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The new stentless porcine mitral valve was developed to serve as an anatomically correct substitute for a diseased mitral valve. Extensive acute animal experimentation was performed, and from this the logical sequence for selecting the correct valve size and the specific technique for implanting it were determined. The following are the major steps to successfully implant a mitral stentless valve: First, mitral valve complex analysis must be done to determine the correct procedure to be performed and the feasibility of using the stentless mitral valve. Second, the correct size of stentless mitral valve must be chosen. Third, the papillary muscle anatomy must be assessed to determine the site and number of sutures necessary for securely holding the new origin of the new chordae. Fourth, the papillary muscle sutures must be anchored to the free pericardial edge of the new chordal origin. Fifth, the chordal alignment with both trigonal areas must be perfect. Sixth, the annulus may be sutured using either continuous or interrupted sutures. Perioperative echocardiography, preferably transesophageal echocardiography, should be done in every patient. Although reoperation was necessary in 5 patients (non-valve-related), the results in 74 patients (3 early and 3 late non-valve-related deaths excluded) followed up for at most 26 months (mean, 14 months) have been excellent. The quality of the results obtained in this initial clinical trial has reinforced our current preference for this valve in patients requiring mitral valve replacement. Longer follow-up is required to confirm that these good results continue.

O presente trabalho visa apresentar os resultados obtidos a médio prazo com o uso da prótese valvar aórtica porcina sem suporte "Stentless" Biocor. De maio de 1990 a dezembro de 1993,120 pacientes foram submetidos à troca de valva aórtica usando-se a prótese "Stentless", no Biocor Instituto de Belo Horizonte, Brasil. A idade dos pacientes variou de 11 a 76 anos (média: 36 anos), sendo 85 com menos de 40 anos. O sexo predominante foi o masculino com 69% dos casos. A seqüela de cardite reumática foi a etiologia mais freqüente (64 casos), seguida da disfunção de prótese aórtica (20), estenose aórtica congênita (11), endocardite em prótese aórtica (10), endocardite em valva aórtica (6), degeneração mixomatosa (5) e calcificação senil (4 casos). A técnica cirúrgica incluiu o uso de circulação extracorpórea com hipotermia moderada, cardioplegia cristalóide e aortotomia transversa dirigida para o seio de Valsalva não coronariano. A bioprótese foi implantada usando-se sutura contínua, interrompida, ou uma combinação das duas. A aortotomia foi ampliada com retalho de pericárdio bovino em 47 pacientes e outros procedimentos associados foram empregados em 30 casos. A mortalidade hospitalarfoi de 5%. Quatorze (11,6%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias, a maioriasem maiores problemas. No entanto, 5 (4,1 %) pacientes, operados no início da experiência, tiveram de ser submetidos a implante de marcapasso definitivo. Ocorreram seis óbitos tardios, todos não relacionados à bioprótese. Foram necessários quatro reoperações tardias, duas para correção de deiscência da sutura inferior e duas devido a endocardite bioprótese implantada. Estudos ecocardiográficos seriados realizados ao longo do seguimento tardio mostram função adequada com gradientes desprezíveis em todos os pacientes. A bioprótese encontra-se suficiente em 95.3% dos casos e nos demais, pequenos jatos de regurgitação sem significado hemodinâmico podem ser detectados. Concluímos que, a médio prazo, a bioprótese aórtica sem suporte, Biocor apresentou ótimos resultados clínicos e excelente desempenho hemodinâmico. Um seguimento mais longo ainda é necessário. From May 1990 to January 1994, one hundred and twenty (120) patients underwent aortic valve replacement with the use of the porcine aortic stentless valve. This group comprised of eighty-three (83) male and thirty-seven (37) female patients. The age ranged from eleven (11) to seventy-six (76) years with a mean of 36. There were 85 patients under 40 years of age. Sixty-four patients (64) underwent their first aortic valve replacement due to rheumatic heart disease, thirty (30) because of prosthetic valve failure and of those: twenty (20) due primary tissue failure and in ten (10) due to prosthetic endocarditis, native aortic bicuspid valve in eleven (11) and senile calcificant aortic valve disease in four (4). Thirty-three (33) patients had aortic annular related pathology. The functional class revealed sixty-one (61) patients in class III and fifty-nine (59) in class IV. The longest follow-up was 42 months with a mean of 26. The surgical technique used in the aortic valve surgery rendered consistent and reproducible results. The hospital mortality was 5% (6 patients). This mortality was not valve related. The hospital morbidity revealed full recovery of all patients. There were four (4) late reoperations, in two (2) due to recurrent endocarditis and in two (2) because of paravalvar leak. All patients had full recovery after the reoperation. There was a late mortality of six (6) patients (non valve related). The follow-up of these patients revealed full competent valve in ninety-seven (97) patients and only minor jet in nine (9). Most patients are in functional class I and II. The stentless concept has proven to be outstanding in the aortic position throughout the current follow-up. Although the test of time is required, we have gained confidence in the procedure due to the good clinical results.

OBJETIVO: O uso da prótese mitral porcina sem suporte ("Stentless") propicia manutenção das características de fluxo e contratilidade do ventrículo esquerdo. No presente estudo, são analisados os resultados a médio prazo com o uso desse substituto valvar. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de março de 1992 a dezembro de 1995, 108 pacientes foram submetidos a implante de valva mitral "Stentless". A idade variou de 11 a 65 anos (média 35,22 ± 14,98). A etiologia predominante foi a doença reumática (94 casos), seguida da disfunção de bioprótese mitral (6), degeneração mixomatosa (5), endocardite infecciosa (2) e lesão isquêmica (1). Vinte e seis (24,1%) tinham estenose mitral, 24 (22,2%) insuficiência mitral e 58 (53,7%) dupla lesão. Operações cardíacas prévias haviam sido realizadas em 21,3% dos pacientes. Procedimentos associados foram necessários em 10 (9,3%) casos. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 6,5% (7 pacientes); em apenas 1 caso a endocardite precoce foi relacionada à valva. Dos 101 restantes, 3 foram reoperados, 2 devido a erro na medida da valva e 1 devido a deiscência da fixação ao músculo papilar. Com 2 pacientes perdidos no seguimento, 96 foram seguidos por 3,2 a 45 meses. No seguimento tardio ocorreram 6 óbitos devidos a: endocardite (1), infarto agudo do miocárdio (1), pancreatite (1), acidente vascular cerebral (1) e reoperações para retroca valvar (2). Foram reoperados tardiamente 12 pacientes, 8 devido a insuficiência mitral (1 óbito), 2 devido a diminuição da área valvar mitral e 2 a endocardite profética (1 óbito). Atualmente, 80 pacientes têm sido avaliados trimestralmente. Os estudos ecodopplercardiográficos têm mostrado 63 pacientes com valvas funcionalmente normais, 15 com insuficiência mitral discreta e estável e 2 com redução da área valvar. Com exceção destes 2 últimos pacientes, todos os outros têm mostrado melhora da função ventricular esquerda, com redução dos volumes sistólico e diastólico final, em avaliações ecocardiográficas seriadas CONCLUSÃO: As valvas mitrais porcinas sem suporte têm mostrado melhor performance hemodinâmica, com maior possibilidade de manutenção da função e do tamanho do ventrículo esquerdo. Embora este estudo tenha demonstrado uma curva de aprendizado bem definida relacionada a um novo substituto valvar e à técnica cirúrgica, estes fatores são superados com treino e aderência à técnica atualmente em uso. The concept of replacing diseased mitral valve with porcine mitral stentless valve allowed to address the "idiosyncrasy" of the left ventricular flow and contractility. From March 92 to December 95, 108 patients had their mitral valves replaced by stentless mitral valves. Their age varied from 11 to 65 years (mean 35.22 ± 14.98). There were 67 (62%) females and 41 (38%) males. The predominant ethiology was rheumatic heart disease 94 (87%) cases, followed by a prosthetic dysfunction 6 (5.6%) cases, myxomatous disease 5 (4.6%) cases, infective endocarditis 2 (1.9%) cases and ischemic lesion 1 (0.9%) case, 26 (24.1%) patients had mitral stenosis, 24 (22.2%) mitral regurgitation and the remaining 58 (53.7%) mixed lesions; 21.3% of the patients had previous open heart operations. The great majority of the operated patients (97.2%) were in functional class III and IV (NYHA). Associated procedures were performed in 9.3% (10) of the cases. RESULTS: Hospital mortality occurred in 7 (6.5%) patients non valved related with exception of one whom developed early endocarditis. Of the 101 remaining 3 required reoperations, in two due to valved size mismatch and 1 due to papillary muscle tear. Of the 98 remaining patients, 2 were lost to follow-up, 96 patients have been followed for 3.2 to 45 months. During the late follow-up there were six (6.25%) deaths, of the 3 patients with late prosthetic endocarditis, 2 had their valves replaced with standard bioprosthesis, with one death. The third patient expired before reoperation. The late death patient (mitral insufficiency) died early after reoperation. The other 3 patients expired: 1 due to myocardial infarction, 1 due to stroke and 1 with pancreatitis. LATE REOPERATIONS: There were 12 patients reoperated, in 8 due to mitral regurgitation with one death, in 2 due to decrease of the mitral valve area, and 2 late endocarditis with one death. CURRENT CLINICAL FOLLOW-UP: 80 patients are being currently followed. The ecodopplercardiographic studies have shown 63 patients with normal functioning mitral stentless valves, 15 with mild but stable mitral regurgitation and two with reduction on the mitral valve area by the pressure half time. In all but two, serial echocardiographic studies have shown improvement in the left ventricular function, with decreased end systolic and end diastolic volumes. CONCLUSION: Porcine mitral stentless valves have shown better performance, are hemodynamicaly superior with greater possibility of maintaining normal ventricular size and function. Although this study showed a distinct "learning curve" related to the new product and technique, these can be overcome by training and following current described operative technique.

Dezessete pacientes portadores de doença da valva aórtica associada a alterações estruturais do anel aórtico foram submetidos a implante de bioprótese aórtica "stentless" (Biocór): 8 pacientes eram portadores de endocardite bacteriana, sendo 3 em valva aórtica e 5 em próteses. Os demais pacientes eram portadores de próteses aórticas disfuncionantes. A técnica de implante foi basicamente a mesma, utilizandose dois níveis de sutura, sendo o primeiro ao nível do anel aórtico e o outro na parede aórtica. Em 11 pacientes a aorta ascendente foi ampliada com remendo de pericárdio bovino e 3 pacientes foram submetidos, também, a substituição valvar mitral. Houve 1 óbito hospitalar no 23º dia de pós-operatório por falência de múltiplos órgãos em 1 paciente portador de endocardite bacteriana e quadro de AVC pré-operatório. Dois pacientes necessitaram implante de marcapasso definitivo. Na evolução tardia houve apenas 1 óbito no 6º mês, de forma súbita, em uma criança portadora de marcapasso. Um paciente desenvolveu deiscência parcial da bioprótese na sutura inferior, o que gerou um gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo, sendo reoperado com sucesso de 18º mês de pós-operatório. Todos os pacientes encontram-se em controle ambulatorial, com estudos ecocardiográficos seriados, que demonstram excelente desempenho da bioprótese "stentless" sem gradientes transvalvares importantes e ausência de regurgitação aórtica significativa. An aortic stentless bioprosthesis (Biocor Ind.) was implanted in 17 patients with difficult aortic annulus due either to endocarditis orto a previous aortic valve replacement. Native valve endocarditis was present in 3 patients and prosthetic valve endocarditis in 5; 9 patients had one or more previous aortic valve replacements showing a wheakened aortic rim. The stentless bioprosthesis was implanted with a two layers suture technique similar to a homograft implant. The ascending aorta was enlarged with a patch of bovine pericardium in 11 ocasions; mitral valve replacement was concomitantly performed in 3 patients. There was one hospital death secondary to multiple organ failure in a patient with acute endocarditis and a preoperative cerebro-vascular accident. One patient who was pacemaker dependant had a sudden death in the 6 th postoperative month. All other 15 patients are in regular follow-up with periodic ecocardiographic analysis. One patient had partial deiscense of the lower suture line which generated a gradient in the left ventricular outflow tract; he was reoperated upon and the valve was refixed with flow normalization. In all patients the valve has shown an excellent performance with very small gradients (mean = 10.6 mmHg) and abscence of significant aortic regurgitation. No case of reinfection was observed in the patients with endocarditis. The stentless aortic bioprosthesis proved to be an excellent heart valve substitute in this difficult group of patients.

O resultado clínico das trocas valvares com o uso de bioprótese é satisfatório do ponto de vista hemodinâmico e da baixa incidência de tromboembolismo, proporcionando uma qualidade de vida adequada. A durabilidade, principalmente em crianças e jovens, tem sido a principal desvantagem. Embora vários tratamentos tenham sido divulgados como o remédio eficaz contra a calcificação, os resultados das biopróteses de primeira, segunda e terceira geração são os mesmos. Este trabalho analisa os resultados clínicos iniciais das trocas valvares utilizando a bioprótese porcina Biocór tratada, usando-se uma nova metodologia múltipla de modo a se obter uma ligação covalente duradoura do agente anticalcificante ao tecido. Os resultados convincentes obtidos na experimentação animal, a qualidade da análise toxicológica e a necessidade de um substituto valvular biológico determinaram este estudo clínico em 55 pacientes, nos quais foram implantadas 66 biopróteses. De fevereiro de 1991 a março de 1992, receberam esta nova bioprótese 28 pacientes do sexo masculino e 27 do sexo feminino. A idade variou de 11 a 68 anos. A idade média foi de 26,6 anos. As médias das idades foram de 25,5 ± 3,6 para os pacientes do sexo masculino e 27,9 ± 4,8 para os do sexo feminino; 72,7% ± 11,8 dos pacientes pertencem ao grupo etário de até 30 anos. A etiologia foi essencialmente reumática em 70,9% ± 12,0. O ritmo sinusal predominou em 70,9% e a classe funcional preoperatoria foi de 40,0% ± 12,9 e de 52,7% ± 13,2 para a classe III e IV, respectivamente, da NYHA. Esses 55 pacientes (pts) foram submetidos a troca aórtica (16 pts = 29,1% ± 12,0); mitral (28 pts = 50,1% ± 13,21) e dupla troca (11 pts = 20,0% ± 10,6). A técnica cirúrgica foi a convencional, usando-se oxigenador nacional de bolhas, cardioplegia cristalóide e pontos em U sub-anulares. Não houve complicações relacionadas à nova bioprótese per si. A mortalidade hospitalar foi 3,6% ± 4,9 (2 em 55 pts). A maioria dos pacientes encontrase em classe funcional I e II. O seguimento desses pacientes é feito trimestralmente, através de exame clínico, ecodopplercardiografia e análises sangüíneas. Durante esse período de 13 meses de seguimento, não foi detectada nenhuma alteração decorrente do uso desta nova bioprótese. Embora o tempo de seguimento tenha sido curto, pode-se observar que a natureza do tratamento químico realizado na bioprótese foi bem tolerada. À luz dos resultados experimentais satisfatórios na obtenção de um tratamento que atenue a calcificação, prolongando a durabilidade, os autores justificam a necessidade de estudos controlados na busca do substituto valvular ideal. Clinical results with the use of porcine bioprosthesis are satisfactory from the standpoint of hemodynamic performance, low incidence of thromboembolysm providing adequate quality of life. Calcification and tissue tear remain the major complications of bioprosthesis , mainly in children and young patients. Several stratergies were proposed to control or even to avoid calcification; up to the present, none of them have proved to decrease calcification or to prolong their durability. This controlled clinical study was undertaken based upon the quality of anticalcificant effect of the P.S. treatment obtained in animal implants with the Biocor porcine bioprosthesis; the negative results of toxicological analysis of the treated tissue and the good performance in fatigue testing of the P.S. treated Biocor bioprosthesis. The rational of the P.S. treatment is to obtain covalent bounds of the anticalcificant agent to the tissue, in more durable form. From February/1991 to March/1992, 66 treated bioprosthesis were implanted in 55 patients; there were 28 males and 27 femeles. The age ranged from 11 to 68 years. There were 72.7 ± 11.8 of patients below 30 years of age. Mean age was 26.6. Rheumatic heart disease was the etiological factor in 70.9% ± 12.0. Regular sinus rhythm was present in 70.9%. Preoperative functional class was 40.0% ± 12.0 and 52.7% ± 13.2 respectively, for class III and IV of the NYHA; 55 patients underwent valve replacement namely aortic in 16 patients (29.1% ± 12.0); mitral, 28 patients (50.1% ± 13.21) and double valve replacement 11 patients (20.0% ± 10.6). The surgical technique was the conventional, using bouble oxygenator, crystaloid cardioplegia and U type sutures. There were no complications related to the new bioprosthesis. Hospital mortality was 2 in 55 patients or 3.6%. The majority of the 53 patients are in class functional I and II. The follow up is being done quaterly by clinical, echodopplercardiographical and laboratorial tests (hematological and biochemistry). During this period of 13 months, there were no complications related to the newly treated bioprosthesis.