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Introduction: with the ageing of the population on the horizon, general practitioners will have to adapt to the growing demand for support and coordination of care for patients at home. Paaco-Globule is a digital tool that aims to help doctors in this task by connecting the various health staff working with the patient. Objective: to collect general practitioners' experiences of using Paaco-Globule in elderly patients care at home. METHOD : qualitative study by individual semi-directed interviews with general practitioners in the Pyrénées-Atlantiques and Landes using Paaco-Globule. An interpretative phenomenological analysis of the fully transcribed verbatim was carried out. Results: 11 interviews were conducted. Paaco-Globule appears to be overwhelmingly adopted by the doctors who use it. It fulfils its role as a communication tool within a varied panel of health professionals. Even if it does not erase the problem of the persistent gap between city and hospital medicine. Paaco-Globule helps doctors to cope with their difficult role as care coordinator, especially in the social field. It allows for the modernization of home medicine thanks to its nomadic use and instantaneous data transmission. However, this new tool brings with it a wave of information, not always relevant, and which tarnishes the advantages that doctors can gain from it. It can even become invasive with the multiplication of data sources reaching general practitioners through different channels. The risk is that by creating links around the patients, we forget to privilege the direct link with the patients themselves. Conclusion: the challenge of managing elderly patients at home could be facilitated by the use of Paaco-Globule. General practitioners seem to appreciate what this tool brings them. But the involvement of all will be necessary to harmonise practices, around Paaco-Globule if it becomes permanent, in order to simplify patient management in the long term.; Introduction : face au vieillissement à venir de la population, les médecins généralistes vont devoir s’adapter à la demande croissante d’accompagnement et de coordination des soins des patients à domicile. Paaco-Globule est un outil numérique qui a pour vocation d’aider le médecin dans cette tâche en mettant en connexion les différents professionnels de santé intervenant auprès du patient. Objectif : recueillir le vécu des médecins généralistes de l’utilisation de Paaco-Globule dans la prise en charge des patients âgés à domicile. Méthode : étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes des Pyrénées-Atlantiques et des Landes utilisant Paaco-Globule. Une analyse interprétative phénoménologique du verbatim intégralement retranscrit a été réalisée. Résultats : 11 entretiens ont été réalisés. Paaco-Globule semble être en grande majorité adopté par les médecins qui l’utilisent. Il remplit son rôle d’outil de communication au sein d’un panel varié de professionnels de santé. Même s’il n’efface pas le problème du fossé persistant entre la ville et l’hôpital. Paaco-Globule aide les médecins à faire face à leur rôle difficile de coordinateur des soins, surtout dans le domaine social. Il permet une modernisation de la médecine à domicile grâce à son utilisation nomade et à la transmission de données instantanée. Cependant ce nouvel outil amène avec lui une vague d’informations, pas toujours pertinentes, et qui ternit les avantages que peuvent en retirer les médecins. Cela peut même devenir envahissant avec la multiplication de sources de données arrivant aux médecins généralistes par différents biais. Le risque est qu’à force de créer des liens autour du patient, on en oublie de privilégier le lien direct avec le patient lui-même. Conclusion : le défi à relever de la gestion des patients âgés à domicile pourrait être facilité par l’utilisation de Paaco-Globule. Les médecins généralistes semblent apprécier ce que cet outil leur apporte. Mais l’implication de tous sera nécessaire pour harmoniser les pratiques, autour de Paaco-Globule si cela se pérennise, afin de simplifier les prises en charge des patients à long terme.

L’obésité est aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique, en France comme dans le monde. Dans notre pays, la prévalence chez l’adulte est de l’ordre de 17 %. L’obésité est une maladie chronique multifactorielle se définissant par une accumulation anormale ou excessive de graisse présentant un risque pour la santé. La maladie résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Les conséquences sont nombreuses : complications métaboliques, mécaniques, psycho-sociales… L’obésité nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, au long cours, pour éviter la reprise pondérale. Dans ce travail, nous passerons en revue les différentes interventions pour prendre en charge l’obésité chez l’adulte de façon globale. Le pharmacien d’officine est un professionnel de santé de première ligne face aux demandes des personnes souhaitant perdre du poids. Il se doit d’avoir les connaissances suffisantes pour orienter et accompagner au mieux le patient dans sa démarche.

Introduction: Denial of pregnancy is not uncommon, with an estimated frequency of 1 in 400 to 500 births. Their role of first resort to care and long-term follow-up leads general practitioners to take care of these women or their children. However, they are little trained on this subject. This study gave a voice to women who denied pregnancy to collect their experiences and their expectations regarding their overall care by general practitioners. Method: Qualitative, inductive and interpretive study with phenomenological analysis, in a grounded theory approach. Survey carried out among adult women who have had a denial of pregnancy (pregnancies discovered after 20 weeks of amenorrhea), recruited through perinatal care professionals in Haute-Savoie and social networks. Data collected during semi-structured individual interviews using an interview guide. Results: Twelve individual interviews were carried out across August and September 2020. Interrogated women had experienced general practitioners with very different behavior, from accompanying support to total absence. Developing knowledge among doctors and the overall population is essential to better recognize and detect denial of pregnancy. The general practitioner participates in monitoring the development of the child and supporting the mother-child relationship. City-hospital communication would allow setting up a better, more adapted follow-up to each woman, as outpatients. Women who had a denial of pregnancy should receive psychological care as soon as the denial is lifted and keep receiving it on the long term according to their needs. The general practitioner is responsible for coordinating care and referring the woman to other health professionals to receive holistic care. Conclusion: The general practitioner has a central role in the overall care of the patient woman. Networking with other professionals or patient associations could be an asset in providing caring and global support to these women.; Introduction : Le déni de grossesse n’est pas rare, avec une fréquence estimée à 1 sur 400 à 500 naissances. De par leur rôle de premier recours aux soins et de suivi à long terme, les médecins généralistes sont amenés à prendre en charge ces femmes ou leurs enfants. Ils sont pourtant peu formés sur ce sujet. Cette étude a donné la parole aux femmes ayant fait un déni de grossesse pour recueillir leurs vécus et leurs attentes concernant leur prise en charge globale par les médecins généralistes. Méthode : Étude qualitative avec méthode interprétative et analyse phénoménologique, dans une perspective de théorisation ancrée. L’enquête a été réalisée auprès de femmes majeures ayant présenté un déni de grossesse (grossesses découvertes après vingt semaines d’aménorrhée), recrutées via des professionnels de la périnatalité en Haute-Savoie et les réseaux sociaux. Le recueil des données a été effectué lors d’entretiens individuels semi-dirigés via un guide d’entretien. Résultats : Douze entretiens individuels ont été réalisés entre août et septembre 2020. Pour les femmes interrogées, les médecins généralistes avaient des rôles très hétérogènes, de l’accompagnement soutenant à l’absence totale. L’évolution des connaissances des médecins et de la population générale est indispensable pour une meilleure reconnaissance et dépistage du déni de grossesse. Le médecin généraliste participe au suivi du développement de l’enfant, à la mise en place de l’attachement et l’accompagnement de la relation mère-enfant. La communication ville-hôpital permettrait la mise en place d’un meilleur suivi adapté à chaque femme, en ambulatoire. Les femmes ayant fait un déni de grossesse doivent bénéficier d’une prise en charge psychologique dès la levée du déni et la poursuivre à long terme selon leurs besoins. Le médecin généraliste a un rôle de coordination des soins et d’orientation vers d’autres professionnels de santé pour une approche globale de la femme. Conclusion : Le médecin généraliste a une place centrale dans la prise en charge de la femme. Son travail en réseau avec d’autres professionnels ou des associations de patientes pourraient être un atout pour proposer un accompagnement global et bienveillant à ces femmes.

Inserm (dir.). Réduction des dommages associés à la consommation d’alcool. Collection Expertise collective. Montrouge : EDP Sciences, 2021.; Les niveaux de consommation d’alcool dans la population française, avec 43 millions de consommateurs, demeurent élevés. Il en résulte d’importantes conséquences sanitaires, sociales et financières qui constituent un « fardeau » pour la société. Récemment, de nouvelles études ont démontré des risques et des dommages sanitaires même à des niveaux de consommation les plus faibles, et les autorités de santé ont revu à la baisse les repères de consommation. Dans ce contexte, réduire les risques et les dommages sur la santé liés à la consommation d’alcool reste une nécessité.Cette expertise collective Inserm, sollicitée par la Mildeca et le ministère en charge de la Santé, a pour objectif de répondre à cette question. Un groupe pluridisciplinaire de 12 experts spécialistes dans les domaines de l’épidémiologie, la psychologie sociale, l’économie, du marketing social, des politiques publiques, la physiologie, l’alcoologie, l’addictologie et la psychiatrie, a été constitué. Ce groupe a réalisé un bilan et une analyse des connaissances scientifiques les plus récentes. De nombreux aspects ont été traités : les consommations d’alcool (profils et niveaux, dommages sanitaires et socioéconomiques y compris pendant la période périnatale, facteurs de risque et de protection, marketing, lobbying) et les actions de prévention (de la prévention primaire jusqu’à la prise en charge des personnes présentant une dépendance à l’alcool). À l’issue de cette analyse, le groupe d’experts propose des recommandations d’actions et de recherches.

Thèse confidentielle; Le Parcours de soins MEDISIS est un programme mis en place au Centre Hospitalier de Lunéville en 2017. Son but est de garantir la meilleure prise en charge médicamenteuse possible pour le patient, de son entrée à l'hôpital jusqu'à 30 jour après son retour à domicile. L'équipe MEDISIS permet de transmettre les informations essentielles de l'hospitalisation du patient à ses professionnels de ville (médecins, pharmaciens, infirmiers) lors de la transition ville-hôpital et de garantir ainsi une continuité des soins. Ce projet inclus les patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisés via les urgences. Afin d'inclure le patient au coeur de sa prise en charge et d'être acteur de sa santé, un Livret Personnalisé de Sortie leur est remis à leur sortie et des séances d'accompagnements thérapeutiques effectuées par leur pharmacien d'officine formé, sont mises en place depuis 2019. Ce travail de thèse porte sur l'évaluation de la satisfaction des patients sur leur Parcours de soins MEDISIS hospitalier et en ville. Deux ans auparavant, en 2018, la satisfaction des usagers est étudiée. Le Parcours était seulement un parcours hospitalier. Des axes d'améliorations sont relevés et des changements sont apportés au Parcours. Cette étude porte sur l'évolution de la satisfaction des patients afin de garantir une amélioration continue de la qualité. Treize patients et/ou aidants sont interrogés lors d'un entretien semi-directif. Cette enquête se déroule par téléphone avec des interrogés présélectionnés ayant réalisés au moins une étape des ATP de ville. L'étude des résultats se fait à l'aide de verbatim. Les résultats obtenus montrent une satisfaction générale. Les verbatims expriment un avis satisfait au sujet du Parcours MEDISIS. Toutefois, certaines améliorations sont évoquées au cours des entretiens : amélioration de l'accessibilité à certaines étapes du Parcours pour les personnes mal voyantes et mal entendantes, des nouveaux thèmes à aborder sont demandés et des patients relatent un manque de compte rendu final au Parcours.

Introduction : L’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux est rendue nécessaire tant par le développement des pathologies chroniques que par la volonté des professionnels de santé de travailler ensemble. Objectif : Explorer le vécu et le ressenti des professionnels de santé vis à vis de l’exercice coordonné au sein de la maison médicale de Ronsouze à Ploërmel. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès des professionnels de la maison médicale de Ronsouze à Ploërmel. Un focus group a été organisé. Les entretiens ont été menés par un binôme médecin / sociologue. Ces entretiens ont été retranscrits et anonymisés. Un codage a été réalisé dans le but de dégager des thèmes et sous thèmes, illustrés par des exemples issus des entretiens. Résultats : Etude menée auprès de 10 professionnels. Le regroupement pluri-professionnel au sein de la maison médicale du Ronsouze est né de la peur de l’isolement et d’une envie d’échanger avec les autres. Il permet une relation privilégiée avec les autres professionnels et une meilleure qualité d’exercice. Les échanges qui se créent apportent un enrichissement personnel et professionnel. Des leviers et freins au travail pluriprofessionnel ont été identifiés. Les principaux freins sont le manque de temps et l’investissement trop important pour sa mise en place et sa formalisation. La majorité de l’exercice coordonnée se déroule de façon informelle. Conclusion : La maison médicale du Ronsouze à Ploërmel est une structure jeune où l’envie d’exercer de manière coordonnée, pluri-professionnelle se heurte à de nombreux freins. Il serait intéressant de revenir dans quelques années pour avoir une représentation longitudinale.

Context: During a Hospital At Home (HAH), the attending physician has a pivotal role in patient management. However, several research studies underline the difficulties these doctors face to endorse this role during a HAH. Objective: To highlight areas for improvement in order to better adapt the role of general practitioners in HAH care. Method: Qualitative study in semi-structured individual interviews with ten general practitioners and two HAH coordinating doctors in the Chambéry and Grenoble areas between November 2019 and July 2020. Reasoned sampling in search of maximum variation. Recording of interviews, anonymized transcriptions and topic analysis of the discourse. Results: The role of the attending physician in patient management cannot be standardized and seems to be renewed at each new patient according to the availability of the attending physician, the patient's pathology, the attending physician's knowledge of both medicine and the functioning of HAH, his role in medical prescription, the relationship of the attending physician with the patient and his family, the quality of communication with the coordinating doctors of HAH, each physician’s personality. The coordinating physician brings his technical skills and the attending physician seems to have a human role through his knowledge of the patient and the patient's family and friends. Conclusion: As far as possible, the role of each doctor should therefore be defined at the beginning of each treatment.; Contexte : Au cours d’une hospitalisation à domicile (HAD), le médecin traitant est décrit comme le pivot de la prise en charge du patient au domicile. Cependant plusieurs travaux de recherche soulignent les difficultés de positionnement des médecins généralistes au cours d’une HAD. Objectif : Mettre en évidence des pistes d’amélioration pour mieux adapter la place des médecins généralistes dans une prise en charge en HAD. Méthode : Etude qualitative en entretien semi dirigé individuel auprès de dix médecins généralistes et deux médecins coordonnateurs d’HAD sur les secteurs de Chambéry et de Grenoble entre novembre 2019 et juillet 2020. Echantillonnage raisonné en recherche de variation maximale. Enregistrement des entretiens, retranscriptions anonymisées et analyses du discours selon la théorisation ancrée. Résultats : Au cours d’une prise en charge, la place du médecin traitant ne peut être standardisée et semble se rejouer à chaque nouvelle prise en charge selon la disponibilité du médecin traitant, la pathologie du patient, les connaissances du médecin traitant à la fois médicales et sur le fonctionnement de l’HAD, son rôle dans la prescription, la relation du médecin traitant avec le patient et l’entourage, la qualité de la communication avec l’HAD, le caractère propre à chaque médecin. Le médecin coordonnateur apporte ses compétences techniques et le médecin traitant semble avoir un rôle humain via une connaissance du patient et de l’entourage. Conclusion : Il conviendrait donc dans la mesure du possible de définir au début de chaque prise en charge le rôle de chaque médecin.

Introduction : l'obésité est un problème majeur de santé publique, par sa fréquence, son origine multifactorielle et ses conséquences. Des mesures mises en place au niveau national avaient pour but, entre autres, de réaffirmer la place du médecin généraliste dans cette prise en charge. L’utilisation d'internet devenue omniprésente dans les cabinets de médecine générale. L’objectif de ce travail était, après avoir étudié les besoins des médecins généralistes, de créer un site internet d’aide à la prise en charge de l’obésité et d’en analyser l’utilité perçue.Matériel et Méthode : deux études descriptives transversales basées sur des questionnaires informatisés déclaratifs anonymisés ont été diffusés à l’échelle nationale. Le premier interrogeait les médecins généralistes sur les pratiques, freins, besoins et attentes concernant la prise en charge de l'obésité de l'adulte. L’outil informatique obésiclic crée par la suite répondait aux problématiques soulevées. Enfin le second questionnaire, le back office et le google analytic permettaient d'étudier l'intérêt perçu de ce nouvel outil.Résultats : plus de 70% des 201 médecins interrogés voyaient des patients obèses plusieurs fois par semaine mais seulement 22,4% des médecins étaient à l’aise. La grande majorité des médecins (87,6%) étaient intéressés par la création d’un site dédié, comportant: des fiches patients (84,1%), un guide local d’orientation (73,1%), les recommandations (69,6%) et une trame pour les consultations (66,7%).OBESICLIC, financé par l’URPS-PACA, a été élaboré à partir des recommandations de la HAS et des résultats obtenus lors de l’étude initiale Validé scientifiquement par un comité de relecture, il a été récompensé aux doc e awards et est en attente de la certification HON HAS. Il se divise en 6 consultations et un guide de réorientation. L’utilisation du site avait été étudiée sur 5 mois. Le site avait été jugé utile dans 97% des cas et 78,8% des médecins interrogés pensaient qu’il pourrait changer leur façon de prise en charge.Conclusion : OBÉSICLIC, outil informatique destiné aux médecins généralistes, est simple d’utilisation, gratuit, intéractif et indépendant. Votre texte icia majorité des médecins le jugaient utile et pertinent pour leur pratique. Le développement du réseau de soins grâce au guide de réorientation et la présence de trames de consultation sembleraient être une voie à prioriser pour améliorer la prise en charge du patient obèse.

De l'alternance entre la manie et la dépression est né le terme de troubles maniacodépressifs puis de troubles bipolaires. Ces troubles touchent un peu plus d'un million de personnes en France. Le diagnostic est complexe et peut prendre quelques années. La bipolarité prend son origine dans l'histoire du malade. Le lien de cause à effet n'est pas encore élucidé mais plusieurs pistes sont mises en avant. La prise en charge psychologique et pharmacologique des troubles est subtile et doit être individualisée. Pour cela, le travail combiné de plusieurs professionnels de santé est nécessaire à la stabilisation du patient bipolaire.

Les maladies parodontales sont des maladies inflammatoires multifactorielles d’origine infectieuse qui affectent les tissus de soutien de la dent. La parodontite est une destruction localisée ou généralisée du système d’attache parodontal qui se traduit cliniquement par une inflammation gingivale associée à une perte d’attache et une perte osseuse. La réduction du support parodontal peut engendrer des préjudices esthétiques majeurs : récessions parodontales, migrations dentaires et perte des papilles interdentaires. Aujourd’hui compte tenu de la demande esthétique croissante, ces atteintes constituent souvent des motifs de consultation chez les patients au parodonte réduit. Après le traitement parodontal, la prise en charge de ces préjudices esthétiques requiert en général une approche pluridisciplinaire alliant chirurgie muco-gingivale, soins restaurateurs et orthodontie. La reconstruction des papilles interdentaires réduites et la gestion des triangles noirs associés demeurent encore un réel défit. Ces dernières années, les injections d’acide hyaluronique ont été proposées comme une piste thérapeutique innovante pour la régénération des papilles déficientes. L’objectif de ce travail est de proposer une stratégie de prise en charge pour les patients au parodonte réduit ayant des doléances esthétiques, et d’évaluer à travers une analyse de la littérature l’intérêt de l’acide hyaluronique pour la restauration des papilles interdentaires réduites.

Introduction: people with ASD present features having an impact on their somatic management. They have the same care needs as the general population, but to this, specific care are needed. Access to health care is not yet fully effective. The main goal of this study was to determine which elements complicate the management or are lacking in the somatic management of people with ASD. The secondary goals were to understand the role of primary caregivers in somatic management, and to note the point of view of the primary caregivers about solutions possible in the study area. Method: we carried out a qualitative study based on semi-structured interviews among primary caregivers of people with ASD in Landes and Pyrénées-Atlantiques, from April to August 2019. Results: 13 interviews were carried out. In addition to the intrinsic features of ASD and the strong association with comorbidities, our study highlighted the relationship between primary caregivers and health professionals. The main obstacles encountered in somatic management were relationships with health professionals, but also the lack of training, the lack of time, the lack of adaptation and anticipation. The lack of coordination of care was also a major problem. Caregivers played a crucial role in care access and were mainly responsible for planning and adapting management and educating professionals. These expert parents also suffered from a lack of consideration of their opinion. Finally, the health care system was deficient, unsuitable and outdated. This resulted in a low supply of health care, unsuitables equipment and environmental devices, and overwhelmed care settings. Conclusion: our study shows that despite the guidelines, the somatic management of people with ASD remains a true obstacle course for caregivers and that many facilities are needed., Introduction : les personnes avec TSA présentent des particularités impactant leur prise en charge somatique. Ils ont les mêmes besoins de soins que la population générale, mais à cela s’ajoutent des besoins de soins spécifiques. L’accès aux soins n’est pourtant pas pleinement effectif. L’objectif principal de cette étude était de déterminer quels sont les éléments qui compliquent ou font défaut dans la prise en charge somatique des personnes avec TSA. Les objectifs secondaires étaient de comprendre le rôle des aidants principaux dans la prise en charge somatique, et de relever leur point de vue sur les solutions applicables au territoire étudié. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’aidants principaux de personnes avec TSA dans les Landes et les Pyrénées-Atlantiques, entre avril et août 2019. Résultats : 13 entretiens ont été réalisés. Outre les particularités intrinsèques liées au TSA et l’association forte de certaines comorbidités, notre étude a mis en évidence l’articulation entre les aidants principaux et les professionnels de santé. Les principaux obstacles rencontrés dans la prise en charge somatique étaient d’ordre relationnel avec les professionnels de santé, mais également le manque de formation, le manque de temps, le manque d’adaptation et d’anticipation. Le manque de coordination des soins était également un problème majeur. Les aidants jouaient un rôle pivot dans l’accès aux soins et portaient principalement la responsabilité d’aménager et d’adapter la prise en charge, et de sensibiliser les professionnels. Ces parents-experts souffraient par ailleurs d’un manque de prise en compte de leur avis. Enfin, le système de santé était carencé, inadapté et dépassé. Cela se traduisait par une faible offre de soins, des dispositifs matériels et environnementaux inadaptés, et des lieux de soins débordés. Conclusion : notre étude montre que malgré les recommandations, la prise en charge somatique des personnes avec TSA reste un véritable parcours du combattant pour les aidants et que de nombreux aménagements sont nécessaires.

Le terme « verrue » désigne des altérations hyperplasiques au niveau de la peau et des muqueuses qui, avant tout chez les sujets jeunes, sont causées par le papillomavirus humain (HPV). Au niveau de la couche externe de la peau, la verrue vulgaire constitue l'altération bénigne la plus fréquemment associée à l'infection à HPV. Le traitement des verrues virales se fait le plus souvent par destruction de la zone cutanée infectée par le virus par des méthodes chimiques, souvent des kératolytiques, ou physiques, la cryothérapie et plus rarement le curetage et l'électrocoagulation. Les méthodes non invasives, comme par exemple l'homéopathie, l'hypnose ou « les remèdes de grand-mère » peuvent être une alternative. Toutefois, l'attitude attentiste reste une possibilité souvent justifiée par la bénignité des lésions. Nous avons conduit une étude quantitative, observationnelle, descriptive et transversale visant à évaluer la prise en charge des verrues cutanées en médecine générale. Le recueil de données s'est fait via un questionnaire anonyme, envoyé soit par mail, soit par voie postale. Nous avons inclus des médecins généralistes picards faisant partis de mailing-list des Conseils de l'Ordre des Médecins de la Somme, de l'Aisne ou de l'annuaire du site de l'Ordre des Médecins de l'Oise. L'objectif principal était d'évaluer la prise en charge des verrues vulgaires par les médecins généralistes picards. L'objectif secondaire était d'évaluer la place des méthodes non invasives dans la prise en charge. Parmi les 965 médecins généralistes inclus, 278 réponses ont été enregistrées soit un taux de participation de 28.8%. Une majorité de médecins (60.4%) déclarait ne pas être formée à la prise en charge des verrues, notamment les jeunes médecins. 71% des médecins interrogés pensaient qu'il existe un retentissement psychosocial des verrues sur le patient. Les principales raisons de prise en charge des verrues étaient les douleurs (56.4%) suivi par le retentissement esthétique (45.6%). 91% des médecins utilisent les méthodes invasives, dont les deux techniques les plus utilisées étaient les kératolytiques (86.5%) et la cryothérapie (56.8%). Un peu plus de 50% des praticiens utilise une méthode non invasive, notamment l'homéopathie (68.3%). De plus, un quart des médecins ont recours à l'abstention thérapeutique. La douleur et le versant esthétique sont les deux raisons principales pour lesquelles les médecins généralistes sont investis dans la prise en charge, confortant leur pensée sur la présence d'un impact psycho social de cette affection. L'abstention thérapeutique semble être une possibilité plus difficile à utiliser, probablement en raison d'une volonté de soin actif des praticiens. La pratique des médecins picards correspond aux données de la littérature. Les médecins généralistes utilisent les méthodes non invasives pour leur efficacité et probablement dans une démarche holistique. Les résultats de notre étude soulignent l'importance de la prise en charge des verrues par méthode invasive, notamment les kératolytiques et la cryothérapie mais surtout la place importante des méthodes non invasives, en particulier l'homéopathie. L'hypnose pourrait être envisagée. Le recours à une prise en charge active doit faire l'objet d'une démarche individualisée.

L'autisme est devenu un enjeu majeur de santé publique ; néanmoins les connaissances et recommandations autour des troubles du spectre de l'autisme (TSA) sont très lentement diffusés auprès des médecins généralistes, qui selon la Haute Autorité de Santé tiennent un rôle central dans le parcours de soin du patient avec TSA, confirmé par le « 4e Plan Autisme » fin 2018. Nous avons voulu réaliser un état des lieux des pratiques des médecins généralistes français par une étude quantitative, en interrogeant 239 parents d'enfants autistes via un questionnaire anonyme diffusé sur les réseaux sociaux avec pour objectif principal de définir la place du médecin traitant dans le parcours diagnostique et le suivi de ces enfants. Dès les premiers signes, il apparait que 88.3% des parents ont fait part de leur inquiétude à leur médecin traitant. L'alerte a été donnée par 9.4% des médecins traitants et 58.6% des personnes de l'entourage. 82.4% des parents ont déclaré ne pas avoir bénéficié d'une consultation dédiée au dépistage des troubles autistiques de leur enfant par leur médecin traitant et 23.8% des familles ont été orientées vers une structure ou un intervenant spécialisé dans l'évaluation des troubles du développement de l'enfant. Le médecin traitant a assuré régulièrement le suivi pour des motifs variés (somatique, préventif, renouvellement d'un traitement en rapport avec les troubles autistiques), mais il est rarement associé au projet personnalisé de soins. Les médecins généralistes n'ont pas été des acteurs principaux dans le parcours diagnostique, des « signes d'alerte » à l'évaluation dédiée et l'orientation initiale. Une des explications probables peut être le manque de formation médicale, une difficulté d'accès en rapport avec une lenteur de la diffusion des recommandations, un manque d'écoute d'après les parents, l'absence d'examen systématique autour de 18 mois, des réseaux de soins méconnus. Les médecins généralistes ont gardé un rôle central dans le suivi somatique et préventif des enfants avec TSA ; en revanche, ils sont encore peu impliqués dans le réseau d'alerte en soins primaires du parcours diagnostique comme le voudrait la HAS.

Introduction : The territorial support plateforms (Plateformes territoriales d’appui or PTA) were set up to help physicians provide their patients with adequate care in complex situations. This thesis provides a qualitative assessment of the reception of this new primary care tool by physicians in the Saint-Malo Dinan health territory. Methods : This thesis relies on a qualitative study based on semi-structured interviews of physicians having used the PTA in 2018. Interview transcripts were analyzed using independent double-coding. Results : The PTA has been able to overcome important pitfalls highlighted by doctors in their use of other coordination tools. PTA users don’t yet mobilize the full spectrum of the platform capabilities. Conclusion : While the PTA has not fundamentally changed current practices of care coordination, it is described as a useful and versatile support tool that is popular with physicians using it.; Introduction : Les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA) ont été développées afin de soutenir les médecins traitants dans la prise en charge de patients aux profils dit « complexes ». L’objectif est l’évaluation de l’appréciation de ce nouvel outil de soins primaires afin de savoir s’il répond aux attentes des médecins généralistes du territoire de santé Saint-Malo Dinan y ayant eu recours. Méthode : Enquête qualitative par réalisation d’entretiens semi-dirigés auprès de 16 médecins ayant eu recours à la PTA du territoire de santé n°6 au cours de l’année 2018. Analyse du verbatim par double-codage indépendant. Résultats : La PTA a su pallier aux écueils soulignés par les médecins dans leur utilisation d’autres dispositifs de coordination. Toutes les missions de la PTA ne sont cependant pas mobilisées. Conclusion : La PTA est un outil polyvalent, plébiscité par les médecins l’utilisant, mais elle n’a pas fondamentalement transformé les pratiques de coordination des soins.

Comparaison des interventions pharmaceutiques (IP) réalisées par un pharmacien intégré dans l’équipe médicale de médecine interne (analyse de niveau 3) par rapport à une analyse centralisée en pharmacie à usage intérieur (PUI). MATERIEL ET METHODE : une comparaison prospective est réalisée durant 17 jours. Les prescriptions ont été analysées simultanément par deux internes en pharmacie. Les paramètres évalués ont inclus le nombre, la nature, la classe pharmacologique, l’impact clinique estimé des IP et l’acceptation par le prescripteur. RESULTATS : Les 180 prescriptions analysées ont fait l’objet de 121 IP. L’analyse de niveau 3 a produit 51% d’IP supplémentaires. La nature et le type d’IP étaient repartis de façon globalement homogène. Les IP de niveau 3 ont été significativement mieux acceptées (59% vs 42%, pCONCLUSION : La connaissance des spécificités de l’analyse au sein d’un service de soins est un atout pour le pharmacien clinicien conduisant à une meilleure efficacité.

Les maladies neurologiques représentent aujourd'hui la principale cause d'invalidité et la deuxième cause de décès dans le monde. L'objectif de ce travail était de recueillir les habitudes de prise en charge des médecins généraliste (MG) picard de leurs patients présentant une maladie de Parkinson puis dans un second temps d'évaluer leurs connaissances ainsi que le partenariat MG/neurologue. Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive quantitative par auto questionnaires adressés par courrier d'octobre 2018 à janvier 2019 sur l'ensemble de l'ex région Picardie où 769 MG ont été inclus de façon aléatoire. L'analyse des résultats a été effectuée avec le logiciel Sphinx IQ2. Cent-soixante-neuf MG ont répondu soit 22% d'entre eux. Ils étaient 97,5% à adresser le patient chez le neurologue devant la suspicion d'une MP dont 49% sans traitement ni examen complémentaire. Ils étaient 93,3% à déclarer rechercher de façon systématique une cause iatrogène. Plus de la moitié des MG ne faisaient pas l'annonce du diagnostic sans l'avis du neurologue. La majorité des MG ne connaissaient pas les modalités des traitements de 2e ligne. Pour 85,2% d'entre eux, le centre expert Parkinson (CEP) leur était inconnu. Si les MG picards suivent majoritairement bien les recommandations actuelles de prise en charge des patients souffrant de la maladie de Parkinson, il est cependant parfois difficile pour eux de s'y retrouver dans les traitements. Il serait intéressant que le CEP communique d'avantage sur l'offre de soins et de prise en charge qu'il peut proposer.

La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) chez les patients en situation irrégulière n'a jamais fait l'objet d'études médico-économiques en France. Notre étude reprend tous les patients en situation irrégulière et qui présentaient une IRCT diagnostiquée dans les CHU de Rouen et d'Amiens et dans le CH de Creil entre août 2008 et décembre 2018. Ces patients ont été comparés avec des patients en situation régulière. Quarante-et-un patients en situation irrégulière et en insuffisants rénaux chronique terminaux ont été inclus. Il s'agissait principalement de femme, l'âge médian était de 37 ans et la néphropathie le plus souvent indéterminée. Il n'y avait pas de différence de mortalité entre les deux groupes et aucun décès n'était lié à une complication directe de l'IRCT. L'hémoglobine médiane à l'arrivée en France était à 9 g/dl [7,8-10,3] et l'hyperparathyroïdie secondaire était modérée avec une PTH à 311 ng/l [122-899]. On ne retrouvait pas plus d'hospitalisation parmi les patients en situation irrégulière. À la fin du suivi, 38% des patients en situation irrégulière vs 68% patients en situation régulière ont bénéficié d'une transplantation rénale (p=0,012). Notre étude montre une qualité de prise en charge satisfaisante de la maladie rénale chronique des patients en situation irrégulière. Des études prospectives réalisées dans des zones de plus fortes immigrations sont nécessaires.

Depuis le début du XXIe siècle, la France est concernée par la carence en offre de soins liée à une problématique de démographie médicale. La médecine générale fait partie des spécialités les plus concernées par ce phénomène. En 2012, la nouvelle rédaction du code de déontologie médicale a permis une dérogation à l’interdiction de la médecine foraine (art. 74) dans l’objectif de pallier le manque de médecins.Le terme « médecine foraine » suscite une recherche historique concernant son origine qui semble renvoyer à un exercice déviant digne des charlatans courant de foire en foire. Désignant ainsi un exercice mobile, une revue de littérature narrative internationale permet d’établir un état des lieux de la médecine mobile en médecine générale pour en esquisser les possibilités en France.Ce nouveau mode d’exercice pourrait être une solution pratique par la proximité, l’efficience et l’adaptabilité qu’il suggère. Une clarification déontologique serait souhaitable en permettant une itinérance plus importante des médecins dans l’objectif d’exercer dans les zones carencées en offre de soins.

Introduction to the study: Most of the time, medical termination of pregnancy (MTP) involve a feticide; yet, if the pathology is rapidly lethal, end-of-life support for the child through palliative care may be offered. In France, neonatal palliative care for born alive infants at the limit of viability, following premature onset within the context of MTP, raises controversy. This care can alleviate part of the couple’s and caregivers’ anxiety. However, this issue remains complex because it raises ethical, legal and medical questions.Objectives of the study: To identify midwives' perceptions of peri-natal palliative care in the childbirth room within the context of MTP, performed between 22 and 25 weeks, without any fetal end-of-life, and the factors influencing these perceptions.Materials and methods: This is a qualitative study of midwives who have state-certified midwives diplomas and who have already performed in the birth room. It was carried out from May to October 2018 in 3 maternities in the city of Marseille. It includes 10 semi-structured interviews conducted using previously tested concept cards.Results: This study shows an ambivalence of midwives' feelings about this care. However, it was found that they all have a favorable opinion on this subject. Proposals on the implementation of support for the couple and the unborn child were exposed, highlighting the training of perinatal professionals, since generalized misreading have been pointed out. However, the practicalities of perinatal palliative care seem to be known.Conclusion: These investigations have highlighted the various midwives’ perceptions about this care, inherent to its emotional and therefore ethical dimension. In order to respect the legal framework, this support requires a meticulous and patient-friendly organization, even though the procedure remains identical to “standard” perinatal palliative care. It should be noted that perinatal palliative care in the birth room following a MTP with no foetal life-limiting at the limit of viability cannot be a systematic substitute for MTP with feticide since it is a "shared medical decision" involving both the couple and caregivers.; Introduction à l’étude : La plupart du temps, les interruptions médicales de grossesse (IMG) sont réalisées avec un fœticide ; mais si la pathologie est rapidement létale, un accompagnement de fin de vie de l’enfant par des soins palliatifs peut être proposé. En France, les soins palliatifs chez les nouveau-nés nés vivants à la limite de la viabilité, suite à un déclenchement prématuré dans le cadre d’IMG, font débat. Ces soins peuvent pallier à un « mal-être » chez le couple et les soignants. Cependant, ils restent complexes car ils intéressent 3 domaines : éthique, légal et médical.Objectifs de l’étude : Identifier les perceptions qu’ont les sages-femmes des soins palliatifs périnataux en salle de naissance dans le cadre d’IMG réalisées entre 22 et 25 SA sans arrêt de vie fœtale ainsi que les facteurs les influençant.Matériels et méthode : Il s’agit d’une étude qualitative menée auprès de sages-femmes diplômées d’État ayant déjà exercé en salle de naissance. Elle a été réalisée de Mai à Octobre 2018 dans 3 maternités de la ville de Marseille. Elle inclut 10 entretiens semi-directifs conduits à l’aide de cartes conceptuelles préalablement testées.Résultats : Cette étude montre une ambivalence des ressentis des sages-femmes face à ces soins. Malgré tout un avis favorable de ces dernières à ce sujet est constaté. Des propositions sur la mise en place de l’accompagnement du couple et de l’enfant à naître ont pu être exposées, mettant en avant la formation des professionnels de la périnatalité puisque de nombreuses méconnaissances ont été identifiées. Toutefois, les modalités pratiques des soins palliatifs périnataux semblent acquises.Conclusion : Les investigations ont mis en évidence les diverses perceptions qu’ont les sages-femmes de cette prise en charge, notamment de par sa dimension émotionnelle et donc éthique. Afin de respecter le cadre juridique, cet accompagnement demande une organisation minutieuse et adaptée aux patients, même si la technique reste la même que pour des soins palliatifs périnataux « classiques ». Force est de constater que les soins palliatifs périnataux en salle de naissance consécutifs à une IMG sans arrêt de vie fœtale à la limite de la viabilité ne peuvent pas se substituer de façon systématique à une IMG avec fœticide puisqu’il s’agit d’une « décision médicale partagée » relevant à la fois du couple et des soignants.

Genomic medicine is an emerging branch within medicine. In Europe, several countries such as The United Kingdom, Estonia, The Netherlands and Slovenia have begun to integrate Next Generation Sequencing (NGS) into clinical practice. In 2015, France announced the Plan France Médecine Génomique 2025 which aims to integrate, within a period of ten years, genomic medicine into the French healthcare system. This plan seeks to establish routine sequencing of the Whole Genome (WGS) or part of the genome (WES) in clinical practice, involving patients with rare diseases, oncology and common diseases. Currently in France the WGS and WES are not routinely done in clinics, the examinations that are carried out are mainly targeted at a specific gene or a panel of concrete genes. The main goal of the PFMG is to carry out genome and whole exome sequencing tests with NGS techniques where the possibility of making incidental findings, secondary findings and variants of uncertain significance will increase. In addition, a large amount of genetic data will be generated, and because of their intrinsic ability to re-identify, it might be difficult to ensure the confidentiality of these data. Until now there has been no consensus and guidance on how to handle these issues in France and worldwide. The research carried out during this MA is an exploratory work whose objective is to know how these questions begin to be thought and managed in the PFMG. An exploratory qualitative research was conducted between February and April 2019 with semi-directed interviews with some experts in the field of genomic medicine in France who are related to the PFMG and who will participate in the discussion of the management of these issues. In order to consider different perspectives, experts of different professional profiles were interviewed; a doctor, a medical biologist, a genetic consultant, a psychologist and the head of a patients association. The different answers of the professionals who participated in the study were analysed and a common speech was elaborated specifying the points of convergence and divergence that were found. This sample of interviews made it possible to describe that incidental findings, secondary findings, variants of uncertain significance, and confidentiality of data are issues involved in genomic medicine and that this will lead actors to face new situations and problems; that today there is no consensus among different professionals on how to deal with these issues; and that there is currently an incompatibility of the implementation of the PFMG with French law. The number of interviews conducted is insufficient to generalise these results. It would have been interesting to interview more professionals from each profile in order to observe the convergences and divergences in the answers given by professionals of the same sector and thus be able to obtain new data and a closer vision to reality.; La médecine génomique est une branche de la médecine qui est émergente. En Europe, plusieurs pays tels que l’Angleterre, l’Estonie, les Pays-Bas et la Slovénie ont commencé à intégrer le séquençage de nouvelle génération (NGS) dans la pratique clinique. La France en 2015 a annoncé le Plan France Médecine Génomique 2025 qui a pour but d’intégrer, dans une période de dix ans, la médecine génomique dans le système de santé français. Ce plan veut établir le séquençage en routine du génome ou d’une partie du génome dans la pratique clinique concernant des patients atteints de maladies rares, d’oncologie et de maladies dites communes. Actuellement en France le séquençage du génome et exome ne se fait pas de manière routinière en clinique, les examens qui se font sont ciblés sur un gène spécifique ou un panel de gènes concrets. Le PFMG veut mettre en oeuvre la réalisation d’examens du séquençage du génome et exome avec des techniques de NGS où la possibilité de faire des découvertes incidentes, de mettre en évidence des découvertes secondaires et de trouver des variants de signification inconnue va augmenter. En outre, une grande quantité de données génétiques vont être générées, et en raison de leur capacité intrinsèque de ré identification ces données risquent de poser problème pour garantir leur confidentialité. Il n’existe pas de consensus et d’encadrement sur comment gérer ces questions en France et à l’international.Le travail de recherche conduit dans le cadre de ce Master 2 est un travail exploratoire dont l’objectif est de connaitre comment ces questions commencent à être pensées et gérées dans le PFMG. Une recherche qualitative exploratoire a été conduite entre février et avril 2019 avec la réalisation d’entretiens semi-directifs à certains experts du domaine de la médecine génomique en France qui sont liés au PFMG et qui participeront d’une certaine manière dans la discussion sur les dispositifs à mettre en place. Afin d’envisager des perspectives différentes, des experts de profils professionnels variés ont été interrogés ; un médecin, un biologiste médical, un conseiller en génétique, un psychologue et un président d’une association de patients. Les discours des professionnels qui ont participé à l’étude ont été analysés et un discours commun a été élaboré en spécifiant les points de convergence et de divergence trouvés. Cet échantillon d’entretiens a permis de décrire : que les découvertes incidentes, découvertes secondaires, variants de signification inconnue et confidentialité des données sont des enjeux que comporte la médecine génomique et qui vont conduire les différents acteurs concernés à affronter de nouvelles situations et problématiques ; qu’il n’existe aujourd’hui pas de consensus entre les professionnels sur la manière de gérer ces questions ; et qu’il existe actuellement une incompatibilité de la mise en place du PFMG avec la loi française. Le nombre d’entretiens réalisés est insuffisant pour permettre de généraliser ces résultats. Il aurait été intéressant d’interroger plus de professionnels de chaque profil afin de pouvoir observer les convergences et les divergences dans les discours des professionnels du même secteur et pouvoir ainsi obtenir de nouvelles données et une vision plus proche de la réalité.

Ce mémoire propose l'évaluation de la demande des orthophonistes d'un support pour l'accompagnement de patients avec troubles du spectre de l'autisme ainsi que la réalisation de ce dernier. En effet, il est aujourd'hui admis que l'orthophoniste a un rôle important dans la prévention et la prise en charge précoce de ces troubles. Cependant, faute de moyens financiers et humains dans les établissements d'accueil médico-sociaux, les praticiens libéraux sont de plus en plus amenés à accompagner ces enfants et leur famille. Or, en libéral les orthophonistes se retrouvent plus isolés et déclarent parfois de sentir démunis face à ces patients. Nous nous sommes donc demandé comment les sensibiliser à cette prise en charge et les aider à l'aborder plus sereinement. Nous avons donc réalisé un questionnaire initial afin de dresser un état des lieux de la prise en charge orthophonique de l'autisme et de cerner la demande d'un outil. Les résultats obtenus ont permis de valider notre hypothèse générale n°1, 97% des orthophonistes déclarent souhaiter un support complet, à la fois théorique et pratique. Nous n'avons pas constaté d'effet des connaissances, de l'expérience ou encore de la formation supplémentaire quant à la demande d'un support. Ces résultats valident partiellement deux hypothèses opérationnelles et en invalident une. Un important travail de recherche a permis de créer cet outil. Notre seconde hypothèse générale est validée, les orthophonistes sont globalement satisfaits du support fourni. Toutefois, nous notons que certains points mériteraient d'être plus développés comme les communications alternatives et augmentatives, le syndrome d'Asperger ou encore l'accompagnement parental.

L'évolution des tumeurs desmoïdes (TD) est imprévisible, et actuellement il n'y a pas de consensus pour le suivi de ces tumeurs. Le but de cette étude est de mettre en place un protocole de surveillance pour les TD en tenant compte de leur aspect en IRM et de leur profil évolutif. Nous avons rétrospectivement analysé 296 IRM de 34 patients dont le diagnostic de TD a été prouvé histologiquement. Pour chaque patient, le volume tumoral, le ratio de signal (en pondération T2 et T1 après injection de gadolinium avec saturation de graisse) de la TD, muscle strié normal ont été calculé. La variation de volume et le taux de croissance mensuel moyen ont été analysé afin de déterminer le profil évolutif tumoral (lésion en progression versus lésion stable/ en régression). Ce profil évolutif a ensuite été analysé en fonction de différentes variables (signal T2 avec saturation de la graisse, la topographie tumorale, le statut mutationnel pour la β-caténine, la stratégie thérapeutique et la durée de suivi). La variabilité inter observateur pour le volume et le ratio de signal T2 et T1 après injection de gadolinium ont été calculé. 25 femmes et neuf hommes avec une moyenne d'âge de 39.9 ± 19 [4 – 73] ont été inclus. Le taux de croissance mensuel moyen des TD en progression était de 10.9 ± 9.2 [1.1 – 42.5]%. Pour la mesure du volume, la variabilité inter observateur était excellente (ICC = 0.96 [95% CI = 0.94 ; 0.98]. Pour le ratio, la variation moyenne de mesure entre les 2 lecteurs était de 20.4 ± 23.6% avec un intervalle de confiance à 95% confidence de 15.9% – 24.9%. La résolution spatiale minimale des IRM de l'étude était de 3.36 mm2. Le ratio T2 des TD était associé de façon significative au profil évolutif tumoral (P

Les conséquences psychologiques à la suite d'une IVG varient d'une femme à l'autre. Elles peuvent être positives comme négatives. La définition de l'accompagnement repose sur le point de vue subjectif des professionnels. L'objectif de mon travail était de connaître l'opinion des femmes ayant eu recours à une IVG sur leur prise en charge psychologique. L'objectif secondaire était de trouver des pistes pour l'améliorer. Une étude qualitative a été réalisée par entretiens semi-dirigés auprès de 14 femmes ayant eu recours à une IVG. On a constaté que l'IVG entrainait de nombreuses réponses émotionnelles différentes d'une femme à l'autre pouvant être influencées par plusieurs facteurs. Une prise en charge psychologique avant l'IVG a été proposée à plusieurs participantes et la plupart en étaient satisfaites. Pour près de la moitié des participantes, aucune prise en charge psychologique n'a été proposée. Les opinions concernant sa nécessité étaient partagées. Plus de la moitié des participantes pensent qu'une prise en charge psychologique devrait être proposée. Certaines femmes ont eu secondairement à l'IVG des troubles de la santé mentale. Des facteurs de risque sont à prendre en compte. Des facteurs pouvant influencer le vécu ont été identifiés. Il est possible de les améliorer. Les femmes ont parfois une idée erronée de l'entretien pré-IVG, il convient de leur expliquer ses objectifs. Certaines occultent leurs sentiments, faire preuve d'écoute est indispensable pour les repérer. Il semble nécessaire de continuer à proposer une prise en charge psychologique et d'agir sur les facteurs pouvant influencer le vécu.

Bien qu’autorisée depuis la loi du 4 juillet 2001, l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse au cabinet des médecins généralistes n’est effective dans la Somme que depuis 2011. Cette pratique semble peu exploitée à l’heure où les gouvernements successifs réorganisent la médecine de proximité. L’objectif de cette étude était de définir les enjeux à pratiquer au cabinet les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses pour les médecins généralistes de la Somme conventionnés. La méthode qualitative par théorisation ancrée a été utilisée. L’étude s’intéressait aux médecins généralistes de la Somme conventionnés avec le Centre Hospitalo-Universitaire d’Amiens. Huit entretiens semi-dirigés ont été retranscrits et codés. Les médecins interrogés souhaitaient garder une place au cœur du système de santé dans un climat où l’interruption de grossesse était vécue comme un acte délaissé. Isolés au sein de leurs cabinets, ils défendaient une volonté de réseau. L’Interruption Volontaire de Grossesse semblait pouvoir s’inscrire dans le champ des compétences du médecin généraliste afin de garantir une prise en charge globale et personnalisée. Cette opportunité offerte aux patientes entrait dans un cadre confidentiel mêlant organisation pratique et motivation personnelle du médecin. Ce travail a laissé transparaître une certaine militance vis à vis de la médecine générale permettant d’optimiser l’accès des femmes à l’Interruption Volontaire de Grossesse. On percevait un enrichissement de leur pratique contrastant avec les freins habituellement évoqués. Les pistes sont multiples afin de poursuivre son essor et d’étoffer le maillage territorial.

L’endocardite infectieuse est une pathologie rare mais qui demeure à ce jour source de complications importante voire létale. Pendant des années, les actes bucco-dentaires ont été incriminés comme un facteur étiologique dans une catégorie de patient à risque. Or l’évolution des connaissances cliniques, des présentations bactériologiques, des endocardites infectieuses remet en cause ce dogme de l’antibioprophylaxie réalisée systématiquement lors d’actes dits à risques. À cela s’ajoute les connaissances actuelles sur les bactériémies spontanées liées aux actes courants et la diversification de la possibilité des actes cliniques chez ces patients. L’objectif de ce travail est de montrer, à travers la littérature et de l’évolution des recommandations antibio-prophylactiques, la tendance actuelle à la minimisation et à la juste optimisation des prescriptions aux patients à haut risques, afin de diversifier au plus le panel d’actes pour ces patients, en replaçant le suivi buccodentaire au cœur de la prévention.

INTRODUCTION : Le cancer de la personne âgé devient, en lien avec l'évolution démographique, un enjeu de santé publique croissant. L'objectif de cette étude est de recenser les ressentis et difficultés de l'ensemble des professionnels de soins primaires du bassin nancéien lors de la prise en charge de ces patients, et de formaliser un parcours de soins complexe dédié à cette population. MATÉRIEL ET MÉTHODE : une étude qualitative par entretiens semi-dirigés est réalisée de juin à juillet 2019 auprès de 20 professionnels de soins primaires incluant médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmaciens d'officine, médecins HAD et médecin coordonnateur d'EHPAD. RÉSULTATS : l'ensemble des professionnels de soins primaires ont conscience des signes d'alerte et de fragilité de leurs patients atteints de cancer, mais n'utilisent pas d'échelle d'évaluation et expriment des difficultés de coordination et communication avec l'hôpital et entre professionnels libéraux.L'accès aux examens est plus aisé qu'en zone rurale. Infirmiers et pharmaciens sont très peu destinataires de l'information. Les réseaux de soin gérontologique et de soins palliatifs ainsi les HAD sont de réelles plus-values mais le parcours peut-être fluidifié à partir des structures déjà existantes. DISCUSSION : Un parcours de soin complexe pourrait être déployé en articulation avec la CTA Sud Lorraine et le réseau gérontologique Gérard Cuny, sur alerte des professionnels de soins primaires, ou des professionnels en oncologie suite à évaluation de la fragilité par une grille dédiée. Le suivi pourrait être coordonnée par une infirmière en pratique avancée coordinatrice, en lien avec ces professionnels et l'hôpital, à l'aide de la télé-expertise pour les patients les moins mobilisables, et les données échangées via messagerie ou plateforme sécurisée. La gestion des traitements serait optimisée par le développement de conciliation médicamenteuse, puis d'éducation thérapeutique en lien avec les officines. Ce parcours de soin répondrait aux objectifs du 3ème plan cancer ainsi qu'au plan d'action Ma santé 2022, et sera soumis à réflexion à l'ARS Grand Est.

INTRODUCTION : L'obésité est un problème de santé publique dont la prévalence ne cesse de s'accroître au fil des années. En France, la Haute Autorité de Santé a publié des recommandations plaçant le médecin généraliste (MG) au centre de la prise en charge de premier recours. L'objectif de cette étude est de décrire le vécu de l'excès de poids et d'identifier les freins à un suivi dédié du poids par le MG des patients en obésité modérée à sévère (IMC compris entre 30 et 39,9 kg/m2). MÉTHODE : Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de patients recrutés en consultation de médecine générale. L'analyse des entretiens a été menée selon la méthode de théorisation ancrée. RÉSULTATS : Onze patients ont été interrogés (6 femmes et 5 hommes). Ils ont fait part de vécus difficiles de leur excès de poids liés notamment à la stigmatisation de la société et à l'image de soi. Leurs croyances les poussaient à pratiquer une forte restriction cognitive lors des démarches de perte pondérale qui étaient essentiellement motivées par la santé. Pour les freins au suivi avec le MG, les jugements de valeur du MG, et le manque de temps pour l'écoute ont été soulignés. Les attentes de perte de poids élevées des patients ou leurs expériences passées négatives pouvaient constituer des freins. Modifier ses habitudes alimentaires semblait compliqué pour eux. Ils attendaient du MG d'être encouragés et non culpabilisés, ainsi qu'une reconnaissance de leur maladie. CONCLUSION : Ces résultats rappellent l'importance de l'écoute pour la prise en charge de la personne obèse dans sa globalité par le MG.

La gestion de la douleur dans le cadre d’un traitement orthodontique est trop souvent négligée et de nombreux patients peuvent alors pratiquer l’automédication pour lutter contre cette dernière. Cela est d’autant plus important car nous sommes souvent face à de jeunes patients, qui peuvent alors assimiler leurs rendez-vous avec un moment déplaisant et douloureux. L’inflammation provoquée par le mouvement orthodontique est à la fois motrice du traitement, mais aussi génératrice d’un inconfort pour le patient. L’arsenal thérapeutique du praticien doit intégrer cette composante dans son traitement, afin de gérer au mieux le bien-être du patient, la coopération de ce dernier mais aussi l’efficacité de sa thérapeutique, à l’aide de moyens pharmacologiques ou non pharmacologiques. Pas assez efficace, perturbant le mouvement orthodontique, ou trop puissant, le choix de l’antalgique doit se faire de manière raisonnée. Par ailleurs, la prescription devra se faire après une évaluation systématique de la douleur afin de juger au mieux son efficacité. L’intérêt de ce sujet est d’observer la place de la médication antalgique dans la gestion de la douleur. Après avoir posé les bases de la douleur, nous nous pencherons plus spécifiquement sur la douleur en orthodontie avec ses causes et ses facteurs. Puis, nous évaluerons l’efficacité des antalgiques dans la gestion de la douleur et, enfin, nous décrirons les alternatives à la prescription antalgique.

Le rétrécissement aortique (RA) « serré » bas gradient à débit conservé et à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, défini par une surface aortique < 1,0 cm², un gradient moyen transaortique < 40 mmHg, un volume d’éjection systolique indexé ≥ 35 mL/m² et une FEVG ≥ 50%, est une entité sujette à débat. Elle est considérée par certains auteurs comme un RA serré amenant à discuter le remplacement valvulaire aortique (RVA) et par d’autres comme une forme de RA modéré. L’objectif de l’étude était d’évaluer et de comparer le pronostic de cette forme de RA à celui du RA modéré. 520 patients ont été inclus prospectivement entre 2000 et 2015 dans deux centres français (Amiens et Lille), et répartis en deux groupes : 154 patients présentant un RA bas gradient – débit conservé à FEVG préservée et 366 patients présentant un RA modéré (surface aortique entre 1,0 et 1,3 cm²). Nous avons étudié le pronostic à 6 ans des deux groupes sur la mortalité toute cause. L’analyse était réalisée sous suivi médical et sous suivi médico-chirurgical. Une analyse après appariement par score de propension a été effectuée secondairement sur 226 patients (113 patients dans chaque groupe). L’âge moyen était de 77±10 ans (50,2% d’hommes, 84,2% des patients en classe I-II de la NYHA au diagnostic). Sous suivi médical, le RA « serré » bas gradient – débit conservé n’était pas à l’origine d’un excès de mortalité en analyse de Cox multivariée après ajustement aux covariables ayant un impact pronostique (HR 1,13 [0,82-1,56], p=0,449). Les résultats demeuraient similaires sous suivi médico-chirurgical (HR 1,06 [0,79-1,43], p=0,706), même après ajustement supplémentaire au RVA (HR 1,09 [0,81-1,48], p=0,565). Par ailleurs, l’incidence cumulée du taux de RVA à 6 ans était comparable entre les deux groupes (39±4% pour le groupe RA bas gradient – débit conservé et 35±3% dans le groupe RA modéré, p=0,10). Après appariement par score de propension, ce « pattern » de RA n’était toujours pas identifié comme facteur de risque de mortalité par comparaison au RA modéré sous suivi médical (HR 0,86 [0,59-1,25], p=0,416) ou sous suivi médico-chirurgical (HR 0,89 [0,62-1,27], p=0,521). Le RA « serré » bas gradient à débit conservé et FEVG préservée a un pronostic comparable en termes de mortalité à 6 ans à celui du RA modéré. La stratégie thérapeutique la plus adaptée selon notre étude est la surveillance clinique et échocardiographique rapprochée de ces patients après le diagnostic pour surveiller l’évolution du RA.

Chaque année en France, environ 2600 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chez les enfants et les adolescents. L’annonce du diagnostic de cancer est un évènement traumatique et angoissant, provoquant un bouleversement médico-psycho-social majeur, concernant à la fois l’enfant ou l’adolescent lui-même mais également ses parents. C’est dans ce contexte que la mesure 40 du 1er plan cancer garantissant l’accès à un dispositif d’annonce ainsi que les recommandations d’organisation des soins en cancérologie pédiatrique, ont vu le jour en 2003 et 2004. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’adéquation entre le contenu du dispositif d’annonce mis en œuvre dans le service d’hématologie et oncologie pédiatrique du CHU d’Amiens avec les recommandations fixées par l’Institut National du Cancer (INCa), à travers des témoignages d’enfants et adolescents suivis dans le service mais également de leurs parents et des médecins, et de recueillir leur ressenti. Étude monocentrique rétrospective, avec questionnaires élaborés autour des items développés par l’INCa dans son plan d’annonce du diagnostic de cancer et remis aux enfants, adolescents et parents suivis au CHU d’Amiens de janvier 2013 à juin 2018. Parmi les 109 questionnaires, 72% nous avaient été retournés. Les enfants, adolescents et parents avaient eu accès à une consultation d’annonce dans 95% des cas, réalisée dans la totalité des cas par un médecin spécialisé en cancérologie pédiatrique. Globalement, ils se déclaraient tous satisfaits des modalités d’annonce et du contenu des informations. Cependant, un grand nombre d’entre eux estimaient ne pas avoir posé l’ensemble de leurs questions, principalement car elles étaient apparues secondairement, probablement en rapport avec le mécanisme de sidération induit par le choc de l’annonce d’où l’importance du temps d’accompagnement soignant prévu par l’INCa. Les soins de supports avaient été proposés à 98% des parents mais leur recours était variable, essentiellement représenté par la prise en charge psycho-sociale. Concernant le lien avec la médecine de ville, les parents comme les praticiens du service souhaitaient impliquer d’avantage les médecins généralistes dans la prise en charge de ces enfants malades. Le dispositif d’annonce du cancer a pour objectif d’atténuer l’effet traumatique et les répercutions médico-psycho-sociales de cette annonce. La particularité de la pédiatrie, prenant en charge les enfants et adolescents de 0 à 18 ans, doit adapter les informations à leur âge et leur stade de développement, en tenant compte de la place des parents. Cependant, au-delà de l’annonce de la maladie, les explications fournies de manière continues aux enfants, aux adolescents et à leurs parents aux différentes étapes de la maladie contribuent à l’alliance thérapeutique et renforcent leurs capacités de résilience.

Introduction : le généraliste est le premier professionnel consulté en cas de problème de santé mentale, un enjeu de santé publique. Face aux psychothérapies structurées du spécialiste, notre hypothèse est que celle du généraliste, désignée sous le terme de psychothérapie non structurée de soutien, présente des caractéristiques propres. Le médecin généraliste pratique-t-il une psychothérapie spécifique ? Matériel et méthodes : une enquête qualitative a été menée par entretiens semi-dirigés auprès de 20 médecins généralistes de l’ancien secteur de garde 60E de l’Oise. Résultats : oui, on retrouvait une pratique psychothérapeutique propre au médecin généraliste. Elle reposait sur une relation thérapeute-patient unique définie par une approche holistique, la proximité et le suivi au long cours, et se caractérisait par la variété des objets et objectifs, l’importance du feeling, un manque de structuration méthodologique, la diversité des techniques employées, à dominante non directive et empathique, un cadre spatio-temporel flexible, le recours au toucher, l’usage en association de l’arrêt de travail et des chimiothérapies, et la recherche d’une collaboration avec le spécialiste. Discussion : trop de proximité, de connaissances sur le patient, un socle théorique et méthodologique insuffisant, un cadre spatio-temporel trop flexible peuvent altérer la qualité de prise en charge. Se pose aussi la question d’une supervision du travail psychothérapeutique, pas toujours bénin pour le praticien. Conclusion : la psychothérapie du médecin généraliste est une réalité. Son enseignement reste à définir. Une meilleure intégration des terrains de stage psychiatriques à la maquette du DES est souhaitable.

La prise en charge de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) des patients atteints de Dystrophie Musculaire de Duchenne (DMD) est peu protocolisée, en particulier concernant la verticalisation. Rechercher les moments clefs dans le développement des patients DMD afin de proposer des axes d’amélioration pour les médecins MPR dans leur prise en charge, en particulier concernant la mise en place de la verticalisation par Fauteuil Roulant Électrique Verticalisateur (FREV). Étude de dossiers médicaux de 20 patients DMD, enfants et adultes, et interrogatoire de 16 patients sur leur prise en charge médico-rééducative et leurs douleurs. Interrogatoire spécifique de 6 patients sur leur ressenti de la verticalisation par FREV ou sur table. 88% des patients avaient des douleurs quotidiennes (surtout sur les genoux pour les non marchants et les pieds pour les marchants) avec une Échelle Visuelle Analogique moyenne à 2,9/10. 94% des enfants avaient déjà bénéficié d’une consultation MPR avec une première consultation à 6,6 ans. 71% des patients avaient perdu la marche, en moyenne à 10 ans et 9 mois. 3 patients (18%) avaient été verticalisés par FREV et 3 uniquement sur table. La verticalisation par FREV, mieux tolérée que celle sur table, permettait d’amoindrir les douleurs ischiatiques et paresthésies des membres inférieurs. Elle n’était tolérée qu’en cas de déformations orthopédiques mineures. La verticalisation par FREV est bénéfique sur le plan rééducatif et social si elle est préparée en multidisciplinarité. Un programme de soins MPR qui suit le développement du patient DMD est proposé dans cette étude.

Cette étude consiste à élaborer puis diffuser le prototype de l'IMPEC, visant à faciliter la décision de fin de prise en charge et à évaluer les usages terminologiques autour de ce processus. Il s'agit de recenser les critères déterminants dans la fin de prise en charge dans la littérature scientifique, afin de proposer un support qui éclaire la démarche. Les premiers résultats montrent que ce processus est modélisable en une carte mentale s'articulant autour de la fin de prise en charge, et permettent de fournir un prototype statique de la conduite d'auto-questions. Il s'agit ensuite de diffuser le prototype à un échantillon de 11 orthophonistes, répartis en 2 groupes non appariés, pour lesquels on a déterminé au préalable une variable d'expertise dans les maladies neurodégénératives. L'expérimentation objective la valeur facilitatrice du prototype, et met en évidence un effet d'expertise sur l'apport global de l'IMPEC, autorisant à statuer sur des bénéfices certains en pratique. L'analyse qualitative des retours des participants illustre d'ailleurs très justement la particularité de la décision dans le cas d'une Aphasie Primaire Progressive. Ce rapport vient compléter l'étude transposée aux pathologies vasculaires (Céline Henri). En parallèle, une étude en synchronie est menée afin de déterminer les représentations linguistiques autour de la fin de prise en charge. Les 50 orthophonistes qui composent la cohorte montrent qu'il n'y a pas d'effet significatif de l'expérience et de la formation sur les procédés linguistiques, et font également valoir qu'aucune terminologie n'est consensuelle. Ce double constat encourage à poursuivre l'étude de l'IMPEC, intégrée à une démarche plus globale de formation et d'information, les perspectives étant de fournir un support informatisé et dynamique.

The questioning regarding the end of therapy (EOT) remains recurrent in the speech therapy clinical practice, and particularly during the follow-up care of neurological pathologies. Yet, it remains poorly documented. It also turns out that discharge depends on objective and subjectivecriteria, which can be interpreted differently according to the context of the pathology. We chose to study the EOT for aphasia, depending on whether it is vascular or primary progressive. Thus, this work developing the interpretation of the vascular context, completes the work ofFanny Capdessus on the interpretation of the progressive context. This study, the result of a common reflection, aims to develop a decision-making tool supposed to facilitate the EOT, then its experimentation by speech-therapists more or less experienced in the follow-up care ofneurological pathologies. Besides, the study of the linguistic representations of the therapists, during the announcement, has been added. The results showed that discharge could be modeled as a relational network, synthesizing objective, personal and contextual data. This tool, called"IMPEC", turned out to be clinically relevant by confirming that it would make discharge more comfortable, and even more for speech therapists with less expertise in vascular aphasia. Moreover, these professionals had a greater benefit of IMPEC. Context-specific interpretation revealed differences in the interpretation of criteria, such as performance or quality of life. Finally, it would seem that there is no consensus on the most appropriate term at the time of the announcement, and that speech-therapists place linguistic representations and psychosocial strategies at the same level. These results are encouraging. It would be worth considering a pursuit of this study to develop and maximise the IMPEC.; Le questionnement relatif à la fin de prise en charge (PEC) demeure récurrent dans la pratique clinique orthophonique, et particulièrement lors du suivi de pathologies neurologiques. Pourtant, il reste à ce jour peu documenté. Par ailleurs, la décision de fin de PEC dépend de critères objectifs et subjectifs, interprétables différemment selon le contexte de la pathologie. Nous avons donc choisi d'étudier la fin de PEC pour l'aphasie, selon si elle est vasculaire ou primaire progressive. Ainsi, ce travail développant l'interprétation du contexte vasculaire, vient compléter le travail de Fanny Capdessus portant sur l'interprétation du contexte progressif. Cette étude, fruit d'une réflexion commune, a pour objectif l'élaboration d'un outil décisionnel visant la facilitation de la fin de PEC. Puis, à son expérimentation par des orthophonistes plus ou moins expérimentés dans les PEC de pathologies neurologiques. S'ajoute à cela l'étude des représentations linguistiques des thérapeutes, lors de l'annonce. Les résultats ont montré que la décision de fin de PEC était modélisable sous la forme d'un réseau relationnel, synthétisant des données objectives, personnelles et contextuelles. Cet outil, appelé « IMPEC », s'est avéré pertinent cliniquement en confirmant qu'il rendrait plus confortable la décision de fin de PEC, surtout pour les orthophonistes ayant peu d'expertise dans le domaine de l’aphasie vasculaire. Ces derniers en tirent également un bénéfice plus important. L'interprétation spécifique au contexte a permis de mettre en lumière les différences d'interprétation de critères comme les performances ou la qualité de vie. Enfin, il n'existe pas de consensus sur le terme le plus adapté lors de l’annonce, et les orthophonistes placent au même niveau les représentations linguistiques et les stratégies psychosociales. Ces résultats encouragent la poursuite de l'étude, qui viserait par la suite le développement et l'optimisation de l’IMPEC.

Psychologue clinicienne en EHPAD, je propose la situation d'une résidente atteinte de démence évoluée et en fin de vie. Elle est accompagnée par son fils très présent, seul proche de son entourage.Lors d'une altération de son état de santé, l'absence de réévaluation de son projet personnalisé de soin a conduit à un manque d'anticipation pour clarifier les objectifs. Cela a produit une insécurité tant du côté du proche de la résidente que de l'équipe soignante. Avec pour conséquences : un transfert aux urgences dommageable pour la résidente, une inadaptation de l'équipe à la situation palliative et une souffrance pour tous, soignants, résidente et proche.Ce travail de recherche a confirmé la pertinence d'une réflexion pluridisciplinaire éthique par l'intermédiaire du projet personnalisé de soin incluant au plus près le respect des volontés du résident.

La démence à corps de Lewy est une maladie provoquée par la présence au niveau cérébral de petites inclusions intra-cytoplasmiques nommées corps de Lewy. Elle se traduit cliniquement par des troubles de la mémoire, des hallucinations, des fluctuations cognitives et un syndrome parkinsonien. Actuellement, il n’existe aucun traitement curatif et pour soulager les patients les médecins utilisent généralement des médicaments de la classe des anticholinéstérasiques, des antidépresseurs, des benzodiazépines et des hypnotiques. C’est une pathologie souvent rapprochée à tort de la maladie d’Alzheimer qui nécessite une prise en charge globale et spécifique du patient.

INTRODUCTION: Le cancer du sein, premier cancer féminin, est une entité rare chez la femme jeune. En raison des enjeux qu'il engendre, à la fois médicaux et psychologiques notamment dans la perspective de la « vie après le cancer », il constitue une problématique particulière. Les Plans Cancer successifs ont mis l'accent sur la qualité de la prise en charge et des mesures phares sont devenues incontournables en 2018 (annonce, RCP, plan de traitement, préservation de fertilité, qualité de vie de l'après-cancer ... ). L'objectif de notre étude était d'analyser les changements réels de prise en charge, à partir des données de deux populations de femmes jeunes traitées à l'Institut de Cancérologie de Lorraine (ICL) à une décennie d'intervalle, avant et après la publication des deux premiers Plans. MÉTHODES: Il s'agissait d'une étude unicentrique et rétrospective. La population de l'étude était divisée en deux groupes de femmes âgées de moins de 40 ans, en fonction de la période de leur prise en charge: 2002-2004 (Pl) et 2012-2014 (P2). Nous avons analysé les profils démographique et épidémiologique des patientes, les caractéristiques histologiques tumorales, les principales séquences diagnostiques et thérapeutiques, le recours aux consultations d'oncofertilité et d'oncogénétique, ainsi qu'aux soins de support. RÉSULTATS: 216 patientes ont été incluses. L'âge moyen était de 35,7 ans (22-40), sans différence épidémiologique significative, hormis un taux majoré d'obésité en P2. Les biopsies pré opératoires sont devenues quasi systématiques et le taux de RCP pré-thérapeutique a augmenté sur la décennie de 3,8% à 87% (p

L'auteur de la thèse a souhaité limiter l'accès aux membres de l'Université de Lorraine.; INTRODUCTION : Pour répondre au constat du mal être chez les jeunes, le département meusien expérimente un dispositif de coordination dédié aux professionnels pour améliorer leur prise en charge. Ce dispositif s'adresse en particulier aux médecins généralistes de par leur rôle de premier recours en soins de ville. Cette étude avait pour objectif de mettre en lumière les difficultés rencontrées par les généralistes meusiens dans la prise en charge des adolescents et de recueillir leurs attentes vis-à-vis de cette nouvelle ressource. METHODE : Dans cette étude qualitative, nous avons interrogé 23 médecins généralistes meusiens répartis en 4 focus groupes de juillet 2017 à janvier 2018. RESULTAT : Deux types de situations sont qualifiées de complexes par les participants. D'une part l'urgence psychologique, situation chronophage et qui nécessite l'accès rapide au secteur psychiatrique alors que la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres est peu développée. D'autre part, les problématiques non médicales qui positionnent le médecin généraliste dans un rôle social ou éducationnel. Tous s'accordent à dire que le mal être de l'adolescent n'est pas facile à détecter car peu exprimé ou de manière allusive et sa confiance est difficile à obtenir. Les généralistes interrogés pensent que certains problèmes leur échappent faute de communication. DISCUSSION : Les difficultés exprimées par les participants ont révélé leurs attentes pour ce dispositif expérimental. Ils y voient l'opportunité de créer du lien entre professionnels de l'adolescence des différents secteurs et la possibilité de travailler en équipe pluridisciplinaire pour les situations dépassant leur propre champ de compétences. CONCLUSION : Le dispositif constitue donc une piste d'amélioration avec la perspective d'une organisation logique, coordonnée et égalitaire des parcours de soins jugés complexes, répondant à la méconnaissance de certaines ressources ou au manque de collaboration entre professionnels des différents secteurs.

Oncology management is evolving by increasing the demand on the general practitioner (GP). Interprofessional collaboration becomes a priority to optimize the cancer care pathway of patients. Few studies have explored the care pathway and the interprofessional collaboration and especially in France. We conducted a qualitative exploratory study of 10 patients with solid cancers in the SINPATIC study which looks at the patients' point of view (n = 30), their MG (n = 30) , their oncologists (n = 30) and nurses (n = 30). The sampling was reasoned and recrutment was made at hospital and ambulatory in Ile-De-France. The analysis of the data used a phemonenologic and thematic method using the d'Amour’s theoretical model of collaboration. The results show that the confrontation with cancer was a rich and complex step with processes of awareness, acceptance of care and decision making, a lack of clarification of professional roles but with actions attributed to the various actors, an announcement of cancer by "small ends" by several stakeholders, organizational and administrative difficulties and informal type of collaboration in inertia tending towards the construction with an organization of follow-up especially parallel, sometimes shared between the hospital team and the MG. These results as well as the confrontation of the points of view of the different actors should lead to concrete proposals to improve the care pathway. The main lever seems to lie in the optimization of interprofessional collaboration practices, particularly in terms of communication, and decompartmentalization between city and hospital., La prise en charge en cancérologie sollicite plus fortement le médecin généraliste (MG). La collaboration interprofessionnelle semble nécessaire pour optimiser le parcours de soins des patients cancéreux. Peu d’études ont exploré le parcours de soins et la collaboration interprofessionnelle du point de vue du patient, notamment en France. Nous avons mené une étude qualitative exploratoire auprès de 10 patients atteints de cancers solides, dans le cadre de l’étude SINPATIC qui s’intéresse aux patients, leur MG, leur oncologue et infirmiers.es . L’échantillonnage était raisonné et le recrutement hospitalier et ambulatoire en Ile-de-France. L’analyse des données a été réalisée selon une approche phénoménologique et thématique utilisant le modèle de collaboration de d’Amour. Les résultats ont montré que la confrontation au cancer était une étape complexe avec des processus de prise de conscience, d’acceptation des soins et de décision ; un manque de clarification des rôles professionnels mais avec des actions attribuées aux différents acteurs ; une annonce du cancer par « petits bouts » et à plusieurs ; des difficultés organisationnelles et administratives ; et une collaboration non formalisée en inertie tendant vers la construction avec une organisation du suivi surtout parallèle, parfois partagée entre hôpital et MG. Ces résultats et la confrontation des discours des acteurs du parcours devraient déboucher sur des propositions pour améliorer le parcours de soins des patients. Le levier principal semble résider dans l’optimisation des pratiques de collaboration interprofessionnelle notamment la communication, et de décloisonnement ville-hôpital.

Accès au texte intégral réservé aux membres de l'Université de Lorraine; INTRODUCTION : Pour répondre au constat du mal être chez les jeunes, le département meusien expérimente un dispositif de coordination dédié aux professionnels pour améliorer leur prise en charge. Ce dispositif s’adresse en particulier aux médecins généralistes de par leur rôle de premier recours en soins de ville. Cette étude avait pour objectif de mettre en lumière les difficultés rencontrées par les généralistes meusiens dans la prise en charge des adolescents et de recueillir leurs attentes vis-à-vis de cette nouvelle ressource. METHODE : Dans cette étude qualitative, nous avons interrogé 23 médecins généralistes meusiens répartis en 4 focus groupes de juillet 2017 à janvier 2018. RESULTAT : Deux types de situations sont qualifiées de complexes par les participants. D’une part l’urgence psychologique, situation chronophage et qui nécessite l’accès rapide au secteur psychiatrique alors que la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres est peu développée. D’autre part, les problématiques non médicales qui positionnent le médecin généraliste dans un rôle social ou éducationnel. Tous s’accordent à dire que le mal être de l’adolescent n’est pas facile à détecter car peu exprimé ou de manière allusive et sa confiance est difficile à obtenir. Les généralistes interrogés pensent que certains problèmes leur échappent faute de communication. DISCUSSION : Les difficultés exprimées par les participants ont révélé leurs attentes pour ce dispositif expérimental. Ils y voient l’opportunité de créer du lien entre professionnels de l’adolescence des différents secteurs et la possibilité de travailler en équipe pluridisciplinaire pour les situations dépassant leur propre champ de compétences. CONCLUSION : Le dispositif constitue donc une piste d’amélioration avec la perspective d’une organisation logique, coordonnée et égalitaire des parcours de soins jugés complexes, répondant à la méconnaissance de certaines ressources ou au manque de collaboration entre professionnels des différents secteurs.

L'auteur de la thèse a souhaité limiter l'accès aux membres de l'Enseignement supérieur français.; Contexte et objectif : A la fin de l'année 2016, en France, on décompte 37811 patients greffés rénaux. Ces sujets représentent une patientèle particulière. En effet, de la bonne observance de leur traitement antirejet et de la connaissance des signes d'alerte dépend la survie du greffon. Les traitements immunosuppresseurs, répartis en traitements d'induction (déplétants et non déplétants) et d'entretien (anti-calcineurine, inhibiteurs de la co-stimulation, inhibiteurs de la prolifération et anti-inflammatoires stéroïdiens), présentent de nombreux effets indésirables potentiels, et de multiples interactions médicamenteuses. Ils assurent la prévention et le traitement du rejet de greffe. La stratégie thérapeutique est mise en place selon les risques immunologique de chaque patient, infectieux ou encore carcinogène. Afin de s'assurer que l'observance est complètement intégrée, des séances d'éducation thérapeutique du patient (ETP) sont organisées en milieu hospitalier. Elles permettent aussi de mettre en garde le patient face aux signes d'alerte. Cette prise en charge du patient greffé rénal peut également être réalisée en ville par le pharmacien d'officine, conformément à la loi HPST du 21 juillet 2009, qui stipule que le pharmacien d'officine est un acteur à part entière du parcours de santé. Afin de mener à bien ces missions, le pharmacien doit pouvoir répondre au x qu est i ons du p at i en t à propos de ses traitements antirejet, et le guider en cas de situations particulières, face à une ordonnance de médecin généraliste ou pour une automédication. Une enquête, réalisée auprès de l'ensemble des pharmaciens et préparateurs du milieu officinal de France métropolitaine, va permettre d'apprécier leurs connaissances dans la prise en charge de ces patients, à savoir les traitements immunosuppresseurs, la détection des interactions et des néphrotoxicités, suite à une prescription médicale, mais aussi lors de situations d'automédication. Méthodes : Le questionnaire a été diffusé par les Conseils Régionaux de l'Ordre des Pharmaciens, les Unions Régionales des Professionnels de Santé de différentes régions, les réseaux sociaux et le logiciel pharmaceutique LGPI (Logiciel de Gestion à Portail Intégré) entre les 16 janvier et 19 mars 2018. Résultats : L'enquête a permis de recueillir 464 réponses. Elle a montré que les pharmaciens et les préparateurs du milieu officinal n'ont que de faibles connaissances, non suffisantes, pour une prise en charge convenable de patients greffés rénaux (15,1% de bonnes réponses). Leurs savoirs à propos des médicaments prescrits sont limités. Ils n'adopteraient pas nécessairement la bonne attitude face à des situations simples telles que la fièvre ou la diarrhée. Les résultats mettent en évidence que les pharmaciens ont de meilleurs taux de réponses que les préparateurs (16,1% vs 9,1%). Le fait d'avoir un sujet transplanté rénal parmi sa patientèle ne conduit pas à une meilleure prise en charge de celui-ci. Ces résultats sont, pour partie, le reflet d'une trop faible formation dans les études pour la prise en charge de ces patients relativement minoritaires. Si l'immunologie est une science étudiée, la gestion de ce type de patient et les réflexes à avoir ne sont pas suffisamment explicités. La majorité des praticiens interrogés, consciente de ses lacunes (94,2%), est intéressée par la mise en place d'une formation continue pour actualiser ses savoirs (95,7%) et souhaiterait instaurer des séances d'ETP. Conclusion : Les résultats de cette enquête ne desservent pas l'image de la profession. Le manque de savoir des praticiens officinaux n'est pas dû à un mauvais exercice du métier, mais à une insuffisance dans les formations de base et continue. Les pharmaciens et préparateurs montrent cl a i r e me n t une t r è s n e t t e volonté d'amélioration de leur pratique. Des solutions telles que des formations en soirée ou par équipe officinale sur le lieu de travail, ou encore la mise en place d'un livret à l'usage du professionnel de santé peuvent permettre d'offrir un support récapitulatif des données nécessaires pour une meilleure prise en charge du patient greffé rénal, dans un objectif de mise en place d'une séance d'ETP.

Context: Therapeutic support of patients suffering diabetes mellitus type 2 has to be considered with biological, psychological and social aspects. Patients and caregivers take it into consideration at the same time to reach some health behavior changes respecting life pleasure. Considering each patient in all his singularity becomes then, a prerequisite in care relationships for which self-esteem, an essential component of our identity, could have a special place. Objective: The objective of this study was to analyze if the self-esteem consideration of diabetic type 2 patients during their monitoring consultations, with the different health professionals, was modifying their experience of the therapeutic support. Method: We realized a qualitative study inspired by phenomenology, with adult patients suffering diabetes mellitus type 2. Results: The ten interviewed persons gave us different answers from what we expected. Patients didn’t want to discuss directly the self-esteem subject with the caregivers and its repercussion on the Therapeutic support of their diabetes was, according to them, nonexistent. However, patients raised others concepts, deeply linked to the self-esteem, such as resources for identifying & mobilizing their own skills: self-consideration and relationship to others. Knowing themselves better with the process of individualizing and accepting their own forces & lacks allowed patients to get confidence in their abilities. Specific skills of each of them had to be reinforced & valorized by family, friends & caregivers. Thus, supporters, friendly and sentimental meetings, the fact of being part of a group are factors that contributed to change relationship to others & allowed, by sharing life moments, to help the patient in the initiation and maintenance of changes in health behaviors.; L'accompagnement thérapeutique des patients atteints d'un diabète de type 2 se conçoit sur l'articulation des aspects biologiques, psychologiques et sociaux. Patients et soignants s'y appuient simultanément, pour aboutir à des changements de comportement de santé respectant le plaisir de vivre. Considérer chaque patient dans toute sa singularité devient ainsi, un préalable dans les relations de soins où l'estime de soi, composante essentielle de notre identité, pourrait avoir une place privilégiée. L’objectif de cette étude était d’analyser si la prise en compte de l’estime de soi des patients diabétiques de type 2 au cours de leurs consultations de suivi, avec les différents professionnels de santé, modifiait leur vécu de l’accompagnement thérapeutique. Nous avons réalisé une étude qualitative auprès de patients atteints d'un diabète de type 2. L'estime de soi ne souhaitait pas être discutée directement avec les soignants et sa répercussion sur leur diabète était absente. Les patients soulevaient d'autres concepts, intimement liés à l'estime de soi, comme ressources pour identifier et mobiliser leurs compétences propres : le rapport à soi et le rapport aux autres. Prendre connaissance de soi en individualisant puis acceptant ses qualités et ses manques permettait aux patients de prendre confiance en leurs capacités. Les compétences spécifiques à chaque personne devaient être renforcées et valorisées par l'entourage familial, amical et soignant. Ainsi, soutiens, rencontres amicales et sentimentales, appartenance à un groupe, concouraient au changement de rapport aux autres et permettaient d'aider le patient dans l’initiation et le maintien des changements de comportements.

Introduction : L’augmentation actuelle de la prévalence du diabète, notamment chez les sujets âgés, fait de cette maladie un enjeu de santé publique majeur. Les résidents diabétiques vivant en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) sont particulièrement exposés à un risque de surtraitement et de iatrogénie médicamenteuse. La prise en charge de ces sujets, le plus souvent malades et dépendants, nécessite donc une attention particulière. Cette prise en charge doit être globale et s’attacher à éviter les complications aiguës du diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies. Méthodes : Il s’agit d’une étude quasi-expérimentale de type séries chronologiques qui s’est déroulée dans deux EHPAD, à Senones et Raon-l’Étape, sur une durée de six mois. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de la mise en place d’un Plan de Soins Personnalisé (PSP) chez les résidents diabétiques vivant dans ces établissements, en faisant l’hypothèse que cela permettrait une optimisation de leur prise en charge. Le PSP mis en place chez chaque résident lui attribuait des objectifs glycémiques adaptés à son degré de vulnérabilité. Si un traitement antidiabétique était nécessaire pour atteindre ces objectifs, les molécules aux risques hypoglycémiques les plus faibles étaient privilégiées, leur délivrance et leur surveillance étaient homogénéisées chez tous les résidents. Résultats : 45 résidents ont été inclus. Au début de l’étude, la prévalence du diabète dans les deux établissements était de 19%. Aux différents temps de l’étude, nous avons retrouvé une diminution significative du nombre des résidents prenant au moins un traitement antidiabétique avec respectivement 73,3% de résidents avec un traitement avant la mise en place du PSP contre 48,9% (p= 0.0009) après sa mise en place au début de l’étude, 42,5% (p=0.0005) à 3 mois et 40,54% (p=0.0003) à 6 mois. L’HbA1c moyenne a augmenté passant de 6,8% au début de l’étude à 7,0% (p= 0.0176) à 3 mois et à 7,2% (p= 0.0364) à 6 mois. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative concernant la survenue de complications avant et après la mise en place du PSP. Discussion : Dans notre étude, la mise en place d’un PSP a permis d’optimiser la prise en charge des résidents diabétiques en diminuant significativement le nombre de résidents traités avec excès sans augmenter le taux de survenue de complications. Il semble également que l’utilisation préférentielle de molécules à bas risque hypoglycémique a permis de diminuer la fréquence de cette complication. Ces résultats devraient encourager les EHPAD à mettre en place, pour leurs résidents diabétiques, des PSP conformes aux recommandations actuelles.

Introduction : La souffrance au travail est un mal-être complexe mobilisant de nombreux intervenants. Le parcours de soins des patients est peu structuré. Le but de cette étude était d’identifier le rôle attribué au médecin généraliste (MG) par les patients lorsqu’ils le consultent en première intention.Méthode : Nous avons mené une étude qualitative sur la base de trois récits de vie afin d’explorer en profondeur le phénomène et d’obtenir des éléments de compréhension nouveaux quant aux processus à l’œuvre dans la formation et la gestion de la souffrance au travail.Résultats : Les sujets connaissaient un mal-être intense du fait d’un emploi et d’une situation psychosociale propres. Les situations et la souffrance au travail rencontrées rejoignaient le concept des facteurs de risque psychosociaux et du burnout. Le MG se voyait attribuer une position singulière en raison des modalités de consultation, d’un savoir estimé et d’une relation sociale unique fondée sur son accessibilité, sa polyvalence, sa proximité, sa familiarité, sa fraternité, sa fidélité, sa discrétion et sa capacité à fournir un témoignage social. Il réalisait des certificats, une psychothérapie, une prise en charge médicamenteuse et une coordination. Les autres acteurs étaient méconnus et souffraient de préjugés quant à leur action. Le MG était vu comme le plus apte à considérer les besoins globaux des patients. Ces derniers comprenaient les limites imposées par la sécurité sociale et les difficultés de coordination. Les patients réalisaient un travail de restauration psychique passant parle développement de capacités propres susceptibles de modifier leur conditionnement psychique.Conclusion : Notre étude montre que l’enjeu lié à l’élaboration systémique d’une réponse singulière repose sur la mise en place des conditions renforçant la relation médecin-patient et la pluridisciplinarité. Une meilleure formation à la collaboration et une modification du mode d’exercice du MG peuvent se révéler particulièrement pertinentes.

La relation médecin PN-PN est particulière. Ceci vient du triple rôle du médecin PN qui est soignant, expert et conseiller du commandement, et du PN, qui représente une population particulière. Objectif : Mettre en évidence les aspects saillants, du point de vue des PN, susceptibles d’influencer la prise en charge médicale de leurs pathologies, et donc d’avoir une incidence sur la sécurité aérienne. Matériel et méthode : Étude qualitative réalisée sous forme d’entretiens semi dirigés auprès de 36 PN de l’Armée de l’Air et de l’aviation légère de l’armée de terre. Résultats : les PN apprécient les connaissances médicales, aéronautiques et du milieu militaire de leur médecin PN. Celui-ci est accessible, même si les délais pour les visites systématiques sont parfois longs. La peur de la perte d’aptitude au vol reste le principal obstacle de la relation médecin PN-PN. L’instauration d’une véritable relation de confiance aurait un effet facilitateur pour le suivi médical. Pour cela, des interactions répétées et spontanées au sein des escadrons, une meilleure transparence des décisions médicales et un accompagnement de la part des médecins PN sont souhaités par les PN. Ils signalent cependant que la charge de travail du médecin PN ne lui laisse que peu de temps pour accomplir ces actions. Conclusion : Les PN, satisfaits de leur relation avec leur médecin PN, souhaitent des rencontres plus fréquentes avec celui-ci, une meilleure transparence des soins, un accompagnement, un travail d’équipe pour la bonne réalisation de leurs missions.

Cette étude descriptive a pour objectif de présenter un état des lieux de la prise en charge des CNEP en France. Dans cette enquête, les professionnels prenant en charge des patients souffrant de CNEP ont été invités à répondre à un questionnaire sur internet. Le questionnaire, élaboré par la ILAE (International League Against Epilepsy Task Force) et composé de 35 items, interrogeait les participants sur leurs pratiques en terme de méthodologie et d’annonce diagnostique, de stratégie thérapeutique, et sur leurs connaissances concernant les facteurs étiologiques des CNEP. Ce questionnaire a été traduit en français et adapté à notre système de santé, puis diffusé en ligne de juin à juillet 2015. Sur 692 professionnels de santé invités à répondre au questionnaire, 121 réponses ont pu être exploitées. Les résultats montrent que l’accès à une consultation pour avis diagnostique par un psychiatre ou un psychologue spécialisé dans les CNEP est limité (31 % des patients). Si les neurologues qui annoncent le diagnostic reconnaissent l’efficacité de la psychothérapie dans le traitement des CNEP (93 %), ils rencontrent des difficultés pour adresser leurs patients suite à l’annonce. Les principaux facteurs limitant la prise en charge sont le manque de services de prise en charge psychologique (60 %) et de praticiens formés (53 %) ainsi que le manque de communication entre soignants (39 %). L’amélioration de la formation des psychiatres en matière de CNEP et la systématisation d’un travail pluridisciplinaire permettraient d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients souffrant de CNEP

Introduction: Patient satisfaction is a tool for improving the quality of care essential to all professional approach, and can be measured by the questionnaire used in the study EUROPEP (1999-2001, in 16 countries including France). We wanted to evaluate it and extend it to support ordinated care, essential competence of the General Medicine. The objectives are to assess the overall level of patients satisfaction in Reunion Island to their doctor and the coordinated care, and assess the determinants. Method: Opinion survey of 225 questionnaires completed by patients in the waiting room in 25 randomized general practice late 2014. Results and Discussion: the response rate is 75.5%. The level of satisfaction vis-à-vis the physician (60.1%) and relationships with local stakeholders (51.2%) are excellent, less for the practice (46.6%) and relationships with specialists (35.3%). The items are satisfactory confidentiality of data, writing a letter by the doctor and the management of prescription refills opposed to waiting time. Answers profiles are improving over time to be superimposed to European profiles. Factors influencing satisfaction are an excellent self-rate health (+ 50% p = 0.000) and a young doctor (+ 1%, p = 0.012), data confirmed internationally. The free patient responses are essentially: doctor, listening, good, satisfaction, available, competent, professional, and relationship advice., Introduction : La satisfaction des patients est un outil d’amélioration de la qualité des soins indispensable à toute démarche professionnelle, et peut être mesurée par le questionnaire utilisé dans l’étude EUROPEP (1999-2001, dans 16 pays dont la France). Nous avons souhaité l’évaluer et l’étendre à la prise en charge cordonnée des soins, compétence essentielle de la Médecine Générale. Les objectifs sont d’évaluer le niveau de satisfaction global des patients réunionnais vis-à-vis de leur médecin traitant et de la prise en charge coordonnée, et d’en évaluer les facteurs déterminants. Méthode : enquête d’opinion de 225 questionnaires remplis par les patients en salle d’attente dans 25 cabinets randomisés de Médecine Générale fin 2014. Résultats et Discussion : le taux de remplissage est de 75,5%. Les taux de satisfaction vis-à-vis du médecin (60,1%) et les relations avec les acteurs locaux (51,2%) sont excellents, moindres pour le cabinet (46,6%) et les relations avec les spécialistes (35,3%). Les items satisfaisants sont la confidentialité du dossier, la rédaction d’un courrier par le médecin et la gestion des renouvellements d’ordonnance contrairement au temps d’attente. Les profils de réponse s’améliorent dans le temps pour être superposables aux profils européens. Les facteurs qui influent la satisfaction sont un état de santé excellent (+ 50% p=0,000) et un médecin jeune (+1%, p=0,012), données confirmées à l’international. Les réponses libres des patients sont essentiellement : médecin, à l’écoute, bon, bien, satisfait, disponible, compétent, professionnel, relation et conseil.

The production of antivenoms, which were long deemed ineffective, dangerous and difficult to use, has improved dramatically These antibodies (immunoglobulin G) are now fragmented, purified and controlled for their quality leading to significantly better safety and facilitating their emergency use. Envenomation can result in various syndromes depending on the snake species: Viperidae venoms are highly inflammatory, hemorrhagic and necrotising, while Elapidae venoms can cause fatal respiratory paralysis. However, some Viperidae venoms can lead to asphyxiation similar to that observed in Elapidae envenomation while, conversely, Elapidae bites may be complicated by hemorrhage or necrosis, thus complicating etiologic diagnosis. Symptomatic treatment is complex, often insufficient, and frequently associated with adverse events. In contrast, antivenoms neutralize the venom and accelerate its clearance, thus providing an etiological treatment for envenomation, particularly in remote healthcare facilities in developing countries. Current formulations consist of polyvalent antivenoms covering most of the venomous species present in a specific region. The main limitation is their high cost, and the priority should be to develop new treatment strategies, including more affordable antivenoms, especially in developing countries where they are most needed.