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Risk-prone organisations issue regulations to ensure the stability and safety of the socio-technical system. However, the tendency to over-regulate has its limitations. To mitigate these limitations, a railway company introduced a specific participative approach that uses formal debate to construct a compromise. This debate is based on a realistic view of the situation, involving in the writing of the new regulation all the organisational components to which it applies. It was found that the approach had indeed enabled the company to adapt its organisation to tackle some of the difficulties it was facing. However, it also brought forward new, more general limitations and highlighted some of the problems involved in introducing a new regulation.

Antecedentes. Los errores de medicación son eventos evitables que pueden afectar la salud de los pacientes hospitalizados. Objetivo. Determinar la frecuencia de presentación de errores de medicación y las variables asociadas a su presentación en un hospital de primer nivel. Materiales y métodos. Estudio descriptivo observacional en pacientes mayores de 18 años, que se encontraron hospitalizados entre el 1 febrero y el 9 marzo de 2012 con todos los diagnósticos. Se evaluaron variables sociodemográficas, clínicas y farmacológicas a partir de las historias clínicas. Se evaluó la pertinencia de la medicación para el diagnóstico, contraindicaciones, suficiencia, frecuencia de dosificación, vía de administración, duración del tratamiento y legibilidad de los registros médicos de formulación. Resultados. Se evaluaron 96 pacientes, con edad promedio 59,7±18,8, predominio masculino (53,1%), con promedio 2,8±1,2 días de hospitalización. Los errores de medicación más frecuentes fueron: la falta de registro de duración de la formulación (97,3%), falta descripción presentación del medicamento (72,1%), falta registro vía de administración (29,9%), dosis inadecuada (9,8%), dosis insuficiente (8,2%), medicamento contraindicado (3,9%). Conclusiones. El sistema de prescripción del hospital debería ser mejorado con la incorporación de prácticas más seguras, educación médica continua, programas de alerta de interacciones y reorganización de los procedimientos de atención a los pacientes.