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Dissertação (Mestrado) — Universidade de Brasília, Faculdade de Educação Física, Programa de Pós-Graduação em Educação Física, 2021. Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). A osteoporose é um estado de reduções drásticas da resistência óssea, e por consequência acarreta aumento de susceptibilidade à fratura. Notoriamente, durante o curso da doença renal crônica (DRC), os distúrbios hormonais e metabólicos são comuns e contribuem negativamente na saúde óssea, contribuindo para o elevado risco de osteoporose nesta população. No entanto, estimativas de prevalência global de osteoporose nesta população são desconhecidas. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi identificar a prevalência global de osteoporose em adultos com DRC em estágio 3 ao 5, incluindo pacientes em terapia renal substitutiva por meio de uma revisão sistemática com meta-análise. Pesquisas foram realizadas nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CINAHL e LILACS (até fevereiro de 2021) sem idioma ou data de publicação, ademais, as listas de referência dos artigos relevantes também foram pesquisadas manualmente. Foram incluídos estudos observacionais que relataram dados de prevalência de osteoporose em pacientes adultos com DRC estágio 3a ao 5, incluindo pacientes em terapias renais substitutivas. Meta-análises utilizando o modelo de efeitos aleatórios foram conduzidas para estimar a prevalência agrupada de osteoporose. Adicionalmente, foram realizadas múltiplas análises por subgrupo de acordo com os estágios da DRC, sexo, sítios ósseos, qualidade metodológica e pela localização geográfica. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada usando a ferramenta de avaliação do Joanna Briggs Institute. O presente estudo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews, número CRD42020211077. A estratégia de busca identificou um total de 13,187 referências, dos quais 153 estudos com 78,092 participantes foram incluídos na revisão sistemática. As estimativas mostraram uma prevalência global de 24,8% (IC 95%: 21,6−28,0%). A prevalência de osteoporose na modalidade hemodiálise foi de 30,5% (IC 95%: 25,0−36,2%). Ademais, foi observada uma alta prevalência de osteoporose em mulheres, no colo do fêmur, e estimativas de prevalência semelhantes entre o continente europeu e asiático, respectivamente. Os resultados do presente estudo evidenciaram que a prevalência de osteoporose em pacientes com DRC é alta. Desta forma, estes achados possuem implicações importantes no contexto de saúde pública. Portanto, é razoável sugerir uma maior conscientização e reconhecimento desta condição por entidades governamentais e profissionais de saúde, a necessidade de maiores esforços como medidas preventivas, diagnóstico da saúde óssea e tratamentos para osteoporose em todo o espectro da DRC, em especial, nos estágios avançados. Osteoporosis is a state of a drastic reduction in bone strength and leads to a high risk to fracture susceptibility. Notably, during the course of chronic kidney disease (CKD), hormonal and metabolic disturbances are common and negatively contribute to bone health, promoting the high risk of osteoporosis in this population. However, the global prevalence of osteoporosis in CKD patients is unknown. Therefore, the objective of the present study was to identify the global prevalence of osteoporosis in adults with CKD on stages 3 to 5, including those on renal replacement therapy, through a systematic review with meta analysis. Searches were conducted in the MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CINAHL, and LILACS (until February 2021) without language or publication date, in addition, the reference lists of relevant articles were manually searched. Observational studies that reported prevalence data of osteoporosis in adult patients with CKD stage 3 to 5, including patients in renal replacement therapy. Meta-analyses using the random-effects model were conducted to estimate the pooled prevalence of osteoporosis. Moreover, multiple analyzes were performed according to the CKD stages, sex, skeletal sites, methodological quality, and geographic location. The methodological quality of the studies was assessed using the Joanna Briggs Institute critical appraisal tool. The present study was registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews, number CRD42020211077. The search strategy identified a total of 13.187 references, of which 153 studies with 78.092 participants were included in the systematic review. The global estimate of osteoporosis in CKD patients was 24.8% (95% confidence interval 21.6−28.0%). Among renal replacement therapies, prevalence was higher in the hemodialysis population - 30.5% (95% IC 25.0−36.2%). Furthermore, a higher prevalence of osteoporosis was observed in women, at the femoral neck, and similarly estimates in the European and Asiatic continent, respectively. The results of the present study showed that the prevalence of osteoporosis in patients with CKD is high. Thus, these findings have important implications in the context of public health. Therefore, it is reasonable to suggest greater awareness and recognition of this condition by government policies and health professionals, the need for greater efforts such as preventive measures, diagnosis of bone health, and treatments for osteoporosis across the entire spectrum of CKD, especially in advanced stages.

Resumen Introducción: el hiperparatiroidismo terciario es la consecuencia final de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica. Aquellos pacientes que no logran controlarlo con el tratamiento médico, requieren paratiroidectomía. Objetivo: describir la evolución clínica y paraclínica en pacientes con enfermedad renal crónica y diagnóstico de hiperparatiroidismo terciario, que fueron llevados a paratiroidectomía. Metodología: estudio prospectivo, que incluyó pacientes con hiperparatiroidismo terciario llevados a paratiroidectomía entre los años 2006 y 2015. Se realizaron estudios bioquímicos pre y post quirúrgicos y se evaluó la presencia y progresión de síntomas. Resultados: se incluyeron 32 pacientes, 68.8% mujeres, con media de edad de 46.2 años. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio en los valores de calcio, fósforo y PTH pre y post quirúrgicos. El 81.5% de los pacientes reportaron presencia de síntomas. El 34.6, 26.9, y 23% presentaron mejoría total de dolor óseo, dolor articular y prurito, respectivamente. El 28% presentaron hipocalcemia sintomática post operatoria. No hubo casos de muerte durante el seguimiento. Conclusiones: la paratiroidectomía se constituye en un alternativa segura y confiable para los pacientes con hiperparatiroidismo terciario, mejorando significativamente los síntomas y las alteraciones en el metabolismo óseo y mineral. Vigilar los niveles de calcio en el post operatorio es importante para evitar las complicaciones del síndrome de hueso hambriento. Abstract Introduction: tertiary hyperparathyroidism is the final consequence of alterations in calcium-phosphorus metabolism in patients with chronic kidney disease. Those patients who fail to control it with medical treatment require parathyroidectomy. Objective: go describe the clinical and paraclinical evolution in patients with chronic kidney disease and diagnosis of tertiary hyperparathyroidism, who underwent parathyroidectomy. Methodology: prospective study, which included patients with tertiary hyperparathyroidism taken to parathyroidectomy between 2006 and 2015. Pre and post-surgical biochemical studies were performed and the presence and progression of symptoms was evaluated. Results: 32 patients were included. 68.8 (%) were women with an average age of 46.2 years. Statistically significant differences were identified in the change in calcium, phosphorus and PTH values before and after surgery. 81.5% of patients reported the presence of symptoms. 34.6, 26.9, and 23% presented total improvement of bone pain, joint pain and pruritus, respectively. 28% presented postoperative symptomatic hypocalcemia. There were no deaths during follow-up. Conclusions: parathyroidectomy is a safe and reliable alternative for patients with tertiary hyper-parathyroidism, significantly improving symptoms and alterations in bone and mineral metabolism. Monitoring calcium levels in the postoperative period is important to avoid the complications of the hungry bone syndrome.

O objetivo foi correlacionar índices radiomorfométricos com análises bioquímicas, como método auxiliar na avaliação óssea de 66 pacientes com doença renal crônica e desordem mineral óssea (DRC-DMO) e Hiperparatireoidismo Secundário (HPTS) grave, comparados com 132 pacientes controles que não apresentem doença renal crônica (DRC) em condições periodontais similares. Nove índices radiomorfométricos foram usados para se avaliar a quantidade (sete índices) e qualidade (dois índices) óssea, e quatro parâmetros bioquímicos obtidos: índice mentual (IM), altura do forame mentual (AFM), altura total mandibular (ATM), índice mandibular panorâmico (IPM), altura original da mandíbula (AOM), grau de reabsorção do osso alveolar (GROA), distância do forame mentual à crista alveolar óssea (FM-CAO), índice cortical mandibular (ICM), padrão ósseo trabecular, hormônio paratireoideano (PTH), cálcio (Ca), fósforo (P) e o produto Ca x P (Ca x P). Para a concordância inter e intraobservador nas variáveis qualitativas (ICM e padrão do osso mandibular) utilizou-se o índice kappa e o coeficiente de correlação intraclasse para as variáveis quantitativas (IM, AFM, ATM, IPM, AOM, ROA e FMCAO). Para a verificação da normalidade dos dados foi usado o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi utilizado para se avaliar duas amostras independentes, o teste do qui-quadrado para análise das variáveis qualitativas e a correlação de Spearman para análise das variáveis quantitativas. Os testes foram aplicados a um nível de significância de 95%. Houve correlação moderada negativa e significante entre IM, IPM e PTH (r = -0.55; p = < 0.01 e r = -0.47; p = 0.01, respectivamente), em pacientes do sexo feminino com DMO-DRC, assim como entre ATM, FM-CAO e Ca x P (r = -0.38; p = 0.01 e r = - 0.41; p = 0.04, respectivamente). O ICM e padrão trabecular ósseo indicaram alteração na qualidade óssea em pacientes do gênero masculino com DRC-DMO (p = < 0.01). Em 50% e 47,37% dos homens mostraram as classificações C3 e esparso com aparência de vidro fosco (respectivamente), enquanto que nas mulheres 39,29% e 37,45% (respectivamente). A avaliação radiomorfométrica correlacionada com parâmetros bioquímicos foi um método auxiliar e não invasivo para detectar possíveis alterações no córtex e no trabeculado ósseo mandibular em pacientes do sexo masculino e feminino portadores de DRC-DMO. De acordo com os resultados desse estudo, concluimos que as associações significativas entre os índices IM e PTH, IPM e PTH, ATM e Ca x P e FM-COA e Ca x P ocorreram predominantemente em mulheres, enquanto os índices ICM e padrão trabecular ósseo em pacientes com DRC-DMO ocorreram preferencialmente em homens, podendo assim os índices radiomorfométricos serem utilizados como estratégias auxiliares no diagnóstico e tratamento da DRC-DMO. O cirurgião-dentista, enquanto integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento e reestabelecimento dos pacientes com DRC, que possam ou não vir a se submeter ao transplante renal necessita de conhecimento cada vez mais atualizado garantindo o acompanhamento a esses indivíduos, durante longos períodos de tempo, principalmente para se detectar, prevenir ou diminuir a ocorrência de manifestações clínico-radiográficas orais decorrentes da DRC-DMO. The objective was to correlate radiomorphometric indices with biochemical analyses, as an auxiliary method in the bone evaluation of 66 patients with chronic kidney disease and bone mineral disorder (CKD-BMD) and severe secondary hyperparathyroidism (HPTS), compared With 132 patients with controls that do not present chronic kidney disease (CKD) under similar periodontal conditions. Nine radiomorphometric indices were used to evaluate bone quality and quantity, and four biochemical parameters were obtained: Mental index (MI), Height mental foramen (HMF), Total height mandibular (THM), Panoramic mandibular index (MPI), Original height of mandible (OHM), alveolar bone resorption (ABR), distance from the mental foramen to the alveolar bone crest (MF-ABC), mandibular cortical index (MCI), trabecular bone pattern, parathyroid hormone (PTH), calcium (Ca), phosphorus (P) and the product Ca x P (Ca x P). The inter-class correlation coefficient for the quantitative variables (MI, HMF, THM, MPI, OHM, ABR and MF-ABC was used for inter- and intra-observer agreement in qualitative variables (MCI and mandibular bone pattern). The Kolmogorov-Smirnov test was used to verify the normality of the data. The non-parametric Mann-Whitney U test was used to evaluate two independent samples, the chi-square test for analysis of qualitative variables and Spearman's correlation for analysis of quantitative variables. The tests were applied at a significance level of 95%. There was a moderate negative and significant correlation between MI, PMI and PTH (r = -0.55, p =

Renal osteodystrophy (ROD) is the bone pathology that occurs as an uncommon complication related to the several alterations inmineral metabolism present in patientswith chronic kidney disease (CKD). This paper describes two cases of severe ROD affecting the maxilla and mandible and causing facial disfigurement of a young and a middle-aged female patient with CKD. Both patients had a history of secondary hyperparathyroidism, previously treated by surgery. The pathogenesis of the disease, as well as its clinical, imaging, and histopathological features, and management of the patient are discussed. disorder (CKD-MBD), which involves changes in laboratory tests such as serum calcium, organic phosphate, parathyroid hormone (PTH), and concentrations of vitamin D derivatives; changes in bone turnover; and extraskeletal calcifications [3, 4]. Renal osteodystrophy (ROD) has recently been redefined to refer to the bone pathology from this syndrome [5]. Advancements in the knowledge about CKD and its complications, such as secondary hyperparathyroidism (HPT-II) and ROD, resulted in a decreased frequency of significant macroscopic bone al terations in kidney patients. Nonetheless, radiographic changes of the facial skeleton still eventually occur, occasionally involving the jaws, and may represent an early sign of ROD [6–8]. This manuscript reports the details of two unusually severe maxillofacial manifestations of ROD in patients with CKD, emphasizing the laboratorial, clinical, imaging, and histological features as well as patient management.

Objetivo: Identificar quais os cuidados paliativos eficazes à minimização da dor utilizados, em nível domiciliar, por pacientes portadores de Doença Mineral e Óssea da Doença Renal Crônica. Métodos: Pesquisa descritiva, de abordagem quantitativa, com 35 pacientes de uma clínica de hemodiálise. Foi utilizado um questionário semiestruturado para coleta de dados e a análise deu-se através da estatística descritiva e a univariada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o protocolo nº176/176/2011. Resultados: Os pacientes apresentaram processo doloroso prejudicial à qualidade de vida e em maioria, utilizam em domicílio medicações analgésicas e antinflamatórios orais, compressa fria local e repouso. Conclusão: Devido à boa eficiência dos cuidados paliativos não medicamentosos, propomos a utilização do repouso e compressas frias como escolha de cuidado primário, relegando às condutas medicamentosas como opções secundárias ou coadjuvantes.Descritores: Cuidados Paliativos, Insuficiência Renal Crônica, Osteodistrofia Renal, Enfermagem.

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo los trastornos de la mineralización y el metabolismo óseo problemas comunes asociados a esta enfermedad, que causan una importante morbilidad y un deterioro de la calidad de vida. La expresión de los hallazgos en la enfermedad renal crónica puede sistematizarse con base en la clasificación propuesta por la conferencia internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes, que las divide en trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo (sin hallazgos en imágenes), alteración de la estructura y la composición del hueso, y calcificaciones extraesqueléticas. Estos trastornos otorgan patrones radiológicos característicos, como son la resorción y esclerosis ósea, tumores pardos, osteomalacia-raquitismo, osteopenia y calcificaciones extraesqueléticas, además de los trastornos asociados al tratamiento de la falla renal crónica. En el presente artículo se sistematizarán y actualizarán los conceptos relacionados con los trastornos del metabolismo y la mineralización ósea, asociados a la enfermedad renal crónica y la osteodistrofia renal, mostrando sus diversas manifestaciones en radiología. Abstract. Chronic kidney disease is a public health problem worldwide, with disorders of bone mineralisation and metabolism being common problems associated with this disease, causing significant morbidity and impaired quality of life. The expression of the findings in the chronic kidney disease can be categorised based on the classification proposed by the international conference Kidney Disease: Improving Global Outcomes, that divides them into metabolic disorders of calcium and phosphorus (without findings in radiology), bone structure and composition disorders, and extra-skeletal calcifications. These conditions give characteristic radiographic patterns, such as bone resorption and sclerosis, brown tumours, osteomalacia-rickets, osteopenia, and extra-skeletal calcifications, in addition to treatment related disorders of chronic kidney failure. In this article, concepts related to metabolism disorders and bone mineralisation associated with chronic renal disease and renal osteodystrophy will be categorised and updated, showing their various manifestations in radiology.

El estudio de la enfermedad metabólica ósea es amplio y complejo. La enfermedad ósea más reconocida por médicos de todas las especialidades es la osteoporosis, probablemente debido a su elevada frecuencia. No obstante, es importante reconocer que existen numerosas entidades que afectan el metabolismo óseo de diferentes formas, llevando a fragilidad ósea, aumento del riesgo de fractura, osteoporosis u osteocondensación, de acuerdo a cada caso particular. Tanto el diagnóstico clínico como el reconocimiento de la alteración metabólica subyacente son importantes porque la identificación de la anormalidad específica se constituye en la base para el tratamiento. Se presentan 5 casos diferentes en los que un trastorno metabólico conlleva a una patología ósea específica; se discute la patogenia de las calcificaciones arteriales y se presenta una entidad mixta que nosotros llamamos osteoporomalacia. The study of metabolic bone disease is broad and complex. The most widely recognized bone disease by physicians of all specialties is osteoporosis, probably due to its high frequency. However, it is important to recognize that there are numerous entities that affect bone metabolism in different ways, leading to brittle bones, increased risk of fracture, osteoporosis or osteocondensation, according to each particular case. Both the clinical diagnosis and recognition of the underlying metabolic abnormality are important because they identify the specific abnormality that will be the base for treatment. There were 5 different cases in which a metabolic disorder leads to specific bone pathology, we discuss the pathogenesis of arterial calcifications and presents a mixed entity we call osteoporomalacia.

Disturbances in mineral metabolism play a central role in the development of renal bone disease. In a 54-wk, randomized, open-label study, 119 hemodialysis patients were enrolled to compare the effects of sevelamer hydrochloride and calcium carbonate on bone. Biopsy-proven adynamic bone disease was the most frequent bone abnormality at baseline (59%). Serum phosphorus, calcium, and intact parathyroid hormone were well controlled in both groups, although calcium was consistently lower and intact parathyroid hormone higher among patients who were randomly assigned to sevelamer. Compared with baseline values, there were no changes in mineralization lag time or measures of bone turnover (e.g., activation frequency) after 1 yr in either group. Osteoid thickness significantly increased in both groups, but there was no significant difference between them. Bone formation rate per bone surface, however, significantly increased from baseline only in the sevelamer group (P = 0.019). In addition, of those with abnormal microarchitecture at baseline (i.e., trabecular separation), seven of 10 in the sevelamer group normalized after 1 yr compared with zero of three in the calcium group. In summary, sevelamer resulted in no statistically significant changes in bone turnover or mineralization compared with calcium carbonate, but bone formation increased and trabecular architecture improved with sevelamer. Further studies are required to assess whether these changes affect clinical outcomes, such as rates of fracture.

Antecedentes: Una de las complicaciones más relevantes en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es la alteración del metabolismo óseo mineral (MOM), la cual puede ocasionar calcificaciones arteriales que incrementan el riesgo cardiovascular, elevando la morbimortalidad hasta 30 veces. Objetivo: Analizar la asociación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y las alteraciones bioquímicas del MOM, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sexo y edad en pacientes en hemodiálisis. Materiales y métodos: Estudio de tipo transversal, censal de prevalencia, en el que se analizaron calcificaciones aórticas, valores de marcadores del MOM y factores de riesgo asociados a mortalidad cardiovascular en pacientes en Hemodiálisis (HD), utilizando el paquete estadístico SPSSv.21. Resultados: Participaron 359 pacientes en hemodiálisis (HD), fueron 214 (59,6%) hombres. La edad fluctuó entre 14 y 88 años.Tuvieron diabetes 154 (34,5%) personas, HTA (Hipertensión arterial) 282 (78,6%) y hábito de fumar 26 (7,2%). Se hallaron valores séricos alterados para Calcio (Ca) en el 33,1%, Fosfatasa Alcalina (FA) 86,1%, fósforo (P), producto calcio por fósforo (CaxP) y Hormona paratiroidea (PTH) 81,9%. La prevalencia de calcificaciones aórticas fue de 26,5%. Para el índice de Kauppila se encontró un mínimo de 1 y un máximo de 24. Hubo relación entre la edad, presencia de Diabetes, producto CaxP y FA con la presencia de calcificaciones vasculares (p

We report a case of bilateral fracturing of the femoral neck in a patient with renal osteodystrophy who was treated by means of osteosynthesis. In this type of patient, there is a need to remain watchful for the possibility of occurrences of spontaneous fracturing of the femoral neck, even if the initial radiographic examination is normal. Relatamos um caso de fratura bilateral do colo femoral em paciente com osteodistrofia renal tratada com osteossíntese. Nesse tipo de paciente, é necessário estar atento à possibilidade de ocorrência de fraturas espontâneas do colo femoral, mesmo com exame radiográfico inicial normal.

Introduction: Experimental studies have suggested that indoxyl sulfate (IS), a protein-bound uremic toxin, may be involved in the development of renal osteodystrophy. Objective: evaluate the association between IS levels and biochemical parameters related to mineral metabolism and bone histomorphometry in a cohort of pre-dialysis chronic kidney disease (CKD) patients. Methods: This is a post-hoc analysis of an observational study evaluating the association between coronary calcification and bone biopsy findings in 49 patients (age: 52 ± 10 years; 67% male; estimated glomerular filtration rate: 36 ± 17 ml/min). Serum levels of IS were measured. Results: Patients at CKD stages 2 and 3 presented remarkably low bone formation rate. Patients at CKD stages 4 and 5 presented significantly higher osteoid volume, osteoblast and osteoclast surface, bone fibrosis volume and bone formation rate and a lower mineralization lag time than CKD stage 2 and 3 patients. We observed a positive association between IS levels on one hand and the bone formation rate, osteoid volume, osteoblast surface and bone fibrosis volume on the other. Multivariate regression models confirmed that the associations between IS levels and osteoblast surface and bone fibrosis volume were both independent of demographic and biochemical characteristics of the study population. A similar trend was observed for the bone formation rate. Conclusion: Our findings demonstrated that IS is positively associated with bone formation rate in pre-dialysis CKD patients. Introdução: Estudos experimentais indicam que o indoxil sulfato (IS), uma toxina urêmica ligada à proteína, pode estar envolvido no desenvolvimento da osteodistrofia renal. Objetivo: Avaliar a associação entre os níveis séricos de IS e parâmetros bioquímicos do metabolismo mineral e da histomorfometria óssea em uma coorte de pacientes com doença renal crônica (DRC) pré-diálise. Métodos: Análise post-hoc de um estudo que avaliou a associação entre calcificação coronariana e histomorfometria óssea em 49 pacientes (idade: 52 ± 10 anos; 67% sexo masculino; taxa de filtração glomerular estimada: 36 ± 17 ml/min). Os níveis séricos de IS foram dosados. Resultados: Pacientes com DRC estágio 2 e 3 apresentaram uma taxa de formação óssea baixa. Pacientes com DRC estágio 4 e 5 apresentaram volume osteoide, superfícies osteoblástica e osteoclástica, volume de fibrose e taxa de formação óssea significativamente maiores e intervalo de mineralização significativamente menor que os pacientes com DRC estágio 2 e 3. Os níveis séricos de IS associaram-se positivamente com a taxa de formação óssea, volume osteoide, superfície osteoblástica e volume de fibrose. A análise de regressão multivariada identificou que o IS é um fator independente determinante da superfície osteoblástica e fibrose. Uma tendência similar foi observada para a taxa de formação óssea. Conclusão: Nosso estudo sugere que, na DRC pré-dialítica, o IS correlaciona-se positivamente com a formação óssea.

Made available in DSpace on 2015-06-17T19:33:46Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-02-27. Added 1 bitstream(s) on 2015-06-18T12:48:03Z : No. of bitstreams: 1 000826993.pdf: 1890188 bytes, checksum: 23569ed0a16dd13486f10f2a1e540af3 (MD5) Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2014 Submitted by Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (repositorio@medicina.ulisboa.pt) on 2016-06-08T16:41:30Z No. of bitstreams: 1 HugoLRMiranda.pdf: 964863 bytes, checksum: 98ed993db86b8edfac59c0e2becc1735 (MD5) Made available in DSpace on 2016-06-08T17:43:57Z (GMT). No. of bitstreams: 1 HugoLRMiranda.pdf: 964863 bytes, checksum: 98ed993db86b8edfac59c0e2becc1735 (MD5) Previous issue date: 2014

Trabalho de projecto de mestrado em Medicina (Nefrologia), apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra A doença renal crónica é um problema de saúde mundial, com incidência e prevalência crescentes. Apesar dos avanços científicos na compreensão da patogénese e o desenvolvimento de terapêuticas mais eficazes, a osteodistrofia renal continua a ser uma complicação importante nos doentes renais crónicos. A osteodistrofia renal abrange um espectro diverso de alterações ósseas nos doentes com doença renal crónica, classificada histologicamente por lesões de elevada ou baixa taxa de remodelação óssea, agora considerada uma componente da Patologia Mineral e Óssea na Doença Renal Crónica. Este novo conceito reflecte as consequências sistémicas provocadas pela perturbação do metabolismo mineral e ósseo na Doença Renal Crónica, incluindo assim: alterações de parâmetros laboratoriais, alterações morfológicas do osso e calcificação vascular. Neste contexto, o objectivo principal deste trabalho é a revisão do tema em questão, incluindo a compreensão da sua patogénese nos adultos, o seu diagnóstico e algumas formas de prevenção e tratamento. Na patogénese da osteodistrofia renal estão envolvidos múltiplos factores que levam ao hiperparatiroidismo secundário, encontrado desde a fase inicial da doença renal crónica. Com a diminuição da função renal há deterioração da homeostase mineral, tendo como consequência a alteração dos níveis plasmáticos e teciduais de fósforo, cálcio e alterações das hormonas circulantes, nomeadamente a paratormona, a vitamina D activa juntamente com os seus metabolitos, e mais recentemente, o factor de crescimento de fibroblastos-23. Com a progressão da osteodistrofia renal há também evidência, a nível tecidular, de uma diminuição do número dos receptores de vitamina D e a resistência à acção da paratormona. Tendo esta complicação início numa fase precoce da doença renal crónica, é necessário um diagnóstico e uma intervenção também precoces, de forma a diminuir a mortalidade e morbilidade destes doentes. Quanto ao diagnóstico definitivo este é feito por biopsia óssea com exame histomorfométrico do osso, realizado apenas em doentes seleccionados. O tratamento inicial deve ser direccionado para a correcção das alterações hormonais e bioquímicas, para evitar a hiperplasia das paratiroideias e as consequências ósseas. Neste âmbito é de salientar a importância do controlo de fósforo na dieta alimentar e a utilização dos fixadores de fósforo. A vitamina D, os análogos da vitamina D e mais recentemente os calcimiméticos, são fármacos úteis na osteodistrofia renal. Estes fármacos podem ser usados em combinação e devem ser controlados de acordo com alterações presentes Chronic kidney disease is a worldwide health problem, with increasing incidence and prevalence. Despite the scientific advances in understanding the pathogenesis and the development of more effective treatment, renal osteodystrophy remains a major complication in patients with chronic kidney disease. Renal osteodystrophy is considered a spectrum of bone changes in chronic kidney disease patients, which can be classified histologically by bone lesions of high or low bone turnover and is now considered a component of Chronic Kidney Disease-mineral and bone disorder. This new concept reflects the systemic consequences of the disorder of bone and mineral metabolism in chronic kidney disease, which includes: changes in laboratory parameters, morphological changes of bone and vascular calcification. In this context, the main goal of this study is to review the topic in question, understand the pathogenesis in adults, the diagnosis and some forms of prevention and treatment. There are multiple factors involved in the pathogenesis of renal osteodystrophy, that lead to secondary hyperparathyroidism found from the initial stage of chronic kidney disease. With the decline of renal function, there is a deterioration of mineral homeostasis, resulting in the alteration of plasma and tissue levels of phosphorus, calcium and changes in circulating hormones, including parathyroid hormone, vitamin D along with its active metabolites and most recently the fibroblast growth factor-23. With the progression of renal osteodystrophy, there is also evidence of a decrease in number of vitamin D receptors and cellular resistance to the action of parathyroid hormone. Since this is an early complication of chronic kidney disease, an early diagnosis is necessary along with a rapid intervention in order to decrease the mortality and morbidity of these patients. The definitive diagnosis is made by bone biopsy with histomorphometric evaluation of bone and should only be performed on selected patients. Initial treatment should be oriented to the correction of biochemical and hormonal changes, to prevent parathyroid hyperplasia and bone consequences. In this context, it is important to control dietary phosphorus and use phosphate binders. Vitamin D, vitamin D analogues and more recently the calcimimetics, are useful drugs in renal osteodystrophy. These drugs can be used in combination and must be controlled according to clinical changes.

ResumoRelatamos um caso de fratura bilateral do colo femoral em paciente com osteodistrofia renal tratada com osteossíntese. Nesse tipo de paciente, é necessário estar atento à possibilidade de ocorrência de fraturas espontâneas do colo femoral, mesmo com exame radiográfico inicial normal.AbstractWe report a case of bilateral fracturing of the femoral neck in a patient with renal osteodystrophy who was treated by means of osteosynthesis. In this type of patient, there is a need to remain watchful for the possibility of occurrences of spontaneous fracturing of the femoral neck, even if the initial radiographic examination is normal.

Introduction: Experimental studies have suggested that indoxyl sulfate (IS), a protein-bound uremic toxin, may be involved in the development of renal osteodystrophy. Objective: evaluate the association between IS levels and biochemical parameters related to mineral metabolism and bone histomorphometry in a cohort of pre-dialysis chronic kidney disease (CKD) patients. Methods: This is a post-hoc analysis of an observational study evaluating the association between coronary calcification and bone biopsy findings in 49 patients (age: 52 ± 10 years; 67% male; estimated glomerular filtration rate: 36 ± 17 ml/min). Serum levels of IS were measured. Results: Patients at CKD stages 2 and 3 presented remarkably low bone formation rate. Patients at CKD stages 4 and 5 presented significantly higher osteoid volume, osteoblast and osteoclast surface, bone fibrosis volume and bone formation rate and a lower mineralization lag time than CKD stage 2 and 3 patients. We observed a positive association between IS levels on one hand and the bone formation rate, osteoid volume, osteoblast surface and bone fibrosis volume on the other. Multivariate regression models confirmed that the associations between IS levels and osteoblast surface and bone fibrosis volume were both independent of demographic and biochemical characteristics of the study population. A similar trend was observed for the bone formation rate. Conclusion: Our findings demonstrated that IS is positively associated with bone formation rate in pre-dialysis CKD patients.

Purpose: Chronic renal insufficiency (CRI) is the last stage of a chronic renal condition in which the kidney loses its filtration and endocrine functions. Chronic endocrine hypofunction causes generalized damage to the body known as Uremic Syndrome, which affects the central nervous system as well as the cardiovascular, hematologic, dermatologic, ophthalmic, endocrine, respiratory, gastrointestinal and skeletal systems. The present study reports the case of a female patient with CRI who presented facial osteodystrophy of the osteitis fibrosa type, and highlights the main features of this condition. Case Description: A 24-year old, female, Caucasian patient presented chronic glomerulonephritis recurrence and lost the transplanted kidney five years before, undergoing arteriovenous fistula hemodialysis three times a week. She presented swelling of the left masseter area with a hard consistency on palpation, covered by intact skin, swelling at the bottom of the left atrium, with a hard consistency on palpation, a mucosa-like color and absence of inflammation signs, suggesting expansive bone lesions on the face. These features were compatible with hyperparathyroidism brown tumor and/or osteodystrophy. The CT scan showed expansive bone lesions of heterogeneous appearance on the left jaw, maxilla/nasal floor, and right frontotemporal suture areas. The clinical and histopathological characteristics of the lesion, in association with PHT hormone high serum levels led to renal osteodystrophy diagnosis. The patient was referred to the nephrology services. Conclusion: Osteodystrophic bone alterations have a high prevalence in renal disease patients, and the dentist must take these alterations into consideration in bone lesion diagnosis for this specific group of patients. Objetivo: A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o último estágio da doença renal crônica, na qual o rim perde sua função de filtração e endócrina. A hipofunção endócrina renal ocasiona danos generalizados ao organismo, que no conjunto são conhecidos como Síndrome Urêmica, sendo composta por danos que comprometem o sistema nervoso central, assim como os sistemas cardiovasculares, hematológicos, dermatológicos, oftálmicos, endócrinos, respiratórios, gastrointestinais e ósseos. O presente estudo irá relatar o caso de uma paciente portadora de IRC apresentando osteodistrofia em face do tipo osteíte fibrosa, evidenciando as principais características dessa doença. Descrição do caso: Uma paciente de 24 anos, sexo feminino, caucasiana, apresentou glomerulonefrite recorrente após perda do rim transplantado, estando sob hemodiálise três vezes por semana. Apresentou inchaço da área do m. masseter esquerdo com consistência dura à palpação, coberto por pelo de aspecto normal, inchaço do átrio esquerdo, com consistência dura e ausência de sinais inflamatórios, sugerindo lesões ósseas na face. Estas características eram compatíveis com tumor marrom de hiperparatireoidismo e/ou osteodistrofia. A imagem de tomografia computadorizada mostrou lesões ósseas expansivas de aparência heterogênea na mandíbula esquerda, assoalho da maxila e nasal, e nas áreas de sutura frontotemporal direita. As características clínicas e histopatológicas da lesão, em associação com níveis séricos elevados de hormônio PHT conduziram ao diagnóstico de osteodistrofia renal. A paciente foi encaminhada para o serviço de nefrologia. Conclusão: As alterações ósseas osteodistróficas são de grande prevalência em pessoas com doença renal, tendo o cirurgião-dentista o dever de levá-las em consideração no diagnóstico de lesões ósseas neste grupo específico de pessoas.

No dia 14 de novembro de 2009, a Sociedade Brasileira de Nefrologia promoveu um fórum de discussão das novas diretrizes do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). O objetivo desse encontro, onde estiveram presentes 64 participantes, foi discutir estas novas diretrizes diante da realidade brasileira. Esse encontro teve o patrocínio da Empresa de Biotecnologia Genzyme, que não teve acesso à sala de discussão e tampouco aos temas tratados durante o evento. Este artigo traz um resumo das diretrizes do KDIGO e das discussões realizadas pelos participantes. On November 14th, 2009, the Brazilian Society of Nephrology coordinated the Brazilian Discussion Meeting on the new KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) guidelines. The purpose of this meeting, which was attended by 64 nephrologists, was to discuss these new guidelines from the Brazilian perspective. This meeting was supported by an unrestricted grant of the biotechnology company Genzyme, which did not have access to the meeting room or to the discussion sections. This article brings a summary of the KDIGO guidelines and of the discussions by the attendees. Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Universidade Federal de Pernambuco Hospital das Clínicas Universidade de Picardie Universidade Federal da Bahia Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) UNIFESP SciELO

El hiperparatiroidismo secundario a IRCT es una complicacion frecuente y se asocia a un elevado indice de morbilidad en pacientes en programa de dialisis. Una vez se ha establecido, se debe intentar frenar su desarrollo, manteniendo una adecuada mineralizacion osea y protegiendo de calcificaciones vasculares. Este ultimo efecto aumenta el riesgo cardiovascular, y favorece amputaciones e incluso la muerte. Para esto se cuenta con recomendaciones dieteticas y diversos tratamientos farmacologicos. En el ano 2004, aparece el cinacalcet (Mimpara®), que se engloba dentro del grupo de los calcimimeticos, y que ha sido aprobado en Espana, en 2005. Con el fin de conocer su efectividad se ha realizado el seguimiento de cinco pacientes en programa de Dialisis Peritoneal con hiperpartiroidismo, rebeldes al tratamiento conservador y que iniciaron tratamiento con Mimpara® con el fin de conocer su efectividad. Se ha disenado un protocolo de actuacion de enfermeria que permitio monitorizar todas las actividades. Los resultados analiticos han mejorado en todos los casos notablemente. Los sintomas que referian los pacientes previos al tratamiento, han desaparecido tras iniciarlo y ademas no destaca ningun efecto secundario adverso. Es importante resenar que este es un estudio a corto plazo con una muestra pequena, por lo que seria interesante seguir trabajando en el mismo. El control estrecho por parte de enfermeria favorece la adhesion al tratamiento y el seguimiento de la dieta, lo cual refleja una satisfaccion en dichos pacientes.

El hiperparatiroidismo secundario a IRCT es una complicación frecuente y se asocia a un elevado índice de morbilidad en pacientes en programa de diálisis. Una vez se ha establecido, se debe intentar frenar su desarrollo, manteniendo una adecuada mineralización ósea y protegiendo de calcificaciones vasculares. Este último efecto aumenta el riesgo cardiovascular, y favorece amputaciones e incluso la muerte. Para esto se cuenta con recomendaciones dietéticas y diversos tratamientos farmacológicos. En el año 2004, aparece el cinacalcet (Mimpara®), que se engloba dentro del grupo de los calcimiméticos, y que ha sido aprobado en España, en 2005. Con el fin de conocer su efectividad se ha realizado el seguimiento de cinco pacientes en programa de Diálisis Peritoneal con hiperpartiroidismo, rebeldes al tratamiento conservador y que iniciaron tratamiento con Mimpara® con el fin de conocer su efectividad. Se ha diseñado un protocolo de actuación de enfermería que permitió monitorizar todas las actividades. Los resultados analíticos han mejorado en todos los casos notablemente. Los síntomas que referían los pacientes previos al tratamiento, han desaparecido tras iniciarlo y además no destaca ningún efecto secundario adverso. Es importante reseñar que este es un estudio a corto plazo con una muestra pequeña, por lo que sería interesante seguir trabajando en el mismo. El control estrecho por parte de enfermería favorece la adhesión al tratamiento y el seguimiento de la dieta, lo cual refleja una satisfacción en dichos pacientes. Secondary hyperparathyroidism in TCRI is a frequent complication and is associated to a high morbidity index in patients on dialysis programmes. Once it has been established, attempts should be made to slow down its development, maintaining adequate bone mineralization and protecting from vascular calcification. This last effect increases the cardiovascular risk, and the risk of amputations and even death. For this reason, there are diet recommendations and several pharmacological treatments. In 2004, Cinacalcet (Mimpara®) appeared, which belongs to the group of calcimimetics, and was approved in Spain in 2005. In order to determine its effectiveness, five patients on peritoneal dialysis and with hyperparathyroidism were monitored, who had not responded to conservative treatment and commenced treatment with Mimpara® in order to determine its effectiveness. A protocol has been designed for nursing attention that lets all the activities be monitored. The analytical results improved notably in all cases. The symptoms referred by patients prior to treatment disappeared after commencing treatment and no adverse side effects were noted. It is important to note that this is a short-term study with a small sample, and therefore it would be interesting to continue working on it. Close control by nursing staff favours adherence to the treatment and the diet, which reflects satisfaction in the patients in question.

Las calcificaciones pulmonares se dividen en metastásicas, distróficas e idiopáticas. Representan un aspecto importante en la diferenciación de las imágenes nodulares torácicas; con frecuencia se identifican imágenes poco específicas en la radiología simple. Por esta razón es necesario realizar una escanografía de tórax en donde se identifican claramente las calcificaciones nodulares metastásicas, siendo el examen de elección para su diagnóstico; sin embargo, no hay que desconocer que en algunos casos especiales se requiere la ayuda de un estudio de medicina nuclear con tecnecio 99. El caso presentado evidencia cómo un paciente asintomático que no requiere ningún manejo médico puede llegar a representar un desafío diagnóstico que nos lleva a una mejor compresión de las calcificaciones pulmonares en cuanto a su origen, fisiopatología, diagnóstico, pronóstico y manejo, estableciéndose así una visión global de los procesos que producen calcificaciones pulmonares. [Vallejo O, Higuera E. Calcificaciones metastásicas pulmonares en un paciente con transplante renal. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Pulmonary calcifications are divided in metastasic, dystrophic and idiopathic; they represent an important aspect in the differentiation of the nodular imaging, frequently we identify images with little specify in simple chest radiology, requiring the accomplishment of the TAC of thorax for the correct interpretation. Settling down east examination like the gold standar, in some special cases the aid of the nuclear medicine is needed with technetium 99 scintigraphy. Case presentation evidence an asintomatic patient does not require any medical treatment an can get to represent a diagnostic challenger .It takes a best compression of the pulmonary calcifications about the origin, physiophatology, diagnoses, prognosis and treatment, forming a global vision of the processes that produce pulmonary calcifications. [Vallejo O, Higuera E. Pulmonary calcifications in a kidney transplant patient. Case presentation and review.

CONTEXT AND OBJECTIVE: Few studies have focused on bone disease in patients with chronic kidney disease under conservative treatment. The objective was to evaluate bone disease in patients with chronic kidney disease. DESIGN AND SETTING: Case series, at the Nephrology Division, Hospital Universitário Pedro Ernesto. METHODS: 131 patients with creatinine clearance from 10 to 60 ml/min/1.73 m² were followed up for at least one year. Serum creatinine, albumin, calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, total CO2 (tCO2), intact parathyroid hormone (iPTH), and alkaline phosphatase were measured. Creatinine clearance was calculated from 24-hour urine creatinine measurements and protein ingestion estimates from urea assays. RESULTS: Patients presenting creatinine clearance < 30 ml/min/1.73 m² had higher iPTH values, but normal serum levels for calcium, phosphorus, alkaline phosphatase and tCO2. Patients presenting iPTH values of twice the normal upper limit (144 pg/ml) showed lower tCO2 values. Bone alkaline phosphatase was evaluated in 37 patients with creatinine clearance < 30 ml/min/1.73 m², showing correlation with alkaline phosphatase but not with parathyroid hormone. Bone biopsy on nine patients with creatinine clearance < 30 ml/min/1.73 m² and iPTH > 144 pg/ml showed osteitis fibrosa (4), mild lesion (4) and high turnover (1). CONCLUSION: The present data suggest the importance of early control for iPTH and metabolic acidosis, among patients under conservative management for chronic kidney disease, in order to prevent complications related to bone disease. CONTEXTO E OBJETIVO: A doença óssea em pacientes com doença renal crônica sob tratamento conservador tem sido pouco estudada. O objetivo do estudo foi avaliar a doença óssea em pacientes com doença renal crônica. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de casos, na Disciplina de Nefrologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto. MÉTODOS: Foram avaliados por pelo menos um ano 131 pacientes com clearance de creatinina variando de 10 a 60 ml/min/1,73 m². No plasma, foram medidos creatinina, albumina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, CO2 total (tCO2), hormônio paratiroidiano intacto (iPTH) e fosfatase alcalina. Da urina de 24 horas, foram avaliadas o clearance de creatinina e a ingestão protéica. RESULTADOS: Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73 m² apresentaram maior nível de iPTH, apesar de valores normais para.cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e tCO2. Pacientes com valores de iPTH duas vezes acima do valor superior da normalidade (144 pg/ml) apresentaram menor valor de tCO2. Fosfatase alcalina óssea foi avaliada em 37 pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73m², mostrando correlação com a fosfatase alcalina, mas não com o iPTH. Biópsia óssea em nove pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73m² e iPTH > 144 pg/ml mostrou osteíte fibrosa (4), lesão mínima (4) e alto remodelamento (1). CONCLUSÃO: Os resultados apontam para a importância de um controle precoce do iPTH e da acidose metabólica em pacientes sob tratamento conservador para doença renal crônica, no intuito de prevenir as complicações relacionadas com a doença óssea.

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Hyperparathyroidism is a common complication of end-stage renal insufficiency, with a high morbi-mortality and difficult medical control. Classical indications for parathyroidectomy are: persistent hypercalcemia, especially after kidney transplantation, untreatable pruritus, pathologic fractures, bone pain refractory to medical treatment, and metastatic calcifications. Unfortunately, this latter complication does not respond to parathyroidectomy, and blood vessels calcifications are associated with increased mortality. Severe osteitis fibrosa and bone deformities also never disappear. Thus, new criteria for early parathyroidectomy are needed. Serum intact PTH higher than 10 times the upper limit of normality despite adequate calcium and calcitriol supplements, calcium-phosphorus product higher than 70(mg/dL)2, ''brown tumor'' whenever a rapid regression is needed, incapacitating arthritis and/or periarthritis, and rupture of tendons are among other indications that should be considered. Care must be taken to exclude concomitant diseases such as amiloidosis and aluminum intoxication. This review intends to advise endocrinologists about the indications and timing of surgery in hyperparathyroidism due to chronic renal failure.

O hiperparatireoidismo é uma manifestação comum na insuficiência renal crônica (IRC), com alta morbi-mortalidade e difícil manejo clínico. As indicações clássicas da paratireoidectomia são: hipercalcemia persistente, principalmente após transplante renal, prurido intratável, fraturas patológicas, dor óssea refratária ao tratamento medicamentoso e calcificação metastática. Infelizmente, esta última não responde à paratireoidectomia e a calcificação dos vasos está relacionada ao aumento da mortalidade. Assim, novos critérios para indicação mais precoce de paratireoidectomia são necessários. Níveis séricos de PTH maiores que 10 vezes o limite da normalidade, apesar da adequada reposição de cálcio e calcitriol, produto cálcio x fósforo maior que 70(mg/dl)2, tumor marrom quando é urgente a regressão da massa, artrite e/ou periartrite incapacitantes e ruptura de tendões estão entre outras indicações a serem consideradas. Alguns cuidados são necessários para excluir doenças ósseas concomitantes, como amiloidose e intoxicação por alumínio. Esta revisão visa a orientar os endocrinologistas sobre as indicações e melhor momento de realizar paratireoidectomia no hiperparatireoidismo da IRC. Hyperparathyroidism is a common complication of end-stage renal insufficiency, with a high morbi-mortality and difficult medical control. Classical indications for parathyroidectomy are: persistent hypercalcemia, especially after kidney transplantation, untreatable pruritus, pathologic fractures, bone pain refractory to medical treatment, and metastatic calcifications. Unfortunately, this latter complication does not respond to parathyroidectomy, and blood vessels calcifications are associated with increased mortality. Severe osteitis fibrosa and bone deformities also never disappear. Thus, new criteria for early parathyroidectomy are needed. Serum intact PTH higher than 10 times the upper limit of normality despite adequate calcium and calcitriol supplements, calcium-phosphorus product higher than 70(mg/dL)², ''brown tumor'' whenever a rapid regression is needed, incapacitating arthritis and/or periarthritis, and rupture of tendons are among other indications that should be considered. Care must be taken to exclude concomitant diseases such as amiloidosis and aluminum intoxication. This review intends to advise endocrinologists about the indications and timing of surgery in hyperparathyroidism due to chronic renal failure.

Objetivo: estudiar la utilidad clínica de la determinación sérica de las isoenzimas de fosfatasa alcalina en pacientes con insuficiencia renal. Material y métodos: se midieron las isoenzimas de fosfatasa alcalina en un grupo de 58 pacientes: 22 con insuficiencia renal aguda (IRA) y 36 con fallo renal crónico (IRC) y sometidos a hemodiálisis, comparándose los resultados con los de una población de 30 adultos sanos. Las isoenzimas intestinal, ósea, hepática, macromolecular e intestinal variante se separaron por electroforesis sobre gel de agarosa, cuantificándose por densitometría. Resultados: la actividad total de fosfatasa alcalina se mostró significativamente aumentada en ambos grupos patológicos (p