a realização da craniectomia descompressiva (pvalor=0,014). A classificação tomográfica de Marshall 5 e 6 esteve associada com maior mortalidade (pvalor=0,04). Conclusões: Conclui-se que pior classificação na Escala de Coma de Glasgow está relacionada a pior prognóstico e aumento da mortalidade. Embora não tenha apresentado associação significativa, observou-se que pacientes com Escala de Coma de Glasgow 3-5 tendem a ser menos extubados, possuem taxa de reintubação maior do que os com Escala de Coma de Glasgow de 6-8, quanto pior a classificação de Marshall, menor a taxa de extubação e que a maioria dos pacientes saem da ventilação mecânica em tempo menor ou igual a 48 horas após realização da traqueostomia Abstract: Introduction: Traumatic brain injury can lead to anatomical damage or functional impairment of cranial structures. Victims can evolve consciousness levels of relegation and need mechanical ventilation. In many cases, it is not possible to remove the mechanical ventilation and therefore, tracheostomy is indicated. Objective: Analyzing the withdrawal profile of mechanical ventilation, from severe head trauma victims admitted to the Adult Intensive Care Unit. Methods: Crosssectional, descriptive and observational study, based on both the continuous registration and database collection of medical and physical therapy records, and on collected demographic data related to mechanical ventilation of head trauma victims in the acute phase, over 18 years of age, under mechanical ventilation and who were referred to the Intensive Care Unit from March 2012 to March 2015. Results: Of the 327 patients admitted during the study, 118 had severe TBI diagnosis. Of these, the majority were male (86.44%) and the mean age was 38.09 years. The main cause was a motorcycle accident. For events related to mechanical ventilation, 30.51% of patients were extubated, and of these, 13.88% were reintubated. There was no association between Glasgow Coma Scale of 3-5 and 6-8, and tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6, with extubation (pvalue=0.21 for Glasgow Coma Scale and pvalue=0.08 and 0.11, respectively, for tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6), reintubation (pvalue=0.61 for Glasgow Coma Scale and pvalue=0.18 and 1, respectively, for tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6) and tracheostomy (pvalue=0.44 for Glasgow Coma Scale and pvalue=0.59 and 1, respectively, for tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6). Tracheostomy was performed on 50% of the population. Regarding mechanical ventilation after tracheostomy, 62.71% of patients underwent fogging protocol tube T shorter than or equal to 48 hours. There was no association between Glasgow Coma Scale of 3-5 and 6-8, and tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6, with weaning after tracheostomy (pvalue=0.41 for Glasgow Coma Scale and pvalue=0.44 and 0.47, respectively, for tomographic Marshall¿s Classification 3-4 and 5-6). As a complementary analysis, it was observed that the Glasgow Coma Scale was associated with higher prognostic index values APACHE II (pvalue=0.001). The tomographic Marshall¿s Classification 3-4 was associated with the completion of decompressive craniectomy (pvalue=0.014). The tomographic classification Marshall 5-6 was associated with a higher mortality rate (pvalue=0.04). Conclusion: We have concluded that the worst rating on the Glasgow Coma Scale is related to a detrimental prognosis and increased mortality. Although there is not significant association, it was observed that patients with Glasgow Coma Scale 3-5, tend to be less extubated and have a higher rate of reintubation than Glasgow Coma Scale 6-8. The worse the Marshall rating was, the lower the extubation rate, with the majority of patients being able to leave the ventilator at or less than 48 hours after tracheostomy Mestrado Fisiopatologia Cirúrgica Mestra em Ciências

Submitted by SBI Biblioteca Digital (sbi.bibliotecadigital@puc-campinas.edu.br) on 2020-02-11T19:41:52Z No. of bitstreams: 1 LUARA FERNANDES ARGENTON DUARTE.pdf: 986650 bytes, checksum: c353742e221a47904fb617b6a5caeb99 (MD5) Made available in DSpace on 2020-02-11T19:41:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 LUARA FERNANDES ARGENTON DUARTE.pdf: 986650 bytes, checksum: c353742e221a47904fb617b6a5caeb99 (MD5) Previous issue date: 2019-12-06 Introduction: With longer survival of preterm infants (PTNB), the incidence of morbidities such as periventricular/intraventricular hemorrhage (PIVH) increases. Studies indicate a relationship between mild PIVH degrees and neuropsychomotor sequelae. In addition, parents 'and caregivers' perceptions of their child's neurodevelopment may influence adherence to treatment. Objective: To evaluate the neuropsychomotor development of children who were premature with mild HPIV and treatment adherence considering their parents' perception of their development. Method: Seventy children from 6 to 24 months of age corrected who were preterm infants from the high risk newborn outpatient clinic of the PUC Campinas Hospital were evaluated. Two groups were constituted, one with PIVH grades I and II (G1) and a control group (CG) without PIVH. For the assessment of development the Denver II Test was used and for the perception of parents and / or caregivers, a questionnaire was applied. For statistical analysis appropriate tests were used with a significance level of 5%, ie p 7 days (p = 0.019); and transient tachypnea of the newborn (p = 0.001). There was a risk of neuropsychomotor developmental delay in 37 (52.8%) cases, 79.4% in the group with PIVH and 27.7% in the group with no PIVH. It was observed that significantly delays occur more in the mild PIVH group when compared to the group with no PIVH. The most compromised areas were ?gross engine?, ?fine-adaptive motor? and ?language?. Factors associated with developmental delay in the 70 children evaluated were the presence of PIVH (p 7 dias (p=0.019); e taquipn?ia transit?ria do rec?m-nascido (p=0.001). Houve risco de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em 37 (52.8%) casos, sendo em 79.4% no grupo com HPIV e 27.7% no grupo sem HPIV. Foi observado que de modo significativo os atrasos ocorrem mais no grupo HPIV Leve quando comparado ao grupo sem HPIV. As ?reas mais comprometidas foram ?motor grosso?, ?motor fino-adaptativo? e a ?linguagem?. Fatores associados ? ocorr?ncia de atraso no desenvolvimento nas 70 crian?as avaliadas foram a presen?a de HPIV (p

Orientadores: Alfio José Tincani, Marcos Mello Moreira Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: Selecionar o tamanho ideal de um tubo endotraqueal (TET) para o paciente pode ser difícil em cenários de urgência e emergência, já que há variabilidade de tamanhos de tubos endotraqueais (TETs) para adultos. Um tubo universal poderia ser opção segura e econômica, pois minimizaria a probabilidade de complicações associadas à dificuldade na seleção de seu tamanho. Este estudo teve como objetivo simular TETs para adultos e estudar aspectos fluidinâmico relacionados ao fluxo e resistência. Método: Foi utilizado um software de fluidinâmica para calcular o fluxo médio nos tubos endotraqueais com diâmetro de 6,0, 7,0, 7,5, 8,0, 9,0 e 10,0mm em temperatura normal e pressão constante. Foram realizadas as mesmas simulações sugerindo a fusão de 22cm proximais de tubos com diâmetros 9,0 e 10,0mm com 12cm distais de tubos 6,0 e 7,0mm. Resultados: Em um TET fundido de 10,0/6,0mm o fluxo médio obtido foi de 99,7lpm e a resistência média de 15,0cmH2O/l/s. Discussão/Conclusão: A fusão dos primeiros 22cm de um TET de diâmetro 10,0mm com a parte terminal em 12cm de um TET de diâmetro 6,0mm, preservando o comprimento total de 34cm, gerou fluxo médio e resistência semelhantes ao de um TET convencional de 7,5mm Abstract: Introduction: Selecting an ideal size of a endotracheal tube (ETT) for a patient can be difficult in urgency and emergency settings as there is variability of ETT sizes for adults. A universal tube could be a safe and economical option because it would minimize the probability of complications associated with difficulty in selecting the size. The objective of this study was to simulate a endotracheal tubes for adults and study fluid flow related aspects and resistance. Method: Fluidynamics software was used to calculate mean flow and resistance in ETT with a diameter of 6.0, 7.0, 7.5, 8.0, 9.0 and 10.0mm at normal temperature and constant pressure. The same simulations were carried out suggesting the fusion of 22cm proximal tubes with 9.0 and 10.0mm diameter with 12cm distal tubes 6.0 and 7.0mm. Results: In a cast ETT the mean flow was 99.7lpm and the mean resistance was 15.0cmH2O/l/s. Discussion/Conclusion The fusion of the first 22cm of a ETT 10.0mm diameter with the terminal part in 12cm of a ETT of diameter 6.0mm, preserving the total length of 34cm, generated average flow and resistance similar to that of a conventional ETT of 7.5mm Mestrado Fisiopatologia Cirúrgica Mestre em Ciências

Orientadores: Ilma Aparecida Paschoal, Tânia Aparecida Marchiori de Oliveira Cardoso Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Em escala mundial, o acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte. Além de ser importante causa de morte, muitos pacientes com AVC ficam incapacitados e necessitam de ajuda na vida cotidiana. Apesar de importante, é escasso o estudo quanto às complicações respiratórias que os pacientes hemiplégicos crônicos podem desenvolver. A disfunção respiratória é uma manifestação precoce e importante para mensurar a gravidade da doença neurológica. Outro aspecto importante é a ocorrência da apneia obstrutiva do sono (AOS), que chega a acometer 30-70% dos pacientes com AVC. Visto isso, o objetivo geral da pesquisa é avaliar a presença de disfunção respiratória na vigília e rastrear a presença AOS, em pacientes com comprometimento motor pós-AVCi instalado. Além de, avaliar a função pulmonar de cada paciente, em relação às variáveis respiratórias; analisar o padrão respiratório através da capnografia volumétrica; avaliar nos pacientes com AVCi, a associação da incapacidade física e dos parâmetros relacionados ao sono com os exames de imagem. Tratou-se de estudo transversal com 29 pacientes com AVCi. Foram incluídos pacientes com diagnóstico clínico e por imagem de AVCi, avaliados entre o terceiro e quarto mês pós-icto, apresentando déficit motor do tipo hemiplegia ou hemiparesia, com assistência médica regular, no Hospital de Clínicas da UNICAMP. Como instrumentos de avaliação foram utilizados parâmetros quantitativos e qualitativos da parte respiratória, neurológica e do sono. Foram utilizados os testes não paramétricos Mann-Whitney e Exato de Fisher para avaliar a relação entre as variáveis. Coeficiente de Spearman para avaliar as correlações e Regressão linear múltipla para identificar as variáveis relacionadas aos parâmetros respiratórios. O grupo com comprometimento da força muscular respiratória, da função pulmonar e da tosse (mensurados por pressão expiratória máxima, espirometria, pico de fluxo de tosse) apresentaram grau de comprometimento neurológico e incapacidade física maior que o grupo sem déficit respiratório. O padrão respiratório no grupo de pacientes foi alterado (mensurado pela capnografia volumétrica). Houve associação estatisticamente significante entre lesão capsular e comprometimento motor (avaliado pela escala de Rankin e Barthel) e pior qualidade do sono (avaliado pelo índice de Pittsburgh). Concluiu-se que pacientes com AVCi apresentaram alteração da função respiratória com comprometimento da força muscular, da função pulmonar, do volume de CO2 expirado e da eficácia da tosse. A média do índice de apneia-hipopneia (IAH) dos pacientes avaliados pela polissonografia portátil foi de 15,6 eventos/hora, e em 76% da amostra houve aumento do IAH, de graus variando de leve a acentuado. Os pacientes com AVCi e com envolvimento capsular, tiveram comprometimento da função motora e grau de incapacidade física maior e qualidade do sono pior que o grupo sem envolvimento capsular Abstract: In a worldwide scale, stroke is the second main cause of death. In addition, many stroke patients become disabled and need help in their everyday lives. Although it is a frequent disease, studies about the respiratory complications that chronic hemiplegic patients can develop are not available. Respiratory dysfunction is an early manifestation of neurological disease and very important to measure the severity of the disease. Another important aspect is the occurrence of obstructive sleep apnea (OSA), which can affect from 30 to 70% of stroke patients. In this scenario, the general objective of this research is to evaluate the presence of respiratory dysfunction in wakefulness and trace the presence of OSA, particularly in patients with motor commitment after ischemic stroke, and compare them with the control group. Besides evaluating the pulmonary function in each patient, in relation to the respiratory variables, also analyze the respiratory pattern through volumetric capnography, evaluate the association of physical disability and the parameters related to sleep in the patients, through the use of the image examining. It was a cross sectional study patients with 29 patients with ischemic. Patients with a clinical and image diagnosis of ischemic stroke were included, evaluated between the third and fourth month after the ictus, presenting a motor deficit either hemiplegia or hemiparesis, with regular medical assistance at the Hospital of University of Campinas (UNICAMP). As instruments of evaluation quantitative and qualitative parameters were used, about the respiratory, neurological and sleep aspects. It were used Mann-Whitney and Fisher exact test for evaluate the relation between variable. Spearman correlation was used to evaluate the correlations and multiple linear regression was used to identify the variable related to respiratory parameters. The group with impairment of respiratory muscle strength, of the pulmonary function and cough (evaluated by maximal expiratory pressure, spirometry and cough peak flow) presented a higher degree of neurological disability and physical disability than the group without respiratory deficit. The respiratory pattern of the group of patients was altered (evaluated by volumetric capnography). There was an association with statistical significance between capsular lesion and motor impairment (as evaluated by Rankin and Barthel Indexes) and worse conditions of sleep (evaluated by Pittsburgh Index). The conclusion was that patients with ischemic stroke presented alteration of the function respiratory with impairment of muscle strength, of pulmonary function, of volume of CO2 expired and of the efficiency of cough. The mean of apnea and hypopnea index (AHI) of the patients assessed by portable polysomnography was 15.6 events / hour, and 76% of the sample had increased rates of AHI, in varying degrees from mild to severe. The patients with ischemic stroke and with capsular involvement had greater deficit of the motor function and greater degree of physical disability and a worse quality of sleep than the group without capsular involvement Doutorado Ciências Biomédicas Doutora em Ciências Médicas

Orientador: Desanka Dragosavac Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: INTRODUÇÃO: Os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) que necessitam de ventilação mecânica (VM) estão mais susceptíveis ao desenvolvimento de complicações respiratórias, principalmente a atelectasia e a broncopneumonia. Para que haja reversão ou mesmo prevenção dessas áreas atelectasiadas, são utilizadas técnicas fisioterapêuticas de expansão pulmonar, dentre elas destaca-se a manobra de compressão e descompressão torácica (MCDT). OBJETIVO: Avaliar as alterações respiratórias e hemodinâmicas após aplicação da MCDT nos pacientes em uso de VM. MÉTODO: Tratou-se de um estudo prospectivo, intervencionista, onde foram incluídos 65 pacientes em VM há mais de 24 horas. Todos os pacientes receberam manobras de higiene brônquica e após 30 minutos foram aplicadas 20 repetições da manobra de compressão e descompressão torácica em dez respirações consecutivas no hemitórax direito e depois dez no hemitórax esquerdo. Os dados foram coletados antes, imediatamente após e após um, cinco, dez, 15, 20, 25, 30, 35 e 40 minutos da aplicação da MCDT. Para análise estatística foram utilizados testes: Shapiro Wilks, Anova, Wilcoxon, T - Student, com nível de significância adotado de 5%. RESULTADOS: Foi observado aumento estatisticamente significante do volume corrente inspiratório (pré: 458,2ml ± 132,1; pós 1 min: 557,3 ± 139,1; pós 40 min: 574,4 ± 151), volume minuto corrente (pré: 7,0L/min ± 2,7; pós 1 min: 8,7 ± 3,3; pós 40 min: 8,8 ± 3,8) e oximetria de pulso (pré: 97,4% ± 2,2; pós 1 min: 97,9 ± 1,8; pós 40 min: 98,2 ± 1,6). Ocorreu redução no PetCO2 expirado (pré: 35,1mmHg ± 9,0; pós 1 min: 31,5 ± 8,2; pós 40 min: 31,5 ± 8,2). Não houve alteração significante da freqüência cardíaca (pré: 94,5bpm ± 20,5; pós 1 min: 94,7 ± 20,5 e pós 40 min: 94,9 ± 20,2) e pressão arterial média (pré: 91,2mmHg ± 19,1; pós 1 min: 89,5 ± 17,7 e pós 40 min: 89,0 ± 16,8). CONCLUSÃO: A MCDT possibilita a otimização dos volumes pulmonares e oximetria de pulso e redução do PetCO2 sem promover alterações hemodinâmicas nos pacientes submetidos a ventilação mecânica Abstract: INTRODUCTION: Patients in Intensive Care Units (ICU) requiring mechanical ventilation (MV) are more likely to develop respiratory complications, especially atelectasis and bronchopneumonia. Reversing or even prevention of these areas of atelectasis, physiotherapeutic techniques are used for lung expansion, chief among which is the maneuver of chest compression and decompression (MCCD). OBJECTIVE: To evaluate the respiratory and hemodynamic changes after application of MCCD in patients submitted to mechanical ventilation (MV). METHOD: It's a prospective and interventionist study of 65 patients submitted to MV after 24 hours. All patients received a bronchial hygiene and after 30 minutes, they were submitted to 20 repetitions of the MCCD during ten consecutive respiratory cycles on right hemithorax and than ten in left hemithorax. The data were collected before, after immediately and after one, five, ten, 15, 20, 25, 30, 35 and 40 minutes following application of the MCCD. RESULTS: There were an significant improvement in the following parameters after MCCD during all phases of data collection until 40 minutes: inspiratory tidal volume (baseline: 458,2ml ± 132,1; post 1 min: 557,3 ± 139,1; post 40 min: 574,4 ± 151 ), minute volume (baseline: 7,0L/min ± 2,7; post 1 min: 8,7 ± 3,3; post 40 min: 8,8 ± 3,8), and pulse oximetry (baseline: 97,4% ± 22; post 1 min: 97,9 ± 1,8; post 40 min: 98,2 ± 1,6) . A reduction occurred in expiratory PetCO2 (baseline: 35,1mmHg ± 9,0; post 1 min: 31,5 ± 8,2; post 40 min: 31,5 ± 8,29). No alteration occurred in heart rate (baseline: 94,5bpm ± 20,5; post 1 min: 94,7 ± 20,5; post 40 min: 94,92 ± 20,20) and mean arterial pressure (baseline: 91,2mmHg ± 19,1; post 1 min: 89,5 ± 17,7; post 40 min: 89 ± 16,8). CONCLUSION: There were positive effects on the MCCD maneuver with increased lung volumes, pulse oximetry and reduction in expiratory PetCO2, without hemodynamic changes in patients submitted to mechanical ventilation Mestrado Fisiopatologia Cirúrgica Mestre em Ciências