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Submitted by Maria Fernanda Leite (leitem@stj.jus.br) on 2020-06-06T00:24:53Z No. of bitstreams: 2 actos_emulativos_direito_serra.pdf: 292067 bytes, checksum: eddbabf62d4022ced968d21e0a68c19d (MD5) license.txt: 1239 bytes, checksum: c9b4c351324448672315a00808efb725 (MD5) Approved for entry into archive by betanial@stj.jus.br (betanial@stj.jus.br) on 2020-06-16T14:14:23Z (GMT) No. of bitstreams: 2 actos_emulativos_direito_serra.pdf: 292067 bytes, checksum: eddbabf62d4022ced968d21e0a68c19d (MD5) license.txt: 1239 bytes, checksum: c9b4c351324448672315a00808efb725 (MD5) Made available in DSpace on 2020-06-16T14:14:24Z (GMT). No. of bitstreams: 2 actos_emulativos_direito_serra.pdf: 292067 bytes, checksum: eddbabf62d4022ced968d21e0a68c19d (MD5) license.txt: 1239 bytes, checksum: c9b4c351324448672315a00808efb725 (MD5) Previous issue date: 2019

Introdução: Os acufenos são um sintoma major na consulta de ORL com uma prevalência estimada na população geral de 10 a 15%. Em cerca de 20% destes doentes, os acufenos têm um impacto significativo nas suas vidas com interferência nas actividades diárias a nível pessoal, profissional e social, levando-os a procurar aconselhamento médico. Uma avaliação psicossomática destes doentes não é prática corrente, uma vez que a evidência científica disponível, até ao momento, não sustenta de modo irrefutável a eficácia desta intervenção. Hipótese: Os doentes que sofrem de acufenos crónicos, com impacto relevante na qualidade de vida, beneficiam de uma abordagem integrada que inclua uma avaliação psicossomática (Protocolo IMPETUS), em comparação com a intervenção habitual (consulta exclusiva de ORL). Material e Métodos: Aplicou-se a versão portuguesa do Mini- TQ (Mini-TQ-pv) e a avaliação da intensidade dos acufenos com uma Escala Visual Analógica (VAS), de 0 a 10, a todos os pacientes com queixas de acufenos crónicos {> 6 meses) que recorreram à Consulta de Acufenos. Os doentes com score no Mini-TQ-pv superior a 7/24 foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: um grupo de doentes foi referenciado à Consulta de Medicina Psicossomática e depois reavaliado por ORL e o outro grupo recebeu apenas o tratamento habitual da Consulta de Acufenos de ORL. Para comparação de variáveis quantitativas no mesmo subgrupo da amostra usou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon. Resultados: A população estudada consistiu em 55 indivíduos, 21 do sexo masculino e 34 do sexo feminino, com uma média de idades de 62,18 anos (38 a 82 anos), e scores iniciais de Mini-TQ de 14,65±5,595 e VAS de 5,93±1,730. Verificou-se uma diminuição do score do Mini-TQ (16,74±4,703 para 14,07±5,158) e da intensidade dos acufenos em VAS (6,15±1,791 para 5,37±1,690) estatisticamente significativa (p, Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, v. 48 n. 2 (2010): Junho

Introduction: Tinnitus is a major symptom in medical daily practice with a prevalence in general population estimated to be around 1O to 15%. Nearly 2O% of these persons report significant impact of tinnitus in their lives with interference in personal, professional and social functioning, forcing them to search health care advice. The usual specialized management, as done by otolaryngologists, does not include a psychosomatic evaluation in the initial assessment, as there is not enough scientific evidence to justify such intervention.Hypothesis: Chronic tinnitus sufferers, with great impact on quality of life, will benefit from a combined interdisciplinary approach with both otolaryngological and psychosomatic inter- ventions (IMPETUS Protocol).Methods: Portuguese version of Mini-TQ (Mini-TQ-pv) and Visual Analog Scale (VAS), from O to 1O, were administered consecutively to the first 55 patients assessed for the first time with chronic tinnitus (> 6 mo) in the Tinnitus Outpatient Clinic of the Otolaryngology Department. Patients with Mini-TQ-pv scores above 7I24 were randomly divided in two branches - one group was referred to Psychosomatic evaluation while the other kept the exclusive Otolaryngological intervention.For comparison of quantitative variables in the same subgroup of the sample it was used the non parametric test of Wilcoxon.Results: The sample consisted of 55 patients, 34 women and 21 men. Mean age was 62,18 years (range, 38-82 yr). Initial Mini-TQ-pv and VAS scores were respectively 14,65±5,595 and 5,93±1,73O. In the group of patients submitted to the combined interdisciplinary (otolaryngological and psychosomatic) approach there was a statistically significative reduction of the Mini-TQ-pv scores (16,74±4,7O3 to 14,O7±5,158, p 6 meses) que recorreram à Consulta de Acufenos. Os doentes com score no Mini-TQ-pv superior a 7/24 foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: um grupo de doentes foi referenciado à Consulta de Medicina Psicossomática e depois reavaliado por ORL e o outro grupo recebeu apenas o tratamento habitual da Consulta de Acufenos de ORL. Para comparação de variáveis quantitativas no mesmo subgrupo da amostra usou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon.Resultados: A população estudada consistiu em 55 indivíduos, 21 do sexo masculino e 34 do sexo feminino, com uma média de idades de 62,18 anos (38 a 82 anos), e scores iniciais de Mini-TQ de 14,65±5,595 e VAS de 5,93±1,730.Verificou-se uma diminuição do score do Mini-TQ (16,74±4,703 para 14,07±5,158) e da intensidade dos acufenos em VAS (6,15±1,791 para 5,37±1,690) estatisticamente significativa (p

O diagnóstico de cancro, a própria doença e os seus tratamentos têm associadas implicações físicas, psicológicas e sociais que acarretam uma redução significativa da qualidade de vida dos doentes. Este estudo exploratório teve como objectivo avaliar o impacto de uma doença crónica específica – a patologia tumoral do aparelho locomotor – na qualidade de vida. Para o efeito, o WHOQOL-100 foi administrado a uma amostra constituída por 30 doentes com tumor do aparelho locomotor e a um grupo de controlo de 30 indivíduos saudáveis. Os resultados obtidos revelam a existência de diferenças estatisticamente significativas entre o grupo clínico e o grupo de controlo, sugerindo o impacto negativo da patologia tumoral do aparelho locomotor na qualidade de vida global (t=2,38; p

Tese de doutoramento em Ciências da Saúde, no Ramo de Medicina, na especialidade de Neuropsiquiatria (Psiquiatria e Saúde Mental), apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Contextualização: O delirium é uma perturbação neuropsiquiátrica de início agudo e caracterizada clinicamente pela turvação do estado de consciência, défice de atenção e por um distúrbio cognitivo global e comportamental. Esta síndroma, de etiologia multifactorial é particularmente frequente, embora sub-diagnosticada, em doentes idosos com comorbilidades médicas e/ou cirúrgicas agudas, constituindo um factor independente de mau prognóstico. Isto consiste não apenas no aumento da duração do internamento, maior taxas de morbilidade e mortalidade a curto prazo como também efeitos a longo prazo como deterioração cognitiva e funcional bem como taxas aumentadas de institucionalização. O desenvolvimento de biomarcadores periféricos de delirium tem um interesse significativo pois terá um enorme impacto não apenas numa melhor compreensão da fisiopatologia desta síndroma mas também na qualidade dos cuidados de saúde oferecidas aos doentes permitindo a estratificação do risco, o diagnóstico pré-sintomático, a monitorização da evolução clínica e a determinação do prognóstico. Objectivos: Os objectivos do estudo foram: i) estudar o perfil de diversos biomarcadores candidatos de forma a determinar quais os que poderão ser relevantes para serem incluídos em estudos de validação subsequentes na área do delirium; ii) determinar em que medida os biomarcadores apresentam valores diferentes em doentes com delirium em comparação com indivíduos sem delirium; iii) classificar os biomarcadores em marcadores de risco de delirium, marcadores de delirium ou sub-produtos de delirium; iv) caracterizar e descrever as alterações fisiopatológicas associadas a um procedimento cirúrgico através da medição e monitorização dos mediadores envolvidos em diversas vias fisiológicas de adaptação homeostática. Material e métodos: Neste estudo de cohorte, investigámos o perfil de um painel de biomarcadores periféricos em doentes com idade igual ou superior a 60 anos admitidos para artroplastia total da anca programada, sem delirium ou demência prévia. Os níveis plasmáticos dos biomarcadores (acetilcolinesterase, butirilcolinesterase, benzoilcolinesterase, aspirina esterase, CRP, IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1, RANTES, cortisol, IGF-1, JAM-1, NSE e S-100β) foram determinados nas manhãs da véspera da cirurgia e do primeiro dia após a cirurgia. Para além de uma avaliação de base, realizada na véspera da cirurgia, que incluiu a recolha de dados clínicos e demográficos, o estado mental dos doentes foi avaliado com os critérios do Confusion Assessment Method (CAM) na tarde no dia da cirurgia e repetida nos 2 dias subsequentes. Os casos positivos para delirium (de acordo com o CAM) foram confirmados com os critérios DSM-IV-TR. Resultados: O estudo inclui 101 doentes, 37 dos quais desenvolveram delirium (36,6%). Os doentes com delirium pós-cirúrgico apresentavam, antes da cirurgia, uma redução nos níveis de actividade das colinesterases. A cirurgia induziu, nos doentes com delirium: i) uma subida da concentração de mediadores inflamatórios, com aumento da razão entre citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias; ii) um aumento dos níveis plasmáticos de cortisol mais frequente e com maior magnitude em relação aos controlos; iii) redução dos níveis plasmáticos de IGF-1 em menor proporção do que nos controlos; iv) elevação dos níveis plasmáticos de NSE. Em condições basais e após a cirurgia, verificou-se uma associação entre o sistema colinérgico periférico e o eixo GH/IGF-1. No pós-operatório, a libertação de citocinas na corrente sanguínea associou-se à activação do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal, redução dos níveis de IGF-1 em circulação e subida de NSE no plasma. Conclusões: A redução da actividade colinesterásica plasmática pode constituir um marcador de risco de delirium e ser útil para identificar indivíduos mais susceptíveis de desenvolver esta síndroma. A elevação da relação entre citocinas pró e anti-inflamatórias bem como a subida dos níveis de cortisol poderão ser indicadores úteis para monitorizar as alterações fisiopatológicas que ocorrem durante um episódio de delirium. As hipóteses geradas nesta fase deverão ser avaliadas em estudos de validação subsequentes para desenvolver testes sanguíneos sensíveis e específicos que permitam a estratificação do risco, detecção precoce, diagnóstico e monitorização de delirium. Background: Delirium is a neuropsychiatric disorder of sudden onset clinically characterized by impaired consciousness, attention and associated global cognitive and behavioural disturbance. This syndrome, of multifactorial etiology, is particularly frequent, although often under-recognized, in elderly patients with acute medical and/or surgical conditions being associated with adverse outcomes. This consists in increased hospital stay, morbidity and mortality at short term as well as long term effects such as cognitive and functional deterioration and higher rates of institutionalization. The development of peripheral biomarkers of delirium would have a major impact not only in a better understanding of the pathophysiology of this syndrome but would also benefit the quality of health care offered to patients enabling the risk stratification, the diagnosis at the pre-symptomatic stage, monitoring the clinical evolution and predicting the clinical outcome. Objectives: The objectives of the study were: i) to study the profile of a panel of candidate biomarkers in order to determine which could be more relevant to be included in subsequent validation studies in the field of delirium; ii) to determine the extent to which the biomarker test provides different results in patients with and without delirium; iii) to classify the biomarkers in risk markers (present before the manifestation of delirium), markers of disease or by-products of disease (present during and after delirium); iv) to characterize and describe the physiopathological changes associated with a surgical procedure through measurement and monitorization of several mediators implicated in the homeostatic adaptation. Materials and methods: In this cohort study, we investigated the profile of a panel of peripheral biomarkers in patients aged 60 or older admitted for elective total hip replacement surgery, without delirium or prior dementia. Plasma levels of each biomarkers (acetylcholinesterase, butyrylcholinesterase, benzoylcholinesterase, aspirine esterase, CRP, IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1, RANTES, cortisol, IGF-1, JAM-1, NSE and S-100β) were determined on the day before and in the morning of the first post-operative day. Besides a baseline evaluation on the day before surgery which included the collection of clinical and demographic data, the patients’ mental state was assessed with Confusion Assessment Method (CAM) criteria in the afternoon of the surgery day and repeated on the two subsequent days. Positive cases of delirium (according to CAM) were confirmed using DSM-IV-TR criteria. Results: Thirty-seven patients of the final sample of 101 subjects (36.6%) met diagnostic criteria for delirium during the study period. Patients who developed post-operative delirium presented, before surgery, with reduced levels of plasma cholinesterase activity. The surgery induced, in patients with delirium: i) a rise in inflammatory mediators with an increased ratio of pro-inflammatory/anti-inflammatory cytokines; ii) an increment of plasma cortisol levels which was more frequent and of greater magnitude compared with controls; iii) a reduction if plasma levels of IGF-1 in a lesser proportion than controls; iv) rise in NSE plasma levels. An association between peripheral cholinergic and GH/IGF-1 systems was observed in basal conditions and following surgery. Post-operatively, the release of cytokines in the blood stream was associated with the activation of hypothalamic-pituitary-adrenal axis, reduction of circulating IGF-1 and rise in plasma NSE. Conclusions: A reduced plasma cholinesterase activity can be a risk marker of delirium and be helpful to identify subjects more prone to develop this syndrome. The elevation in the ratio of pro-inflammatory/anti-inflammatory cytokines as well as the increase in cortisol levels might be valuable indicators to monitor the physiopathological changes occurring during a delirium episode. The hypothesis generated at this stage should be evaluated in subsequent validation studies to develop sensitive and specific blood tests that will assist risk stratification, early detection, diagnosis and monitoring of delirium.

Tese de doutoramento em Ciências Biomédicas (Psicologia da Saúde) apresentada à Faculdade de Medicina de Coimbra A relação entre as variáveis associadas ao stress (optamos por “stress”, uma vez que, à semelhança de “stresse”, consta no Grande Dicionário de Língua Portuguesa, Porto Editora, Lda., 2004) e as alterações no bem-estar e estado de saúde dos indivíduos tem sido estudada ao longo de varias décadas. A investigação sobre o stress, inicialmente de orientação fisiológica (estudos de Selye e seus seguidores), atravessa várias etapas de entre as quais destacamos as pesquisas de Lazarus e seus colaboradores sobre a transacção que se estabelece entre o indivíduo e o meio ambiente. Na sequência destes estudos emerge a necessidade de se distinguir entre “acontecimentos de vida” e “factores de vulnerabilidade”. Recentemente, os estudos sobre a importância dos traumas precoces na vulnerabilidade ao stress criam um novo elo de ligação entre estes dois conceitos, aproximando-os ainda mais. Gradualmente tem ocorrido uma descentração dos acontecimentos de vida para as medidas de vulnerabilidade enquanto indicadores de uma maior ou menor probabilidade do indivíduo ficar doente. Na última década, a investigação tem trazido uma maior compreensão sobre a relação entre os sistemas psicológicos, neuroendócrinos e imunológicos. No entanto, os factores psicossociais não perderam a sua importância na etiologia da doença. Bergh, Baigi, Fridlund e Marklund (2006) referem que os acontecimentos de vida indutores de stress têm sido bem documentados como factores relacionados com a morbilidade e mortalidade. Muitos acontecimentos de vida, negativos ou positivos, aumentam o risco de ficar doente e a progressão da doença. O apoio social parece proteger o indivíduo dos efeitos negativos do stress, e um apoio fraco parece estar relacionado com o aumento da morbilidade e mortalidade. Paralelamente ao papel do stress na psicopatologia e na doença física, alguns investigadores têm salientado o papel adaptativo da resposta de stress. O stress é benéfico, desde que não em excesso. Os custos para o indivíduo podem ser demasiado elevados quando o stress é muito frequente ou mal gerido. Os conceitos de “alostase” e “carga alostática” trouxeram um importante contributo na compreensão desta perspectiva. A alostase corresponde ao processo adaptativo que mantém a estabilidade através da mudança e a carga alostática significa o desgaste cumulativo e a ruptura. É sabido que, dependendo do meio, alguns indivíduos são mais vulneráveis do que outros à relação stress—doença. Isto implica que determinadas condições ambientais podem, diferencialmente, afectar as cargas alostáticas em diferentes indivíduos (Korte, Koolhaas, Wingfield & McEwen, 2005). Variados foram os motivos que nos levaram a optar por este tema. Motivos associados ao nosso percurso pessoal/profissional, motivos de ordem cientifica e de interesse comunitário. Ao longo do nosso percurso académico e profissional sempre nos fascinou a relação entre as vivências emocionais do indivíduo e a sua tradução em termos fisiológicos. Desde o final dos anos 80, desenvolvemos a nossa actividade clínica não só na área da psiquiatria, como também da diabetologia e oncologia, entre outras. Desde cedo, constatamos as fortes ligações existentes entre o estado emocional do indivíduo e a sua saúde física e mental. As investigações realizadas em diferentes etapas do nosso percurso tiveram como denominador comum o estudo da interface entre o psicológico e o biológico. Na área da dor crónica realizámos o primeiro trabalho, ainda durante a licenciatura. Posteriormente, tivemos oportunidade de colaborar na Consulta de Doentes em Risco e na Consulta de Stress dos Hospitais da Universidade de Coimbra, o que nos permitiu conjugar a actividade clínica e de investigação, particularmente no trabalho desenvolvido com doentes crónicos (essencialmente oncológicos e seropositivos). Durante o mestrado emerge uma nova área de interesse, a cronobiologia, ou de um modo mais lato, as cronociências, área na qual desenvolvemos a nossa dissertação. As cronociências fornecem uma perspectiva integradora dos factores biológicos, ambientais e psicológicos. No Hospital Infante D. Pedro (então Hospital Distrital de Aveiro), o trabalho com crianças, jovens e adultos diabéticos constitui um importante contributo para o interesse das repercussões do stress no estado de saúde do indivíduo. Da mesma forma, a experiência no Centro Regional de Oncologia do Centro—IPO alertou-nos para a importância de vivências indutoras de stress na adesão ao tratamento e no processo de recuperação da doença. Em síntese, ao longo do nosso percurso académico e profissional a prática clínica e a actividade de investigação completaram-se e enriqueceram-se mutuamente. Desde sempre, esteve presente o interesse pelo estudo dos factores integradores das componentes biológicas e psicológicas, assim como pela importância do papel das variáveis individuais enquanto importantes mediadoras do impacto das circunstancias de vida adversas no estado de stress e subsequentes alterações no estado de saúde e bem-estar do indivíduo. Do ponto de vista científico, fundamentaremos de modo detalhado a nossa opção ao longo da primeira parte deste trabalho, porém, gostaríamos de mencionar que apesar do estudo do stress e suas relações com a doença não constituir uma área nova de investigação, continua actual, na medida em que são muitas as questões que continuam sem resposta e novas questões têm surgido. Não temos dúvidas que continuam portas por abrir, hipóteses por testar nesta área tão complexa e de convergência de conhecimentos, desde a fisiologia, fisiopatologia e imunologia, até à etologia, ciências sociais e psicologia. Como refere Vaz Serra (1999) e uma área de investigação que, do ponto de vista científico, se tem tornado extremamente fecunda e que ajuda a compreender a fronteira entre o normal e o patológico, a interligação entre o biológico, o psicológico e o social. O stress é evidente em todos os domínios da vida contemporânea, desde o trabalho, a família, até aos tempos livres. Ter que se lidar com divergências nestas áreas, no dia-a-dia, leva a que algumas pessoas fiquem sujeitas a situações de stress prolongado, com um impacto substancial na saúde e na qualidade de vida. Como o stress afecta todo e qualquer ser humano e acontece todos os dias, revela-se essencial que identifiquemos as suas causas e compreendamos os mecanismos subjacentes aos seus efeitos no estado de saúde dos indivíduos. Isto é, saibamos identificar os factores que tornam determinados indivíduos mais resistentes ou mais vulneráveis ao stress. O conhecimento prévio de que alguns indivíduos poderão ser mais susceptíveis à doença, através da identificação do seu grau de vulnerabilidade ao stress, poderá propiciar o desenvolvimento de estratégias de intervenção que visem a promoção de uma maior resistência ao stress. Este conhecimento poderá ser útil no desenvolvimento de políticas de saúde eficazes e programas para prevenir as doenças relacionadas com o stress, redução dos custos dos serviços de saúde e promoção da saúde na população (Folkman & Greer, 2000). Foi no intuito de encontrar algumas respostas (evidências empíricas), relativamente à importância da vulnerabilidade ao stress no desencadear da doença, que surgiu este estudo. Procurámos que tivesse uma componente prospectiva e utilizasse uma amostra da população em geral. A natureza prospectiva do estudo confere aos resultados uma validade superior, permitindo obter indicadores mais seguros. No que diz respeito à natureza da amostra, contrariamente ao que é usual nos estudos sobre o stress, optámos pelo estudo da população em geral, não recorrendo a amostras clínicas. Estes dois aspectos conjugados conferem um carácter pioneiro ao presente estudo, uma vez que em Portugal não foi desenvolvida, até à data, nenhuma investigação com estas características. A possibilidade de se estudar uma amostra da população em geral, de três em três meses, ao longo de, aproximadamente, nove meses, permitiria obter informações valiosas quanto às variáveis com influência no estado de saúde física e mental dos indivíduos em estudo. O principal objectivo que nos propomos atingir é validar a hipótese de que os indivíduos vulneráveis ao stress mais facilmente desenvolverão sintomas/doenças de cariz físico ou mental, quando confrontados com circunstâncias de vida que tenham um impacto significativo nas suas vidas. Pretendemos também avaliar de que forma o apoio social percebido poderá influenciar a relação atrás mencionada. O presente trabalho organiza-se em torno de duas grandes partes: a primeira constitui a componente conceptual da dissertação e a segunda a sua componente empírica. Nos primeiros capítulos, que constituem a parte inicial do trabalho, é focado o contributo de variados autores para o acréscimo de conhecimento sobre o tema, salientando aspectos relacionados com os modelos teóricos para os quais, na segunda parte, se procura suporte. Tratando-se de uma investigação no âmbito das relações entre o stress e a saúde/doença, considerámos pertinente um primeiro capítulo, de carácter introdutório, que abordasse a evolução dos paradigmas associados à saúde e à doença, à evolução do conceito de stress e dos modelos diatese—stress. No segundo capítulo analisa-se o conceito de circunstância de vida adversa, assim como a importância e o papel da adversidade ambiental no stress e na doença. No terceiro capítulo, e na sequência do anterior, procura-se esclarecer de que modo o stress, quando ocorre, pode repercutir-se no estado de saúde físico e mental do indivíduo. Por último, no capítulo quatro desta primeira parte, salientamos algumas variáveis que conferem complexidade e especificidade à relação stress—saúde. Tentamos esclarecer o papel dos factores de vulnerabilidade individual e do apoio social enquanto facilitadores de uma maior susceptibilidade aos efeitos do stress e a doença física e mental. Na segunda parte apresentamos o estudo empírico realizado. No capítulo quinto indicamos a metodologia utilizada, no sexto, os resultados obtidos e no sétimo a sua discussão. Por último, elaboramos as conclusões.