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Albuminuria; Diabetic kidney disease; Type 2 diabetes Albuminuria; Enfermedad renal diabética; Diabetes tipo 2 Albuminúria; Malaltia renal diabètica; Diabetis tipus 2 The management of type 2 diabetes (T2D) involves decreasing plasma glucose levels and reducing cardiovascular and microvascular complications. Diabetic kidney disease (DKD), defined as presence of albuminuria, impaired glomerular filtration, or both, is an insidious microvascular complication of diabetes that generates a substantial personal and clinical burden. The progressive reduction in renal function and increased albuminuria results in an increase of cardiovascular events. Thus, patients with DKD require exhaustive control of the associated cardiovascular risk factors. People with diabetes and renal impairment have fewer options of antidiabetic drugs because of contraindications, adverse effects, or altered pharmacokinetics. Sodium–glucose cotransporter type 2 inhibitors (SGLT2i) reduce blood glucose concentrations by blocking the uptake of sodium and glucose in the proximal tubule and promoting glycosuria, and these agents now have an important role in the management of T2D. The results of several cardiovascular outcomes trials suggested that SGLT2i are associated with improvements in renal endpoints in addition to their reduction in cardiovascular events and mortality, which represents a major advance in the care of this population. The dedicated kidney outcomes trials have confirmed the renoprotective action of SGLT2i across different glomerular filtration and albuminuria values, even in patients with non-diabetic chronic kidney disease. Notably, this improvement in kidney function may indirectly benefit cardiac function through multifaceted interorgan cross talk, which can break the cardiorenal vicious circle linked to T2D. In this article, we briefly review the different mechanisms of action that may explain the renal beneficial effects of SGLT2i and disclose the results of the key renal outcome trials and the subsequent update of related clinical guidelines. AstraZeneca funded the writing assistance provided by Springer Healthcare Ibérica SL and the journal’s Rapid Service Fee. This supplement has been sponsored by AstraZeneca.

Ajuda rebuda: GlaxoSmithKline Several glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists (GLP-1Ra) have been made recently available in Spain for type 2 diabetes mellitus (DM2) treatment. There are no published data on the clinical and sociodemographic profile of patients initiating treatment with GLP-1Ra in Spain. Our objective was to understand these patients' characteristics in a real-world clinical practice setting. Design. Cross-sectional observational study. Setting. Spanish specialist outpatient clinics.Participants 403 adults with DM2 initiating GLP-1Ra treatment were included. Primary and secondary outcome measures Sociodemographic and DM2-related clinical data, including treatment at and after GLP-1Ra initiation and comorbidities, were collected. Results Evaluable patients (n=403; 50.9% female) were included (July 2013 to March 2014) at 24 centres by 53 specialists (47 endocrinology, 6 internal medicine), with the following profile (value±SD): age (58.3±10.4 years), diabetes duration (9.9±7 years), body mass index (BMI; 36.2±5.5) and glycated haemoglobin (HbA1c; 8.4±1.4%); 14% had HbA1c≤7%. Previous antidiabetic treatment: 53.8% only oral antidiabetic drugs (OADs), 5.2% insulin and 40% insulin and OAD; of those receiving OAD, 35% single drug, 38.2% 2 drugs and 24% 3 drugs. Concomitant to GLP-1Ra, 55.3% were only on OAD, 36.2% on insulin and OAD, and 7.2% only on insulin. Of those receiving OAD, the GLP-1Ra was mainly associated with 1 drug (65%) or 2 drugs (31.8%). GLP-1Ra are frequently added to existing antidiabetic drugs, with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors being the OAD most frequently switched (45% receiving 1 before starting GLP-1Ra, only 2.7% receiving it concomitantly).Conclusions In Spain, GLP-1Ra therapy is usually started in combination with OADs or OADs and insulin. These drugs are used in relatively young patients often not reaching therapeutic goals with other treatment combinations, roughly a decade after diagnosis and with a relatively high BMI. The latter could be explained by Spanish regional payers limiting reimbursed prescription to patients with a minimum BMI threshold (>30 in most regions, >35 in some).

DELIMITACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO: La hipótesis es doble en relación a los dos aspectos clínicamente más relevantes de la nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2: el riesgo cardiovascular y la progresión a nefropatía avanzada.1- La nefropatía diabética inicial (micro y macroalbuminuria) en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo de enfermedad cardiovascular superior al de la población diabética sin nefropatía, también en una comunidad de bajo riesgo cardiovascular mediterránea como la nuestra. 2- En pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria el tratamiento hipotensor combinado entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico es superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA en cuanto a la progresión de la enfermedad renal.Los objetivos básicos para probar estas hipótesis son:1- Analizar, en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética inicial (micro o macroalbuminuria con función renal conservada) de una población mediterránea, el perfil y las características del riesgo cardiovascular (prevalencia de enfermedad cardiovascular, presencia de factores de riesgo incluyendo registro de presión arterial de 24 horas, y grado de control de estos factores de riesgo).2- Analizar en los pacientes que presentan microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, si la adición de un antagonista del calcio no dihidropiridínico como el diltiazem al tratamiento logra un efecto renoprotector superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA.ADECUACIÓN DEL MÉTODO A LOS OBJETIVOS PLANTEADOS: se realizaron dos estudios de forma secuencial en pacientes de nuestra área geográfica con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética en estadio inicial. El primero fue un estudio observacional transversal de los pacientes con nefropatía diabética inicial (micro/macroalbuminuria) de nuestra población en el que se analizó el perfil de riesgo cardiovascular. En concreto se estudió la prevalencia de enfermedad cardiovascular conocida, la presencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial y la dislipemia, y el grado de control de estos en condiciones de práctica clínica habitual y en función de las recomendaciones internacionalmente aceptadas. A los pacientes con normotensión y microalbuminuria se les practicó una monitorización tensional de 24 horas con el objetivo de detectar alteraciones sutiles en el perfil tensional tales como la disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno. El segundo fue un estudio de intervención abierto, prospectivo y randomizado, de 2 años de duración, en el que se incluyó un subgrupo de la población del primer estudio, concretamente aquellos pacientes con hipertensión y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA. En ellos se evaluó si la adición de diltiazem producía un efecto renoprotector superior al tratamiento con el inhibidor del ECA y si ese efecto beneficioso era independiente o no del mero efecto hipotensor.Juicio ponderado de las aportaciones de la tesis: La primera conclusión fundamental de esta tesis es que en una población mediterránea de bajo riesgo cardiovascular global como la nuestra, la presencia de nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2 se asocia a un riesgo cardiovascular muy superior al presente en la población diabética sin nefropatía, tal y como ocurre en otras poblaciones más estudiadas como las nórdicas y anglosajonas. Eso ocurre en gran medida debido a que estos pacientes presentan una alta prevalencia y tendencia al agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular clásicos. Es destacable la elevada presencia de hipertensión arterial, e incluso en los escasos pacientes normotensos hay una elevada prevalencia de disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno de la presión arterial, lo que hace que prácticamente todos los pacientes de nuestra población de estudio tengan anomalías tensionales. A pesar del alto riesgo cardiovascular de estos pacientes, el grado de tratamiento y control de los factores de riesgo, especialmente hipertensión arterial y dislipemia, es claramente deficiente. Por tanto, un mejor y más intensivo tratamiento debería ser una medida a implementar en el cuidado habitual de esta población de cara a reducir su morbimortalidad.La segunda conclusión importante es que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, la adición de diltiazem a la terapia se asocia con una menor progresión de la enfermedad renal que la monoterapia con el inhibidor del ECA. Este efecto beneficioso es además independiente de la presión arterial y del control metabólico. Por tanto la asociación entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico se muestra más eficaz que la monoterapia en la microalbuminuria, tal como se ha demostrado ya en fases avanzadas de la nefropatía y a diferencia de lo que se ha observado en la prevención de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.PUBLICACIONES:- Nefropatía diabética inicial y enfermedad cardiovascular en una población mediterránea: factores de riesgo y grado de tratamiento. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, G Vinzia, T Micalo, N Gómez, M Sahún, J Soler, E Montanya. Revista Clínica Española 2004; 204: 255-259.- Renoprotective effect of diltiazem in hypertensive type 2 diabetic patients with persistent microalbuminuria despite ACE inhibitor treatment. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, T Micalo, M Sahun, G Vinzia, J Soler, E Montanya. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:13-19.