Search

El incremento de la cronicidad y el envejecimiento poblacional, junto con la pandemia por el virus SARS-Cov-2, constituyen un reto para los Servicios Sanitarios de Salud a nivel nacional y autonómico. El fin es ofertar una atención de calidad basada en un modelo asistencial proactivo, continuo e integrado, centrado en el paciente y el cuidador.En este trabajo se lleva a cabo una revisión narrativa con el objetivo de analizar el papel de la enfermería de enlace en la atención del paciente crónico complejo en domicilio, donde tiene lugar la mayoría de los cuidados y se desarrolla la atención sociosanitaria de forma coordinada, simultánea y estable, ajustada al principio de continuidad de la atención. Además, identificar las principales características de la tele-enfermería, como una nueva estrategia de relación entre el personal sanitario y el paciente. Así mismo revisar las estrategias anti-Covid, dirigidas a la prevención y disminución de la transmisión del virus SARS-Cov-2 y con ello la protección de la salud de los pacientes de mayor riesgo y complejidad The increase in chronicity and the aging of the population, together with the pandemic caused by the SARS-Cov-2 virus, constitute a challenge for the Health Services at the national and regional level. The aim is to offer quality care based on a proactive, continuous and integrated care model, centered on the patient and the caregiver. This work carry out a journalistic literature review whose objective is to analyze the role of liaison nursing in the care of complex chronic patients at home, where most of the care takes place and the social health care is developed in a coordinated, simultaneous and stable way, adjusted to the principle of continuity of care. In addition, to identify the main characteristics of tele-nursing, as a new relationship strategy between health personnel and the patient. Likewise, review the anti-Covid strategies, aimed at preventing and reducing the transmission of the SARS-Cov-2 virus and thereby protecting the health of patients at higher risk and complexity.

Introduction: In the current socioeconomic context, addressing chronic diseases forces us to seek new, more efficient, strategies for complex chronic patients care. Family care can improve complex chronic patient management, training the family to solve physical and psychosocial problems derived from the chronic disease of one of its members. Main objective: To analyze the effect of a family intervention program on a complex chronic patient’s use of health care services. Secondary objectives: To analyze the effect on a complex chronic patient’s health in relation to self-care, depression and mortality and to analyze the effect on their caregiver’s health in relation to depression and burden. Methodology: Design: Non-randomized parallel groups clinical trial in primary health care. 94 patients were included, 50 in the intervention group and 44 in the control group between 2016 and 2019. Study subjects: Intervention group: All complex chronic patients assigned to case management program and their caregivers (Girona 4, Celrà and Sarrià primary health care centers). Control group: All complex chronic patients assigned to case management program and their caregivers (Girona 2 primary health care center). The subgroup of caregivers living in the same home as the patient was identified. A multidisciplinary, family intervention, based on problem solving was done at patient’s home intervention group. Consisted of three visits lasting one hour, over a 4 months period Introducció: L’abordatge de les malalties cròniques en el context socioeconòmic actual ens obliga a buscar noves estratègies més eficients per l’atenció del pacient crònic complex. L’atenció familiar pot millorar la capacitat de la família en la resolució dels problemes físics i psicosocials secundaris a la malaltia crónica d’un dels seus membres. Objectiu principal: Analitzar l’efecte d’un programa d’intervenció familiar sobre la utilització dels recursos sanitaris del pacient crònic complex. Objectius secundaris: Analitzar l’efecte sobre l’estat de salut del pacient crònic complex en relació a l’autocura, la depressió i la mortalitat. Analitzar l’efecte sobre l’estat de salut del seu cuidador principal en relació a la depressió i la sobrecàrrega. Metodologia: Disseny: Assaig clínic no aleatoritzat en grups paral·lels en l’àmbit d’atenció primària de salut. Es van incloure 94 pacients, 50 en el grup intervenció i 44 en el grup control entre el 2016 i el 2019. Subjectes d’estudi: Grup intervenció: Tots els pacients crònics complexes del programa de gestió de casos i els seus cuidadors principals (ABS Girona 4, ABS Sarrià de Ter i ABS Celrà). Grup control: Tots els pacients crònics complexes del programa de gestió de casos i els seus cuidadors principals (ABS Girona 2). Es va identificar el subgrup de cuidadors que convivien a la mateixa llar que el pacient. Es va realitzar una intervenció familiar multidisciplinar basada en la teràpia de resolució de problemes en el domicili del pacient. Consisitia en 3 visites d’una hora de durada al llarg d’un període de 4 mesos Programa de Doctorat en Biologia Molecular, Biomedicina i Salut

[ES] Introducción Los cambios demográficos y sociales están causando una transformación del modelo de asistencia en el Sistema Nacional de Salud, que ve aumentar la demanda de servicios progresivamente. Para garantizar la viabilidad del sistema hace falta plantear un nuevo paradigma, centrado en la cronicidad y la optimización de recursos. Objetivo Diseñar modelos predictivos basados en aprendizaje automático que sirvan de apoyo en algunos de los problemas de gestión más habituales. Metodología Se plantean para este estudio cuatro problemas actuales de la gestión clínica y hospitalaria: identificación de pacientes crónicos complejos, predicción de costes, estimación de la ocupación hospitalaria y predicción de reingresos. Se preparan distintos conjuntos de datos para cada uno de los problemas, incluyendo variables de tipo clínico, económico, de consumo de recursos, demográfico y social. Se diseña un algoritmo de aprendizaje automático del estado del arte (regresión logística, random forest o red neuronal) como solución a cada problema y se implementa en Matlab. Los problemas de clasificación son evaluados con el valor de área bajo la curva ROC, exactitud, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y estadístico-F. Para los problemas de regresión se calcula el coeficiente de correlación, la raíz del error cuadrático medio y los errores porcentuales medio y mediano. Resultados El sistema de identificación de pacientes crónicos complejos es capaz de detectar satisfactoriamente los casos de complejidad clínica, social y de dependencia. La predicción de costes alcanza valores altos para costes totales, pero menores en farmacia. La estimación de ocupación se realiza con un sistema sencillo con un elevado nivel de correlación y poco error. Se ha podido configurar un sistema con un elevado valor predictivo positivo para el caso de los reingresos. Conclusiones Los modelos predictivos basados en aprendizaje automático permiten aprovechar los registros de los sistemas de información, ofreciendo herramientas de ayuda para la gestión con resultados fiables., [EN] Introduction Demographic and social changes are causing a transformation of the assistance model in the National Health System, which is witnessing a progressive increase in the demand for services. In order to guarantee the viability of the system, it is necessary to propose a new paradigm, focused on chronicity and optimization of resources. Objective Design predictive models based on machine learning to support some of the most common management problems. Methodology Four current problems of clinical and hospital management are considered for this study: identification of complex chronic patients, prediction of costs, estimation of hospital occupancy and prediction of readmissions. Different data sets are prepared for each of the problems, including clinical, economic, resource consumption, demographic and social variables. A state-of-the-art automatic learning algorithm (logistic regression, random forest or neural network) is designed as a solution to each problem and implemented in Matlab. Classification problems are evaluated with the area under the ROC curve value, accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and F-score. For regression problems, the correlation coefficient, the root of the quadratic mean error and the mean and median percentage errors are calculated. Results The complex chronic patient identification system is capable of properly detecting the cases of clinical, social and dependency complexity. The cost prediction reaches high values for total costs, but lower in pharmacy. Occupancy estimation is done with a simple system with a high level of correlation and low error. It has been possible to configure a system with a high positive predictive value in the case of readmissions. Conclusions Predictive models based on machine learning allow to take advantage of the records of the information systems, offering tools to help management with reliable results.

La finalidad de esta investigación es la elaboración de un estudio para conocer la repercusión que tiene sobre el estado de salud estar en situación de pobreza energética en la población identificada como Paciente Crónico Complejo (PCC). Este estudio se ha realizado mediante una metodología cualitativa, a través de diez entrevistas realizadas a personas identificadas como PCC, que están o han estado en situación de pobreza energética. A través de estas entrevistas y de la búsqueda de bibliografía, se ha podido cumplir la finalidad de dicha investigación recalcando la importancia de la figura del trabajador social sanitario. La finalitat d'aquesta recerca és l'elaboració d'un estudi per a conèixer la repercussió que té sobre l'estat de salut estar en situació de pobresa energètica en la població identificada com a Pacient Crònic Complex (PCC). Aquest estudi s'ha realitzat mitjançant una metodologia qualitativa, a través de deu entrevistes realitzades a persones identificades com a PCC, que estan o han estat en situació de pobresa energètica. A través d'aquestes entrevistes i de la cerca de bibliografia, s'ha pogut complir la finalitat d'aquesta recerca recalcant la importància de la figura del treballador social sanitari. The objective of this investigation is to observe the repercussions of energy poverty on the health conditions within the population identified as Complex Chronic Patients. This study was conducted using a qualitative methodology through 10 interviews with persons identified as Complex Chronic Patient and who are or have been in a situation of energy poverty. Through these interviews and literature research, I was able to fulfil the objective of this investigation, emphasizing the importance of health social workers.

El crecimiento de la esperanza de vida ha generado el fenómeno del envejecimiento demográfico aumentando en consecuencia las personas mayores con enfermedades crónicas y complejas y al mismo tiempo con más problemas sociales. Este estudio tiene como objetivo explorar y describir la realidad del modelo de atención a la complejidad en los Pacientes Crónicos Complejos (PCC) y los pacientes con necesidad de un Modelo de Atención a la Cronicidad Avanzada (MACA) ingresados en el Hospital Dos de Maig (HDM), mediante un estudio descriptivo transversal y empleando la metodología cuantitativa. La muestra se centra en los PCC y MACA dados de alta en unidades de hospitalización. Los resultados sugieren que la teoría del modelo de atención a la complejidad no es factible. La mayoría de los pacientes analizados no tenían revisión anual de las valoraciones sociales desde atención primaria ni intervenciones desde el Hospital Dos de Maig, no disponían de la Planificación de Decisiones Anticipadas (PDA) ni del Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) y los Planes de Intervención Individualizados y Compartidos (PIIC) no disponían de información sociofamiliar. Este trabajo concluye que el aumento de las personas con enfermedades crónicas complejas, los recursos humanos existentes de trabajo social sanitario y el tiempo de estancia hospitalaria limitan las intervenciones de TSS desde atención primaria y hospitalaria. Por otro lado, se indica la reducida participación de los TSS en la elaboración de los PIIC y la falta de interiorización de las bases de la Atención Centrada en la Persona. The growth of life expectancy has generated the phenomenon of demographic aging, consequently increasing older people with chronic and complex diseases and at the same time with more social problems. The purpose of this study is to explore and describe the reality of the complexity care model in Complex Chronic Patients and patients in need of an Advanced Chronicity Attention Model admitted to the Hospital Dos de Maig (HDM), through a cross-sectional descriptive study and using the quantitative methodology. The sample focuses on the complex chronic patient and advanced chronicity patient discharged in hospitalization units. The results suggest that the theory of the attention to complexity model is not feasible. Most of the patients analyzed did not have an annual review of the social assessments from primary care or interventions from the Hospital Dos de Maig, they had neither the advance decision planning nor the advance directives document and the individualized and shared intervention plan did not have socio-familiar information. This work concludes that the increase of people with complex chronic diseases, the existing human resources of social health work and the time of hospital stay limit the interventions of social health work from primary and hospital care. On the other hand, it is indicated the reduced participation of the social health workers in the elaboration of the individualized and shared intervention plan and the lack of internalization of the bases of the person centered care. El creixement de l'esperança de vida ha generat el fenomen de l'envelliment demogràfic augmentant en conseqüència les persones majors amb malalties cròniques i complexes i al mateix temps amb més problemes socials. Aquest estudi té com a objectiu explorar i descriure la realitat del model d'atenció a la complexitat en els Pacients Crònics Complexos (PCC) i els pacients amb necessitat d'un Model d'Atenció a la Cronicitat Avançada (MACA) ingressats a l'Hospital Dos de Maig (HDM), mitjançant un estudi descriptiu transversal i emprant la metodologia quantitativa. La mostra se centra en els PCC i MACA donats d'alta en unitats d'hospitalització. Els resultats suggereixen que la teoria del model d'atenció a la complexitat no és factible. La majoria dels pacients analitzats no tenien revisió anual de les valoracions socials des d'atenció primària ni intervencions des de l'Hospital Dos de Maig, no disposaven de la Planificació de Decisions Anticipades (PDA) ni del Document de Voluntats Anticipades (DVA) i els Planes d'Intervenció Individualitzats i Compartits (PIIC) no disposaven d'informació sociofamiliar. Aquest treball conclou que l'augment de les persones amb malalties cròniques complexes, els recursos humans existents de treball social sanitari i el temps d'estada hospitalària limiten les intervencions de TSS des d'atenció primària i hospitalària. D'altra banda, s'indica la reduïda participació dels TSS en l'elaboració dels PIIC i la falta d'interiorització de les bases de l'Atenció Centrada en la Persona.

Resultados: Un total de 102 variables que representan la estructura, los procesos y los resultados de la gestión de casos fueron seleccionadas para su inclusión en el registro después de la fase de consenso. El perfil de los pacientes que reciben los servicios de gestión de casos de nuestro registro, refiere a un paciente crónico complejo con dependencia severa, deterioro cognitivo, apoyo social normal, bajo nivel educativo, problemas de salud como ACV, hipertensión o EPOC y procesos como la diabetes o la demencia que suelen tener cuidadoras informales. De los principales eventos asociados durante el seguimiento realizado a los 3 meses se produjeron: un 8,2% de reingresos, el 7,5% de nuestros pacientes sufrió una caída, un 8,7% se vió afectado por la presencia de UPP, un 4,7% tuvo problemas relacionados con la medicación y el 3,3% tuvo que ser institucionalizado. Conclusiones: El registro permite un análisis completo y en profundidad de las características de los pacientes que reciben tratamiento de casos, las intervenciones realizadas y algunos resultados importantes como mortalidad, reingresos o eventos adversos., Las enfermedades crónicas complejas son un reto para la configuración actual de los servicios de salud. La gestión de casos es un servicio frecuentemente proporcionado a personas con condiciones crónicas, y a pesar de su efectividad en muchos resultados, como la mortalidad o reingresos, aún existe la incertidumbre sobre la forma más eficaz de organización del equipo, las estructuras y la naturaleza de las intervenciones. Muchos procesos y resultados de la gestión de casos para personas con condiciones crónicas complejas, no pueden ser tratados con la información proporcionada por los registros clínicos electrónicos. Los registros, se utilizan con frecuencia para hacer frente a esta debilidad. El objetivo de este estudio es generar un sistema de información basado en el registro de pacientes que reciben tratamiento de casos para identificar sus características clínicas, su contexto de atención, los eventos identificados durante su seguimiento, las intervenciones desarrolladas por los gestores de casos y los servicios utilizados. Método: El estudio se dividió en tres fases, cubriendo la detección de necesidades de información, el diseño y su implementación en el sistema de salud, utilizando la revisión de la literatura y los métodos de consenso de expertos para seleccionar las variables que se incluirían en el registro.

Dentro del marco del Pla de Salut de Catalunya 2011-2015 se establece el Programa de Atención del Paciente Crónico Complejo (PCC) para dar respuesta a un perfil de pacientes en situación de complejidad clínica. La unidad funcional interdisciplinar sociosanitaria de geriatría (UFIS) del Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) ha implantado un programa de intervención proactiva de los PCC cuya edad es igual o mayor de 80 años. Objetivos: exponer la metodología en la identificación y atención de los PCC y las estrategias adoptadas para garantizar la atención integral, integrada y la continuidad asistencial. Analizar y describir los diferentes parámetros de la valoración geriátrica integral (VGI) a los PCC atendidos por nuestra unidad. Metodología: la historia clínica informatizada permite identificar a los PCC que ingresan en el HUB. Dentro de las primeras 24 h del ingreso, se realiza VGI con la finalidad de evitar complicaciones durante el ingreso, valorar el dispositivo más idóneo en el momento de alta y garantizar la continuidad asistencial. Resultados y conclusiones: se ha valorado a 97 pacientes entre los meses de octubre de 2012 y febrero de 2013, ambos inclusive. Ingresan fundamentalmente por vía de urgencias procedentes de su domicilio, autónomos o con dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) antes de su ingreso, con un buen estado cognitivo. Al alta hospitalaria la mayoría regresa a su domicilio con el protocolo de preparación al alta (PREALT) para garantizar la continuidad asistencial. Con esta intervención se pretende disminuir los reingresos hospitalarios, facilitar el retorno al domicilio y evitar o retrasar la institucionalización del paciente.

Dentro del marco del Pla de Salut de Catalunya 2011-2015 se establece el Programa de Atención del Paciente Crónico Complejo (PCC) para dar respuesta a un perfil de pacientes en situación de complejidad clínica. La unidad funcional interdisciplinar sociosanitaria de geriatría (UFIS) del Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) ha implantado un programa de intervención proactiva de los PCC cuya edad es igual o mayor de 80 años. Objetivos: exponer la metodología en la identificación y atención de los PCC y las estrategias adoptadas para garantizar la atención integral, integrada y la continuidad asistencial. Analizar y describir los diferentes parámetros de la valoración geriátrica integral (VGI) a los PCC atendidos por nuestra unidad. Metodología: la historia clínica informatizada permite identificar a los PCC que ingresan en el HUB. Dentro de las primeras 24 h del ingreso, se realiza VGI con la finalidad de evitar complicaciones durante el ingreso, valorar el dispositivo más idóneo en el momento de alta y garantizar la continuidad asistencial. Resultados y conclusiones: se ha valorado a 97 pacientes entre los meses de octubre de 2012 y febrero de 2013, ambos inclusive. Ingresan fundamentalmente por vía de urgencias procedentes de su domicilio, autónomos o con dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) antes de su ingreso, con un buen estado cognitivo. Al alta hospitalaria la mayoría regresa a su domicilio con el protocolo de preparación al alta (PREALT) para garantizar la continuidad asistencial. Con esta intervención se pretende disminuir los reingresos hospitalarios, facilitar el retorno al domicilio y evitar o retrasar la institucionalización del paciente. We establish the Complex Chronic Patient (CCP) Care Program within the framework of the Catalonia's 2011-2015 Health Plan, in order to respond to a profile of patients in situation of clinical complexity. The interdisciplinary social-sanitary geriatric functional unit (UFIS) of the Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) has implemented a proactive intervention program for CCPs whose age is equal to or greater than 80 years. Objectives: To describe the methodology for identifying and addressing the CCP and the strategies adopted to ensure the comprehensiveness, integration, and continuity of care. To analyze and describe the parameters used for the Global Geriatric Assessment (CGA) of the CCPs served by our unit. Methodology: Computerized medical records help identify CCPs entering the HUB. GGA is implemented within 24 hours after admission in order to avoid complications during admission, to establish the most appropriate device at the time of discharge, and to ensure continuity of care. Results and conclusions: We assessed 97 patients between October 2012 and February 2013. They entered mainly through emergencies from home, and were autonomous or with mild dependence for basic daily living activities before admission, with good cognitive status. At discharge most returned home with a Preparation for Discharge Protocol (PREALT) to ensure continuity of care. This intervention aims to reduce re-admissions, facilitate the return home and avoid or delay the institutionalization of the patient.

El envejecimiento poblacional y la elevada prevalencia de enfermedades crónicas han generado una serie de necesidades asistenciales que hoy son una realidad evidente. Un elevado porcentaje de los gastos de atención sanitaria se asocia con una pequeña proporción de la población con necesidades complejas en salud. Este hecho hace necesaria una adecuada identificación de estos pacientes, una valoración integral que nos haga prever, en la medida de lo posible, sus demandas y un modelo de continuidad asistencial que asegure el mejor cuidado de su salud. Los objetivos del estudio son: 1. Describir las características de la población atendida por la unidad de valoración sociosanitaria del sector Zaragoza II del HUMS. 2. Analizar la influencia de variables sociodemográficas, indicadores de fragilidad y variables clínicas, sobre el nivel de utilización de recursos, la supervivencia y la seguridad clínica y 3. Valorar la capacidad predictiva la herramienta de detección activa del paciente crónico complejo utilizada por la unidad de valoración sociossanitaria. El perfil de pacientes detectados en la UVSS-HUMS es el de una persona cercana a los 80 años, con riesgo social intermedio, casado, con buena situación previa funcional y cognitiva y en la que se produce un deterioro importante y brusco durante el proceso hospitalario, de los cuales más de un tercio fallece principalmente durante el primer mes tras el alta. El impacto conjunto de los determinantes sociales (i.e. riesgo social, vivir sólo o con persona de edad avanzada, y sobrecarga del cuidador) y clínicos (i.e. pluripatología, polimedicación, y situación funcional) sobre la utilización de servicios sanitarios y los resultados en salud puesto de manifiesto en este estudio, llama a la necesidad de integrar servicios sociales y sanitarios para responder a las demandas en salud de la población anciana frágil. La validez de la herramienta de detección activa del paciente crónico complejo utilizada por la UVSS-HUMS ha sido comprobada de forma empírica, mostrando una adecuada capacidad de discriminación de los pacientes más susceptibles de mejora ante intervenciones precoces basadas en una valoración integral geriátrica, y que tengan como objetivo la actuación preventiva y/o rehabilitadora.

La atención sanitaria se realiza, mayoritariamente, siguiendo un modelo convencional, en el que la Atención Primaria y la Atención Especializada actúan como compartimentos estancos, con graves carencias en la relación entre ambos niveles asistenciales. Esta situación origina una serie de disfunciones, sobre todo en los pacientes con múltiples patologías crónicas, que repercuten directamente en la calidad de su atención, en la sobrecarga de los diferentes circuitos asistenciales y en el consumo de recursos por parte del Sistema Sanitario. Ante esta realidad, en 2006 se crea en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Guadalajara la Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Medicina Interna (UCAPI), que supone una reorganización de la estructura, permitiendo combinar el modelo asistencial convencional propio de esta especialidad con un nuevo marco de trabajo que favorezca la coordinación con Atención Primaria mediante la figura del médico internista de referencia, a través de la consultoría telefónica, sesiones clínicas compartidas entre ambos equipos, autogestión de las agendas e integración de consultas con el empleo del hospital de día y camas de hospitalización. Con este nuevo modelo se logra mejorar la atención a los pacientes pluripatológicos y a los pacientes en fase diagnóstica no demorable, reduciendo visitas a urgencias hospitalarias y optimizando los recursos de hospitalización., Health care is carried out, mostly, following a conventional model, in which primary care and specialised care act as almost isolated compartments, with severe deficiencies in the relationship between both levels of care. This reality directly impacts on the quality of patient care, on the present overloaded healthcare circuits and on the consumption of the Healthcare System´s resources. As a result of the aforementioned situation, in 2006, the Internal Medicine Department of the University Hospital of Guadalajara, created the Primary Care-Internal Medicine Continuity Unit (UCAPI). This new clinical unit involves a reorganization of the structure, which permits to combine the conventional care model of this speciality with the new one. The established synergy favours the coordination with Primary Care through the figure of the consultant internist. This new model requires four basics elements to be in place: telephone consulting, clinical meetings with primary care teams, self-management of agendas as well as integration of the assistance in the medical office with the use of day hospital and conventional inpatient beds. With this new model, it is possible to improve the care of patients with multiple chronic diseases and that of those in which diagnosis must not be delayed thus, avoiding patients going to the hospital emergency department and optimizing hospitalization resources.