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The standardization process of certain technologies in the Brazilian Unified Health System must be proceded by cost-effectiveness analyzes. The catheterization procedure is performed in 8% of hospitalized patients and in 15% it causes complications. In view of this scenario, a technology that can provide safety for patients and professionals and reduce the rate of complications must be analyzed and perhaps incorporated into the medical routine. In this way, the objective is to determine the economic feasibility of the technique of central catheterization in a subclavian vein guided by ultrasound compared to guidance by anatomical references, from the perspective of the Brazilian Unified Health System. Through cost-effectiveness analysis using a decision tree model under a population of adult patients in a tertiary health care setting with materials and procedures costs estimated in Brazilian purchase records banks. The outcomes were defined in a literature review by incidence. The results showed that the intervention cost the procedure R$53.81. Despite this, 80.1% of the simulations proved to be cost-effective and 16.5% “dominant”. Other factores corroborated the discussion, concluding the intervention as very cost-effective and the result brings security to de manager when making decisions regarding the standardization of technology. El processo de estandarización de ciertas tecnologias en el Sistema Único de Salud de Brasil debe estar precedido por análises de costo-efectividas. El procedimento de cateterización se realiza em el 8% de los pacientes hospitalizados y em el 15% causa complicaciones. Ante este escenario, una tecnología que puede proporcionar seguridad para pacientes y profesionales y reducir la tasa de complicaciones debería analizarse y quizás incorporarse a la rutina médica. De esta manera, el objetivo es determinar la viabilidad económica de la técnica de cateterismo central en una vena subclavia guiada por ultrasonido en comparación con la guía por referencias anatómicas, desde la perspectiva del Sistema Único de Salud de Brasil. Mediante el análisis de costo-efectividad utilizando un modelo de árbol de decisión en una población de pacientes adultos en um entorno de atención de salud terciaria com costos de materiales y procedimientos estimados em bancos de registros de compra brasileños. Los resultados se definieron en una revisión de la literatura por incidencia. Los resultados mostraron que la intervención le costó al procedimento R$53.81. A pesar de esto, el 80.1% de las simulaciones demostraron ser rentables y el 16.5% "dominantes". Otors factores corroboraron la discusión, concluyendo que la intervención es muy rentable y el resultado brinda seguridad la gerente para la toma de decisiones con respecto a la estandarización de la tecnología. O processo de padronização de determinadas tecnologias no Sistema Único de Saúde Brasileiro deve ser precedido de análises de custo-efetividades. O procedimento de cateterismo é realizado em 8% dos pacientes internados e em 15% acarretam complicações. Diante desse cenário uma tecnologia que possa proporcionar segurança para pacientes e profissionais e reduzir a taxa de complicações deve ser analisada e quiçá incorporada a rotina médica. Desta forma objetiva-se determinar a factibilidade econômica da técnica de cateterismo central em veia subclávia guiada pelo ultrassom comparado à orientação por referenciais anatômicos, sob a perspectiva pagadora do Sistema Único de Saúde brasileiro. Através de análise de custo-efetividade utilizando modelo de árvore de decisão sob uma população de pacientes adultos em um cenário de uma unidade terciária de saúde com custos de materiais e procedimentos estimados em bancos brasileiros de registros de compras. Os desfechos foram definidos em revisão de literatura pela incidência. Os resultados mostraram que a intervenção onerou o procedimento em R$53,81. Apesar disso 80,1% das simulações mostraram-se custo-efetivas e 16,5% “dominantes”. Outros fatores corroboraram na discussão concluindo-se a intervenção como muito custo-efetiva e o resultado traz ao gestor segurança para tomadas de decisões quanto a padronização da tecnologia.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-08-02T16:56:03Z No. of bitstreams: 1 Santos, Marisa - Tese completa.pdf: 1389791 bytes, checksum: 322246c3149fa65d3446b502aa6373fc (MD5) Made available in DSpace on 2020-08-02T16:56:03Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Santos, Marisa - Tese completa.pdf: 1389791 bytes, checksum: 322246c3149fa65d3446b502aa6373fc (MD5) Previous issue date: 2010-04-06 This study concerns the external validation of a prediction model for pneumonias after cardiac surgery. It also presents a review of methods and techniques for critical appraisal and performance assessment of clinical predictive models and nomogram applications. Methods: A consecutive series of 527 patients who underwent cardiac surgeries between June 2000 and August 2002 was used to develop a prognostic model.. Multiple logistic regression analysis was performed to predict the occurrence of pneumonia. Diverse simple and conventional preoperative risk factors were evaluated. The model was internal validated with bootstrap. A nomogram was developed to enhance clinical applicability. The performance was evaluated by calibration, discrimination and global measures. Prospective study was done to validate models predicting pneumonia after cardiac surgery with 333 adult patients who underwent cardiac surgery from October 2006 to May 2007. Previously constructed logistic regression (LRM) and classification and regression tree (CART) models were validated with external data. Results: a simple nomogram model was developed and showing low discrimination and good calibration (AUC 0.79, Brier score 0.064, discrimination slope 0.13, Hosmer-Lemeshow p=0.27). Pneumonia occurred in 7.5% of patients in the external validation set. LRM performed better with moderate discrimination (R2 7.1%, Brier=0.06, AROC=0.694) and calibration (Hosmer-Lemeshow P=0.08). Conclusions: Overall agreement between the predicted probabilities and observed frequencies was good in the development and the internal validation set. The nomogram predicts the probability of pneumonia for individual patients and may help in informing patients and surgeons before undergoing cardiac surgery. We validated a model that can identify which patients undergoing cardiac surgery are at high risk for pneumonia. CART performs well in derivation, and looses more discrimination and calibration than LRM in the validation set. Este trabalho versa sobre a validação externa de um modelo para predição de pneumonias em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Também apresenta uma revisão dos métodos e técnicas para análise crítica e avaliação de desempenho dos modelos preditivos em medicina e discorre sobre aplicações do nomograma. Método: Dados de uma série de 527 pacientes, consecutivamente submetidos a cirurgias cardíacas entre Junho de 2000 e Agosto de 2002, foram utilizados para desenvolver os modelos de prognósticos. Foram realizadas análise de regressão logística múltipla e árvore de classificação e regressão (CART) para identificar fatores preditivos para a ocorrência de pneumonia. Diversos fatores de risco simples e convencionais pré-operatórios foram avaliados. Os modelos foram validados internamente com um método de bootstrap Um nomograma foi desenvolvido para melhorar a aplicabilidade clínica. O desempenho do nomograma foi avaliado por meio de medidas de calibração, discriminação e indicadores globais. Em uma segunda etapa estudo em um hospital público foi realizado com 333 pacientes adultos submetidos a cirurgias cardíacas entre Outubro de 2006 e Maio de 2007. Modelos construídos previamente por meio de regressão logística (LRM) e árvore de classificação e regressão (CART) foram validados com dados externos. Resultados: Um modelo de nomograma simples foi desenvolvido e validado internamente, mostrando discriminação moderada e boa calibração (AUC 0,79; escore Brier 0,064, ângulo de discriminação 0,13; Hosmer-Lemeshow p = 0,27). Pneumonia ocorreu em 7,6% dos pacientes da amostra de validação externa. LRM apresentou melhor desempenho com baixa discriminação (R2 7,1%, Brier=0,06, AUC=0,694) e com calibração adequada (Hosmer-Lemeshow p=0,08). Conclusões: As probabilidades preditas mostraram concordância global com a freqüência observada de pneumonia após cirurgia cardíaca. O nomograma forneceu uma predição satisfatória da probabilidade de pneumonia. Sua aplicabilidade para o uso clínico pode facilitar a informação do paciente e do cirurgião antes da cirurgia cardíaca. Foi validado externamente um modelo capaz de identificar pacientes de alto risco para pneumonia submetidos à cirurgias cardíacas. CART apresentou um bom desempenho na derivação e maiores perdas do que LRM, quanto à discriminação e calibração, na amostra de validação.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-08-02T16:49:53Z No. of bitstreams: 2 Tese Giuseppe completa bloqueada.pdf: 1879991 bytes, checksum: fb9ef1bef2ac0277529d19871a85b73d (MD5) Tese Giuseppe parcial.pdf: 1204293 bytes, checksum: 338d45182b8499910fef51268271a72a (MD5) Made available in DSpace on 2020-08-02T16:49:53Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Tese Giuseppe completa bloqueada.pdf: 1879991 bytes, checksum: fb9ef1bef2ac0277529d19871a85b73d (MD5) Tese Giuseppe parcial.pdf: 1204293 bytes, checksum: 338d45182b8499910fef51268271a72a (MD5) Previous issue date: 2019-11-25 Prostate cancer is a public health problem with high prevalence worldwide and in Brazil. Some patients are diagnosed at an advanced stage or progress to it after initial treatment. In the phase of castration resistant metastatic prostate cancer (CPMCR), the use of abiraterone acetate (AA) and enzalutamide (ENZ) appear as treatment alternatives. The aim of the thesis was to synthesize the available scientific evidence through a systematic review (SR) on the safety and efficacy of AA and ENZ employed in men with CPMCR before and after chemotherapy (QT). We also sought to evaluate the same attributes of technologies in the elderly aged ≥ 75 years and patients with visceral metastasis. We searched five electronic bibliographic databases - Medline, Embase, Lilacs, Scopus, Web of Science - and two clinical trial record databases - CENTRAL and ClinicalTrials. Medical Subject Headings (MeSH) descriptors and free terms corresponding to the health problem and the technologies of interest were used, combined with the use of AND and OR boolean operators, without initial language restriction. Articles were included from January 2006 to December 2018. All stages of RS were performed by two independent reviewers. Methodological quality was assessed using the Cochrane Collaboration tool. 9,465 references were identified, and only 29 articles went to the full text analysis phase. In the second phase, only 12 studies were included, with six corresponding to original phase III clinical trials, four contemplating the use of AA (two using AA before QT and two after QT) and two using ENZ (one before QT and one after QT). Another six studies dealt with subgroup analysis, age> 75 years and visceral metastasis. Overall survival and time-free radiological progression showed favorable results for the use of AA and ENZ, even in individuals over 75 years of age and visceral metastasis with a survival gain of approximately four months. The drugs showed low rates of moderate and severe adverse events, with no statistical difference regarding placebo use compared to grade V adverse events (between 3.5 and 3.7%), and treatment discontinuation rate. , around 6 to 8%. Both AA and ENZ drugs showed similar benefits. Despite the favorable results, they are supported by few phase III ECCRs, which should be taken into account in decisions of eventual incorporation into the Unified Health System. O câncer de próstata é no mundo e no Brasil. Alguns pacientes são diagnosticados em fase avançada um problema de saúde pública com alta prevalência ou progridem para tal após o tratamento inicial. Na fase do câncer de próstata metastático castração resistente (CPMCR), o emprego do acetato de abiraterona (AA) e enzalutamida (ENZ) surgem como alternativas de tratamento. O objetivo da tese foi sintetizar as evidências científicas disponíveis, através de uma revisão sistemática (RS), sobre a segurança e eficácia do AA e ENZ empregados em homens com CPMCR antes e após a quimioterapia. Procurou-se também avaliar os mesmos atributos das tecnologias em idosos com idade ≥ 75 anos e pacientes com metástase visceral. Foram pesquisadas cinco bases de dados bibliográficas eletrônicas Medline, Embase, Lilacs, Scopus, Web of Science e duas bases de registros de ensaios clínicos - CENTRAL e ClinicalTrials. Foram utilizados descritores do Medical Subject Headings (MeSH) e termos livres correspondentes ao problema de saúde e às tecnologias de interesse, combinados com uso dos operadores booleanos AND e OR, sem restrição inicial de idioma. Foram incluídos artigos no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2018. Todas as etapas da RS foram realizadas por dois revisores independentes. A qualidade metodológica foi avaliada utilizando-se a ferramenta da Colaboração Cochrane. Foram identificadas 9.465 referências, sendo que apenas 29 artigos seguiram para fase de análise dos textos completos. Na segunda fase, apenas 12 estudos foram incluídos, com seis correspondentes a ensaios clínicos fase III originais, quatro contemplando o uso da AA (dois utilizando AA antes da QT e outros dois após-QT) e dois com utilização de ENZ (um antes da QT e um após a QT). Outros seis estudos trataram da análise de subgrupos, idade > 75 anos e com presença de metástase visceral. A sobrevida global e o tempo livre de progressão radiológica mostraram resultados favoráveis ao uso de AA e ENZ, inclusive em indivíduos na faixa etária com mais de 75 anos e com presença de metástase visceral com ganho de sobrevida de aproximadamente quatro meses. Os medicamentos evidenciaram baixas taxas de eventos adversos de graus moderados e graves, não havendo diferença estatística em relação ao uso do placebo em relação a eventos adversos grau V (entre 3,5 e 3,7%), e na taxa de descontinuidade do tratamento, ao redor de 6 a 8%. Ambos os medicamentos AA e ENZ evidenciaram benefícios similares. A despeito dos resultados favoráveis, estes apoiam-se em poucos ECCR fase III, o que deve ser levado em conta em decisões de eventual incorporação ao Sistema Único de Saúde.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2021-01-05T19:43:03Z No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO_FINAL_Marcia_Takey.pdf: 1501705 bytes, checksum: 8354bb1c3f5f203f0f42aba0a20f624a (MD5) Made available in DSpace on 2021-01-05T19:43:04Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO_FINAL_Marcia_Takey.pdf: 1501705 bytes, checksum: 8354bb1c3f5f203f0f42aba0a20f624a (MD5) Previous issue date: 2017-06-30 With the growing number of overweight adolescents, there was an increase in the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Consequently, studies with imaging tests involving abdominal fat measurements and hepatic steatosis (HS) were developed and Ultrasonography (US) has been proposed as a non-invasive alternative to computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). The aim of this study was to perform a systematic review of the literature to identify and synthesize the available evidence on the accuracy of US in the diagnosis of HS and the measurement of abdominal subcutaneous and visceral fat compared to CT and/or MRI. Search in literature was performed in MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, SCOPUS, WEB of SCIENCE, LILACS and ADOLEC databases, without restriction of language, for articles published between january 2000 and september 2015. We selected studies that included obese or overweight adolescents with HS, who underwent US, CT, and/or MRI exams for HS examination and/or abdominal fat measurement. Two independent reviewers selected the articles, with the differences resolved by consulting a third reviewer. No studies involving US accuracy compared to CT and/or MRI were found to measure abdominal fat thickness in this population. We included three US accuracy studies for the detection of HS in adolescents compared to MRI, and two studies also included children. This systematic review found values of sensitivity between 48% and 100%, specificity between 52% and 100%, positive predictive values of US hepatic in children and adolescents between 59 to 100% and statistically significant values of positive likelihood ratio. However, in two studies, the majority of patients (67% and 72%, respectively) with mild steatosis in the US were determined not to have HS by MRI. Thus, these studies would indicate that hepatic US does not have the accuracy needed to classify the degree of steatosis; it is only useful in cases of greater severity of HS and MRI would be considered a more useful and objective method than the US to discriminate differences in liver fat content and for monitoring of young patients with HS, despite its high cost and low availability. Further research on HS diagnosis and abdominal fat measurements involving comparative accuracy studies would be needed to provide a response for future recommendations in this age group. Nas últimas décadas, com o crescente número de adolescentes com excesso de peso, observou-se um aumento na prevalência da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e das comorbidades decorrentes do excesso de gordura corporal nessa faixa etária. Consequentemente, estudos com exames de imagem envolvendo medidas da gordura abdominal e pesquisa de esteatose hepática (EH) foram desenvolvidos. A ultrassonografia (US) tem sido proposta como uma alternativa não invasiva à tomografia computadorizada (TC) e à ressonância magnética (RM) tanto para diagnóstico por imagem de EH como para medida da gordura abdominal. O objetivo deste trabalho foi identificar e sintetizar as evidências disponíveis sobre a acurácia desta tecnologia no diagnóstico da EH e na medida da espessura da gordura abdominal subcutânea e visceral em relação à TC e/ou à RM por meio de uma revisão sistemática. Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, SCOPUS, WEB of SCIENCE, LILACS e ADOLEC, sem restrição de idioma, no período de janeiro de 2000 a setembro de 2015. Foram selecionados estudos que incluíssem adolescentes obesos ou com sobrepeso, portadores de EH, submetidos a exames de US, TC e/ou RM para pesquisa de EH e/ou medida da gordura abdominal. Dois revisores independentes selecionaram os artigos, com as divergências resolvidas por consulta a um terceiro revisor. Não foram identificados estudos envolvendo a acurácia da US comparada à TC e/ou à RM para a medida da espessura da gordura abdominal nesta população. Foram incluídos três estudos de acurácia da US para detecção de EH em adolescentes comparada à RM, sendo que dois estudos também incluíram crianças. Esta revisão sistemática encontrou valores de sensibilidade entre 48% e 100%, especificidade entre 52% e 100%, valores preditivo positivo entre 59% e 100% e valores de razão de verossimilhança positiva da US hepática em crianças e adolescentes estatisticamente significativos. Entretanto, em dois estudos verificou-se que a maioria dos pacientes (67% e 72%, respectivamente) com esteatose leve observada na US foi determinada a não ter EH pela RM. Assim, esses estudos indicariam que a US hepática não tem acurácia necessária para classificar o grau da esteatose, sendo somente útil em casos de maior severidade da EH e que a RM seria considerada um método mais útil e objetivo do que a US para discriminar diferenças no conteúdo de gordura hepática e para monitoramento de pacientes jovens com EH, apesar de seu custo elevado e menor disponibilidade. Pesquisas adicionais sobre diagnóstico de EH e medidas de gordura abdominal envolvendo estudos de acurácia comparativa seriam necessárias para fornecer uma resposta para futuras recomendações nessa faixa etária.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-07-05T16:09:25Z No. of bitstreams: 1 RaquelProenca dissertacao.pdf: 1669414 bytes, checksum: ef11a54a95ab016998ad159d9955fe3a (MD5) Made available in DSpace on 2020-07-05T16:09:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 RaquelProenca dissertacao.pdf: 1669414 bytes, checksum: ef11a54a95ab016998ad159d9955fe3a (MD5) Previous issue date: 2017-03-21 Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior In 2015, there were around 65.3 million refugees displaced by wars and conflicts, with 5.8 million more than in 2014, thus showing an increasing pattern. Compared with other categories of immigration visas, refugees and asylum seekers are at increased risk for tuberculosis (TB) as a result of the prevalence of the disease in their country of origin, exposure during migration and adverse conditions during this period. The main objective of this study was to analyse the prevalence and incidence of active and latent tuberculosis infection (LTBI) in refugees and asylum seekers through a systematic review of the literature. We conducted a search in Medline, EMBASE, Web of Science and LILACS of studies published from 2000 to August 2016, including cross-sectional, longitudinal studies or trials that described the prevalence and/or incidence of both active TB and/or LTBI among refugee and asylum seekers, without linguistic restriction. Studies with population of less than 30 individuals were excluded. The study selection, data extraction and assessment of the report quality were carried out by two independent reviewers and the differences were solved by a third reviewer. Six-hundred and twenty-four studies were identified, of which 54 were included in the review. Screening for TB (active or LTBI) of the individuals who arrived in the host country accounted for the reasons why individuals were screened in 94.3% of studies. We identify a high incidence rate (between 482 and 3,810 cases per 100,000 inhabitants) and prevalence (50% of studies between 500 and 2,500 per 100,000 inhabitants) of active TB. Regrading LTBI, 50% of the studies showed a prevalence ranging from 15 to 42%, reaching 85%. The prevalence of active and latent TB was higher among men, refugees from countries with high TB incidence, and low-income countries. The countries of origin with the largest number of refugees captured in the studies were: Iraq, Afghanistan, Thailand, Myanmar, and Bhutan. Twenty-one studies were conducted in the US, which has a restrictive immigration policy. Regarding the quality of the study reports, 87.5% of the cross-sectional studies and 92.9% of the cohort studies fulfilled at least 50% of the Strengthening the Reporting of Observacional Studies in Epidemiology (STROBE) criteria. These findings point to TB as a public health problem for this population, as it is necessary to ensure rapid access to refugees and health care in the host country, as well as to ensure that the non-refoulement principle stated at Genebra Convention (1951) will be respected. Em 2015 existiam cerca de 65,3 milhões de refugiados deslocados por guerras e conflitos, com 5,8 milhões de pessoas a mais do que em 2014, mostrando assim um padrão crescente. Comparado com os portadores das demais categorias de visto de imigração, os refugiados e requerentes de asilo possuem um risco aumentado para tuberculose (TB) como consequência da prevalência da doença em seu país de origem, exposição durante a migração e condições adversas nesse período. O objetivo desse estudo foi analisar dados disponíveis sobre a prevalência e a incidência da infeção latente por tuberculose (ILTB) e da TB ativa entre refugiados e requerentes de asilo por meio de uma revisão sistemática da literatura. Realizamos uma busca no Medline, EMBASE, Web of Science e LILACS até agosto de 2016, incluindo estudos observacionais transversais, longitudinais ou ensaios clínicos publicados desde 2000 que descreveram a prevalência e/ou incidência de TB ativa e/ou ILTB em imigrantes refugiados e requerentes de asilo, sem restrição linguística. Estudos com população de estudo inferior a 30 indivíduos foram excluídos. A seleção dos estudos, extração dos dados e avaliação da qualidade do relato foram realizadas por dois revisores independentes e as divergências foram resolvidas por um terceiro revisor. Foram identificados 624 estudos, sendo 54 desses incluídos. A triagem para TB (ativa ou ILTB) ao chegar ao país de acolhimento foi o motivo da captação em 94,3% dos estudos. Identificamos alta taxa de incidência (entre 482 e 3.810 casos por 100 mil habitantes) e de prevalência (50% dos estudos entre 500 e 2.500 casos por 100 mil habitantes) de TB ativa. Em relação à prevalência de ILTB, 50% dos estudos mostram entre 15 e 42%, chegando a 85%. Tanto TB ativa quanto ILTB foram mais frequentes entre os homens, entre refugiados provenientes de países de alta incidência de TB e de países de baixa renda. Os países de origem com maior número de refugiados foram Iraque, Afeganistão, Tailândia, Myanmar e Butão. Vinte e um estudos foram conduzidos nos EUA, que tem uma política restritiva de imigração. Quanto à avaliação da qualidade do relato dos estudos 87,5% dos estudos transversais e 92,9% dos estudos de coorte atenderam a pelo menos 50% dos critérios do Strengthening the Reporting of Observacional Studies in Epidemiology (STROBE). Os achados desse estudo apontam para a TB como um problema de saúde pública para essa população. Desta forma, é preciso assegurar o rápido acesso dos refugiados à assistência à saúde no país de acolhimento, bem como garantir que não serão devolvidos , como diz a Convenção de Genebra (1951).

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-08-02T16:54:30Z No. of bitstreams: 2 OK 2 - TESE APROVADA_Versao PARCIAL_RAFAELA_ENTREGUE NA BIBLIOTECA.pdf: 2220437 bytes, checksum: 2daa340181db623fc7519465b99fb268 (MD5) OK 2- TESE COMPLETA APROVADA_RAFAELA_ENTREGUE NA BIBLIOTECA.pdf: 4105479 bytes, checksum: 549a43e1fd143af4fc1011a67bd42585 (MD5) Made available in DSpace on 2020-08-02T16:54:30Z (GMT). No. of bitstreams: 2 OK 2 - TESE APROVADA_Versao PARCIAL_RAFAELA_ENTREGUE NA BIBLIOTECA.pdf: 2220437 bytes, checksum: 2daa340181db623fc7519465b99fb268 (MD5) OK 2- TESE COMPLETA APROVADA_RAFAELA_ENTREGUE NA BIBLIOTECA.pdf: 4105479 bytes, checksum: 549a43e1fd143af4fc1011a67bd42585 (MD5) Previous issue date: 2015-05-08 Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Health professionals form one of the groups most vulnerable to infection by Mycobacterium tuberculosis (Mtb). According to estimates by the World Health Organization (WHO), 8.8 million people were infected with Mtb and were 1.4 million deaths from TB in 2010. The identification of persons with Latent Tuberculosis Infection (LTBI) is considered by WHO as a priority in the control of disease, especially in developing countries where the incidence of active disease has shown reduction. The aim of this study was to evaluate, in Brazil, the cost-effectiveness of tests Tuberculin Skin Test (TST) and Quantiferon TB Gold-In-Tube (QFT-GIT) in the diagnosis and treatment of LTBI in health professionals working in primary care from the perspective of SUS, comparing five strategies that include the QFT -GIT, different cutoff points for TST and sequential use of two tests; and analyze the impact of smoking on the risk of LTBI among health professionals, highlighting the category of Nursing. A full economic assessment of the type cost-effectiveness was performed, conducted considering a hypothetical cohort of 10,000 health professionals working in primary care, with limited time horizont of one year. A decision analytical model, characterized by a tree of probabilities of events, was developed using the TreeAge ProTM software 2013 (TreeAge Software Inc, Williamstown, MA, USA) to simulate the clinical and economic impacts on health of new diagnostic technology (QFT -GIT) versus the traditional TST. This model simulated five diagnostic strategies for detection and treatment of LTBI (a) TST, using a cut-off of 5 mm; (B) TST, using 10 mm cut-off currently recommended by the TNP; (C) QFT-GIT test; (D) TST, with a cut-off of 5 mm, followed by QFT-GIT test when positive TST; (E) TST, with a cut-off point of 10 mm, followed by QFT-GIT test when positive TST. Univariate deterministic sensitivity analysis was performed to assess the robustness of the results. In determining the factors associated with LTBI, a multiple logistic regression model with hierarchical selection was made, using the Stata software. TST strategy at the cut-off ≥ 10mm was the most cost-effective strategy, while the QFT-GIT alone was the most effective strategy, but showed higher cost. It was found to significantly greater risk for LTBI male [OR = 1.89; 95% CI: 1.11 to 3.20], age ≥ 41 years [OR = 1.56; 95% CI: 1.09-2,22], close contact with a family with TB [OR = 1.55; 95% CI: 1.02-2,36], the smoker smoking status [OR = 1.75; 95% CI: 1.03-2,98] and professional nursing category [OR = 1.44; 95% CI: 1.02-2,03]. It was concluded that TST in 10mm cut-off is the diagnostic strategy more cost-effective for LTBI among health professionals in primary care and that LTBI is associated with the smoke and professional category nurse. Os profissionais da área da saúde formam um dos grupos mais vulneráveis à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), 8,8 milhões de pessoas estavam infectadas pelo Mtb e ocorreram 1,4 milhão de óbitos por tuberculose (TB) em 2010. A identificação de pessoas com Infecção Latente Tuberculosa (ILTB) é considerada pela OMS como uma prioridade no controle da doença, especialmente em países em desenvolvimento em que a incidência da doença ativa tem apresentado redução. O objetivo do presente trabalho foi avaliar, no Brasil, o custo-efetividade dos testes Prova Tuberculínica (PT) e Quantiferon TB Gold-In-Tube (QTF-GIT) no diagnóstico e tratamento da ILTB em profissionais de saúde atuantes na atenção básica, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), comparando cinco estratégias que incluem o QTF-GIT, distintos pontos de corte para a PT e uso sequencial dos dois testes; e analisar o impacto do tabagismo sobre o risco de ILTB entre os profissionais de saúde, destacando-se a categoria da Enfermagem. Foi realizada uma avaliação econômica completa do tipo custo-efetividade, conduzida considerando uma coorte hipotética de 10.000 profissionais de saúde atuantes na atenção básica, com horizonte temporal restrito a um ano. Um modelo analítico de decisão, caracterizado por uma árvore de probabilidades de eventos, foi desenvolvido utilizando o software TreeAge ProTM 2013 para simular os resultados clínicos e impactos econômicos em saúde da nova tecnologia diagnóstica (QTF-GIT) versus a PT tradicional. Esse modelo simulou cinco estratégias diagnósticas para detecção e tratamento da ILTB: (a) PT, usando ponto de corte de 5mm; (b) PT, usando ponto de corte de 10 mm; (c) teste QTF-GIT; (d) PT, com ponto de corte de 5mm, seguida de teste QTF-GIT quando PT positiva; (e) PT, com ponto de corte de 10mm, seguida de teste QTF-GIT quando PT positiva. Foi realizada análise de sensibilidade determinística univariada. Na determinação dos fatores associados à ILTB, foi elaborado um modelo de regressão logística múltipla com seleção hierarquizada, utilizando o software Stata. A estratégia mais custo-efetiva foi a PT no ponto de corte ≥10mm, considerando como medida de desfecho tanto o número de indivíduos corretamente classificados pelos testes assim como o número de casos de TB evitados. A utilização isolada do QTF-GIT revelou-se a estratégia de menor eficiência, com RCEI= R$ 343,24 por profissional corretamente classificado pelo teste. Encontrou-se risco à ILTB significantemente maior para sexo masculino [OR=1,89; IC 95%:1,11-3,20], idade ≥ 41 anos [OR=1,56; IC 95%: 1.09-2,22], contato próximo com familiar com TB [OR=1,55; IC 95%: 1.02-2,36], status do tabagismo fumante [OR=1,75; IC 95%: 1.03-2,98] e categoria profissional da Enfermagem [OR=1,44; IC 95%: 1.02-2,03]. Concluiu-se que a PT no ponto de corte de 10mm é a estratégia diagnóstica mais custo-efetiva para ILTB entre os profissionais de saúde na atenção básica e que a ILTB está associada ao hábito do tabagismo e à categoria profissional de Enfermagem.

Submitted by Boris Flegr (boris@uerj.br) on 2020-07-05T16:07:09Z No. of bitstreams: 2 Aline Navega Biz-Dissertacao parcial.pdf: 300255 bytes, checksum: 4e7125e2e49cf420300ff731dc8376fd (MD5) Aline Navega Biz-Dissertacao.pdf: 2228845 bytes, checksum: 07b43e6e5f6486df8ab530d58a26eda3 (MD5) Made available in DSpace on 2020-07-05T16:07:09Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Aline Navega Biz-Dissertacao parcial.pdf: 300255 bytes, checksum: 4e7125e2e49cf420300ff731dc8376fd (MD5) Aline Navega Biz-Dissertacao.pdf: 2228845 bytes, checksum: 07b43e6e5f6486df8ab530d58a26eda3 (MD5) Previous issue date: 2014-04-14 Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior The exponential increase in health spending requires economic studies, in order to support decisions of public or private agents related to the incorporation of new technologies to health systems. Positron emission tomography (PET) is an imaging technology in the field of nuclear medicine, of high cost and still recent in the country. Scientific evidence accumulated in relation to its use in non-small cell lung cancer (NSCLC) is significant, and technology proves to be of higher accuracy than conventional imaging techniques in mediastinal and distance staging. Economic evaluation conducted in 2013 indicates its cost-effectiveness in NSCLC staging compared to current management strategy based on the use of computed tomography (CT) in the perspective of the Brazilian Health System (SUS). It was incorporated to the list of procedures available through SUS by Ministry of Health (MoH) in April, 2014; however, the economic and financial impacts of this decision are still unknown. This study aimed to estimate the budgetary impact (BI) of the incorporation of PET in NSCLC staging for 2014 to 2018 from the perspective of SUS as the financier of health care. Estimates were calculated by the epidemiological method, and used as basis decision model from previous cost-effectiveness study. National data on incidence of the disease; distribution of prevalence of the disease and technologies accuracy from literature; and costs from microcosting study and SUS database were used. Two strategies of use of the new technology were analyzed: offer (a) to all patients, and (b) restricted to those with negative result of CT. Additionally, univariate and extreme scenarios sensitivity analysis were performed to assess the influence on the results of possible sources of uncertainty in the parameters used. The incorporation of PET-CT to SUS implies the need of additional resources from R$ 158.1 (limited offer) to 202.7 million (comprehensive offer) in five years, and the difference between the two strategies is R$ 44.6 million in the period. In absolute terms, the total BI would be of R$ 555 million (PET-CT for negative CT) and R$ 600 million (PET-CT for all) in the period. The cost of the procedure PET-CT was the most influential parameter on the expenditures estimates related to new technology, followed by the proportion of patients undergoing mediastinoscopy. In the most optimistic extreme scenario, incremental BI would drop to R$ 86.9 (PET-CT for negative CT) and R$ 103.9 million (PET-CT for all), while in the most pessimistic scenario it would increase to R$ 194.0 and R$ 242.2 million, respectively. Results of BI, combined with evidence of cost-effectiveness of the technology gives greater rationality to the final decisions of policymakers. The incorporation of PET in NSCLC staging seems financially feasible when faced to the magnitude of the MoH budget, and potential reduction in the number of unnecessary surgeries can lead to more efficient allocation of resources and better outcomes for patients with better indicated therapeutic strategies. O aumento exponencial dos gastos em saúde demanda estudos econômicos que subsidiem as decisões de agentes públicos ou privados quanto à incorporação de novas tecnologias aos sistemas de saúde. A tomografia de emissão de pósitrons (PET) é uma tecnologia de imagem da área de medicina nuclear, de alto custo e difusão ainda recente no país. O nível de evidência científica acumulada em relação a seu uso no câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP) é significativo, com a tecnologia mostrando acurácia superior às técnicas de imagem convencionais no estadiamento mediastinal e à distância. Avaliação econômica realizada em 2013 aponta para seu custo-efetividade no estadiamento do CPCNP em comparação à estratégia atual de manejo baseada no uso da tomografia computadorizada, na perspectiva do SUS. Sua incorporação ao rol de procedimentos disponibilizados pelo SUS pelo Ministério da Saúde (MS) ocorreu em abril de 2014, mas ainda se desconhecem os impactos econômico-financeiros decorrentes desta decisão. Este estudo buscou estimar o impacto orçamentário (IO) da incorporação da tecnologia PET no estadiamento do CPCNP para os anos de 2014 a 2018, a partir da perspectiva do SUS como financiador da assistência à saúde. As estimativas foram calculadas pelo método epidemiológico e usaram como base modelo de decisão do estudo de custo-efetividade previamente realizado. Foram utilizados dados nacionais de incidência; de distribuição de doença e acurácia das tecnologias procedentes da literatura e de custos, de estudo de microcustos e das bases de dados do SUS. Duas estratégias de uso da nova tecnologia foram analisadas: (a) oferta da PET-TC a todos os pacientes; e (b) oferta restrita àqueles que apresentem resultados de TC prévia negativos. Adicionalmente, foram realizadas análises de sensibilidade univariadas e por cenários extremos, para avaliar a influência nos resultados de possíveis fontes de incertezas nos parâmetros utilizados. A incorporação da PET-TC ao SUS implicaria a necessidade de recursos adicionais de R$ 158,1 (oferta restrita) a 202,7 milhões (oferta abrangente) em cinco anos, e a diferença entre as duas estratégias de oferta é de R$ 44,6 milhões no período. Em termos absolutos, o IO total seria de R$ 555 milhões (PET-TC para TC negativa) e R$ 600 milhões (PET-TC para todos) no período. O custo do procedimento PET-TC foi o parâmetro de maior influência sobre as estimativas de gastos relacionados à nova tecnologia, seguido da proporção de pacientes submetidos à mediastinoscopia. No cenário por extremos mais otimista, os IOs incrementais reduzir-se-iam para R$ 86,9 (PET-TC para TC negativa) e R$ 103,9 milhões (PET-TC para todos), enquanto no mais pessimista os mesmos aumentariam para R$ 194,0 e R$ 242,2 milhões, respectivamente. Resultados sobre IO, aliados às evidências de custo-efetividade da tecnologia, conferem maior racionalidade às decisões finais dos gestores. A incorporação da PET no estadiamento clínico do CPCNP parece ser financeiramente factível frente à magnitude do orçamento do MS, e potencial redução no número de cirurgias desnecessárias pode levar à maior eficiência na alocação dos recursos disponíveis e melhores desfechos para os pacientes com estratégias terapêuticas mais bem indicadas.