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Trata-se de um breve relato acerca dos desdobramentos das onze conclusoes de uma tese de doutoramento em seis acoes sobre a instalacao e expansao da esquistossomose mansoni autoctone no Vale do Medio Paraiba, no Estado de Sao Paulo, Brasil. O trabalho tem importância historica uma vez que foi apresentado e defendido em 1967, a Catedra de Doencas Tropicais e Infectuosas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP), tendo contribuido para o desenvolvimento de outras pesquisas relacionadas a tematica ate o ano de 1969 e o controle da endemia naquele local a epoca.

Resumo Este texto se refere às históricas raízes civilizatórias do SUS que lhe conferem perenidade. E sistematizam-se dados e análises que apontam, paralelamente à construção do SUS, a introdução de outra política de saúde que subverte os princípios e diretrizes da Constituição Federal de 1988: política essa real e hegemônica. Em relação ao SUS, são identificados e reforçados os avanços e as resistências nesse período de 30 anos. São valorizadas no artigo a inestimável acumulação de experiência em gestão, avaliação, construção de conhecimentos, tecnologias apropriadas, estratégias de resistência e politização em defesa das diretrizes constitucionais. Entende-se que o conhecimento adquirido está na esteira do rumo civilizatório proposto pela Constituição de 1988. Mas considera-se o SUS um processo inacabado e com desvios, que precisa ser, de um lado, consolidado em suas melhores conquistas; e, de outro, permanentemente reinventado para dar conta de cumprir sua missão. Abstract In this text, we refer to the solid and historical civilizational roots of the Brazilian Unified Health System, SUS (Sistema Único de Saúde) that give it a perennial status. Data and analyses are systematized, pointing out, in parallel to the construction of SUS, the construction of another public health policy that has subverted the principles and guidelines of the Federal Constitution of 1988: a real, implicit and hegemonic policy. As for SUS, we identify and reinforce explicit advances and resistances with its principles and guidelines, over this 30 year period, but with invaluable accumulation in management, evaluation, knowledge construction, appropriate technologies, resistance strategies and politicization in defense of the constitutional directives. The knowledge that has been acquired over this time is understood to form part of a drive towards a civilizing pathway that was proposed by the 1988 Constitution. Although SUS is considered to be an unfinished work with deviations, and the need, on one hand, to be consolidated in better achievements, and on the other, to be permanently reinvented in order to accomplish its mission.

In this text, we refer to the solid and historical civilizational roots of the Brazilian Unified Health System, SUS (Sistema Único de Saúde) that give it a perennial status. Data and analyses are systematized, pointing out, in parallel to the construction of SUS, the construction of another public health policy that has subverted the principles and guidelines of the Federal Constitution of 1988: a real, implicit and hegemonic policy. As for SUS, we identify and reinforce explicit advances and resistances with its principles and guidelines, over this 30 year period, but with invaluable accumulation in management, evaluation, knowledge construction, appropriate technologies, resistance strategies and politicization in defense of the constitutional directives. The knowledge that has been acquired over this time is understood to form part of a drive towards a civilizing pathway that was proposed by the 1988 Constitution. Although SUS is considered to be an unfinished work with deviations, and the need, on one hand, to be consolidated in better achievements, and on the other, to be permanently reinvented in order to accomplish its mission.Este texto se refere às históricas raízes civilizatórias do SUS que lhe conferem perenidade. E sistematizam-se dados e análises que apontam, paralelamente à construção do SUS, a introdução de outra política de saúde que subverte os princípios e diretrizes da Constituição Federal de 1988: política essa real e hegemônica. Em relação ao SUS, são identificados e reforçados os avanços e as resistências nesse período de 30 anos. São valorizadas no artigo a inestimável acumulação de experiência em gestão, avaliação, construção de conhecimentos, tecnologias apropriadas, estratégias de resistência e politização em defesa das diretrizes constitucionais. Entende-se que o conhecimento adquirido está na esteira do rumo civilizatório proposto pela Constituição de 1988. Mas considera-se o SUS um processo inacabado e com desvios, que precisa ser, de um lado, consolidado em suas melhores conquistas; e, de outro, permanentemente reinventado para dar conta de cumprir sua missão.

O texto resgata significados do movimento da reforma sanitária e do movimento municipal de saúde no contexto dos anos 70 e 80, sua força social, política e inovadora na reconstrução democrática na época. A seguir constata que a implementação das diretrizes constitucionais, regulamentadas em 1.990 pelas Leis 8080/90 e 8142/90, vem sendo marcada nos últimos 22 anos por quatro pesados e crescentes obstáculos impostos pela política de Estado a todos os governos: subfinanciamento federal, subsídios federais ao mercado de planos privados de saúde, resistência à reforma da estrutura gerencial estatal da prestação de serviços e, entrega do gerenciamento de estabelecimentos públicos a entes privados. O SUS incluiu no sistema público de saúde metade da população antes excluída, mas estes obstáculos mantêm a cobertura da atenção básica focalizada abaixo da linha de pobreza e com baixa resolutividade. Conclui que a real política de Estado para a saúde nesses 22 anos vem priorizando a criação e a expansão do mercado dos planos privados de saúde para os direitos do consumidor, e secundarizando a efetivação das diretrizes constitucionais para os direitos humanos de cidadania. This paper redeems the significance of the health reform movement and the municipal healthcare movement in the context of the 1970s and 1980s, and its social, politic and innovative power in the democratic reconstruction of the day. It then notes that the implementation of the constitutional guidelines, regulated in 1990 by Laws 8080/90 and 8142/90, has been characterized in the last 22 years by four major and mounting obstacles imposed by State policy on all governments: federal underfunding; federal subsidies to the private health plan market; resistance to reform of the State management structure of service provision; and the handing over of administration of public facilities to private entities. The Brazilian Unified Health System (SUS) included half the population that was once excluded in the public health system, though these obstacles keep the coverage of primary care focused below the poverty line and with poor resolution. The conclusion drawn is that the real policy of the state for healthcare in the past 22 years has prioritized the creation and expansion of the private health plan market for consumer rights, and relegated the effectiveness of constitutional guidelines for civic human rights to second place.

O texto resgata significados do movimento da reforma sanitária e do movimento municipal de saúde no contexto dos anos 70 e 80, sua força social, política e inovadora na reconstrução democrática na época. A seguir constata que a implementação das diretrizes constitucionais, regulamentadas em 1.990 pelas Leis 8080/90 e 8142/90, vem sendo marcada nos últimos 22 anos por quatro pesados e crescentes obstáculos impostos pela política de Estado a todos os governos: subfinanciamento federal, subsídios federais ao mercado de planos privados de saúde, resistência à reforma da estrutura gerencial estatal da prestação de serviços e, entrega do gerenciamento de estabelecimentos públicos a entes privados. O SUS incluiu no sistema público de saúde metade da população antes excluída, mas estes obstáculos mantêm a cobertura da atenção básica focalizada abaixo da linha de pobreza e com baixa resolutividade. Conclui que a real política de Estado para a saúde nesses 22 anos vem priorizando a criação e a expansão do mercado dos planos privados de saúde para os direitos do consumidor, e secundarizando a efetivação das diretrizes constitucionais para os direitos humanos de cidadania.This paper redeems the significance of the health reform movement and the municipal healthcare movement in the context of the 1970s and 1980s, and its social, politic and innovative power in the democratic reconstruction of the day. It then notes that the implementation of the constitutional guidelines, regulated in 1990 by Laws 8080/90 and 8142/90, has been characterized in the last 22 years by four major and mounting obstacles imposed by State policy on all governments: federal underfunding; federal subsidies to the private health plan market; resistance to reform of the State management structure of service provision; and the handing over of administration of public facilities to private entities. The Brazilian Unified Health System (SUS) included half the population that was once excluded in the public health system, though these obstacles keep the coverage of primary care focused below the poverty line and with poor resolution. The conclusion drawn is that the real policy of the state for healthcare in the past 22 years has prioritized the creation and expansion of the private health plan market for consumer rights, and relegated the effectiveness of constitutional guidelines for civic human rights to second place.

Ao lado do reconhecimento dos avanços do SUS e irreversibilidade dos mesmos, o autor identifica questões estruturais pendentes nos mais de dezessete anos da Lei Orgânica da Saúde, nos modelos de gestão do sistema e dos serviços, nos modelos de atenção à saúde e na participação democrática, desvelando pressupostamente a encruzilhada. São avaliados cenários da conjuntura atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, da Regulamentação da EC-29 e do PAC -Saúde e suas intersecções. São apontados alguns equacionamentos e, ao final, uma lembrança da sucessão das três conjunturas: dos anos oitenta, dos noventa e da década atual, visando contribuir para as buscas e escolhas de rumos. Este texto passou por versões anteriores que receberam importantes correções e aprimoramentos.Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen years of the Organic Law on Health - in the management models of the system and of the services, in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections. The author points to some solutions and finally refers to three successive conjunctures - the 80s, the 90s and the present decade - aiming to contribute to the search and choice of directions. This text passed through previous versions that received important corrections and improvements.

Este trabalho propõe ao movimento da Reforma Sanitária Brasileira, incluindo os gestores do SUS, uma reflexão e posicionamento sobre os rumos da implementação desse sistema. Aponta sinalizações para a identificação dos rumos "maiores" gerados no pacto social de 1988, e os rumos "adicionais" gerados a partir de 1990. Refere o conflito entre as duas reformas do Estado iniciadas em 1990: a atrelada aos princípios e diretrizes constitucionais, onde o SUS é a maior realização, e a comandada pela área econômica. Esta incorpora a marcante inclusão social promovida pelo SUS, mas impediria os avanços estruturantes da realização da Integralidade e Igualdade na construção da Universalidade, assim como induziria a hegemonia das práticas e valores individuais do mercado, para o centro do sistema de saúde. Sugere que os aclaramentos dos rumos desejáveis e dos desviantes poderão contribuir sensivelmente na conquista da realização integral, igualitária e universal dos direitos sociais na saúde.The author has the intention to propose to the Brazilian health care management and sanitary reform managers an examination and positioning on the course of action in the implementation of SUS (Brazilian National Health System). The findings underscore two non-convergent set of policies that have affected the course of action in the implementation of the SUS in the 1990s: the first and 'main' course of action derives from policies created in 1988 in the so-called Citizen Constitution, of which the SUS is the most important achievement. The second and "additional" course of action derives from the prevailing macro-economic model and its related policies, implemented since the 1990s, besides advocating a social inclusion measure while leaving out all the related improvements of SUS such as Universality, Integrity and Equity. In addition, the second course of action is in opposition to the model based on social protection, besides raising the importance of market-based individualistic values and actions in general, it carries them into the health care system. The author suggests that a clarification on the desirable and on the deviant courses of action of SUS may be a vital contribution to guaranteeing social rights in health care, while preserving its integrity, equity and universal nature.

This article discusses issues related to funding and resource allocation in the SUS, in the context of two different projects policies. The study analyzed health spending in Brazil, in the period 1995 to 2012, compared to international spending, the Gross Domestic Product and Current Federal Gross Revenue. In the analysis, we compared the commitments made to the SUS in the administrations of Presidents FHC, Lula and Dilma. It was observed that, in relation to the behaviour of health spending, the Federal Governments of the Workers' Party did not differ from the Governments of the Brazilian Social Democracy Party. The profile of health spending didn't realize the dream of health reform in the years 1980.

This paper redeems the significance of the health reform movement and the municipal healthcare movement in the context of the 1970s and 1980s, and its social, politic and innovative power in the democratic reconstruction of the day. It then notes that the implementation of the constitutional guidelines, regulated in 1990 by Laws 8080/90 and 8142/90, has been characterized in the last 22 years by four major and mounting obstacles imposed by State policy on all governments: federal underfunding; federal subsidies to the private health plan market; resistance to reform of the State management structure of service provision; and the handing over of administration of public facilities to private entities. The Brazilian Unified Health System (SUS) included half the population that was once excluded in the public health system, though these obstacles keep the coverage of primary care focused below the poverty line and with poor resolution. The conclusion drawn is that the real policy of the state for healthcare in the past 22 years has prioritized the creation and expansion of the private health plan market for consumer rights, and relegated the effectiveness of constitutional guidelines for civic human rights to second place.

Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen years of the Organic Law on Health--in the management models of the system and of the services, in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections. The author points to some solutions and finally refers to three successive conjunctures--the 80s, the 90s and the present decade--aiming to contribute to the search and choice of directions. This text passed through previous versions that received important corrections and improvements.

Ao lado do reconhecimento dos avanços do SUS e irreversibilidade dos mesmos, o autor identifica questões estruturais pendentes nos mais de dezessete anos da Lei Orgânica da Saúde, nos modelos de gestão do sistema e dos serviços, nos modelos de atenção à saúde e na participação democrática, desvelando pressupostamente a encruzilhada. São avaliados cenários da conjuntura atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, da Regulamentação da EC-29 e do PAC -Saúde e suas intersecções. São apontados alguns equacionamentos e, ao final, uma lembrança da sucessão das três conjunturas: dos anos oitenta, dos noventa e da década atual, visando contribuir para as buscas e escolhas de rumos. Este texto passou por versões anteriores que receberam importantes correções e aprimoramentos. Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen years of the Organic Law on Health - in the management models of the system and of the services, in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections. The author points to some solutions and finally refers to three successive conjunctures - the 80s, the 90s and the present decade - aiming to contribute to the search and choice of directions. This text passed through previous versions that received important corrections and improvements.

The author has the intention to propose to the Brazilian health care management and sanitary reform managers an examination and positioning on the course of action in the implementation of SUS (Brazilian National Health System). The findings underscore two non-convergent set of policies that have affected the course of action in the implementation of the SUS in the 1990s: the first and 'main' course of action derives from policies created in 1988 in the so-called Citizen Constitution, of which the SUS is the most important achievement. The second and "additional" course of action derives from the prevailing macro-economic model and its related policies, implemented since the 1990s, besides advocating a social inclusion measure while leaving out all the related improvements of SUS such as Universality, Integrity and Equity. In addition, the second course of action is in opposition to the model based on social protection, besides raising the importance of market-based individualistic values and actions in general, it carries them into the health care system. The author suggests that a clarification on the desirable and on the deviant courses of action of SUS may be a vital contribution to guaranteeing social rights in health care, while preserving its integrity, equity and universal nature.

Objective measures to evaluate quality of life are gaining importance as an adjuvant in assessing therapeutic interventions. The study purpose was to compare quality of life in renal transplant patients with functioning graft and those who restarted dialysis after graft loss. Quality of life was measured using the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL-Bref). One hundred and thirty two patients were interviewed, and divided into two groups: group I, 100 patients on regular follow-up in outpatient clinics and stable graft functioning; and group II, 32 patients who restarted dialysis after graft loss. The WHOQOL-Bref showed better quality of life in those renal transplant patients with a functioning graft, especially regarding the physical and psychological domains assessed in the general questions. There were no differences between the groups in the social relationship and environmental domains. WHOQOL-Bref is an efficient tool and can be useful for better approaching these patients, not only on a medical basis.

En este documento se pretende identificar las cuestiones pertinentes en las raices y la estructura de financiacion, el modelo de gestion y el consiguiente flujo de gasto publico, que obligan a un modelo para la atencion de la salud que se define por los principios y directrices de la Constitucion / 1988, con en el pacto social construido en el tiempo. Trate de advertir contra una logica hegemonica y direcciones, que construir otro sistema de salud publica, mientras que tambien identifica los avances logrados y su nicho de los generadores, contra-hegemonica, en la resistencia y la construccion permanente dentro de los limites de lo posible, como si a la preparacion de el futuro y apuntando a el. A la luz de las cuestiones planteadas, presenta reflexiones sobre el camino de la democratizacion y el imperio de la reforma sanitaria.

A necessidade de planejar o número, o perfil e a distribuição da força de trabalho do setor saúde tem sido uma das grandes preocupações dos gestores, trabalhadores e usuários envolvidos na reforma sanitária brasileira, desde a concepção do Sistema Único de Saúde. Este estudo bibliográfico e documental apresenta uma análise da trajetória histórica das políticas de planejamento da força de trabalho em saúde no Brasil, destacando a recrudescência de problemas identificados desde a década de 1970 nessa área, em grande medida, pela manutenção de um modelo assistencial que privilegia os interesses privados em detrimento das necessidades e dos direitos da população. The need to plan the number, profile and distribution of health workforce has been a major concern of managers, workers and users involved in the Brazilian health reform, since the National Health System was first designed. This bibliographic and documental research presents an analysis of the historical trajectory of health workforce planning policies in Brazil, highlighting the resurgence of problems identified since the 1970s in this area, largely for the maintenance of a care model that favors the private interests at the expense of the population's rights and needs.

Jose Gomes Temporao - Fundacao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. / Gerson Oliveira Penna - Fundacao Oswaldo Cruz. Fiocruz Brasilia. Brasilia, DF, Brasil. Documento produzido em parceria ou por autor vinculado a Fiocruz, mas nao consta a informacao no documento.

Este estudo, inserido no campo do desenvolvimento de recursos humanos em saúde (rhs), visou à compreensão das propostas de mudança na educação médica latino-americana durante os anos 90. Buscou-se identificar e analisar motivações políticas, concepções teórico-metodológicas, estruturas de sustentação e estratégias preconizadas/empregadas para implantar e desenvolver processos e resultados. Para tanto, foi utilizado um arcabouço conceitual e metodológico apoiado no referencial teórico da medicina social. As principais categorias de análise utilizadas são provenientes do planejamento estratégico em saúde. Alguns elementos oriundos do modelo explicativo da saúde internacional também foram incorporados. Os princípios do método histórico-dialético constituíram-se no eixo orientador dos procedimentos realizados no decorrer da pesquisa. Inicialmente, analisou-se a problemática dos rhs nos processos de reforma do setor saúde (rss) desenvolvidos desde os anos 80. Dentre outros aspectos, verificou-se a precariedade das diretrizes voltadas à reorientação da formação médica, mesmo nos países em que a construção de novos modelos de atenção vem sendo preconizada. Em seguida, procedeu-se à recuperação de aspectos históricos do movimento de educação médica latino-americano. Além do resgate do marco conceitual da educação médica, formulado inicialmente por Juan César García, e do seu desenvolvimento teórico, essa recuperação propiciou a identificação dos momentos mais destacados, dos principais sujeitos, atores sociais e das iniciativas mais relevantes no campo da educação médica latino-americana no período 1950-1990. O enfoque principal do estudo orientou-se para a educação médica nos anos 90, mas a análise das reformas do setor saúde desenvolvidas desde os anos 80 e a recuperação dos marcos históricoas da educação médica foram necessários para evidenciar a inserção do tema no campo da saúde, evitar sua abordagem de forma desarticulada e estabelecer a historicidade dos processos de mudança da educação médica. O objeto-sujeito de estudo constituiu-se de um conjunto de quatro propostas que emergiram no cenário latino-americano no início dos anos 90, a saber: a proposta UNI (Uma nova iniciativa na educação dos profissionais de saúde: união com a comunidade), da Fundação Kellogg; a proposta Changing (Mudança na educação e na prática médica: uma agenda para a ação), da OMS; a proposta Network (Aprendizagem baseada em problemas em instituições de ensino orientadas para a comunidade) e a proposta Gestão de qualidade na educação médica, da OPS. Através do estudo de cada uma das propostas, procedeu-se ao estabelecimento de suas origens, à sistematização das suas concepções teórico-metodológicas, à análise dos seus processos de implantação e desenvolvimento, à identificação dos seus principais sujeitos sociais, atores institucionais e estratégias. Os processos em andamento introduziram novas realidades no cenário latino-americano das escolas médicas, caracterizando um \"povoamento\" do mapa dos países da região. Uma categorização do conceito de mudança em inovação, reforma e transformação serviu de base para a análise dos processos e resultados produzidos por cada proposta. A análise comparada do desempenho teórico-prático das propostas, permitiu caracterizar-se a iniciativa UNI como a mais consistente e estruturada. Apesar de apresentar várias debilidades, ela é a responsável pelos processos de mudança mais avançados e pela produção de alguns resultados intermediários. A análise comparada das propostas sob a ótica da saúde internacional foi útil para a compreensão dos seus limites e possibilidades frente aos modelos hegemônicos de prática e de educação médica. Ao final, foram registradas algumas \"teses\", que podem ser úteis ao aprofundamento teórico-prático dos processos de mudança iniciados. This study, within the perspective of the development of human resources in health, was meant to understand the proposals of change in Latin-American medical education in the 1990\'s. It aimed at the identification and analysis of political drives, methodological and theoretical concepts, frameworks and strategies to implement/employ processes and results. For this purpose, a conceptual and methodological framework was constructed and based on social medicine theoretical referentials. The main categories for the analysis derived from strategical planning in health. Some elements from the explanatory model for international health were also used. The principles underlying the historical and dialectic method constituted the guiding line for research. Initially, human resources in health, within the processes of reform in the health sector developed in the 1980\'s, were analysed. Among other aspects, it was verified how precarious political guidelines for reforms in medical education were, even in those countries where the construction of new models has been encouraged. Secondly, a review of historical aspects of the Latin-American medical education movement was carried out. Besides the establishment of a landmark for the concepts in medical education, as initially formulated by Juan César García, together with its theoretical developments, this also allowed for the identification of the most outstanding moments lived by the main social actors and the most relevant actions in the field of Latin-American medical education for the period of 1950 through 1990. The main focus of this study is medical education in the 1990\'s. The analysis of human resources in health and records of historical aspects are needed so that the theme can be health-oriented, approached in a disarticulated way and the history of the processes in changing medical education established. The object-subject of this study comprehends four proposals which came into the Latin-American setting in the early 1990: UNI proposal (A New Initiative in the Education of Health Professionals: Partnership with the Community), sponsored by the Kellogg Foundation; the Changing proposal (Changing Medical Education and Practice, an Agenda for Action), by WHO, the Network proposal, by Network of Community-oriented Educational Institutions of Health Sciences; and the proposal for Quality Management in Medical Education, by PAHO. Through the study of each one of these proposals, the establishment of their origin, systematisation of their theoretical and methodological concepts, analysis of their processes of implementation and development, and identification of their main agents, subjects and strategies were obtained. The on-going processes introduced new realities to the Latin-American setting of medical schools, giving a new feature to the map of the region. A categorisation of the changing concept - as for innovation, reform, and transformation- worked as the basis for the analysis of the processes and results obtained for each proposal. The comparative analysis of the theoretical and methodological performance of the proposals enabled the characterisation of UNI proposal as being the most consistent and best structured. Even though it presents several deficiencies, this proposal is responsible for the most advanced changing processes and for the achievement of some intermediary results. The comparative analysis of the proposals, under the intemational health perspective, helped understand its limits and possibilities in face of hegemonic models for the medical education and practice. Finally, some \"theses\" were obtained which may prove useful for deepening the theoretical and methodological processes of those changes already being put in practice.

Foi realizado um estudo quase experimental, com processo periódico de medida, entre 1986 e 1992, baseado em variáveis e indicadores referentes à produção de serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares, no nível de saúde da população e no financiamento dos serviços. A população de intervenção foi a cidade de Londrina, através de seu sistema de serviços de saúde baseado na assistência primária. As populações de comparação foram as do Estado do Paraná e a do Brasil, que não foram objeto de ações semelhantes em igual período. O estudo teve o objetivo principal de avaliar as relações entre o aumento da capacidade operativa dos serviços de saúde ao nível ambulatorial e a demanda de serviços de saúde ao nível hospitalar. Constatou-se no estudo a redução das freqüências de internação hospitalar da população residente em Londrina, na vigência de uma política de saúde local que priorizou a extensão de cobertura dos serviços de saúde ao nível primário, e obteve como conseqüência o aumento das freqüências absolutas de consultas médicas e de atendimentos básicos; o aumento das razões de consultas médicas por habitante; o aumento das razões de consultas médicas por internação, e a melhora dos indicadores de saúde. A quasi-experimental study design was carried out from 1986 to 1992, involving repeated measurements on population health variables and indicators related with: outpatient and hospital health services delivery; population health level and health services financing throughout the observational period. The unit under intervention was Londrina City, compared to the state of Parana and the Country - Brazil, which did not undergo analogous health services modifications. The main objective of the study was to evaluate the relationship amongst operational health service increased capacity at the primary level, and the demands for hospital admissions. The study concluded that the general hospital admission frequencies and rates were lowred during the time when the changing local health policy became effective, maintaining a time downward trend with the primary health services extension of coverage. Other health services indexes that showed improving profiles during the same period were: general population health indicators; medical consultations; basic non-medical attendances, and ratio of medicai visits per inhabitants-vear.

Para se avaliar as possibilidades de expansão dos serviços municipais de saúde no Paraná procurou-se, primeiramente, fazer um diagnóstico do conjunto de serviços existentes no Estado. Em seguida foram pesquisadas as variáveis envolvidas com as possibilidades de expansão e realizado um estudo de caso sobre os serviços da Prefeitura Municipal de Londrina, que se constituem na rede municipal mais antiga do Paraná. Concluiu-se que existem varáveis favoráveis à municipalização como índices razoavelmente elevados de população aglomerada, distribuição territorial bastante homogênea dos maiores municípios, boa capilaridade da rede de unidades sanitárias do Estado e conjuntura politicamente favorável. Os principais entraves detectados encontram-se na área financeira, como a estrutura tributária nacional e o perfil de arrecadação do tesouro do Estado, bem como os percentuais de recursos do Estado destinados à área da saúde. Quanto ao município de Londrina a análise dos serviços reforça a idéia de viabilidade da municipalização e oferece dados que poderão orientar futuros serviços semelhantes. The evaluation of the possible expansion of municipal health services began, initially, with a diagnosis existing health services throughout the state of Parana. At a second stage certain variables thought to be relevant to this possible expansion were analyzed. It was felt that there are variables favouring the locally-based expansion including the reasonably high indicators of population clusters, homogeneous territorial distribution of the larger cities, the wide distribution of the state sanitary units network, favorable political circumstances. The main obstacles encountered are in the financial sector, including the structure of the Brazilian rates and taxes, and the organization of collection by the state treasury as well as the resource percentages destinated for health by the state government. The study above is illustrated by a case-study that involves health services of the city of Londrina, wich are among the oldest in the state of Paraná, in the south of Brazil. This analysis of the health services of the city of Londrina has led to a reinforcement of the viability of expansion at a local level and offer data which may serve as a model for similar services in the future. xiii

o Autor faz uma análise sobre o Financiamento Federal para a saúde no período de 1988 a 2001. A base da análise é a Legislação Federal sobre o Direito à Saúde e aos preceitos sobre o financiamento deste direito. Diante do prescrito analisa-se o ocorrido. Uma tentativa de estudo relacionando o diploma legal (virtual) e o diploma do acontecido (real). Historiam-se os documentos e o ocorrido neste período. No final as conclusões são tiradas orientadas por uma dezena de eixos. Desde a interpretação do conceito de saúde para efeito do financiamento, a gratuidade do direito, as fontes de recursos, a obrigatoriedade dos repasses, a administração dos recursos até outros aspectos mais genéricos. A partir da constatação de que neste período foram cometidas inúmeras ilegalidades são feitas recomendações relativas a cada uma delas com o intuito de corrigí-Ias ou compensá-las. The author performs an analysis concerning the Federal Budget for Health during the period from 1988 to 2001. The analysis is based on the Federal Law for Health Rights and the precepts of the budget for these rights. The author attempts to compare the legal scenario with the real one through documentary. evidences. Conclusions are drawn from different approaches, i.e., from an interpretation of the concept of Health for budget purposes, the free health care as a social right, the budget resources, the mandatory budget transferences, the resource management and other general aspects. Considering the illegality observed in this field during the concerned period, specific recommendations are made with the intention to correct or minimize them.

Este trabalho analisa como estão sendo implantadas as políticas locais de saúde após o advento da municipalização da saúde no Brasil. A análise dá ênfase à percepção e ao comportamento dos atores locais da saúde, ao processo decisório e aos fatores que levam ao sucesso ou ao insucesso na implementação das políticas adotadas. A metodologia foi fundamentada pela investigação do encontro entre as duas categorias de análise centrais do estudo - municipalização da saúde e poder local - com o sistema de decisões das políticas de municipalização. A categoria empírica- sistema de decisões -foi construída a partir de estudo de caso realizado em Marília-SP Este estudo concluiu que o deslocamento de poder propiciado pela municipalização da saúde tem permitido avanço seletivo e diferenciado na formulação e na implementação das políticas de saúde. Esse avanço tem sido maior em relação a algumas políticas - classificadas como distributivas, redistributivas próprias do setor saúde ou regulatórias no seu sentido formal - e pequeno ou nulo em relação a outras, tais como as que implicam em alguma redistribuição fora do campo do setor saúde, mas ligadas ao processo saúde-doença, e regulatórias, que implicam em participação mais decisiva dos atores não-governamentais no processo decisório. O estudo também conclui que, através dessa percepção, podem ser buscadas pistas para estabelecer limites e possibilidades para o poder local. Além disso, o estudo chama a atenção para dois aspectos que interferem nas possibilidades de melhoria dos sistemas de saúde por intermédio de sua municipalização. O primeiro diz respeito às características de liderança necessárias para impulsionar as mudanças nesse ambiente de governabilidade restrita dos espaços locais. O segundo refere-se aos reflexos das insuficiências teóricas da Reforma Sanitária, nas experimentações de modelos assistenciais alternativos nos municípios, apontando para a necessidade de aperfeiçoamento das estratégias de substituição do modelo hegemônico. This work analyzes the health policies implementation at local level after the regulation and implementation of the municipalization process in Brazil. The analysis emphasizes the perception and the behavior of the local actors, the decision-making process, and the factors that lead to succeed or to fail in the implementation of the adopted policies. The methodology was based on the investigation of the interaction between both central categories of analysis of this study -health municipalization and local power - and the policies decision-making system regarding the process of municipalization. The empirical category -the decision-making system- was built based on case study conducted in the city of Marília (São Paulo State) This study concludes that the displacement of power propitiated by the health municipalization has allowed selective and different levels of advance in the formulation and implementation of health policies. The advance has been bigger for some policies -classified as distributive, re-distributive proper from the health section. or formally regulative-, and little or null for others, such as those involving some re-distribution out of the health field but connected to the health-illness process, and regulative, which implicate in a more decisive participation of the non-governmental actors in the decision-making process. The study also concludes that through this perception clues may be found to establish limits and possibilities to the local power. The study also calls attention for two aspects that interfere on the possibilities of health systems improvement mediated by the municipalization. The first is about the features of leadership necessary to conduct the changes in an environment of restricted governance of local areas. The second refers to the theoretic insufficiencies of the Sanitary Reform about the experimentation of alternative models of health assistance in municipalities. demonstrating the need for improvement of the strategies devoted to the replacement of the hegemonic model.

Objetivo. Este trabalho está inserido no campo de estudos do processo de implantação do Sistema Único de Saúde, tendo como referência um dos seus princípios básicos, o da descentralização da gestão para o poder municipal. Para tanto foi escolhido o município de São José dos Campos, no Estado de São Paulo, por sua participação ativa no processo da Reforma Sanitária no sentido de formulação e implantação do SUS e sua habilitação como gestor do Sistema Municipal de Saúde na condição de gestão semi-plena, em final de 1994, conforme os termos da Norma Operacional Básica SUS n° 1/93 (NOB SUS n° 1/93). O pressuposto básico é o de que os termos da NOB SUS n° 1/93, na medida em que exigia requisitos e conferia responsabilidades e prerrogativas para o gestor municipal, era uma estratégia válida para implementar o processo de implantação do SUS, dando concretitude aos princípios e diretrizes do mesmo. Método. A metodologia adotada para este estudo é a de um Estudo de Caso Único, e tem como referencial teórico ou conceitual a Pesquisa Avaliativa, nas categorias de Análise da Implantação e Análise dos Efeitos, envolvendo o eixo das mudanças estruturais e organizacionais visando o modelo de gestão e o eixo das mudanças no processo de trabalho, visando o Modelo de Atenção. Foi analisado basicamente o período de 1993 a 1997 e como fontes de dados foram utilizados dados documentais, como relatórios de gestão, planos municipais de Saúde, atos administrativos, além de entrevistas com os Secretários Municipais de Saúde do período e o DATA/SUS - Ministério da Saúde, com os seus Sistemas de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) e de Internação Hospitalar (SIH/SUS). Resultados. O estudo concluiu que efetivamente ocorreram mudanças tanto na dimensão do Modelo de Gestão como no do Modelo de Atenção, como resultado de um esforço municipal que vinha ocorrendo e que foi potencializado em função da habilitação do município na gestão semi-plena do sistema, nos termos da NOB SUS nº 1/93. Por outro lado, o estudo, nos termos de sua concepção metodológica, poderá ser referencial para a realização de outros estudos neste campo temático. Objective. This work is inserted in the field of studies of the process of implantation of the SUS*, having as reference one ofits basic principIes, that of the decentralization of the management to the municipal authority. For this purpose was chosen the city of São José dos Campos, in the State of São Paulo, due its active participation in the process of the Sanitary Reformation in the direction of formularization and implantation of the SUS and its qualification as manager of the Municipal System of Health in the condition of semiplenum management, by the end of 1994, according to terms of Basic Operational Norm SUS n° 1/93 (NOB SUS n° 1/93). The basic assumption is that the terms of NOB SUS nº 1/93, in the measure where they demanded requirements and conferred responsibilities and prerogatives to the municipal manager, a valid strategy to implement the process of implantation of the SUS, was defined giving concretitude to the principles and lines of direction associated with the Basic Norm. Method. The methodology adopted in this study is the Study of the Single Case, and has its theoretical reference on the Evaluative Research concept, within the categories of Analysis of the Implantation and Analysis of the Effect, involving the axle of the structural and organizational changes within at the model of management and the axle of the changes in the work process, aiming at the Model of Attention. In the period of 1993-1997 were analyzed basically documentary sources of data, as management reports, Health municipal plans, Administrative acts, associated with interviews with the Municipal Autorithy of Health of the period and informations of the DATA/SUS - Health Department, with its Systems of Informação Ambulatorial (SIA/SUS) and Internação Hospitalar (SIH/SUS). Results. The study concluded that effective changes had ocurred both in the dimension of the Model of Management as in the Model of Attention, as a result of the municipal effort already in process, strengtened by the qualification of the city in the semiplenum management of the system, in the terms of NOB SUS n° 1/93. On the other hand, the study, in the terms of its metodological conception, could be refered in view of the accomplishment of other studies in this thematic field.

Nas últimas décadas inúmeras experiências alternativas na área de organização de serviços de saúde tem se desenvolvido no Brasil e países Latino Americanos. O autor considerando as atuais modificações do Sistema de Saúde no Brasil, a partir da criação do Sistema Único de Saúde, estuda a experiência realizada no município de Cotia, existente há mais de 20 anos, tendo como objetivo central analisar seu processo de implementação e os resultados obtidos, dentro da ótica de um Sistema Local de Saúde. O estudo de caso é desenvolvido em dois eixos básicos, um de contextualização da experiência, reconstituindo as diferentes políticas nas esferas federal, estadual e municipal e ainda suas bases conceituais, e outro a partir da experiência em si, recuperando os processos através dos aspectos institucionais, organizacionais, padrões de financiamento e modelo assistencial, avaliando ainda seus resultados e impactos na saúde da comunidade. As conclusões a partir do estudo de caso ressaltam alguns aspectos centrais. Em relação ao desenvolvimento institucional a particularidade da experiência de Cotia, é ter como instituição hegemônica uma entidade privada de caráter filantrópico, a Associação Hospital de Cotia. Essa Associação, desenvolve uma estrutura de participação local, mas predominantemente é orientada a partir de lideranças técnicas fora do município e ligada à Universidade (Faculdade de Saúde Pública). Sua organização contempla como base doutrinária a integração das ações preventivas e curativas e a conformação de uma direção única para o sistema, hospital e rede básica de saúde. Outro aspecto refere-se a formação de recursos humanos incorporada e desenvolvida desde o inicio da experiência. Em relação aos aspectos financeiros do sistema, durante todo período de sua existência a receita operacional tem forte dependência aos orgãos públicos, gerando deficits operacionais cobertos por doações e convênios com instituições internacionais. Em relação ao investimento, essa mesma dependência é observada. Os custos unitários de procedimentos obtidos pelo sistema podem ser considerados baixos, tendo em vista os aspectos qualitativos da prestação de serviço pelo mesmo. Quanto ao modelo assistencial, a experiência de Cotia obedeceu a critérios de racionalização de recursos adotando uma regionalização local, uma hierarquização da rede de serviços e uma articulação intra e intersetorial, desenvolvendo programas, respeitando a integralidade das ações de saúde, criando um sistema de referência e contra-referência efetivo tendo como base na sua priorização a realidade epidemiológico social da comunidade. O componente da participação comunitária do modelo, gerou experiências completas de gerência conjunta de unidades sanitárias e um grau de participação foi considerado satisfatório dada a realidade socio cultural do município. Quanto a área de recursos humanos a experiência desenvolve linhas de formação de recursos humanos de amplo espetro desde o nivel elementar até o nivel universitário, criando um sistema de formação de médicos gerais comunitários adaptados a realidade local. Quanto a dinâmica dos serviços e seus resultados, o sistema atingiu altos graus de cobertura nas populações de maior risco; interferindo de maneira efetiva na melhoria de alguns indicadores de saúde do município principalmente na área Materno-Infantil e de controle das doenças transmissíveis. O autor também vê no atual quradro de organização do Sistema Único, a partir da experiência estudada, a possibilidade de extensão do modelo tendo como base na área hospitalar as Santas Casas. Ainda recomenda o reestudo das formas de financiamento, para o desenvolvimento dos Sistemas Locais, e a criação de uma unidade de gerência neste nivel de intervenção sobre a realidade local. Some alternative experiences concerning the organization of health services have been developed in Brazil and in other latin americam countries, these late decades. Regarding aspects of the Brazilian Health System imposed through our Constitution, the author studies the experience developed in the Cotia county since twenty years, always having as its main objeetive, the analysis of its implementation process and the achievement obtained within the concept of a Local Health System. The case study is developed focusing two basic points: one, referring the experience already attained by the federal, state and municipal health services, as far as its institutional organization; its financial and health model and final results attained, always dealing with the community health as a whole. The conclusions after the case study point out to some important aspects: dealing with the institutional development of the Cotia Project, it is emphasized a philantropic entity, the Cotia Hospital Association, which has a strong local participation as far its structure is concerned, but also, it is predominantly technical oriented from outside sources of the county, as the school of Public Health of the University of São Paulo. Its organization is based on the philosophy dealing with the integration of preventive and curative health activities, directed towards our existing health system, as far as hospital and health centers services are concerned. Another aspect deals with the development of new human recources, a subject which started at the beginning of the experience. Related to the financial aspects of the project, its operational funds since the starting of its activities, it depends on governmental funds and donations from philantropy as well as from agreements between the \"Associação\" and international institutions. The same situation goes on as far as money investment is concerned. Costs out of services offered are not too high, since its quality is always considered excellent. As far as the model of the Cotia experience, it was always directed towards the rationalization of its owm recources, the local regionalization and hierarchilization of health services, its intra and intersectorial articulation, always developing programs concerning the integration of acceptable health actions. This philosophy creates a two-way referencial system based on priorities and the social epidemiological reality of the community, given place to new experiences dealing with the community participation on he administration of the project. This is a very satisfactory achievement, considering the socio cultural reality of the Cotia county. Also, as far as the preparation of new human resources, the project has been. developing courses from the elementary up to the university levels of education, so creating an educational system for the training of the general practitioner, adapted to our local reality. As far as the dynamics of the services and final results, the project has been covering the population standing for high health risk, a fact that effectively attains the betterment of some of the indewes of the Cotia county, mainly concerning to maternal and infant care areas and also to the control of infectioms diseases.