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RESUMO Objetivo: análise crítica da investigação diagnóstica de lesões em segmento cefálico de motociclistas vítimas de acidentes de tráfego. Método: estudo observacional prospectivo incluindo motociclistas adultos vítimas de trauma, sem intoxicação exógena, em um período de 12 meses. A tomografia de crânio (TC) foi indicada de acordo com uma modificação dos “critérios canadenses”. Os pacientes que não foram submetidos a TC de crânio tiveram acompanhamento telefônico por três meses. A presença de lesões foi correlacionada com as varáveis coletadas através dos testes Qui-quadrado, t de Student ou Fisher, considerando p

Objective: to review the clinical assessment of head injuries in motorcyclists involved in traffic accidents. Method: prospective observational study, including adult motorcyclists involved in traffic accidents in a period of 12 months. Patients sustaining signs of intoxication were excluded. A modification of the Canadian Head CT Rules was used to indicate computed tomography (CT). Patients not undergoing CT were followed by phone calls for three months. Collected variables were compared between the group sustaining head injuries and the others. We used chi-square, Fisher, and Student’s t for statistical analysis, considering p

Este estudo utiliza a sistemática da utilização dos clipes de aneurisma para tecer considerações sobre a metodologia de fabricação, utilização e controle de próteses no Brasil. Inicialmente, abordamos alguns aspectos das normas internacionais que regem a fabricação de clipes de aneurisma, analisando algumas características físicas e mecânicas de 600 clipes nacionais, comparando a metodologia nacional de fabricação e fornecimento com as normas internacionais. Este trabalho leva às seguintes conclusões: 1) Não existe diferença significativa entre a qualidade dos dois fabricantes de clipes nacionais testados. 2) Embora os clipes importados tenham apresentado desempenho superior, alguns detalhes de fabricação podem tornar os nacionais tão bons quanto os importados. 3) Alguns aspectos da norma ISO 9713 podem ser revistos e aplicados nas normas nacionais de produção e fornecimento de clipes e implantes em geral. 4) Para benefício de todos, quais sejam, a comunidade neurocirúrgica, a indústria nacional, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e os agentes normatizadores (ABNT – Agência Brasileira de Normas Técnicas), recomenda-se que as sociedades brasileiras da especialidade tomem assento e participe da formulação das normas de fabricação dos materiais utilizados em neurocirurgia.

Traumatic brain injury (TBI) is the main cause of death in trauma victims and causes high rates of disability and neurological sequelae. Approximately 38-65% of traumatic brain contusions (TBC) demonstrate hemorrhagic expansion on serial computed tomography (CT) scans. Thus far, however, no single variable can accurately predict the hemorrhage expansion of a TBC. Our purpose was to evaluate contrast extravasation (CE) as a predictor of expansion, mortality, and poor outcome in TBC in a Brazilian cohort. After Institutional Review Board approval, we used multidetector CT angiography (MDCTA) to study 121 consecutive patients (106 men, 87.6%) with ages varying from 10 to 85 years. Informed consent was obtained from all subjects. The clinical and imaging findings were correlated with the findings on the initial MDCTA using either the Fisher exact test or Student t test and a multivariate logistic regression model. Of the persons who presented CE in TBC, 21.8% died (in-hospital mortality), whereas in the absence of this sign, the mortality rate was 7.6% (p = 0.014). In addition, expansion of the hemorrhagic component of the TBC was detected in 61.1% of the CE-positive patients, whereas expansion was only observed in 10% of the CE-negative patients (p

Background: Decompressive craniectomy is a procedure required in some cases of traumatic brain injury (TBI). This manuscript evaluates the direct costs and outcomes of decompressive craniectomy for TBI in a developing country and describes the epidemiological profile. Methods: A retrospective study was performed using a five-year neurosurgical database, taking a sample of patients with TBI who underwent decompressive craniectomy. Several variables were considered and a formula was developed for calculating the total cost. Results: Most patients had multiple brain lesions and the majority (69.0%) developed an infectious complication. The general mortality index was 68.8%. The total cost was R$ 2,116,960.22 (US$ 661,550.06) and the mean patient cost was R$ 66,155.00 (US$ 20,673.44). Conclusions: Decompressive craniectomy for TBI is an expensive procedure that is also associated with high morbidity and mortality. This was the first study performed in a developing country that aimed to evaluate the direct costs. Prevention measures should be a priority. RESUMO Introdução: A craniectomia descompressiva (CD) é procedimento necessário em alguns casos de trauma cranioencefálico (TCE). Este manuscrito objetiva avaliar os custos diretos e desfechos da CD no TCE em um país em desenvolvimento e descrever o perfil epidemiológico. Métodos: Estudo retrospectivo foi realizado usando banco de dados neurocirúrgico de cinco anos, considerando amostra de pacientes com TCE que realizaram CD. Algumas variáveis foram analisadas e foi desenvolvida uma fórmula para cálculo do custo total. Resultados: A maioria dos pacientes teve múltiplas lesões intracranianas, sendo que 69.0% evoluíram com algum tipo de complicação infecciosa. A taxa de mortalidade foi de 68,8%. O custo total foi R$ 2.116.960,22 (US$ 653,216.00) e o custo médio por paciente foi R$ 66.155,00 (US$ 20,415.00). Conclusões: CD no TCE é um procedimento caro e associado á alta morbidade e mortalidade. Este foi o primeiro estudo realizado em um país em desenvolvimento com o objetivo de avaliar os custos diretos. Medidas de prevenção devem ser priorizadas.

Resumo Objetivo: Documentar a incidência de lesões traumáticas do nervo olfatório, assim como a etiologia traumática; correlacionar as lesões do nervo olfatório com achados radiológicos (lesões cranianas e intracranianas) e estudar lesões múltiplas de nervos cranianos. Métodos: Vinte e quatro pacientes admitidos no Serviço de Emergência da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo com lesão traumática do nervo olfatório foram incluídos. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o escore da escala de coma de Glasgow (ECG): trauma leve (ECG de 13 a 15), moderado (ECG de 9 a 12) e grave (ECG de 3 a 8), assim como em diferentes graus de lesão do olfatório, como hiposmia, anosmia e parosmia, distribuição quanto a gênero, presença de fraturas, lesões intracranianas, fístulas liquóricas e mecanismo de trauma. Resultados: Dos 24 casos, 15 lesões ocorreram em conjunto com outros nervos cranianos e em nove casos houve lesão exclusiva do nervo olfatório. O atropelamento foi a causa mais comum de lesão do nervo olfatório de forma isolada, assim como nas lesões de múltiplos nervos. Hematomas extradurais foram as lesões intracranianas mais frequentes e a ausência de fraturas predominou nos indivíduos estudados. Conclusão: Neuropatia traumática do olfatório deve ser pesquisada na admissão do paciente (quando possível), sobretudo quando houver evidência de traumas frontais ou occipitais.

ResumoOs pseudoaneurismas traumáticos da artéria meníngea média (AMM) representam lesões raras, correspondendo a menos de 1% dos aneurismas intracranianos. Em geral, estão associados à fratura craniana temporal que cruza o trajeto da AMM. O hematoma extradural (HED) é a apresentação mais comum desse tipo de lesão, podendo apresentar elevada morbimortalidade na maioria dos casos. O diagnóstico dos pseudoaneurismas da AMM pode ser realizado por angiorressonância, angiotomografia e, principalmente, por arteriografia cerebral. Após a confirmação de sua existência, o tratamento é mandatório e deve ser realizado precocemente, por causa do risco potencial de ruptura. Esse tratamento pode ser realizado por craniotomia e coagulação da artéria meníngea média, ou por via endovascular com oclusão do aneurisma. Apresentamos neste relato o caso de paciente vítima de traumatismo craniano atendido em nosso serviço. Os exames de imagem iniciais mostravam fratura temporal, associada à contusão hemorrágica adjacente. O paciente foi submetido à angiografia cerebral, sendo diagnosticado um pseudoaneurisma na artéria meníngea média. Ele foi submetido a procedimento endovascular para embolização do aneurisma, tendo evoluído satisfatoriamente.

Resumo Objetivo: Documentar a incidência de lesões traumáticas de nervos cranianos, assim como a etiologia traumática, correlacionar as lesões dos nervos cranianos com achados radiológicos (lesões cranianas e intracranianas) e estudar lesões múltiplas de nervos cranianos. Métodos: Cinquenta e quatro pacientes admitidos no Serviço de Emergência da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo com lesões traumáticas nos diferentes nervos cranianos foram incluídos. Todos os pacientes foram submetidos à radiografia simples de crânio, tomografia computadorizada e, quando indicada, ressonância magnética de encéfalo. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG) em: trauma leve (ECG de 13 a 15), moderado (ECG de 9 a 12) e grave (ECG de 3 a 8). Resultados: Os nervos cranianos mais afetados de forma isolada foram olfatório, facial e oculomotor. O atropelamento foi a causa mais comum de lesão de nervos cranianos de forma isolada, assim como nas lesões de múltiplos nervos. Contusões e hematomas extradurais foram as lesões intracranianas mais frequentes. Conclusão: Neuropatia craniana de etiologia traumática ocorre frequentemente e deve ser pesquisada à admissão do paciente, pois pode exigir descompressão de estruturas nervosas importantes como nervo óptico e facial.

ResumoOsteocondromas são neoplasias relativamente raras que podem comprometer o espaço intracraniano. Geralmente estão localizadas na base do crânio em decorrência de sua origem proveniente das sincondroses da base do crânio. Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes com sintomas de hipertensão intracraniana associados à lesão calcificada que apresente áreas de hipo e hiperdensidade à tomografia computadorizada de crânio.

OBJETIVO: Analisar aspectos da epidemiologia, apresentação clínica e radiológica de pacientes com hematoma extradural traumático (HED) submetidos a procedimento neurocirúrgico. MÉTODOS: Foi realizada a revisão de prontuários de 210 pacientes admitidos no Serviço de Emergência com HED diagnosticados através de tomografia computadorizada, tratados cirurgicamente no período de agosto de 1998 a janeiro de 2008. Foram analisados: idade, sexo, apresentação clínica e radiológica, mecanismo de trauma e status neurológico no momento da alta hospitalar. RESULTADOS: Em 49,2% o mecanismo de trauma foi queda; 89,2% dos pacientes eram do gênero masculino; 49,7% dos casos tinham Escala de Coma de Glasgow (ECG) entre 13-15; 61% dos pacientes tinham idade entre 20-49 anos; A localização do HED em 26,5% e 19,6% dos casos foi têmporo-parietal e temporal, respectivamente; 32,8% tinham lesões intracranianas associadas, sendo a fratura craniana evidenciada em cerca de 45% dos casos; 76,2% dos pacientes tratados cirurgicamente tiveram alta com déficit mínimo ou ausência de déficit neurológico. CONCLUSÃO: Observamos que o HED, na população de estudo, apresenta-se mais frequentemente no gênero masculino, na quarta década de vida, mais relacionado às quedas. Na admissão, observamos uma ECG entre 13 e 15, sendo pertinente mencionar o envolvimento da região têmporo-parietal na maioria dos casos. Acreditamos que o conhecimento da epidemiologia do hematoma extradural traumático pode auxiliar na elaboração de medidas de saúde pública, visando à prevenção e identificação precoce desta doença em determinada população. OBJECTIVE: To assess the epidemiology, clinical and radiological presentation of patients with traumatic extradural hematoma (EDH) undergoing neurosurgical procedures. METHODS: We performed a chart review of 210 patients admitted to the emergency department with EDH diagnosed by CT scan and surgically treated between August 1998 and January 2008. Variables analyzed were: age, gender, clinical and radiological presentation, mechanism of injury and neurological status at discharge from hospital. RESULTS: In 49.2% trauma mechanism was fall; 89.2% of patients were male, 49.7% of cases had a Glasgow Coma Scale (GCS) between 13 and 15; 61% of patients had age between 20 and 49 years; the location of EDH was the temporo-parietal and temporal in 26.5% and 19.6% of the cases, respectively; 32.8% had associated intracranial lesions, with skull fractures seen in around 45% of cases; 76.2% of surgically treated patients were discharged with minimal or no neurologic deficit. CONCLUSION: We observed that, in the study population, EDH appears more often in males, in the fourth decade of life, and is more related to falls. On admission, GCS was observed between 13 and 15 and it is appropriate to mention the involvement of the temporo-parietal region in most cases. We believe that knowledge of the epidemiology of traumatic epidural hematoma can assist in developing public health measures aimed at prevention and early identification of this disease in the population.

The majority of the filum terminale ependymomas are of the myxopapillary type, which most commonly present as lumbago or sciatic pain, an insidious clinical condition, at times accompanied by paraparesis, bladder paresis and vesical alterations. We report the case of a 13-year-old patient who presented with acute cauda equina. He underwent total resection of the lesion, which resulted in progressive improvement. The clinical conditions, diagnoses and treatments of the medullary cone and cauda equina myxopapillary ependymomas are also discussed.

ResumoEste projeto é trabalho do Departamento de Trauma da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, realizado com a colaboração de diversas instituições, com o objetivo de conceber uma infra-estrutura que permita estudos prospectivos (multicêntricos ou não) de questões relacionadas à neurotraumatologia, coletando dados via Internet entre instituições. Descrevemos a situação atual do “Projeto Diretrizes de Atendimento ao Traumatismo Craniencefálico”. Apresentamos os resultados iniciais de um estudo cooperativo entre diversas instituições médicas através da criação de um banco de dados e estabelecemos um novo protocolo de estudo. Propomos que o sistema atual evolua à semelhança do BrainIT Group. No momento é uma proposta conceitual, de uma estrutura de coordenação entre serviços e de acesso a bancos de dados e que estabeleça critérios para publicação.

Intracerebral hemorrhage (ICH) causes high rates of disability and neurological sequelae Objective To evaluate spot signs as predictors of expansion and worse prognosis in non-traumatic ICH in a Brazilian cohort. Method We used multidetector computed tomography angiography to study 65 consecutive patients (40 men, 61.5%), with ages varying from 33 to 89 years (median age 55 years). Clinical and imaging findings were correlated with the findings based on the initial imaging. Results Of the individuals who presented a spot sign, 73.7% died (in-hospital mortality), whereas in the absence of a spot sign the mortality rate was 43.0%. Although expansion of ICH was detected in 75% of the patients with a spot sign, expansion was observed in only 9.0% of the patients who did not present a spot sign. Conclusions The spot sign strongly predicted expansion in non-traumatic ICH and an increased risk of in-hospital mortality.

A 52-year-old man presented with a sudden progressive headache complicated on admission by a left hemiparesis. No history of trauma, alcohol abuse or concurrent systemic disease was confirmed. Imaging investigation depicted acute subdural hematoma (SDH) associated with an extra-axial tumor (Figure) […]. Meningioma associated with non-traumatic subdural hematoma: an outstanding appearance of this common intracranial tumor

To evaluate the epidemiology and prognostic factors associated with traumatic brain injury by a firearm projectile (FAP).We reviewed the medical records of 181 patients in the Department of Neurosurgery of Santa Casa de São Paulo (São Paulo Holy House) diagnosed with traumatic brain injury (TBI) resulting from FAP from January 1991 to December 2005. Were evaluated: age, sex, Glasgow Coma Scale (GCS) on admission, brain region affected by the FAP, type of injury (penetrating or tangential), type of treatment and outcome, based on GCS. The relationship between therapeutic strategy and outcome was analyzed using the Chi-square test with Yates correction. The Fisher test was used to verify the same correlation individually for each group stratified by GCS on admission.Of the 181 patients, 85% were male (n = 154) and 15% female (n = 27). Mean age was 31.04 years (± 10.98). The mostly affected brain region was the frontal lobe (27.6%), followed by temporal (24.86%) and occipital (16.57%) ones. Of the TBIs evaluated, 16% were tangential and 84%, penetrating.Patients undergoing surgical treatment had better outcome than those submitted to conservative treatment, and patients who were more severe at admission (GCS 3-8) have better results with the neurosurgical procedure.

To assess the epidemiology, clinical and radiological presentation of patients with traumatic extradural hematoma (EDH) undergoing neurosurgical procedures.We performed a chart review of 210 patients admitted to the emergency department with EDH diagnosed by CT scan and surgically treated between August 1998 and January 2008. Variables analyzed were: age, gender, clinical and radiological presentation, mechanism of injury and neurological status at discharge from hospital.In 49.2% trauma mechanism was fall; 89.2% of patients were male, 49.7% of cases had a Glasgow Coma Scale (GCS) between 13 and 15; 61% of patients had age between 20 and 49 years; the location of EDH was the temporo-parietal and temporal in 26.5% and 19.6% of the cases, respectively; 32.8% had associated intracranial lesions, with skull fractures seen in around 45% of cases; 76.2% of surgically treated patients were discharged with minimal or no neurologic deficit.We observed that, in the study population, EDH appears more often in males, in the fourth decade of life, and is more related to falls. On admission, GCS was observed between 13 and 15 and it is appropriate to mention the involvement of the temporo-parietal region in most cases. We believe that knowledge of the epidemiology of traumatic epidural hematoma can assist in developing public health measures aimed at prevention and early identification of this disease in the population.

Malignant chondroid syringoma is a mixed cutaneous tumor, with epithelial and mesenchymal components, which compromises principally the trunk and extremities. This lesion is quite rare, with few cases related in the literature and no publications demonstrating its involvement of the central nervous system. Histologically, owing to its mixed origin, it represents a lesion that is difficult to recognize, often being confused with basocellular carcinoma. We report the case of a female patient, carrier of malignant chondroid syringoma in the occipital region, with invasion of the central nervous system, who was submitted to surgical excision of the lesion at our service. We also made a brief revision of the literature on the theme.

OBJECTIVE: to determine predictive factors for prognosis of decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury (TBI), describing epidemiological findings and the major complications of this procedure.METHODS: we conducted a retrospective study based on analysis of clinical and neurological outcome, using the extended Glasgow outcome in 56 consecutive patients diagnosed with severe TBI scale treated in the emergency department from February 2004 to July 2012. The variables assessed were age, mechanism of injury, presence of pupillary changes, Glasgow coma scale (GCS) score on admission, CT scan findings (volume, type and association of intracranial lesions, deviation from the midline structures and classification in the scale of Marshall and Rotterdam).RESULTS: we observed that 96.4% of patients underwent unilateral decompressive craniectomy (DC) with expansion duraplasty, and the remainder to bilateral DC, 53.6% of cases being on the right 42.9% on the left, and 3.6% bilaterally, with predominance of the fourth decade of life and males (83.9%). Complications were described as transcalvarial herniation (17.9%), increased volume of brain contusions (16.1%) higroma (16.1%), hydrocephalus (10.7%), swelling of the contralateral lesions (5.3%) and CSF leak (3.6%).CONCLUSION: among the factors studied, only the presence of mydriasis with absence of pupillary reflex, scoring 4 and 5 in the Glasgow Coma Scale, association of intracranial lesions and diversion of midline structures (DML) exceeding 15mm correlated statistically as predictors of poor prognosis. OBJETIVO: determinar fatores preditivos de prognóstico da craniectomia descompressiva, em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave (TCE) descrevendo achados epidemiológicos e as principais complicações do método.MÉTODOS: estudo retrospectivo mediante análise da evolução clínica e neurológica, utilizando a escala estendida de resultados de Glasgow em 56 pacientes consecutivos atendidos no Serviço de Emergência no período de fevereiro de 2004 a julho de 2012, diagnosticados com TCE grave. Os fatores avaliados foram a idade, o mecanismo de trauma, a presença de alterações pupilares, a pontuação na escala de coma de Glasgow (ECG) à admissão, achado tomográfico (volume, tipo e associação de lesões intracranianas, desvio das estruturas da linha média e classificação na escala de Marshall e Rotterdam).RESULTADOS:observou-se que 96,4% dos casos foram submetidos à craniectomia descompressiva (CD) unilateral com duroplastia de expansão e o restante, CD bilateral, sendo 53,6% dos casos à direita, 42,9% à esquerda e 3,6% bilateralmente, com predomínio até a quarta década de vida e sexo masculino (83,9%). As complicações descritas foram a herniação transcalvárica (17,9%), aumento do volume de contusões cerebrais (16,1%), higroma (16,1%), hidrocefalia (10,7%), aumento de volume de lesões contralaterais (5,3%) e fístula liquórica (3,6%).CONCLUSÃO: entre os fatores estudados, apenas a presença de midríase com ausência de reflexo fotomotor, pontuação 4 e 5 na escala de coma de Glasgow, associação de lesões intracranianas e desvio de estruturas da linha mediana (DLM) superior a 15mm correlacionaram-se estatisticamente como fatores preditivos de prognóstico desfavorável.

Introdução: A hipertensão intracraniana é uma condição frequente na prática neurocirúrgica, sendo o diagnóstico precoce importante para definição de tratamento. Modelos experimentais de hipertensão intracraniana podem ser utilizados para conhecer os aspectos das condições hemodinâmicas encefálicas e estudar o efeito de novas medicações ou intervenções. Soluções osmoticamente ativas têm sido utilizadas para tratamento de hipertensão intracraniana com resultados conflitantes. Analisamos os efeitos da solução salina hipertônica a 20% e manitol a 20% sobre a pressão intracraniana aferida por cateter intraparenquimatoso e medidas ultrassonográficas da bainha do nervo óptico em modelo experimental suíno de hematoma intracerebral na fase aguda. Métodos: Foi realizado um estudo experimental em modelo animal de hipertensão intracraniana com 20 suínos de ambos os sexos com peso aproximado de 40kg. Nos grupos A (5 suínos) e B (5 suínos), foram simulados um hematoma intracraniano por meio da insuflação de uma sonda de Foley com volume final de 4ml. Nos grupos C (5 suínos) e D (5 suínos), atingimos um volume final de 7ml. Os valores de 4ml e 7ml são equivalentes a uma coleção de, aproximadamente, 80ml e 140ml em um humano adulto levando-se em consideração a proporção entre o peso do cérebro do animal (média de 75g) e o peso do cérebro de um adulto normal (1500g). Após a insuflação do balão, utilizamos manitol a 20% (grupos A e C) e solução salina hipertônica a 20% (grupos B e D). Resultados: O modelo experimental utilizado foi eficaz no aumento da pressão intracraniana. Manitol a 20% e solução salina a 20% não foram eficazes na diminuição da pressão intracraniana aferida por cateter intraparenquimatoso, mas foram eficazes na diminuição dos valores de ultrassom da bainha do nervo óptico nos grupos de 7ml sem diferença entre as soluções. Conclusões: O modelo experimental suíno de hipertensão intracraniana apresenta boa reprodutibilidade. Solução salina hipertônica a 20% diminuiu os valores de bainha do nervo óptico em modelo experimental suíno de hipertensão intracraniana sem inferioridade em relação ao manitol a 20%. Ultrassom da bainha nervo óptico é método não invasivo, de baixo custo, com facilidade de repetição e pode auxiliar na prestação de cuidados em pacientes com hipertensão intracraniana Introduction: Intracranial hypertension, a frequent neurosurgical occurrence, is a severe condition in which early diagnosis is essential to provide prompt treatment. Experimental models employing invasive and noninvasive techniques for the assessment of intracranial hypertension can be used to elucidate the hemodynamic aspects of the condition as well as the effect of new medications/interventions for its management. Osmotically active solutions have been used to treat intracranial hypertension, but with conflicting results. We analyzed the effects of 20% hypertonic saline solution and 20% mannitol on intracranial pressure, measured via an intraparenchymal catheter and ultrasound measurements of the optic nerve sheath, in an experimental porcine model of acute-phase intracerebral hematoma. Methods: This experimental study was conducted on 20 pigs of both sexes, weighing approximately 40 kg, divided into four groups. In groups A and B (five pigs each), an intracranial hematoma was simulated by insufflation through a Foley tube, to a final volume of 4 mL. In Groups C and D (five pigs each), we attained a final volume of 7 mL. The values of 4 and 7 mL correspond to a collection of approximately 80 and 140 mL in an adult human, considering the ratio between the weight of the animal\'s brain (average 75 g) and that of a standard adult brain (1,500 g). After balloon inflation, 20% Mannitol was used in groups A and C, whereas 20% hypertonic saline solution was used in groups B and D. Results: The experimental model was effective in increasing the intracranial pressure. Measured using an intraparenchymal catheter, 20% mannitol and 20% saline solution were ineffective in reducing intracranial pressure. However, they effectively reduced the optic nerve sheath ultrasound values in the 7-mL groups, with no difference between the solutions. Conclusion: The experimental porcine model of intracranial hypertension exhibited good reproducibility, wherein 20% hypertonic saline decreased the optic nerve sheath values, without a significant difference from 20% mannitol. Optic nerve sheath ultrasound is a non-invasive, low-cost, easy-to-repeat method that can help determine appropriate care for intracranial hypertension patients

Introdução: Ativação exacerbada de processos excitatórios mediados por NMDA e excesso de inibição mediada por GABA são descritos, respectivamente, nas fases agudas e subagudas após o traumatismo cranioencefálico (TCE). No entanto, existem poucos estudos a respeito do funcionamento desses circuitos na fase crônica do TCE. Objetivo: Avaliar a excitabilidade cortical (EC) de pacientes em fase crônica que sofreram TCE, especificamente diagnosticados com lesão axonial difusa (LAD). Métodos: Todos os 31 pacientes adultos foram avaliados após 1 ano, pelo menos, do TCE moderado ou grave. Inicialmente, os pacientes foram submetidos à avaliação de funções executivas - atenção, memória, fluência verbal e velocidade de processamento de informação - por meio de bateria neuropsicológica. Em seguida, a avaliação da EC foi realizada utilizando-se uma bobina circular para aplicar pulsos simples e pareados de estimulação magnética transcraniana na região cortical representativa do abdutor curto do polegar (pollicis brevis) na área M1 de ambos hemisférios. Os parâmetros de EC medidos foram: Limiar Motor de Repouso (LMR), Potenciais Evocados Motores (PEM), Inibição Intracortical de Intervalo Curto (IICIC) e Facilitação Intracortical (FIC). Todos os dados foram comparados aos dados normativos de EC já descritos na literatura e também aos de um grupo controle de pessoas saudáveis. Resultados: Não houve diferença significativa entre os hemisférios direto e esquerdo. Desta forma, os dados foram analisados de forma agrupada (\"pooled data\"). Os valores de LMR e FIC dos pacientes com LAD estavam dentro dos valores de normalidade. No entanto, os valores de PEMs a 120% do LMR, a 140% do LMR e IICIC estavam aumentados (respectivamente p=0,013; p=0,012; p < 0,001): PEM-120% LAD 524,95 [365,42 ; 616,66] versus Controles 303,50 [241,49 ; 399,19]; PEM-140% LAD 1150,00 [960,56 ; 1700,00] vs Controles 670,5 [575,43 ; 1122,78] e IICIC LAD 1,09 [0,82 ; 1,35] vs Controles 0,34 [0,28 ; 0,51]; pp02-Rel LAD 0,85 [0,64 ; 1,36] vs Controles 0,28 [0,20 ; 0,37]; pp04-Rel LAD 1,03 [0,88 ; 1,34] vs Controles 0,38 [0,29 ; 0,62] - sugerindo um possível desarranjo no sistema inibitório (p < 0.001). Os achados neuropsicológicos mostraram alterações na memória, atenção e velocidade de processamento de informação, mas possuíam correlação fraca com os dados de EC. Conclusão: Como os processos inibitórios envolvem circuitos mediados por GABA, além de outros, existe a possível inferência de que a própria fisiopatologia do LAD (rompimento de axônios) possa depletar GABA contribuindo com a desinibição do sistema neural na fase crônica do LAD Background: Overactivation of NMDA-mediated excitatory processes and excess of GABA-mediated inhibition are described after a brain injury on the acute and subacute phases, respectively. Nevertheless, there are few studies regarding the circuitry on the chronic phase of brain injury. Objective: To evaluate the cortical excitability (CE) on the chronic phase of Traumatic Brain Injury (TBI) victims, specifically diagnosed with Diffuse Axonal Injury (DAI). Method: All 31 adult patients were evaluated after one year, at least, from the moderate and severe TBI. First, all patients underwent a broad neuropsychological assessment to evaluate executive functions - attention, memory, verbal fluency and information processing speed. Then, subsequently, the CE assessment was performed with a circular coil applying single-pulse and paired-pulse transcranial magnetic stimulation over the cortical representation of the abductor pollicis brevis muscle on M1 of both hemispheres. The CE parameters measured were: Resting Motor Threshold (RMT), Motor-Evoked Potentials (MEP), Short Interval Intracortical Inhibition (SIICI), and Intracortical Facilitation (ICF). All data were compared to normative data previously described on literature and to a control group that consisted of healthy subjects. Results: No significant difference between Left and Right hemispheres were found on these DAI patients. Therefore, parameters were analyzed as pooled data. Values of RMT and ICF from DAI patients were found within the normality. However, MEPs and SIICI values were higher on DAI patients (respectively p=0,013; p=0,012; p < 0,001): MEP-120% DAI 524,95 [365,42 ; 616,66] versus Control 303,50 [241,49 ; 399,19]; MEP-140% DAI 1150,00 [960,56 ; 1700,00] vs Control 670,5 [575,43 ; 1122,78] and SIICI DAI 1,09 [0,82 ; 1,35] vs Control 0,34 [0,28 ; 0,51]; pp02-Rel DAI 0,85 [0,64 ; 1,36] vs Control 0,28 [0,20 ; 0,37]; pp04-Rel DAI 1,03 [0,88 ; 1,34] vs Control 0,38 [0,29 ; 0,62] - suggesting a disarranged inhibitory system (p < 0.001). The neuropsychological findings had weak correlation with CE data. Conclusion: As inhibition processes also involve GABA-mediated circuitry, it is likely to infer that DAI pathophysiology itself (disruption of axons) may deplete GABA contributing to a disinhibition of the neural system on the chronic phase of DAI

Introdução: O aumento da pressão intracraniana (PIC) é um problema comum na prática neurocirúrgica, e a monitoração invasiva deste parâmetro faz parte da rotina de unidades de terapia intensiva. O Doppler transcraniano vem sendo testado na avaliação da hemodinâmica cerebral como parâmetro de avaliação não invasiva da PIC, porém há controvérsias na literatura sobre seu real benefício e utilidade nesta situação. Este estudo objetivou correlacionar os dados de avaliação do fluxo sanguíneo cerebral através da técnica de Doppler com as variações da monitoração invasiva da PIC na fase aguda de hipertensão intracraniana em um modelo animal. Métodos: Trata-se de um estudo experimental realizado em suínos. O experimento constou de dois grupos de animais (A e B) com hipertensão intracraniana gerada por insuflação com soro fisiológico de um balão no parênquima cerebral, sendo o grupo A com 4 mL e o grupo B com 7 mL. Nos dois grupos houve uma intervenção clínica com infusão de solução salina a 3% e uma simulação de intervenção cirúrgica (desinsuflação do balão). Em todos os momentos de insuflação do balão e das intervenções foram registrados os valores dos monitores de PIC e do Doppler: velocidades sistólica (VS), diastólica (VD), média (VM) do fluxo sanguíneo cerebral e índice de pulsatilidade (IP). Foram realizadas comparações do comportamento dos parâmetros avaliados pela ultrassonografia Doppler craniana (VS, VD, VM e IP) em relação às variações da PIC intraparenquimatosa. Resultados: Foram estudados 20 suínos sendo 10 no grupo A e 10 no grupo B. Um animal do grupo B foi excluído do estudo, pois foi a óbito antes do término do experimento. Após a insuflação do balão, como era de se esperar, a PIC no grupo B foi superior à do grupo A em todos os momentos, até a desinsuflação do mesmo. Realizada a correlação de Spearman observou-se correlação significativa entre IP e PIC, principalmente logo após insuflação do balão, ou seja, na elevação abrupta da PIC. Não houve correlação entre a PIC e os parâmetros VS, VD e VM. Também não houve variação significativa da PIC após infusão endovenosa de solução salina hipertônica. Conclusão: Este resultado demonstra o potencial do IP como bom parâmetro de avaliação de pacientes com suspeita de elevação hiperaguda e recente da PIC. Não se conseguiu demonstrar os mesmos resultados de correlação entre a PIC e as demais variáveis VS, VD e VM. Diante destes achados, adicionados aos dados conflitantes da literatura disponível até o momento, não se recomenda, por enquanto, a utilização desses parâmetros isoladamente como substitutos da monitoração invasiva da PIC, evidenciando a necessidade de mais estudos clínicos e experimentais Introduction: Increased intracranial pressure (ICP) is a common problem in neurosurgical practice. Invasive monitoring of ICP in these cases is part of the intensive care unit routine. Transcranial Doppler has been tested in the evaluation of cerebral hemodynamics as a non-invasive evaluation of ICP, but there are controversies in the literature about its real benefit and usefulness in this situation. Thus, this study aimed to correlate the data of cerebral blood flow assessment using the Doppler technique and the invasive monitoring of ICP in the acute phase of intracranial hypertension in an animal model. Methods: This is an experimental study in pigs. During the experiment, an intracerebral expansive mass with an inflatable balloon was simulated. The experiment consisted of two groups (A and B) of animals with intracranial hypertension generated by a ballon inflation inside the cerebral parenchima, group A with 4 mL and group B with 7 mL. In both groups there was a clinical intervention with infusion of 3% saline solution and a simulation of surgical intervention (balloon drain out). The values of ICP and Doppler parameters (systolic (FVs), diastolic (FVd), and mean (FVm) cerebral blood flow velocities) were collected at all moments of balloon inflation and interventions, as well as the pulsatility index (PI). Comparisons of the behavior of the parameters evaluated by Doppler ultrasound (FVs, FVd, FVm and PI) were performed in relation to intraparenchymal ICP. Results: Twenty pigs were studied, 10 in group A and 10 in group B. One pig died in group B and it was excluded. After balloon inflation, as expected, ICP in group B was higher than in group A at all times, until the ballon was empty again. Significant correlation between PI and ICP was obtained when Spearman correlation was performed, mainly shortly after balloon inflation, that is, in the abrupt elevation of ICP. There was no correlation between ICP and FVs, FVd or FVm. There was also no significant change in ICP after intravenous infusion of hypertonic saline solution. Conclusion: These results demonstrate the potential of PI as a good parameter for the evaluation of patients with suspected ICP elevation. It was not possible to demonstrate the same correlation results between the ICP and FVs, FVd or FVm. Due to these results and also to the literature conflicting data to date, the use of these parameters alone as substitutes for the invasive monitoring of ICP is not recommended until now, which shows the need for further clinical and experimental studies

INTRODUÇÃO: A autorregulação cerebral representa um dos mecanismos fisiopatológicos incertos na hemorragia intracerebral espontânea, cujo comprometimento pode influenciar no resultado prognóstico e terapêutico. O objetivo deste trabalho é avaliar a autorregulação cerebral dinâmica em modelo suíno de hemorragia intracerebral espontânea através do índice de reatividade pressórica cerebrovascular e determinar a eficácia das intervenções clínicas e cirúrgicas. MÉTODOS: Foram estudados 21 suínos híbridos machos com idade de 3 meses. O modelo experimental simulou o efeito expansivo de uma hemorragia intracerebral espontânea de grande volume quando comparado ao cérebro humano. Foram avaliados volumes de expansão diferentes, distribuídos em três grupos com sete suínos cada. O protocolo anestésico incluiu uma monitoração hemodinâmica invasiva associada a preservação da autorregulação cerebral. Os experimentos foram submetidos a monitoração neurológica multimodal e divididos em 5 fases. O índice de reatividade pressórica cerebrovascular estimou a autorregulacão cerebral durante todas as fases, sendo as três primeiras sem intervenções terapêuticas e as duas últimas para avaliar a eficácia das intervenções salina hipertônica e cirurgia. RESULTADOS: Os grupos avaliados foram homogêneos e sem diferença estatística quanto ao comprometimento da autorregulação cerebral comparando os diferentes volumes e tempos de compressão durante as duas primeiras horas da expansão do volume intracraniano. O comprometimento do índice de reatividade pressórica cerebrovascular ocorreu em alguns experimentos influenciando nas fases de tratamento subsequentes, salina hipertônica e cirurgia. CONCLUSÕES: Volumes expansivos elevados podem comprometer a autorregulação cerebral dinâmica e apresentar desfecho terapêutico desfavorável. A intervenção clínica e cirúrgica tem benefício nos experimentos com preservação do índice de reatividade pressórica cerebrovascular INTRODUCTION: Cerebral autoregulation represents one of the uncertain pathophysiological mechanisms in spontaneous intracerebral hemorrhage, whose impairment may influence prognostic and therapeutic outcome. The aim of this study was to evaluate the dynamic cerebral autoregulation in the swine model of spontaneous intracerebral hemorrhage through the cerebrovascular reactivity index and to determine the efficacy of clinical and surgical interventions. METHODS: Twenty-one male hybrid pigs aged 3 months were studied. The experimental model simulated the expansive effect of a large intracerebral hemorrhage when compared to the human brain. Different volumes were evaluated, distributed in three groups with seven pigs each. Each experiment was divided in five phases. The anesthetic protocol included invasive hemodynamic monitoring associated with the preservation of cerebral autoregulation. Multimodallity monitoring was realised in all experiments. The cerebrovascular reactivity index estimated the cerebral autoregulation during all phases. The first three phases were without therapeutic interventions, and the last two phases were with therapeutic intervention of hypertonic saline solution and neurosurgery respectively. RESULTS: The evaluated groups were homogeneous and without statistical difference regarding the impairment of the cerebral autoregulation comparing different volumes and compression times during the first two hours of the intracranial volume expansion. CONCLUSIONS: Elevated expansive volumes may compromise dynamic cerebral autoregulation and have unfavorable therapeutic outcome. Clinical and surgical intervention had benefit in the experiments with preservation of cerebrovascular reactivity index

Introdução e Objetivos: Falha óssea craniana após craniectomia descompressiva (CD) causa alterações neurológicas que podem estar associadas a modificações da anatomia cortical e hemodinâmica encefálica. Nosso objetivo foi avaliar se essas alterações ocorrem e se estão associadas ao prognóstico neurológico. Métodos: Avaliamos prospectivamente doentes com falha craniana após CD pelo método de Tomografia com estudo de perfusão (TCP) e Doppler Transcraniano (DTC) antes e entre 15 e 30 dias após a cranioplastia. O exame neurológico sistematizado e avaliação de escalas prognósticas (mRs, MEEM, índice de Barthel) foi realizado antes e seis meses após a operação. Resultados: Nós avaliamos 30 doentes, 15 (50%) com CD relacionada a traumatismo cranioencefálico (TCE) e 15 (50%) devido a doença cerebrovascular (DCV). Observamos que houve melhora satisfatória de queixas neurológicas, além de melhora significativa da mRs (p=0,003), MEEM (p < 0,001) e índice de Barthel (p=0,002). Houve reestruturação significativa da superfície cortical, tanto anterior (p < 0,001) quanto posterior (p=0,045). A diferença cortical posterior mostrou correlação com melhora do MEEM (p=0,03; r=-0,4) e índice de Barthel (p=0,035; r=-0,39). As alterações da anatomia encefálica foram mais evidentes em doentes com antecedente de DCV do que TCE. A relação entre a radiodensidade da substância cinzenta (SC) e branca (SB) apresentou elevação (p=0,007), sem correlação com prognóstico. A TCP demonstrou redução da duração média de trânsito (DMT) de 8,23 ± 1,30 segundos(s) para 7,50 ± 1,21 s (p=0,02) e do volume sanguíneo cerebral de 2,29 ± 0,58 ml/100g para 2,00±0,59 ml/100g (p=0,037) apenas no lado operado. O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) não demonstrou alterações significativas em nenhum dos lados. Observamos correlação moderada entre DMT (diferença entre lado operado e não operado) com força muscular contralateral (r=-0,4, p =0,034). Na divisão entre grupos, a redução da DMT ocorreu no TCE e DCV mas, foi significativa apenas no primeiro grupo. Houve aumento significativo da velocidade de fluxo na artéria cerebral média tanto homolateral de 49,89±14,79 para 62,32±14,29 (p < 0,001) quanto contralateral de 53,95 ± 11,65 para 58,84±14,17 (p < 0,002) no exame de DTC. Observamos correlação com prognóstico neurológico tanto homolateral (MEEM; p=0,033, r= 0,55) quanto contralateral (mRs; p=0,031, r= -0,48) além de evidência de aumento da velocidade de fluxo em doentes com TCE e DCV mas, significativa apenas em doentes com DVC. Conclusões: As alterações do DTC e DMT apresentam correlação com prognóstico neurológico, representam possível recuperação da hemodinâmica encefálica mas, com comportamento diferente entre doentes com TCE e DCV. Após a cranioplastia ocorre melhora neurológica que se correlaciona com as alterações da anatomia cortical Introduction and Objectives: Cranial vault defects after decompressive craniectomy (DC) causes neurological disorders that may be associated with changes in brain anatomy and hemodynamics. Our objective was to evaluate whether these changes occur and if they were associated with neurological prognosis. Methods: We prospectively evaluated patients with bone defect after DC with computed tomography perfusion (CTP) and transcranial Doppler Sonography (TCD) before and between 15 and 30 days after cranioplasty . We performed neurological examination and prognostic scales (mRs, MMSE and Barthel index) before and after six months. Results: We studied 30 patients, 15 (50%) had DC related to traumatic brain injury (TBI) and 15 (50%) due to cerebrovascular disease (CVD). We observed a satisfactory improvement of neurological complaints, as well as significant improvement in mRs (p= 0.003), MMSE (p < 0.001) and Barthel index (p=0.002). Significant anatomical expansion of both cerebral hemispheres, including anterior (p < 0.001), posterior (p=0.045), and cortical surface. The posterior measurements was correlated with improvement in the MMSE (p=0.03; r=-0.4) and Barthel index (p=0.035; r=-0.39). Brain anatomy changes were more evident in patients with history of CVD than TBI. Increase in radiodensity relationship between gray and white matter by CT scan (p=0.007) were observed without correlation with prognosis. TCP showed mean transit time (MTT) decrease from 8.23 ± 1.30 seconds (s) to 7.50 ± 1.21 s (p=0.02) and cerebral blood volume (CBV) from 2.29 ± 0.58 ml/100g to 2.00 ± 0.59 ml/100g (p=0.037) both in operated side. Cerebral blood flow (CBF) did not show significant changes in either side. We verified moderate correlation between MTT and contralateral muscle strength (r=-0.4; p=0.034). In the sub groups analysis, MTT decrease in TBI and CVD but was significant only in TBI patients. TCD showed a significant increase in middle cerebral artery flow velocity from 49.89±14.79 to 62.32±14.29 (p < 0.001) ipsilateral and from 53.95 ± 11.65 to 58.84 ± 14.17 (p < 0.002) contralateral to cranioplasty side. There was correlation between TCD changes and neurological prognosis ipsilateral (MMSE; p=0.033, r=0.55) and contralateral (MRS; p=0.031, r=-0.48) to operated side, besides flow velocity increased in TBI and CVD but was significant only in CVD patients. Conclusions: The TCD and MTT changes were correlated with neurological prognosis, represent recovery of brain hemodynamic condition but different behavior between TBI and CVD patients. After cranioplasty occurs neurological improvement that also correlates with anatomical changes in cortical surface