Search

El insight, o conciencia de enfermedad, en los trastornos psicóticos ha despertado recientemente un gran interés en la Psiquiatría y la Psicología Clínica debido a la relación que ha mostrado tener con numerosas variables relevantes, tanto desde el punto de vista científico, como social, e incluso legal. El estudio del déficit en insight en las psicosis, se remonta al siglo XVII, aunque el estudio científico se inicia en el siglo XX, e implica un cambio en la conceptualización del mismo. De modelos categoriales y unitarios, se ha evolucionado a modelos dimensionales y multifacéticos, siendo el modelo de Amador y David uno de los más aceptados en la actualidad. Desde este modelo, se entiende por Insight la conciencia de sufrir una enfermedad, la capacidad para entender las experiencias psicóticas como anormales, los procesos atribucionales o explicaciones del paciente sobre la causa última de estos signos o síntomas, la adherencia al tratamiento y la conciencia sobre las consecuencias sociales de la enfermedad. Por otra parte, se han considerado en los últimos años diversos tipos de insight, además del clínico (conciencia de enfermedad). Así, se considera también el insight cognitivo o metacognitivo, que hace referencia a la conciencia de los pacientes sobre su propio déficit o deterioro cognitivo. En cuanto a la etiología del déficit en insight en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, se han postulado diversas hipótesis, como son la psicológica, la clínica (o psicopatológica) y la neurocognitiva. Desde la primera se postula que el déficit en insight se relacionaría con un mecanismo de defensa o estilo de afrontamiento frente a los efectos depresógenos del hecho de padecer una enfermedad de este tipo. Desde la segunda, la explicación clínica, se concibe el déficit en insight como un síntoma más del trastorno psicótico, en la línea de las tesis clásicas que lo consideraban en la génesis y desarrollo de la enfermedad. Por último, desde las teorías neurocognitivas, se relaciona el déficit en insight como una consecuencia del déficit cognitivo y/o las alteraciones neuropsicológicas presentes en este tipo de trastornos, que a su vez se relacionan con alteraciones en el neurodesarrollo. El objetivo del presente estudio es aportar información relevante para la validación de las últimas hipótesis etiológicas mencionadas, de modo que se obtengan datos que permitan valorar la relación existente entre el nivel de insight y la sintomatología (positiva, negativa, general y depresiva), así como al relación entre el nivel de insight y el rendimiento en las distintas funciones cognitivas. Para ello se estudiaron un grupo de 70 pacientes ingresados con un primer episodio psicótico. Se realizó una evaluación clínica mediante la administración de la entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM (SCID-I) y el ajuste premórbido mediante la escala de Ajuste premórbido (PAS). Además, se evaluó el funcionamiento cognitivo de los sujetos mediante una batería de instrumentos neuropsicológicos estandarizados, el tipo y gravedad de la sintomatología mediante la administración de la Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS) y se evaluó la sintomatología depresiva mediante la administración de la escala Calgary de depresión en la esquizofrenia. Por otra parte, la evaluación del Insight clínico se llevó a cabo mediante la administración de la escala SUMD de Amador y el Insight metacognitivo se valoró mediante la GEOPTE (escala para la percepción subjetiva del déficit cognitivo, que engloba tanto la percepción subjetiva del déficit en cognición básica como en cognición social). Los resultados pusieron de manifiesto al ausencia de relaciones significativas entre el insight y al sintomatología psicótica y la presencia de algunas asociaciones significativas entre los dos tipos de insight estudiados y algunas variables neurocognitivas., Insight, or awareness of illness, in psychotic disorders has recently aroused a great interest in Psychiatry and Clinical Psychology because its relationship with numerous relevant variables, both scientifically, socially, and even legal. The study of deficits in insight in psychosis dates from the seventeenth century, but scientific study began in the twentieth century, and involves a change in the conceptualization the concept. Categorical and unitary models, the study has evolved to multifaceted and dimensional models, and Amador & David model’s is one of the most widely accepted today. From the point of view of this model, Insight is conceptualized as the disease awareness, the ability to understand psychotic experiences as abnormal, the attributional processes and patient explanations of the ultimate causes of these signs or symptoms, the treatment adherence and the awareness about social consequences of the disease. On the other hand, have been considered in recent years various types of insight, as well as clinical (awareness of illness). Thus, it is also considered cognitive or metacognitive insight, which refers to the awareness of patients about their own cognitive impairment. As for the etiology of insight deficits in schizophrenia and other psychotic disorders, various hypotheses have been postulated, such as psychological, clinical (or psychopathology) and neurocognitive. Since the first one postulates that the insight deficit would be related to a defense mechanism or coping style against the depressogenic effects of the awareness of illness. The second hypotheses, the clinical explanation, is conceived as a symptom of psychotic disorder, in line with the classical thesis that considered this phenomena in the genesis and development of the disease. Finally, from neurocognitive theories is related insight deficits as a consequence of cognitive deficits and/or neuropsychological abnormalities present in these disorders, which in turn is associated with impaired neurodevelopment. The aim of this study is to provide relevant information for the validation of the last mentioned etiological hypotheses, so as to obtain data to assess the relationship between the level of insight and symptomatology (positive, negative, general and depressive) and the relationship between the level of insight and performance in several cognitive functions. To do this we studied a group of 70 patients admitted with a first psychotic episode. Clinical evaluation was performed by administering the Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-I) and premorbid adjustment by the Premorbid Adjustment Scale (PAS). In addition, we evaluated the subject’s cognitive functioning with a battery of standardized neuropsychological instruments, the type and severity of symptoms by the administration of the Scale for Positive and Negative Syndrome of Schizophrenia (PANSS) and depressive symptoms was assessed by the administration of the Calgary Depression Scale in Schizophrenia. Moreover, clinical Insight assessment was conducted by administering the Amador’s SUMD Scale and metacognitive Insight was assessed with the GEOPTE (the Scale for the subjective perception of cognitive deficit), which includes both the subjective perception of the deficit in the basic cognitive functioning and in the subjective perception of deficit in the social cognition. Results showed the absence of significant relationships between insight and psychotic symptoms and the presence of some significant associations between the two types of insight (clinical and metacognitive) with some of the neurocognitive variables.

En l’estudi de la conducta suïcida, hi ha hagut col·lectius que han rebut menys atenció que d’altres, l’adolescència és un d’aquests col·lectius. En molts casos, les conclusions que s’apliquen a aquesta etapa vital, ve derivada d’estudis d’adults, però no sempre encaixen en una etapa tan complexa i canviant com l’adolescència. Això és especialment important, quan, entre els aspectes a valorar, contemplem la personalitat, fent més complex l’abordatge, per les controvèrsies de l’estudi de la personalitat en un període en què s’està conformant. Una altra característica de l’estudi de la conducta suïcida, especialment aquells que estudien la conducta suïcida sense resultat mortal, és la major representació de l’gènere femení, sent la conducta suïcida sense resultat mortal, més freqüent en dones que en homes, i les morts per suïcidi més freqüents en homes que en dones. Mitjançant la realització de dos estudis s’ofereix evidència empírica que pretén aportar llum a les dues preguntes que s’afronten en aquesta tesi doctoral: Hi ha diferències en la conducta suïcida que realitzen els homes i la que realitzen les dones adolescents? I ¿són explicables aquestes diferències per diferents perfils de personalitat, problemes referits, i intensitat de la clínica que presenten? Per respondre a la primera pregunta, s’ha realitzat una anàlisi retrospectiva de la població de pacients menors d’edat que van ser atesos per conducta suïcida al servei d’urgències hospitalàries de psiquiatria de l’Hospital Sant Joan de Déu des de Novembre de 2013 fins novembre de 2019. derivat dels resultats, es pot concloure que: 1) els trastorns de la conducta alimentària i la presència de trets desadaptatius de la personalitat són més prevalents en dones, mentre els trastorns de conducta, els trastorns de l’espectre autista i els trastorns per dèficit d’ atenció i hiperactivitat, són més prevalents en homes; (2) els antecedents de conducta autolesiva no suïcida i els abusos sexuals en la infància són més prevalents entre les dones; (3) les dones ateses a urgències per conducta suïcida presenten més antecedents de temptatives prèvies, i tornen a repetir un intent amb més freqüència; (4) les morts per suïcidi després de l’alta hospitalària són el doble en homes que en dones; tant homes com dones tendeixen a triar com a primer mètode de suïcidi la sobreingesta medicamentosa, però els homes escullen amb més freqüència que les dones mètodes més violents com són el penjament o la precipitació. L’anàlisi de regressió logística no va permetre identificar un perfil de repetició per a cap dels dos gèneres, però les correlacions entre la variable resposta (Reconsulta als sis mesos) eren diferents en cada gènere. Per respondre a la segona pregunta, s’ha administrat l’inventari multiaxial de personalitat de Millon (MACI). Dels resultats podem extreure que tots dos gèneres presenten puntuacions elevades en les dimensions: Introvertit, Inhibit, Pessimista, oposicionista i Autopunitivo. Així mateix, tots dos gèneres presenten puntuacions baixes en les dimensions: Histriònic, Egocèntric i Conformista. D’altra banda, els adolescents homes són més inhibits i presentació una clínica més severa en depressió, ansietat i tendència suïcida, i una major experiència d’abús referit; mentre que les dones presenten major tendència a la delinqüència. Podem concloure que caldria incloure perspectiva de gènere en tots els abordatges i la planificació d’intervencions de prevenció de l’suïcidi, tant universals, com selectives i indicades. A més, en el nostre àmbit sociocultural, es fa necessària una intervenció de prevenció universal de l’suïcidi orientada a la manca d’accés a medicació a l’almenys fins a la majoria d’edat, tant en l’àmbit familiar com en farmàcies o altres centres amb capacitat de dispensar medicació. En el estudio de la conducta suicida, ha habido colectivos que han recibido menos atención que otros, la adolescencia es uno de estos colectivos. En muchos casos, las conclusiones que se aplican a esta etapa vital, viene derivada de estudios de adultos, pero no siempre encajan en una etapa tan compleja y cambiante como la adolescencia. Esto es especialmente importante, cuando, entre los aspectos a valorar, contemplamos la personalidad, haciendo más complejo el abordaje, por las controversias del estudio de la personalidad en un periodo en el que se está conformando. Otra característica del estudio de la conducta suicida, especialmente aquellos que estudian la conducta suicida sin resultado mortal, es la mayor representación del género femenino, siendo la conducta suicida sin resultado mortal, más frecuente en mujeres que en hombres, y las muertes por suicidio más frecuentes en hombres que en mujeres. Mediante la realización de dos estudios se ofrece evidencia empírica que pretende aportar luz a las dos preguntas que se afrontan en esta tesis doctoral: ¿Hay diferencias en la conducta suicida que realizan los hombres y la que realizan las mujeres adolescentes? Y ¿son explicables estas diferencias por diferentes perfiles de personalidad, problemas referidos, e intensidad de la clínica que presentan? Para responder a la primera pregunta, se ha realizado un análisis retrospectivo de la población de pacientes menores de edad que fueron atendidos por conducta suicida en el servicio de urgencias hospitalarias de psiquiatría del Hospital Sant Joan de Déu desde Noviembre de 2013 hasta Noviembre de 2019. Derivado de los resultados, se puede concluir que: 1) los trastornos de la conducta alimentaria y la presencia de rasgos desadaptativos de la personalidad son más prevalentes en mujeres, mientras los trastornos de conducta, los trastornos del espectro autista y los trastornos por déficit de atención e hiperactividad, son más prevalentes en hombres; (2) los antecedentes de conducta autolesiva no suicida y los abusos sexuales en la infancia son más prevalentes entre las mujeres; (3) las mujeres atendidas en urgencias por conducta suicida presentan más antecedentes de tentativas previas, y vuelven a repetir un intento con más frecuencia; (4) los fallecimientos por suicidio tras el alta hospitalaria son el doble en hombres que en mujeres; tanto hombres como mujeres tienden a elegir como primer método de suicidio la sobreingesta medicamentosa, pero los hombres escogen con más frecuencia que las mujeres métodos más violentos como son el ahorcamiento o la precipitación. El análisis de regresión logística no permitió identificar un perfil de repetición para ninguno de los dos géneros, pero las correlaciones entre la variable respuesta (reconsulta a los seis meses) eran diferentes en cada género. Para responder a la segunda pregunta, se ha administrado el inventario multiaxial de personalidad de Millon (MACI). De los resultados podemos extraer que ambos géneros presentan puntuaciones elevadas en las dimensiones: Introvertido, Inhibido, Pesimista, Oposicionista y Autopunitivo. Así mismo, ambos géneros presentan puntuaciones bajas en las dimensiones: Histriónico, Egocéntrico y Conformista. Por otro lado, los adolescentes hombres son más inhibidos y presentación una clínica más severa en depresión, ansiedad y tendencia suicida, y una mayor experiencia de abuso referido; mientras que las mujeres presentan mayor tendencia a la delincuencia. Podemos concluir que sería necesario incluir perspectiva de género en todos los abordajes y la planificación de intervenciones de prevención del suicidio, tanto universales, como selectivas e indicadas. Además, en nuestro ámbito sociocultural, se hace necesaria una intervención de prevención universal del suicidio orientada a la privación de acceso a medicación al menos hasta la mayoría de edad, tanto en el ámbito familiar como en farmacias u otros centros con capacidad de dispensar medicación. In the study of suicidal behavior, there have been groups that have received less attention than others, adolescence is one of these groups. In many cases, the conclusions that apply to this life stage are derived from adult studies, but they do not always fit into a stage as complex and changing as adolescence. This is especially important when, among the aspects to be evaluated, we contemplate the personality, making the approach more complex, due to the controversies of the study of personality in a period in which it is taking shape. Another characteristic of the study of suicidal behavior, especially those that study suicidal behavior without fatal outcome, is the greater representation of the female gender, being suicidal behavior without fatal outcome, more frequent in women than in men, and deaths by suicide more frequent in men than in women. By conducting two studies, empirical evidence is offered that aims to shed light on the two questions faced in this doctoral thesis: Are there differences in the suicidal behavior of men and that of adolescent women? And are these differences explicable by different personality profiles, referred problems, and intensity of the symptoms they present? To answer the first question, a retrospective analysis has been carried out of the population of underage patients who were treated for suicidal behavior in the psychiatric hospital emergency service of the Sant Joan de Déu Hospital from November 2013 to November 2019. Derived from the results, it can be concluded that: 1) eating disorders and the presence of maladaptive personality traits are more prevalent in women, while conduct disorders, autism spectrum disorders and deficit disorders attention and hyperactivity, are more prevalent in men; (2) history of non-suicidal self-injurious behavior and childhood sexual abuse are more prevalent among women; (3) women seen in the emergency room for suicidal behavior have a more history of previous attempts, and repeat an attempt more frequently; (4) deaths from suicide after hospital discharge are twice as high in men as in women; both men and women tend to choose drug overdose as their first method of suicide, but men choose more violent methods such as hanging or precipitation more often than women. The logistic regression analysis did not allow us to identify a repetition profile for either of the two genders, but the correlations between the response variable (reconsultation at six months) were different in each gender. To answer the second question, Millon’s multiaxial personality inventory (MACI) has been administered. From the results we can extract that both genders present high scores in the dimensions: Introverted, Inhibited, Pessimistic, Oppositional and Self-punitive. Likewise, both genders present low scores in the dimensions: Histrionic, Egocentric and Conformist. On the other hand, male adolescents are more inhibited and present a more severe clinic in depression, anxiety and suicidal tendency, and a greater experience of referred abuse; while women have a greater tendency to crime. We can conclude that it would be necessary to include a gender perspective in all approaches and planning of suicide prevention interventions, both universal, selective and indicated. In addition, in our sociocultural environment, a universal suicide prevention intervention aimed at depriving access to medication is necessary at least until the age of majority, both in the family environment and in pharmacies or other centers with the capacity to dispense medication. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria