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Introduction Les patients ayant une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) etant a risque d’infection (âge, traitement corticoide et/ou immunosuppresseur), nous avons evalue le risque de la COVID-19 et de ses formes severes chez les patients ayant une MBAI. Materiel et methodes Cette etude retrospective multicentrique (49 services de dermatologie) a inclus tous les cas connus de COVID survenus entre janvier et juin 2020 en France metropolitaine. Les cas ont ete classes en certains (PCR + ), probables (PCR− ou non faite, TDM pulmonaire evocateur) ou possibles (PCR et TDM negatifs ou non faits mais signes cliniques et/ou cas contacts). L’incidence cumulee des cas de COVID a ete calculee a partir des cas certains et hospitalises de patients MBAI suivis dans chaque service, puis comparee a celle dans la population generale sur la meme periode (donnees Sante Publique France) apres standardisation indirecte sur l’âge et la region. L’incidence et le pronostic ont ete analyses pour l’ensemble des MBAI et pour le sous-groupe ayant recu du rituximab (RTX) dans les 9 derniers mois. Resultats Incidence : 59 cas de COVID-19 ont ete recenses (âge : 73,1 ± 16,2 ans) parmi 5180 patients suivis pour une MBAI : 29 (49 %) correspondaient a des cas certains, 8 (14 %) probables et 22 (37 %) possibles. Les MBAI etaient une PB (n = 21, 36 %), une P muqueuse (PM) (PC/EBA, n = 19, 32 %), un pemphigus (n = 18, 31 %) et 1 P gestationnelle (n = 1, 2 %). Le ratio d’incidence standardise (RIS) etait de 0,42 [IC95 % : 0,20–0,80] p = 0,005 pour les PB, 1,02 [0,37–2,26], p = 0,91 pour les pemphigus et de 1,18 [0,55–2,23], p = 0,62 pour les PM. Parmi les 516 patients ayant recu du RTX, on comptait 22 cas possibles probables ou certains d’infection COVID correspondant a un RI = 5,37 [3,15–8,96], parmi lesquels 13 cas probables ou certains (RI = 4,90 [2,43–9,40]) par rapport aux patients n’ayant pas recu de RTX, et un RI de formes certaines et hospitalisees de 3,62 [1,29–8,85]. Pronostic 30 cas (51 %) ont ete hospitalises pour COVID et 15 (25 %) sont decedes (RR = 1,63 [0,83–2,55] p = 0,13 par rapport a la population generale ajustee a l’âge et a la region. Un patient MBAI avait 3,4 [2,2–5,1] fois plus de risque de deceder sur la periode epidemique s’il contractait la COVID que s’il ne la contractait pas. L’âge moyen des patients ayant une forme severe (hospitalisation ou deces) de COVID etait plus eleve que celui de ceux ayant une forme non severe (77,9 ± 11,2 vs 65,0 ± 19,3, p = 0,006). Les RR de forme severe des PM/pemphigus avec COVID probable ou certaine traites par RTX (âge moyen 68,8 ± 14,9) etaient respectivement de 0,77 [0,45–1,33] p = 0,33 et de 0,51 [0,08–2,56] p = 0,40 par rapport aux PM/pemphigus avec COVID non traites par RTX (âge moyen 76,7 ± 9,1). Discussion La COVID entraine une forte surmortalite chez les patients MBAI. L’incidence semble particulierement elevee parmi les patients ayant recu du RTX, sans que l’on puisse conclure a une plus grande severite de la COVID-19 chez ces patients.

Introduction La douleur chronique est une sequelle de la necrolyse epidermique (NE) dont la physiopathologie reste a determiner. Nous avons mene une evaluation neurophysiologique pour etudier l’implication eventuelle de lesions des fibres nerveuses de petit diametre qui transmettent les informations douloureuses depuis l’epiderme. Materiel et methodes Dans cette etude monocentrique retrospective, nous avons selectionne a partir de la base informatique du service des explorations neurophysiologiques (2011–2019) les patients pour lesquels ces tests avaient ete realises pour bilan de douleurs chroniques apres NE. A partir des dossiers, nous avons recueilli les donnees de la phase aigue et a la date des tests neurophysiologiques : localisation de la douleur, intensite (EVA 0–10), duree, impact, composante affective–emotionnelle, caracteristiques sensorielles (brulures, picotements, allodynie mecanique). Les tests neurophysiologiques comprenaient l’enregistrement de potentiels evoques nociceptifs et la mesure de seuils sensitifs thermiques (chaud/froid) et de conductance cutanee. Resultats Dix patients ont ete inclus, explores en mediane 2 ans (1–13) apres la phase aigue. Les tests neurophysiologiques etaient normaux dans 5 cas et en faveur d’une neuropathie des petites fibres (NPF) dans 5 cas. Les caracteristiques demographiques et de phase aigue ne differaient pas entre les deux groupes. L’EVA mediane etait de 6 (3–8). La douleur impactait la vie quotidienne dans 7 cas, presentait une composante emotionnelle dans 6 cas, et, au plan sensoriel, etait a type de brulure (6 cas), picotement (7 cas) ou allodynie mecanique (5 cas). Il n’y avait pas de difference entre les deux groupes pour la localisation et l’intensite de la douleur, son impact (3 patients/5 vs 4/5), sa composante emotionnelle (3/5 vs 3/5) ou sensorielle : sensations de brulure (3/5 vs 4/5), picotements (4/5 vs 3/5) ou allodynie mecanique (2/5 vs 3/5, Tableau 2 ). Trois patients de chaque groupe avaient des antecedents pouvant etre associes a une NPF. Discussion Les caracteristiques des patients en phase aigue et au stade douloureux ne differaient pas selon le resultat des tests neurophysiologiques (presence d’une NPF ou non). Ainsi, l’aspect lesionnel de l’atteinte des petites fibres, evalue par ces explorations, n’est pas un determinant de la chronicisation de la douleur. Les phenomenes de sensibilisation des afferences sensitives peripheriques ou des structures d’integration centrales joueraient un role beaucoup plus important dans la persistance de la douleur apres NE. Des etudes histologiques pourraient etre informatives pour mieux comprendre la sensibilisation peripherique possiblement liee a la repousse axonale lors de la cicatrisation. Pour la sensibilisation centrale, des composantes affectives–emotionnelles et les sequelles psychologiques propres a la NE semblent impliquees.

Introduction Les tests cutanes font desormais partie de l’enquete medicamenteuse des toxidermies par hypersensibilite retardee (HSR). Longtemps, seuls les patch-tests (PTs) etaient realises puis les lectures tardives des tests intradermiques (pricks et IDR, P-IDR) sont venues enrichir l’arsenal. Les recommandations internationales de 2001 etaient : PT avec 2 lectures (48 h puis 96 h) suivis si negatifs de P-IDR a 48–72 h. Plusieurs travaux signalant que les P-IDR seraient plus sensibles que les PT pour les HSR, certaines equipes ne realisent plus qu’une seule lecture des PTs a 48h–72 h, suivie de P-IDR. Le but de notre etude etait de determiner si la lecture des PT a 96 h est utile. Materiel et methodes Dans cette etude monocentrique retrospective, parmi les patients ayant eu une exploration allergologique complete (PT puis P-IDR) pour HSR entre 07/2014 et 03/2020, nous avons etudie ceux avec PTs positifs. Les PTs etaient realises selon les recommandations avec le medicament dilue a 10 % de principe actif ou a 30 % du produit fini, poses pendant 48 heures dans le haut du dos avec lectures a 48 et 96 h. Les donnees recueillies, etaient : âge, sexe, type d’HSR, type de molecule testee et resultats des PTs a 48 et 96 h. Resultats Parmi les 392 cas avec exploration complete, 88 avec PTs positifs ont ete inclus (44 femmes, âge moyen 58 ans) : 46 (52,3 %) etaient positifs des 48 h et 42 (47,7 %) uniquement a 96 h. Chez aucun d’entre eux, un test positif a 48 h ne devenait negatif a 96 h. Les 304 autres patients avaient des PT negatifs (a 48 h et 96 h). Le delai de positivite n’etait pas correle statistiquement aux facteurs suivants : âge, sexe, type de toxidermie, famille de molecule testee. Discussion Notre etude montre que la lecture a 96 h identifie pres de la moitie des PTs positifs. L’absence de cette 2e lecture peut donc conduire a conclure faussement a la negativite des PT, comme ce qui est observe dans certains eczemas de contact aux allergenes medicamenteux (antibiotiques topiques, corticoides). Une lecture tardive est donc indispensable, surtout si on ne realise pas de P-IDR (toxidermie grave, molecule non disponible en injectable, centre ne realisant pas de P-IDR). Il existe une grande variabilite internationale de realisation des tests et le timing des lectures des PTs n’est pas explicite. Notre etude montre que dans les HSR, les PTs doivent comporter une lecture tardive, qui pourrait peut-etre etre suffisante et permettre de diminuer le nombre de consultations et de limiter le nombre de P-IDR, plus complexes, plus longs, couteux et plus a risque de reactivation de l’HSR dans les cas severes.

Introduction La necrolyse epidermique (NE, syndrome de Stevens–Johnson et necrolyse epidermique toxique), est induite par un medicament dans 85 % des cas. Le delai d’apparition le plus classique est de 4 a 28 jours. Les bases de pharmacovigilance (PV) collectent les declarations d’effets indesirables transmises par des medecins ou non-medecins (pharmaciens, avocats, consommateurs) et permettent de generer des signaux concernant des medicaments suspects. Cependant certains biais peuvent influencer l’imputabilite du/des medicament(s) suspect(s). Notre objectif etait d’identifier les classes medicamenteuses les plus sujettes a des biais. Materiel et methodes Nous avons utilise Vigibase, la base de PV mondiale de l’OMS, en incluant les molecules suspectes de NE entre 2016 et 2020, et rapportees au moins 10 fois afin d’eviter les fluctuations d’echantillonnage. Une analyse non supervisee de type classification hierarchique sur composante principale a ete realisee. Afin d’apprecier si un medicament pouvait etre soumis a un biais, nous avons inclus les variables associees a la qualite du rapport notifiant le cas comme le delai d’apparition et le rapporteur (medecin ou non). Resultats Cent cinquante-deux medicaments ont ete inclus. La classification a permis d’identifier 3 classes (CL) : – ‘CL1′ (n = 41) correspondant aux medicaments preferentiellement rapportes par des medecins et associes a un delai d’apparition compatible (4–28 jours), constituee de molecules a forte notoriete comme l’allopurinol et la nevirapine ; – ‘CL2′ (n = 42), correspondant aux medicaments preferentiellement rapportes par des medecins et associes a un delai d’apparition – enfin ‘CL3′ (n = 69), regroupant des medicaments rapportes par des non-medecins, avec un delai d’apparition frequemment inconnu, correspondant aux anticancereux et antiepileptiques. Discussion Cette etude n’exclut pas la causalite d’un medicament mais renseigne sur les biais qui peuvent impacter l’imputabilite medicamenteuse. Les biais peuvent resulter par exemple de la qualite du rapporteur (ex : avocats ou consommateurs dans certains pays a forte pression juridique) ou du delai d’apparition, trop court ou non renseigne. La CL2 semble etre soumise au biais protopathique (medicament considere a tort comme suspect alors qu’il est donne pour les premiers signes de la maladie) compte tenu d’un delai d’apparition trop court. La CL3 semble etre soumise a un biais d’information (exposition medicamenteuse ou diagnostic incertains), qui impacte la qualite des notifications. Ainsi, lors de l’analyse d’une association entre un medicament et une NE, ces biais doivent etre consideres avant de conclure a un lien de causalite, pour ainsi mieux guider les contre-indications medicamenteuses.

Introduction Les maladies immunologiques (lupus, dermatomyosite) sont des facteurs de risque de necrolyse epidermique (NE) medicamenteuse. D’autre part, en poussee aigue, elles peuvent mimer une NE. Cependant, le cadre nosologique des NEs avec auto-immunite peut etre difficile a statuer. Materiel et methodes Cette etude retrospective multicentrique a inclus les adultes avec NE de 07/2014 a 03/2020, avec antecedent de connectivite et/ou auto-anticorps (Ac) decouverts au moment de la NE (AAN, anti-DNA, anti-ECT, dot-myosite), qu’il y ait ou non un medicament (mdt) suspect. Les histologies ont ete relues en aveugle. Resultats Dix-huit patients ont ete inclus (17 F, âge median 47 ans), dont 4 avec lupus connu, 2 avec syndrome de Sjogren primaire, 2 avec photosensibilite. Sept (39 %) ont ete vus au printemps/ete. Onze (61 %) avaient un mdt suspect (ALDEN entre 3, possible et 6, certain). Le decollement median etait de 28 % (2-60 %). Une atteinte cephalique nette etait notee dans 12 cas. L’atteinte muqueuse etait constante. Trois patients sont decedes, 5 ont eu des sequelles severes. Trois situations ont ete observees : – Dans 5 cas : lesions annulaires, necrotiques, franche predominance cephalique, rare atteinte oculaire, connectivite connue, pas de mdt suspect. Les Ac etaient des AAN (n = 3, titre median 1/640), anti-ADN (n = 2), anti-SSA (n = 5), anti-MDA5 (n = 1). Ils ont recu un traitement specifique de la connectivite en phase aigue de la NE ; – Dans 10 cas : NE sans particularite clinique, frequente atteinte oculaire, mdt suspect dans 8 cas (80 %, ALDEN 4 a 6). Les Ac etaient des AAN (n = 8 titre median 1/800), anti-ADN (n = 1), anti-SSA (n = 6), anti-RNP (n = 1), anti-TIFF1γ (n = 1). Aucun n’a recu de traitement specifique en phase aigue. A distance, les Ac ont persiste sans manifestation clinique ; – Pour 3 patientes : NE sans particularite, au cours d’une poussee de lupus, avec mdt suspect : cotrimoxazole (n = 2, ALDEN 6), AINS (ALDEN 3). La nosologie a ete difficile a trancher. Au plan histologique, il n’y avait pas de difference significative entre les groupes, meme si une tendance a une mucinose dermique et moins de lesions lichenoides pilaires a ete observee dans le groupe 1. Un patient (groupe 1) avait une bande lupique en IFD. Discussion La presence d’une auto-immunite au cours d’une NE fait discuter 3 situations : – une NE immunologique, « non toxique », sur connectivite connue ou non (« lupus-Lyell »), melant au decollement des lesions annulaires, necrotiques, peu d’atteinte oculaire, justifiant un traitement specifique de la connectivite ; – une NE medicamenteuse, ou les Ac semblent fortuits (precessifs ? epitope spreading ?), n’imposant pas de traitement specifique de connectivite ; – une situation difficile a trancher (« lupus-Lyell » ou NE medicamenteuse favorisee par le lupus) chez des patients severes. L’indication d’un traitement immunomodulateur d’une NE avec auto-immunite doit etre pesee selon le cadre nosologique.

Introduction En 2009, nous avions conduit un audit de pratiques pour etudier le profil et le traitement (ttt) des patients atteints de pemphigoide bulleuse (PB) dans notre centre. Nous avons renouvele cet audit dix ans plus tard afin d’etudier l’evolution de l’epidemiologie de la maladie et des pratiques de prise en charge. Materiel et methodes Cette etude monocentrique retrospective a inclus toutes les nouvelles PB diagnostiquees entre le 01,01.2015 et le 21,12.2018 (issues de la base d’anatomopathologie, codage IFD IgG-C3) et suivies plus de 3 mois. Les donnees epidemiologiques, cliniques et therapeutiques ont ete recueillies dans les dossiers puis comparees aux donnees disponibles de l’etude de 2009 qui avait inclus 96 patients. Resultats 137 patients ont ete inclus (F 61 %, âge moyen 81 ans, forme bulleuse 91 %, dont multi bulleuse 71 %). En comparaison avec l’etude de 2009, les patients de l’etude de 2020 etaient un peu plus jeunes (moyenne 81 vs 84 ans) et avaient globalement autant de comorbidites neurologiques (47 % vs 54 %, p = 0,33). La prise en charge comprenait un recours plus frequent aux ttt systemiques (39 % vs 29 % dans les 6 premiers mois, p = 0,05) qui etait plus souvent le methotrexate (MTX), a visee d’epargne. La duree totale mediane de ttt etait plus longue de 2,5 mois en 2020 (11,5 vs 9 mois). Le taux de deces a 12 mois du diagnostic etait moindre dans l’etude actuelle (8 % vs 38 %, p Discussion Dans notre pratique, les patients pris en charge actuellement pour PB sont un peu plus jeunes qu’il y a 10 ans, et presentent autant de comorbidites neurologiques. L’etude actuelle montre cependant des differences significatives de prise en charge therapeutique, avec un recours actuel plus frequent aux immunosuppresseurs, essentiellement le MTX. Les experiences positives du MTX en France depuis 10 ans, en epargne ou 1ere ligne (etude PB3) ont sans doute encourage cette pratique pour limiter les effets indesirables de la corticotherapie locale prolongee. La duree actuellement plus longue du ttt reflete probablement une decision d’arret basee sur l’attente de resultats favorables de tests immunologiques (ELISA BP180 83 ans) etant un facteur pronostique majeur de mortalite dans la PB, et/ou par une meilleure prise en charge globale de la maladie et des comorbidites.

Introduction La composition du micro-environnement tumoral (MET) apparait determinante dans l’evolution de certaines tumeurs et dans l’efficacite des immunotherapies. Peu de donnees sont disponibles dans les lymphomes T cutanes primitifs (LTCP). L’objectif de notre etude etait d’analyser la balance lymphocytes T (LT) effecteurs/regulateurs (Teff/Treg) dans une serie de LTCP. Materiel et methodes Nous avons analyse par immuno-histochimie quantitative (comptage sur 5 champs (x400)) l’expression de CD8, GranzymeB (GrB) et FoxP3 dans une serie de 44 LTCP : mycosis fongoides (MF, n = 19, incluant 12 MF debutants, 7 MF transformes (MFT)), syndromes de Sezary (SS, n = 6) et lymphoproliferations T CD30+ (LPTCD30, incluant 9 papuloses lymphomatoides (PL) et 10 LTCP anaplasiques (LTCA)). Les ratios bruts et rapportes a la densite cellulaire (ratios relatifs) des infiltrats ont ete correles au type de LTCP et aux parametres cliniques (stade TNM, traitements, evolution). Resultats On observait significativement plus de LT CD8+ (p = 0,0013*), moins de LT FoxP3+ (p = 0,03*) et des ratios CD8/FoxP3 bruts (p = 0,0047*) et relatifs (p = 0,0065*) plus eleves dans les MFT comparativement aux MF indolents. Parmi les LTCP epidermotropes (MF et SS), le ratio CD8/FoxP3 brut etait significativement plus eleve dans les formes agressives (MFT + SS) versus indolentes (MF) (p = 0,0018*). On observait aussi un ratio CD8/FoxP3 (brut et/ou relatif) significativement plus eleve dans les formes avancees d’evolution plus pejorative : stades T3-T4 (p = 0,0003*) ; atteinte ganglionnaire ou deces (p = 0,046*) ; necessite de plus de 2 lignes therapeutiques systemiques (p = 0,0004*). On observait tres peu de cellules GrB+ rapporte a l’infiltrat T CD8+. Parmi les LPT CD30+, on observait un ratio CD8/FoxP3 superieur dans les LTCA, sans difference significative avec les PL, avec une distribution tres etendue des valeurs. Discussion La balance Teff/Treg refletee par les ratios CD8/FoxP3 etait significativement plus elevee dans les formes agressives de LTCP epidermotropes (MFT/SS versus MF) et correlee a une evolution clinique plus pejorative. Ces resultats contrastent avec ce qui est decrit dans les tumeurs solides ou les LT effecteurs jouent un role anti-tumoral et l’immunosuppression locale favorise la croissance tumorale. La correlation entre la balance Teff/Treg et la reponse anti-tumorale est encore mal definie dans les lymphomes, avec peu d’etudes et des resultats heterogenes. La faible expression de GrB observee suggere que les LT effecteurs sont reprimes ou utilisent une autre voie cytotoxique. Une plus forte infiltration de Treg associee a un meilleur pronostic dans les LTCP a deja ete rapportee. Les cellules tumorales etant elles-memes des cellules lymphoides, elles pourraient etre sensibles a un MET regulateur aux stades plus debutants et differencies.

Introduction La pemphigoide de la grossesse (PG) place le clinicien en situation difficile, en raison du risque, non previsible, de complications gravidiques (CG) associees. Ces CG surviennent, selon la litterature, avec une frequence de 35 % qui justifie la recherche de marqueurs predictifs. L’objectif de ce travail etait d’etudier la relation entre les CG et le taux d’AC anti-BPAG2, outil diagnostique couramment utilise en pratique clinique. Materiel et methodes Cette etude retrospective multicentrique, menee entre 2009 et 2020, a inclus les PG avec AC anti-BPAG2 positifs au diagnostic (kit ELISA Euroimmun). Les PG du post-partum et les patientes avec dossier obstetrical introuvable ou mal renseigne ont ete exclues. Resultats Cent dix PG survenues au 1er (7 %), 2e (48 %) ou 3e (45 %) trimestre de la grossesse chez 107 patientes, d’âge moyen 33 ± 6 ans ont ete inclues. Des lesions bulleuses etaient presentes dans 83/110, 76 % des cas ( 50 bulles/j : 4 %). Quarante-deux PG sur 110 (38 %) se sont compliquees de : retard de croissance intra uterin (RCIU) n = 18, prematurite n = 26, hypotrophie fœtale n = 17. La survenue de ces CG n’etait pas associee aux comorbidites (diabete, HTA, infection) ni au traitement par corticoides systemiques mais au jeune âge gestationnel (p = 0,004) et a la presence de bulles, independamment de leur nombre (p = 0,015). Le taux d’AC anti-BPAG2 en tant que variable continue etait associe a la presence de bulles (p = 0,018) mais pas aux CG, considerees dans leur ensemble. Apres identification du taux d’AC anti-BPAG2 > 150 UI comme le plus discriminant (courbe ROC), l’analyse uni- et multivariee montrait que ce taux constituait un facteur de risque de RCIU (p = 0,016 ; OR 5,25) avec une valeur predictive positive de 30 % et une valeur predictive negative de 91 %. Discussion Cette etude represente, a notre connaissance, la plus grande serie de la litterature. Nos resultats sont concordants avec les donnees precedemment publiees et confirment notamment la relation entre : CG et presence de bulles ou jeune âge gestationnel, independamment des comorbidites et de la corticotherapie systemique. Les resultats observes ont une implication directe pour le clinicien dans sa pratique et sont etayes par un rationnel physiopathologique, en lien avec la presence placentaire de BPAG2. Conclusion Un taux d’AC anti-BPAG2 > 150 UI constitue un facteur de risque de RCIU et justifie une surveillance adaptee des patientes.

Introduction L’atteinte pulmonaire precoce de la necrolyse epidermique (NE, syndromes de Stevens–Johnson et necrolyse epidermique toxique) est liee a une atteinte specifique tracheobronchique de la maladie et peut necessiter le recours a la ventilation mecanique (VM). En dehors des constatations endoscopiques revelant un decollement de la muqueuse tracheobronchique, la physiopathologie de cette atteinte specifique a la phase aigue n’a ete que peu etudiee. Nous avons explore les caracteristiques de patients necessitant le recours a la VM a la phase aigue de la NE. Materiel et methodes Dans cette etude retrospective monocentrique, nous avons analyse les caracteristiques cliniques et du liquide bronchoalveolaire (LBA) de 15 patients admis en reanimation et mis sous VM pour NE en les comparant a 15 patients « temoins » apparies en âge et sexe, mis sous VM pour un syndrome de detresse respiratoire aigue (SDRA) d’origine infectieuse. Le dosage des cytokines (TNFα, IFNγ, IP10, IL8, IL10, IL6, IL13, GM-CSF, RAGE) dans le LBA a ete realise par technique Luminex (Human Magnetic Luminex assay, RD p = 0,7). Cependant, la composition du LBA etait differente : macrophagique chez les patients atteints de NE (mediane 74 % [50–80 %] vs 34 % [18–53] ; p = 0,001), neutrophilique chez les patients SDRA (mediane 53 % [40–75] vs 18 % [6–46] ; p = 0,002). Le pourcentage de lymphocytes n’etait pas different. Les concentrations alveolaires d’IL-13 etaient significativement superieures (p = 0,0056) et celles d’IL-6, d’IL-10 et de RAGE significativement inferieures (respectivement p = 0,0002 ; p = 0,047 ; p = 0,004) chez les patients NE comparativement aux SDRA. Les cytokines de type TH1 (TNFα, IFNγ, IP10, IL8, GM-CSF) n’etaient pas differentes. Les concentrations des cytokines dans le LBA des NE ne differaient pas selon la presence ou non d’un decollement bronchique macroscopique. Discussion Cette etude exploratoire met en evidence que, outre le phenomene de decollement tracheobronchique, il existe une inflammation pulmonaire au cours de la NE en phase aigue. Le profil inflammatoire des NE se distingue du SDRA par : – une agression tissulaire moins importante (moindre production IL6 et de RAGE) ; – la predominance d’infiltration macrophagique ; – une production accrue d’IL-13 en faveur d’un profil plus Th2. Cette inflammation alveolaire pourrait d’une part participer a la gravite du tableau initial, et d’autre part faire le lit des sequelles tardives observees a type de trouble de diffusion.

International audience

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has been associated with cutaneous findings, some being the result of drug hypersensitivity reactions Here, we utilize imaging mass cytometry (IMC) to characterize the cutaneous immune response in maculopapular drug rashes (MDR), including those associated with COVID-19 infection (COVID MDR) For comparison, skin from healthy controls and patients with drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) was analyzed Results demonstrated that COVID MDR are characterized by a more prominent infiltration of cytotoxic CD8+ T cells and highly activated, phenotypically shifted monocyte/macrophage (Mo/Mac) clusters in comparison to MDR and DRESS RNA sequencing transcriptome of the affected skin also demonstrated a more robust cytotoxic response in lesional COVID MDR skin Serum proteomic profiling of COVID MDR patients revealed up-regulation of various inflammatory mediators (IL-4, IL-5, IL-8, IL-18, IL-6, TNF, and IFN-γ), eosinophil and Mo/Mac -attracting chemokines MCP-2, MCP-3, MCP-4 and CCL11 Analyses of cytokine networks demonstrated a relatively milder cytokine storm in DRESS compared to COVID MDR, while MDR did not exhibit such features These results suggest that a massive systemic cytokine storm promotes activation of Mo/Mac and cytotoxic CD8+ T cells, which impacts MDR development in severely ill COVID-19 patients

Introduction La necrolyse epidermique (NE, syndrome de Stevens–Johnson et necrolyse epidermique toxique), est induite par un medicament dans 85 % des cas. En 2008, l’etude cas-temoin EuroSCAR avait identifie une trentaine de medicaments a risque, certains deja connus (antiepileptiques, allopurinol, oxicams, sulfamides antibacteriens) et d’autres non (lamotrigine, nevirapine). Depuis cette date, aucune etude de grande envergure n’a ete conduite pour actualiser la liste des medicaments a risque de NE, alors meme que 20 a 30 nouveaux medicaments sont mis sur le marche tous les ans. Nous avons conduit une etude de pharmacovigilance (PV) pour identifier de nouveaux medicaments suspects de NE. Materiel et methodes Nous avons utilise Vigibase, la base de PV mondiale de l’OMS. Deux periodes d’interet ont ete selectionnees : periode 1, de 1997 a 2001, correspondant a la periode de l’etude EuroSCAR ; periode 2, de 2016 a 2020. Une analyse de disproportionnalite a ete realisee, comparant la proportion des NE pour une classe therapeutique a la proportion des NE sur toute la base de donnees. Pour ce faire, nous avons calcule un indice, « l’Information Component » (IC) et son intervalle de credibilite a 95 %. L’IC025 est la limite inferieure de cet intervalle de credibilite. Il est significatif si positif, donc associe a un risque. Resultats La periode 1 comptait 4092 notifications de NE et la periode 2, 13 961. Quarante-sept molecules suspectes etaient communes aux deux periodes, parmi lesquelles on retrouvait les medicaments les plus a risque identifies dans l’etude EuroSCAR. Au total, 67 nouvelles molecules etaient identifiees comme suspectes durant la periode 2, dont 38 (57 %) commercialisees depuis 2001. Parmi elles, 3 anti-epileptiques, le zonisamide (IC025 3,9), l’oxcarbazepine (IC025 2,4) et le levetiracetam (IC025 2,1), 1 anti-inflammatoire, le nimesulide (IC025 3,7), 1 hypo-uricemiant, le febuxostat (IC025 1,6), ainsi que 16 nouvelles molecules anticancereuses, incluant le mogamulizumab (IC025 3,3), le vemurafenib (IC025 2,4), le cobimetinib (IC025 2,7) et la bendamustine (IC025 1,6). Discussion Cette etude confirme l’association des medicaments retrouves dans EuroSCAR et permet d’en identifier de nouveaux, montrant une augmentation de leur nombre et de leur variete. En raison des progres therapeutiques recents, les anticancereux presentent le changement le plus marquant, ce qui vient confirmer les alertes suggerees par les series de cas recentes. La base de PV, Vigibase, regroupe un tres grand nombre de notifications provenant du monde entier, sans cesse actualisee, sensibilisant la detection du risque, d’autant plus necessaire que la NE est un effet indesirable rare mais grave. Elle fait appel a un signalement spontane des cas qui doit etre encourage, y compris quant a la qualite des donnees recueillies.

Introduction L’erytheme polymorphe (EP) peut evoluer vers une forme chronique (multirecidivante ou subintrante) avec prises iteratives de corticoides oraux (CT). Le traitement de 1re ligne des EP chroniques est le valaciclovir. En cas d’echec, la prise en charge n’est pas codifiee. Le but de cette etude etait d’evaluer l’interet du thalidomide (TH) en traitement continu des EP chroniques. Materiel et methodes Cette etude retrospective multicentrique nationale (accord IRB) a inclus les adultes suivis en dermatologie pour EP chronique et traites par TH entre 2010 et 2018. Les cas etaient identifies par les pharmacies hospitalieres. Le critere de jugement principal etait le pourcentage (%) de patients sans poussee d’EP a 6 mois du TH. Les criteres secondaires etaient le % de patients sans poussees a 3 et 12 mois, la consommation de CT sous TH et les effets indesirables (EI) du TH. Les donnees demographiques, anamnestiques et d’evolution sous TH etaient extraites des dossiers. Resultats Trente-cinq patients ont ete inclus (20F, âge median 30 ans), avec EP evoluant depuis 3 ans en moyenne avant le TH. Tous avaient une atteinte buccale. Un facteur declenchant etait rapporte dans 12 cas (Herpes n = 10, Mycoplasma n = 2). Les EP etaient recidivants dans 63 % des cas (n = 22, moyenne 5,5 poussees/an), et subintrants chez 37 % (n = 13). Trente-trois patients etaient en echec du valaciclovir et 24 sous CT (dont 7 en continu). La duree mediane de traitement par TH etait de 17 mois (IQR : 9-27,7 mois). A 6 mois, 65,7 % patients (n = 23) n’avaient eu aucune poussee depuis la mise sous TH, 14,3 % (n = 5) l’avaient arrete, et 20 % (n = 7) avaient eu au moins une poussee. Parmi les 7 patients sous CT au long cours, 3, en remission a 6 mois, ont arrete les CT. Parmi les 23 patients en remission a 6 mois, la dose minimale efficace (aucune poussee d’EP) etait ≥ 50 mg/j dans 8 cas, 50 mg/2j dans 6, et Discussion L’interet du TH dans l’EP chronique etait suggere depuis longtemps mais seule une petite serie de 26 cas etait publiee. Dans cette etude de 35 patients avec EP evoluant depuis en moyenne 3 ans, le TH etait associe a une remission complete a 6 mois chez 2/3 d’entre eux. Une dose faible

Introduction Les maladies a IgA lineaire (LAD) sont des maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) rares, definies par le depot predominant d’IgA le long de la membrane basale (Mb) en immunofluorescence cutanee directe (IFD). Elles couvrent un groupe clinique et immunologique heterogene. Dans les formes idiopathiques, le traitement systemique (TS) de premiere intention est la dapsone. Pour les formes refractaires ou severes la prise en charge est peu codifiee. Le rituximab (RTX) a recemment montre son interet dans le traitement d’autres MBAI. Nous rapportons ici une serie nationale de LAD traitees par RTX. Materiel et methodes Cette etude retrospective, multicentrique a inclus les patients avec depot isole ou majoritaire d’IgA (± IgG, C3) lineaire le long de la Mb en IFD et ayant recu au moins une cure de RTX entre le 01/01/2008 et le 31/12/2019. Les criteres de reponse clinique etaient definis par analogie a ceux du pemphigus (consensus de 2008). Resultats Ont ete inclus 26 patients (femmes n = 15) d’âge median au diagnostic de 50 ans [1–85] dont 10 d’âge ≤ 16 ans. Aucune origine medicamenteuse n’etait decrite chez ces patients. Il existait une atteinte muqueuse chez 23 patients (88 %) dont 5 LAD avec depot anti-collagene VII. L’atteinte muqueuse etait exclusive chez 7 patients (27 %) et grave (oculaire, larynx, œsophage) pour 13 (50 %). Un depot d’IgG et/ou C3 en IFD etait associe dans la moitie des cas. Le RTX etait introduit en mediane a 19 mois (M) [0–185] du diagnostic apres une mediane de 3 lignes de TS [0–5]. La posologie etait de 1 g a j1 et j15 pour 16 patients et de 375 mg/m2 × 4 semaines pour 10 patients. Trois patients etaient traites en premiere intention en raison de la severite. Le suivi median apres introduction etait de 33 M [6–162] pour un nombre de cures median par patient de 3,5 [1–10]. A M6 du RTX, 5 (19 %) etaient en echec, 1 en rechute, 4 (15 %) etaient controles et 16 (62 %) patients etaient en remission clinique (12 partielles et 4 completes). Parmi les patients en remission, 6/13 (46 %) ont presente une rechute avant M18, mais tous ont ete de nouveau controles et maintenus en remission apres plusieurs cures de RTX. Il n’existait pas de relation entre la reponse au RTX a M6 et l’âge, le sexe, les caracteristiques de la LAD et le delai d’introduction du RTX. Il existait une association entre le nombre de TS prealables et l’absence de reponse au RTX a M6 (p = 0,05). Sept patients ont presente 11 effets indesirables dont 6 infectieux graves. Aucun n’a mene a l’arret du RTX. Discussion Le RTX a permis d’obtenir une remission chez la majorite (62 %) des patients a M6. Cette remission semble moins spectaculaire (12/16 remissions partielles) que dans le pemphigus et necessite des cures iteratives pour etre maintenue. Cette etude tend a confirmer que les LAD avec atteinte muqueuse sont severes et/ou refractaires aux traitements. Pourtant, leurs caracteristiques n’etaient pas un facteur predictif de reponse au RTX.

Introduction Le mycosis fongoide (MF) est le plus frequent des lymphomes T cutanes (LTC). L’evolution est habituellement indolente avec une survie a 5 ans de 88 %. Les formes histologiquement pustuleuses de MF (MFP) sont rares mais semblent, dans des cas isoles, avoir un pronostic defavorable. Materiel et methodes Cette etude prospective a regroupe tous les MF histologiquement pustuleux (pustules folliculaires ou epidermiques) diagnostiques dans un centre expert depuis le 01/01/2009, et une revue de la litterature. Les donnees cliniques, histologiques, immunophenotypiques et de clonalite ont ete recueillies par fiche standardisee. Les donnees evolutives ont ete comparees a la cohorte des MF du PHRC KIRs (cohorte KIRs, n = 78) du GFELC, realisee de 2009 a 2011. Resultats Vingt deux patients ont ete inclus (6 % des MF diagnostiques dans le centre expert sur la periode), et associes aux 14 cas de la litterature. 78 % (28/36) etaient des hommes, avec un âge median au diagnostic de 62,5 ans (30-88 ans). 61 % (20/31) avaient necessite plus d’une biopsie pour arriver au diagnostic de MFP (delai median avant diagnostic de 14,5 mois), avec un diagnostic de maladie inflammatoire dans 24 % des cas (8/34, dont 3 folliculites suppurees, 2 dermatoses psoriasiformes, 2 dermatoses pustuleuses). Cliniquement, 91 % des patients (31/34) avaient des plaques, 52 % des pustules (18/34, figA) et 24 % une desquamation psoriasiforme (8/34). 78,6 % des patients evaluables (22/28) ont presente une evolution agressive (tumeurs, adenopathies, atteinte viscerale), vs 9 % (8/78) dans la cohorte KIRs (p Discussion Le MFP semble etre une variante particulierement agressive de MF, dont le diagnostic histologique est rendu difficile par la presence de pustules, confondues avec une dermatose inflammatoire. L’infiltration neutrophilique pourrait temoigner de caracteristiques des cellules tumorales de MF plus agressifs (production cytokinique particuliere). Inversement, un terrain inflammatoire ou une infection cutanee superficielle pourraient constituer un microenvironnement favorable aux cellules tumorales.

Introduction Les vascularites medicamenteuses sont rares. Nous rapportons le cas d’une vascularite cutanee a ANCA induite par le propylthiouracil (PTU) chez une patiente suivie pour maladie de Basedow. Observations Une femme de 27 ans, traitee par PTU depuis 10 ans pour maladie de Basedow, avait des papules urticariennes des jambes evoluant par poussees depuis 3 ans. Depuis 3 semaines, le tableau s’etait complete de nouvelles lesions, motivant la consultation. L’examen revelait des maculo-papules purpuriques douloureuses, necrotiques ou pustuleuses, des membres inferieurs et de la pointe du nez. On notait des arthralgies inflammatoires et une dyspnee recente. Une vascularite systemique a ANCA etait suspectee. Le bilan immunologique trouvait des ANCA positifs a 1/400, de fluorescence cytoplasmique et peri-nucleaire, des anti-MPO et anti-PR3 positifs en Elisa, des anticorps antinucleaires negatifs, un anticoagulant circulant lupique douteux et des IgM anticardiolipides et anti-β2GP1 faiblement positifs. Le bilan systemique (ECG, TDM thoracique, EFR, proteinurie, TDM des sinus et examen ORL) etait normal. Le bilan thyroidien sous PTU trouvait une euthyroidie avec des TRAK positifs (anticorps antirecepteurs de la TSH). La biopsie cutanee trouvait un aspect de vascularite leucocytoclasique associee a des thromboses superficielles dermiques ; l’IFD des amas granuleux de C3 et IgM sur les vaisseaux. Le diagnostic de vascularite cutanee au PTU etait pose. Apres arret de celui-ci, un autre antithyroidien ne pouvant etre instaure, la maladie thyroidienne etait traitee par iode radioactif encadre d’une corticotherapie generale sur 2 mois afin d’eviter l’aggravation de l’orbitopathie. A 2 mois, il n’y avait plus aucune lesion clinique, le titre d’ANCA avait baisse a 1/100 et les anticardiolipides avaient disparu. Discussion Tous les antithyroidiens de synthese, plus souvent le PTU que le carbimazole ou le thiamazole, peuvent, rarement, induire des vascularites a ANCA (0,47 a 0,71/10 000 patients traites). Le mecanisme pourrait passer par une accumulation du PTU dans les neutrophiles, se liant et alterant la MPO. Le delai d’induction peut etre long (jusqu’a 20 ans). Outre la peau (purpura, urticaire), les atteintes renales sont frequentes (58 %). L’histologie peut etre atypique avec aspect de vascularite thrombosante. Le bilan immunologique revele des anti-MPO (les plus frequents) et, rarement, des anti-PR3. Les anticardiolipides ne sont pas typiques. Le traitement repose sur l’arret du PTU, associe ou non a une corticotherapie generale. L’evolution est le plus souvent favorable, mais 5 patients sont decedes. Pour le traitement de la thyroide, le risque lie a l’effet de classe doit etre pris en compte. En conclusion, les vascularites a ANCA au PTU, et plus generalement aux antithyroidiens de synthese, sont trompeuses mais doivent etre connues des dermatologues.

Introduction La macrocheilite granulomateuse peut etre isolee ou associee au syndrome de Melkersson–Rosenthal ou a des maladies systemiques (maladie de Crohn, sarcoidose). L’evolution est chronique entrecoupee de poussees inflammatoires. Bien que la corticotherapie, intra-lesionnelle ou systemique, soit efficace a court terme, son utilisation au long cours ne peut etre preconisee. Il existe tres peu de donnees sur l’efficacite des traitements systemiques. Notre objectif etait d’evaluer retrospectivement l’efficacite des traitements systemiques sur les macrocheilites granulomateuses primaires ou secondaires. Materiel et methodes Nous avons inclus les patients ayant une macrocheilite granulomateuse, toutes etiologies confondues, traitee par au moins un traitement systemique par les praticiens du reseau GEMUB (Groupe d’etudes de la muqueuse buccale) entre 1995 et 2019. L’efficacite etait evaluee retrospectivement a partir du dossier medical et classee en « reponse complete », « reponse partielle » et « absence de reponse » ; le delai et la duree de reponses etaient egalement collectees. Resultats Parmi les 61 patients inclus, la macrocheilite correspondait a une forme idiopathique de Miescher (n = 38 ; 62,3 %), a un syndrome de Melkersson–Rosenthal (n = 9 ; 14,7 %), a une maladie de Crohn (n = 10 ; 16,5 %) ou une sarcoidose (n = 4 ; 6,5 %). Les patients avaient ete traites par une ligne (n = 23 ; 37,7 %), deux lignes (n = 19 ; 31,2 %), ≥ trois lignes (n = 19 ; 31,2 %) de traitements systemiques, correspondant a 136 sequences therapeutiques evaluables (duree mediane de traitement 6 mois), reparties en 33 modalites de traitements (monotherapies, n = 17 ; traitements combines, n = 16). La duree mediane de reponse etait de 7 mois. Toutes etiologies confondues, les monotherapies par doxycycline, clofazimine, hydroxychloroquine, corticoides, dapsone, colchicine, infliximab, adalimumab permettaient des reponses (partielles ou completes) dans plus de 50 % des cas. Seuls la clofazimine, la colchicine et les corticoides oraux permettaient des reponses completes dans plus de 30 % des cas. En cas de macrocheilite de Miescher, seule la clofazimine, l’infliximab et la doxycycline permettaient des reponses completes dans plus de 30 % des cas. L’effectif des patients traites pour les autres etiologies etait faible, mais les traitements par doxycycline, clofazimine, corticosteroides et adalimumab etaient les plus frequemment efficaces. Discussion Il s’agit de la plus grande serie decrivant l’efficacite des traitements systemiques dans cette pathologie rare. Bien que de nombreuses molecules permettent une reponse partielle ou complete, celle-ci etait en general de courte duree, motivant plusieurs lignes therapeutiques successives. La clofazimine, les anti-TNF alpha, la doxycycline, le thalidomide, la colchicine ainsi que les corticoides oraux etaient les traitements les plus efficaces.

Introduction La COVID-19 peut etre responsable d’un syndrome de detresse respiratoire aigue avec prise en charge en reanimation et traitements potentiellement responsables de toxidermies. Les particularites des toxidermies au cours de cette virose ne sont pas connues. Nous rapportons 18 cas de toxidermie survenus chez des patients atteints de COVID-19. Outre la description de la toxidermie, nous avons cherche l’impact de l’infection sur la prise en charge de la toxidermie. Materiel et methodes Un appel a cas de toxidermies survenues au cours d’une COVID-19 a ete lance aupres du FISARD. Les donnees cliniques et biologiques ont ete recueillies sur une fiche standardisee. Resultats Dix-huit patients (15 hommes) de 44 a 88 ans, issus de 5 centres, ont ete inclus. Douze etaient hospitalises dans un service de reanimation, 4 en service conventionnel, 1 en ambulatoire (donnee manquante pour 1 patient). Ces patients ont presente une eruption cutanee suggerant une toxidermie survenue entre 9 et 60 jours apres le debut des symptomes de COVID 19 : 7 exanthemes maculopapuleux (EMP) sans eosinophilie (Eo), 7 EMP avec Eo (500 a 2600/mm3), 1 urticaire superficielle et 3 DRESS (score REGISCAR 4). Les principaux traitements imputables etaient des antibiotiques (n = 10) et des inhibiteurs de pompe a protons (n = 6). Une reactivation virale a EBV etait cherchee chez 13 patients et presente chez 3 patients avec un DRESS et chez 6 patients avec EMP. Un patient presentait une PCR HSV positive et un autre une PCR HHV6B positive. Les autres examens virologiques (CMV, Parvovirus B19, HHV7) etaient negatifs. Des biopsies cutanees etaient realisees chez 8 patients, compatibles avec le diagnostic de toxidermie. Les patients etaient traites par arret du traitement inducteur (n = 18), dermocorticoides de forte ou tres forte activite (n = 11) et par cetirizine (n = 1). L’evolution n’est pas encore connue pour nos patients. La COVID-19 a impacte la prise en charge de la toxidermie chez 6 patients (35 %) : pour 5 patients, l’impact etait lie a des difficultes de diagnostic differentiel avec une eruption virale et pour 5 patients, l’impact etait lie a des difficultes de prise en charge (difficultes a l’examen suite au decubitus ventral, a la restriction d’acces au secteur et aux examens paracliniques). Discussion Nous rapportons une serie originale de 18 cas de toxidermies survenus dans le contexte de COVID-19. Il s’agissait de cas de COVID-19 severes puisque 12 des patients etaient en reanimation. La presentation clinique etait similaire a celle des toxidermies hors COVID-19. La particularite etait la frequence d’une hypereosinophilie et de la PCR EBV positive. En l’absence de PCR EBV avant la survenue de l’eruption cutanee, il est difficile de faire la part entre une reactivation liee a la COVID-19 ou a la toxidermie. Les mesures barrieres imposees ont complique la prise en charge d’un certain nombre de ces patients a la fois dans le diagnostic et dans le suivi.