Search

Background: Optimal hemodynamic goals in post-resuscitation patients are not clear. Previous studies have reported an association between lower heart rate and good outcome in patients receiving targeted temperature management (TTM) after out-of-hospital cardiac arrest. Methods: We analyzed heart rate (HR) and outcome data of 504 post-resuscitation patients from the prospectively collected database of the FINNRESUSCI study. One-year neurologic outcome was dichotomized by the Cerebral Performance Category (CPC) to good (1-2) or poor (3-5). Results: Of 504 patients, 40.1% (202/504) had good and 59.9% (302/504) had poor one-year neurologic outcome. Patients with good outcome had lower time-weighted mean HR during the first 48 h in the ICU (69.2 bpm [59.2-75.1] vs. 76.6 bpm [65.72-89.6], p

Spirit checklist. Populated SPIRIT checklist for the COMACARE trial. (PDF 2736 kb)

Sisäisten kontrollien tarkastus on kiinteä osa riskilähtöistä tilintarkastusta. Sillä pyritään kontrolliriskin pienentämiseen, jolloin myös tilinpäätökseen jäävän olennaisen virheen tai puutteen riski ja tätä kautta tilintarkastuksen kokonaisriski saadaan alennettua tilintarkastuslaissa mainitun kohtuullisen varmuuden tavoitetasolle. Kontrollien tarkastus ja sen tulokset vaikuttavat keskeisesti tilintarkastustoimenpiteiden valintaan ja aineistotarkastuksen laajuuteen sekä lopulta myös tilintarkastajan raportointiin. Tutkielmassa tarkasteltiin erityisesti kontrollipuutteiden olennaisuuden arviointiin vaikuttavia tekijöitä sekä olennaiseksi arvioidun kontrollipuutteen vaikutusta tilintarkastuksen toteutukseen. Tutkimus on tutkimusotteeltaan naturalistista laadullista tulkitsevaa käsitetutkimusta, jossa haastateltavien käsityksiä peilattiin suhteessa olemassa olevaan käsitykseen kontrollipuutteiden olennaisuuden määrittelystä sekä vaikutuksista tilintarkastuksen toteutukseen. Tutkimusmenetelmänä käytettiin teemahaastatteluja. Sisäisten kontrollien tarkastuksen käytännöt sekä kontrollipuutteiden olennaisuuden määrittelyssä käytetyt kriteerit Suomessa ovat hyvin linjassa aikaisempien aiheeseen liittyvien, pääasiassa Yhdysvaltojen käytäntöjä käsittelevien tutkimusten tulosten kanssa. Tutkimuksessa nousi myös esiin, että kontrollien tarkastuksessa käytetään paljon ammatillista harkintaa, sillä yksityiskohtaisia soveltamisohjeistukset eivät käytännössä ole kovin yksityiskohtaisia. Tutkimus antaa kattavan yleiskuvan sisäisten kontrollien tarkastuksen nykytilasta Suomessa osana globaalia kontekstia sekä auttaa laajentamaan ymmärrystämme siitä, kuinka moninaiset syyt vaikuttavat tilintarkastajien tekemiin arvioihin kontrollipuutteiden olennaisuuden suhteen.

Aims of the study Intensive care is usually necessary for the good survival of postresuscitation patients. The use of some intensive care methods can make the survival better. The main focus of this thesis was to analyze implementation of therapeutic hypothermia in Finnish intensive care units (ICU) and its impact on survival, impact of strict glucose control on the survival of postresuscitation patients, incidence of postresuscitation myocardial depression during therapeutic hypothermia and usefulness of serum NSE concentration for prognostication. Patients and methods Implementation of therapeutic hypothermia and survival of postresuscitation patients in ICUs in Finland was analyzed retrospectively using data from the Finnish Intensive Care Consortium quality database. Impact of glucose control on survival of postresuscitation patients was studied in a randomized controlled study of patients treated with therapeutic hypothermia (24 hours at 33°C) in HUCH ICUs (n = 90). The study patients were randomized to strict (4 6 mmol/l) or moderate (6 8 mmol/l) glucose control for the first 48 hours. The incidence of myocardial depression was studied in a retrospective analysis of hemodynamic data from clinical information system database of 120 postresuscitation patients treated with therapeutic hypothermia (24 hours at 33°C) in HUCH ICUs. Usefulness of serum NSE and some other factors as prognostic tools were analyzed retrospectively from laboratory database of 90 postresuscitation patients treated with ­therapeutic hypothermia (24 hours at 33°C) in HUCH ICUs. Results Therapeutic hypothermia was implemented widely in Finnish ICUs in a few years after international guidelines were published in 2003. In the same time, mortality of postresuscitation patients treated in ICUs decreased. Mortality or serum NSE concentration did not differ between patients treated with strict or moderate glucose control. However, strict glucose control increased risk of hypoglycemia. Myocardial depression, manifesting as low cardiac output (CI less than 1.5 l/min/m2), was ­observed during the first 12 hours in two thirds of patients monitored with pulmonary artery catheter. Other hemodynamic parametres did not differ. Serum NSE concentration at 48 hours after cardiac arrest and decreasing concentration at that time point correlated with neurologic outcome, but with 100% specificity, sensitivity was low. Conclusions Therapeutic hypothermia was implemented rapidly in Finnish ICUs, compared with other European countries or USA. This was associated with better outcome, but causality is uncertain. Strict normoglycemia during intensive care of postresuscitation patients is not necessary. The optimal goal for blood glucose level is not known. Myocardial depression manifesting as low cardiac output is common in postresuscitation patients, but difficult to detect without monitoring cardiac output. The impact of ­recognition and treatment of myocardial depression on outcome requires further studies. Serum NSE measured at least 48 hours after resuscitation can be used as a prognostic tool together with other methods. Tavoitteet Sydänpysähdyksestä onnistuneesti elvytettyjen potilaiden toipuminen edellyttää useimmiten alkuvaiheen tehohoitoa. Eräillä tehohoidon menetelmillä on myös mahdollista merkittävästi parantaa toipumisennustetta. Tässä väitöskirjatyössä pyrittiin erityisesti selvittämään viilennyshoidon käyttöönottoa suomalaisilla teho-osastoilla ja sen vaikutusta toipumisennusteeseen, tiukasti normaaliksi hoidettavan verensokerin vaikutusta elvytettyjen toipumisennusteeseen, elvytyksen jälkitilaan liittyvän sydänlihaslaman esiintyvyyttä viilennyshoitoa saavilla potilailla sekä seerumin NSE-pitoisuuden käyttökelpoisuutta toipumisennusteen arvioinnissa. Potilaat ja menetelmät Viilennyshoidon käyttöönottoa ja sydänpysähdyksen jälkeen teho-osastoilla hoidettujen potilaiden toipumisennustetta koko Suomen laajuisesti tutkittiin Suomen Tehohoitokonsortion laatutietokantaan kerättyjen tietojen perusteella retrospektiivisesti. Verensokeritasapainon vaikutusta elvytettyjen potilaiden toipumisennusteeseen tutkittiin satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa HYKS teho-osastoilla elvytyksen jälkeen viilennyshoidetuilla (24 tuntia 33°C lämpötilassa) potilailla (n = 90). Potilaat satunnaistettiin joko tiukan normoglykemian (4 6 mmol/l) tai kohtalaisen sokeritasapainon (6 8 mmol/l) ryhmiin ensimmäisten 48 tunnin ajaksi. Sydänlihaslaman esiintyvyyttä tutkittiin retrospektiivisesti keräämällä HYKS teho-osastoilla viilennyshoidossa (24 tuntia 33°C lämpötilassa) olleiden potilaiden (n = 120) verenkiertosuureita tehohoidon potilastietotietojärjestelmän tietokannasta. Seerumin NSE:n ja eräiden muiden tekijöiden yhteyttä toipumisennusteeseen tutkit­tiin retrospektiivisesti HYKS teho-osastoilla viilennyshoidettujen (24 tuntia 33°C lämpötilassa) potilaiden (n = 90) labo­ratoriotiedoista. Tulokset Viilennyshoito elvytyksen jälkeen otettiin suomalaisilla teho-osastoilla laajamittaiseen käyttöön jo muutamassa vuodessa sen jälkeen, kun siihen kehottava kansainvälinen hoitosuositus annettiin 2003. Samaan aikaan myös teho-osastoilla elvytyksen jälkeen hoidettujen potilaiden kuolleisuus pieneni merkittävästi. Tiukan tai kohtalaisen verensokeritavoitteen mukaan hoidettujen potilaiden 30 päivän kuolleisuudessa tai aivovaurion astetta kuvaavassa seerumin NSE-pitoisuudessa ei ollut eroa. Tiukka verensokeritavoite kuitenkin lisäsi hypoglykemian esiintyvyyttä. Matalana sydämen minuuttivirtauksena (CI alle 1.5 l/min/m2) ilmenevä sydänlihaslama havaittiin ensimmäisten 12 tunnin aikana kahdella kolmasosalla potilaista, joilla tätä moni­toroitiin keuhkovaltimokatetrilla. Muut verenkiertosuureet eivät näillä potilailla eronneet. Seerumin NSE-pitoisuus 48 tuntia sydänpysähdyksestä mitattuna sekä tuossa vaiheessa laskusuuntainen pitoisuus oli yhteydessä toipumisennusteeseen, mutta tavoiteltaessa 100% tarkkuutta menetelmän herkkyys oli kehno. Johtopäätökset Viilennyshoito otettiin Suomessa nopeasti laajamittaiseen käyttöön teho-osastoilla, toisin kuin muualla Euroopassa tai USA:ssa. Menetelmän käyttöönotto oli myös ajallisesti yhteydessä toipumisennusteen paranemiseen, mutta syy-seuraussuhde on epävarma. Elvytyksen jälkeisessä tehohoidossa ei ole tarpeen pyrkiä tiukkaan normoglykemiaan. Optimaalinen verensokeritavoite on edelleen epävarma. Alentuneena sydämen minuuttivirtauksena ilmenevä sydänlihaslama on yleinen heti elvytyksen jälkeen. Sen havaitseminen ilman CI:n mittausta on vaikeaa. Ilmiön tunnistamisen ja hoitamisen vaikutus toipumisennusteeseen edellyttää lisätutkimuksia. Seerumin NSE-pitoisuutta vähintään 48 tuntia elvytyksen jälkeen mitattuna voidaan käyttää ennustearvion tukena muiden menetelmien ohessa.

Työelämässä tapahtuvassa sähköpostin ja internetin käytön valvonnassa asettuvat ristiriitaan työntekijän oikeus yksityisyyden suojaan sekä työnantajan työn johto- ja valvontaoikeus. Työntekijä haluaa käyttää työpaikan uusia viestintävälineitä vapaasti, samalla kun työnantajan intresseissä saattavat olla esimerkiksi työajan valvonta, riittävän tietoturvan ylläpito sekä työntekijän poissaolosta johtuva tarve saada lukea työntekijälle saapuvia sähköpostiviestejä. Tutkielman ensisijaisena tavoitteena onkin tuoda esille se oikeuksien ristiriita, joka on työnantajan ja työntekijän välillä tietoverkon käytössä ja sen mahdollisessa valvonnassa. Tutkielmassa selvitetään, miten laaja on työntekijälle lainsäädännöllä turvattu suoja esteettömään ja omana tietona pysyvään kommunikaatioon. Vastakkaisesti käydään läpi työnantajan oikeuksia työtä johtavana ja käskyjä antavana oikeussubjektina, jonka kanssa työntekijä on tehnyt sopimuksen työn tekemisestä. Tutkielman toisena tarkoituksena on hahmotella lailla turvattujen oikeuksien vastakkainasettelua tilanteissa, joissa työnantajan työn johto-oikeus ja työntekijän yksityisyyden suoja asettuvat ristiriitaan keskenään. Tavoitteena on etsiä niitä menettelytapoja, joita noudattamalla tietoverkon käytön valvonta voitaisiin työyhteisön sisällä hoitaa ilman, että työntekijän yksityisyyden suojaa tarvitsisi tarpeettomasti vaarantaa. Tietoverkon käytön valvonnan käyttöönotosta ja siinä käytettävistä menetelmistä päättäminen on vuonna 2001 voimaan tulleen työelämän tietosuojalain mukaan järjestettävä yhteistoimintamenettelyn avulla. Valvonnassa käytetyillä toimenpiteillä ei saa lain mukaan vaarantaa työntekijälle kuuluvaa luottamuksellisen viestin salaisuutta. Tietoverkon valvonnasta voidaan myös jo ennen työnteon aloittamista sopia työsopimuksella. Työsopimuksen ehdoilla voidaan poistaa työnantajan valvontatoimien rikosoikeudellinen oikeudettomuus tai lähtökohtainen perustuslainvastaisuus, jos työntekijä on niissä antanut työnantajalle oikeuden tietoverkon tekniseen valvontaan. Vaikka työntekijä olisikin antanut suostumuksen tietoverkon käytön valvontaa tai tehnyt siitä työnantajan kanssa sopimuksen, menettely ei anna työnantajalle kaiken kattavaa valvontaoikeutta työntekijän sähköpostin tai internetin käytön suhteen. Työntekovälineet, eli tässä tapauksessa tietokoneet niihin liitettyine lisälaitteineen, ovat työnantajan omaisuutta, joiden hyödyntämisestä työtehtävissä voi työnantaja itse päättää ja määrätä oman työn johto- ja valvontaoikeutensa nojalla. Työnantaja voi siis oma-aloitteisesti päättää, ettei työntekijä saa käyttää tietoverkkoa muuhun tarkoitukseen kuin normaalissa työnteossa tapahtuvaan viestintään. Direktio-oikeus ei kuitenkaan ulotu työntekijän yksityiseen viestintään, joten työnantaja ei voi pelkän direktio-oikeutensa nojalla antaa käskyä, että kaikki sähköpostiviestintä tai internetin käyttäminen kuuluu hänen valvontavaltansa alle. Tämä rikkoisi sekä perustuslain että rikoslain työntekijälle turvaamaa suojaa luottamukselliseen viestintään.