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Coccidioidomycosis (CM) and paracoccidioidomycosis (PCM) are systemic mycoses that are highly endemic in Latin America and have recently been included on the World Health Organization (WHO) Fungal Priority Pathogens List. Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii are recognized as etiological agents of CM, with peculiarities in their geographic distribution. The genus Paracoccidioides now includes Paracoccidioides lutzii and the Paracoccidioides brasiliensis complex, which encompasses four phylogenetic species. In both diseases, pulmonary signs and symptoms are the main reasons for patients to seek medical assistance, and they are frequently misdiagnosed as tuberculosis. In this paper, we present a critical view of the strategies for diagnosis and clinical management of CM and PCM. Over the past few decades, there has been an increase in the number of reports of endemic fungal infections in areas previously thought to be “non-endemic” due to climate change and increased travel, among other factors. Learning to recognize their main epidemiological aspects and clinical manifestations is crucial so that clinicians can include them in the differential diagnosis of lung disease and avoid late diagnosis.

Paracoccidioidomycosis (PCM) is a systemic mycosis endemic to Latin America caused by thermodimorphic fungi of the genus Paracoccidioides. In the last two decades, enhanced understanding of the phylogenetic species concept and molecular variations has led to changes in this genus’ taxonomic classification. Although the impact of the new species on clinical presentation and treatment remains unclear, they can influence diagnosis when serological methods are employed. Further, although the infection is usually acquired in rural areas, the symptoms may manifest years or decades later when the patient might be living in the city or even in another country outside the endemic region. Brazil accounts for 80% of PCM cases worldwide, and its incidence is rising in the northern part of the country (Amazon region), owing to new settlements and deforestation, whereas it is decreasing in the south, owing to agriculture mechanization and urbanization. Clusters of the acute/subacute form are also emerging in areas with major human intervention and climate change. Advances in diagnostic methods (molecular and immunological techniques and biomarkers) remain scarce, and even the reference center’s diagnostics are based mainly on direct microscopic examination. Classical imaging findings in the lungs include interstitial bilateral infiltrates, and eventually, enlargement or calcification of adrenals and intraparenchymal central nervous system lesions are also present. Besides itraconazole, cotrimoxazole, and amphotericin B, new azoles may be an alternative when the previous ones are not tolerated, although few studies have investigated their use in treating PCM.

Introdução: Nocardia spp. são bactérias filamentosas Gram-positivas, fracamente ácido-álcool resistentes, presentes no solo. A infecção ocorre por inalação, inoculação direta ou ingestão, sendo a via respiratória o principal mecanismo. Considerada uma bactéria oportunista, acomete principalmente imunossuprimidos, entretanto, pode afetar indivíduos saudáveis. Suas manifestações podem ser resumidas em: pulmonar, cutânea (micetoma) e doença disseminada. Objetivo: Relatar um caso de infecção disseminada por N. brasiliensis com longo tempo de evolução em paciente sem história prévia de imunossupressão. Método: Homem, 44 anos, natural de Caxias-MA, procedente de Goiás, trabalhador rural com exposição a lavouras de milho e cana, diagnóstico recente de diabetes tipo 2, inicia quadro de lesões cutâneas nodulares em dorso há 4 anos, sem história de trauma local. Foi submetido a drenagem de lesões, biópsia e tratamento com antibacteriano e antifúngico empíricos. Entretanto, evoluiu com perda ponderal importante e surgimento de lesões fistulizantes em região inguinal. Nos exames complementares, apresentava anemia, elevação de creatinina, hipercalcemia e lesões líticas em coluna lombossacra e quadril, sendo feita a hipótese de mieloma múltiplo, no entanto a eletroforese de proteínas não evidenciou pico monoclonal. A TC de tórax evidenciou micronódulos randômicos. A sorologia anti-HIV foi não reagente, imunoglobulinas dentro da normalidade e rastreio oncológico para idade negativo. Foram visualizadas estruturas sugestivas de Nocardia spp. em cultura de biópsia cutânea e músculo paravertebral. A confirmação de espécie como N. brasiliensis foi realizada por técnica de MALDI-TOF, sendo iniciado tratamento com cotrimoxazol, meropenem e linezolida. A biópsia de coluna vertebral apresentou cultura negativa e o anatomopatológico evidenciou osteólise, fibrose e ausência de clonalidade plasmocitária. Conclusão: Relatamos uma apresentação atípica de nocardiose disseminada com importante acometimento ósseo em paciente com história ocupacional relevante e sem histórico prévio de imunossupressão. A nocardiose cutânea em nosso meio tem como principal agente a N. brasiliensis e pode mimetizar outras infecções como a tuberculose e as micoses endêmicas ou de implantação, dificultando o diagnóstico. Há poucos relatos na literatura de osteomielite por Nocardia spp. e, ao nosso conhecimento, este é o primeiro relato de lesões osteolíticas relacionadas à doença.

Intercorrências infecciosas são a segunda causa de morbimortalidade, depois de doenças cardiovasculares em pacientes em hemodiálise crônica. Taxas de infecção de acesso vascular permanente para hemodiálise (incluindo Fístula Arteriovenosa (FAV) com e sem enxerto artificial) variam de 11% a 35%, sendo os patógenos mais comuns Staphylococcus spp., gram-negativos e Enterococcus. Infecções fúngicas são raras e a estratégia de tratamento ainda não é definida. O caso em questão trata-se de paciente feminina de 37 anos com história de lúpus eritematoso sistêmico, a qual realizou transplante renal com posterior perda de função do enxerto e retorno à hemodiálise. A paciente vinha em uso de Cateter Venoso Ventral (CVC) de longa permanência em veia jugular interna direita e possuía FAV recentemente confeccionada em membro superior direito, sem utilização prévia, com trombose parcial na Ultrassonografia (USG) da admissão. A paciente inicia episódios de febre e hipotensão durante hemodiálise refratários à antibioticoterapia empírica em clínica de referência há cerca de 2 meses da entrada em nosso serviço para tratamento de possível infecção relacionada ao CVC. Foi identificada Candida parapsilosis em hemocultura de CVC e periféricas. Em seguida, foi iniciado tratamento antifúngico, inicialmente com micafungina, retirado CVC e realizado rastreio com ecocardiograma transesofágico e avaliação oftalmológica, sem evidências de acometimento. No entanto, a paciente persistiu com hemoculturas positivas para Candida do complexo parapsilosis por cerca de 23 dias, sempre sensíveis a todas as classes de antifúngicos. Diante da persistência da candidemia, paciente fez uso prolongado de anfotericina formulação lipídica, repetidos ecocardiogramas, sem evidências de endocardite, e fundoscopias, sem alterações, além de investigação radiológica que não demonstrou presença de focos profundos. Em avaliação de USG da FAV, foram identificados focos vegetantes onde anteriormente havia trombose dos vasos. Frente a isto, atribuiu-se à FAV a causa da candidemia persistente e foi indicado seu desligamento e remoção. A paciente evolui afebril, com hemoculturas negativas e transiciona para antifúngico de manutenção via oral. Apesar de poucos casos relatados, a infecção de FAV por especies de Candida é uma complicação que deve ser investigada na persistência de candidemia nesta população. Este caso, juntamente com demais na literatura sugere que a remoção da FAV é parte fundamental do tratamento.