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The identification of patients with symptoms is the foundation of facility-based TB screening and diagnosis, but underdiagnosis is common. We conducted this systematic review with the hypothesis that underdiagnosis is largely secondary to patient drop out along the diagnostic and care pathway.We searched (up to 22 January 2019) MEDLINE, Embase, and Cinahl for studies investigating patient pathway to TB diagnosis and care at health facilities. We used Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 (QUADAS-2) to assess risk of bias. We reported proportions of patients with symptoms at each stage of the pathway from symptom screening to treatment initiation.After screening 3,558 abstracts, we identified 16 eligible studies. None provided data addressing the full cascade of care from clinical presentation to treatment initiation in the same patient population. Symptom screening, the critical entry point for diagnosis of TB, was not done for 33-96% of participants with symptoms in the three studies that reported this outcome. The proportion of attendees with symptoms offered a diagnostic investigation (data available for 15 studies) was very low with a study level median of 38% (IQR 14-44, range 4-84).Inefficiencies of the TB symptom screen-based patient pathway are a major contributor to underdiagnosis of TB, reflecting inconsistent implementation of guidelines to ask all patients attending health facilities about respiratory symptoms and to offer diagnostic tests to all patients promptly once TB symptoms are identified. Better screening tools and interventions to improve the efficiency of TB screening and diagnosis pathways in health facilities are urgently needed.L’identification des patients symptomatiques est à la base du dépistage et du diagnostic de la TB en centres de soins, mais les sous-diagnostics sont fréquents. Nous avons réalisé cette revue systématique en émettant l’hypothèse que le sous-diagnostic était bien moins important que la perte de vue des patients tout au long du parcours diagnostique et thérapeutique.Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cinahl (jusqu’au 22 janvier 2019) pour identifier les études ayant évalué le parcours diagnostique et thérapeutique des patients atteints de TB en centres de soins. Nous avons utilisé le QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) afin d’évaluer le risque de biais. Nous avons rapporté les proportions de patients présentant des symptômes à chaque stade du parcours, du dépistage symptomatique à l’instauration du traitement.Après avoir passé en revue 3 558 résumés, nous avons identifié 16 études éligibles. Aucune ne fournissait, dans une même population de patients, de données sur l’ensemble de la cascade de soins, de la présentation clinique à l’instauration du traitement. Le dépistage symptomatique (point de départ essentiel du diagnostic de la TB) n’avait pas été réalisé pour 33–96% des participants symptomatiques dans les trois études ayant rapporté ce résultat. La proportion de personnes symptomatiques consultant à qui un examen diagnostique a été proposé (données disponibles pour 15 études) était très faible, avec une médiane de 38% (IQR 14–44 ; écart 4–84).Le manque d’efficacité du parcours patient fondé sur le dépistage symptomatique de la TB est un facteur contributif majeur du sous-diagnostic de la maladie. Cette inefficacité reflète une mise en œuvre incohérente des recommandations qui stipulent de demander à tous les patients consultant en centres de soins s’ils présentent des symptômes respiratoires et de proposer rapidement des tests diagnostiques à tous les patients une fois les symptômes de TB identifiés. De meilleurs outils et interventions de dépistage permettant d’améliorer l’efficacité du parcours de dépistage et de diagnostic de la TB en centres de soins sont urgemment nécessaires.

Both product innovation (e.g., more sensitive tests) and process innovation (e.g., a point-of-care [POC] testing programme) could improve patient outcomes.To study the respective contributions of product and process innovation in improving patient outcomes.We implemented a POC programme using Xpert(®) MTB/RIF in an out-patient clinic of a tertiary care hospital in India. We measured the impact of process innovation by comparing time to diagnosis with routine testing vs. POC testing. We measured the impact of product innovation by comparing accuracy and time to diagnosis using smear microscopy vs. POC Xpert.We enrolled 1012 patients over a 15-month period. Xpert had high accuracy, but the incremental value of one Xpert over two smears was only 6% (95%CI 3-12). Implementing Xpert as a routine laboratory test did not reduce the time to diagnosis compared to smear-based diagnosis. In contrast, the POC programme reduced the time to diagnosis by 5.5 days (95%CI 4.3-6.7), but required dedicated staff and substantial adaptation of clinic workflow.Process innovation by way of a POC Xpert programme had a greater impact on time to diagnosis than the product per se, and can yield important improvements in patient care that are complementary to those achieved by introducing innovative technologies.