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The measurement of quality indicators supports quality improvement initiatives. The German Interdisciplinary Society of Intensive Care Medicine (DIVI) has published quality indicators for intensive care medicine for the fourth time now. After a scheduled evaluation after three years, changes in several indicators were made. Other indicators were not changed or only minimally. The focus remained strongly on relevant treatment processes like management of analgesia and sedation, mechanical ventilation and weaning, and infections in the ICU. Another focus was communication inside the ICU. The number of 10 indicators remained the same. The development method was more structured and transparency was increased by adding new features like evidence levels or author contribution and potential conflicts of interest. These quality indicators should be used in the peer review in intensive care, a method endorsed by the DIVI. Other forms of measurement and evaluation are also reasonable, for example in quality management. This fourth edition of the quality indicators will be updated in the future to reflect the recently published recommendations on the structure of intensive care units by the DIVI. Die Messung relevanter Qualitätsindikatoren unterstützt Initiativen zur Qualitätsverbesserung. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren nun zum vierten Mal publiziert. Sie wurden nach drei Jahren überarbeitet und einige Indikatoren wurden angepasst. Andere Indikatoren erfuhren keine oder nur minimale Änderungen. Der Fokus besteht weiter auf relevanten Behandlungsprozessen wie Management von Analgesie und Sedierung, Beatmung und Weaning sowie Infektionen auf der Intensivstation. Die Gesamtzahl von zehn Indikatoren blieb bestehen. Die Entwicklung der Indikatoren erfolgte in der neuen Version nach einem anderen Prozess. Die Transparenz wurde durch Erwähnung der Einzelbeiträge der Autoren sowie auch potenzieller Interessenkonflikte erhöht. Die Anwendung der Qualitätsindikatoren im Peer-Review-Prozess der DIVI ist weiter wesentlicher Schwerpunkt. Aber auch andere Anwendungen, z.B. im Qualitätsmanagement, sind sinnvoll. Diese vierte Auflage der Qualitätsindikatoren wird noch einmal aktualisiert, um die kürzlich veröffentlichten Empfehlungen der DIVI zur Struktur der Intensivstationen zu berücksichtigen.

Introduction: Medical quality indicators (QI) are important tools in the evaluation of medical quality. Their development is subject to specific methodological requirements, which include practical applicability. This is especially true for intensive care medicine with its complex processes and their interactions. This methods paper presents the status quo and shows necessary methodological developments for intensive care QI. For this purpose, a cooperation with the Association of the Scientific Medical Societies' Institute for Medical Knowledge Management (AWMF-IMWi) was established.Methodology: Review of published German manuals for QI development from guidelines and narrative review of quality indicators with a focus on evidence and consensus-based guideline recommendations. Future methodological adaptations of indicator development for improved operationalization, measurability and pilot testing are presented, and a development process is proposed.Results: The development of intensive care quality indicators in Germany is based on an established process. In the future, additional evaluation criteria (QUALIFY criteria) will be applied to assess the evidence base. In addition, a continuous exchange between the national steering committee of the DIVI responsible for QI development and guideline development groups involved in intensive care medicine is planned.Conclusion: Intensive care quality indicators will have to meet improved methodological requirements in the future by means of an improved development process. Future QI development is intended to improve the structure of the development process, with a focus on scientific evidence and a link to guideline projects. This is intended to achieve the goal of a broad application of QI and to further evaluate its relevance for patient outcome and performance of institutions. Einleitung: Medizinische Qualitätsindikatoren (QI) stellen ein wichtiges Werkzeug bei der Betrachtung medizinischer Qualität dar. Ihre Entwicklung unterliegt methodischen Anforderungen, die auch ihre praktische Anwendbarkeit einschließen. Dies gilt insbesondere für die Intensivmedizin mit ihren komplexen Prozessen und Interaktionen. Dieses Methodenpapier dient der Darstellung des Status quo und zeigt erforderliche methodische Weiterentwicklungen intensivmedizinischer QI auf. Dazu erfolgte eine Kooperation mit dem Institut für Medizinisches Wissensmanagement der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF-IMWi).Methodik: Rückgriff auf publizierte deutsche Manuale zur QI-Ableitung aus Leitlinien und narratives Review zu Qualitätsindikatoren mit Fokus auf die Beziehung zu evidenz- und konsensbasierten Leitlinienempfehlungen. Die notwendigen methodischen Anpassungen der Indikatorentwicklung wie Operationalisierbarkeit, Messbarkeit und Pilotierung werden dargestellt, und ein Vorschlag für einen Entwicklungsprozess wird erarbeitet.Ergebnisse: Die Entwicklung intensivmedizinischer Qualitätsindikatoren in Deutschland geschieht in einem etablierten Verfahren. Dieses soll künftig durch die Aufnahme zusätzlicher Bewertungskriterien (QUALIFY-Kriterien) u.a. zur Beurteilung der Evidenzbasierung erweitert werden. Ergänzend ist ein kontinuierlicher Austausch der für die QI verantwortlichen nationalen Steuerungsgruppe der DIVI mit den Leitliniengruppen geplant, die intensivmedizinische Fragestellungen bearbeiten.Schlussfolgerung: Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren können durch einen verbesserten Entwicklungsprozess in Zukunft gestiegenen methodischen Anforderungen genügen. Die beschriebenen Weiterentwicklungen sollen den Erstellungsprozess besser strukturieren, wissenschaftlicher gestalten und in Zukunft mit Leitlinienprojekten vernetzen. Dadurch soll das Ziel einer flächendeckenden Anwendung der QI erreicht werden und schließlich ihre Relevanz für das Outcome bezogen auf Patienten und Einrichtungen geprüft werden.

Made available in DSpace on 2018-08-01T23:48:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 tese_10231_eduardo_dissert_01ago17_final.pdf: 1566669 bytes, checksum: 45c9ad4d43777c0d7b068c2b14254d58 (MD5) Previous issue date: 2017-02-17 Background: O gene Citocromo b (Citb) é utilizado para elucidar as relações filogenéticas entre famílias, gêneros e espécies de eucariotos, destacando-se na identificação de diversas linhagens crípticas do gênero de roedor Oryzomys(Coues, 1890) na década de 2000. Em 2006, Oryzomys havia sido subdividido em onze gêneros, baseado em estudos de morfologia, e as análises do gene Citb (anteriores e posteriores à subdivisão) mostraram-se congruentes com a nova organização. Por esse motivo, esse estudo se tornou clássico em evidenciar a importância do Citb como um marcador gêneroe espécie-específico em roedores. Diferentes trabalhos demonstram que, ainda que o Citb seja considerado um gene de evolução rápida, é possível observar porções mais variáveis do que outras ao longo da estrutura terciária da proteína. Assim, no presente estudo, nosso objetivo foi a) investigar se as mutações que sustentam a subdivisão dos gêneros e espécies derivadas do antigo gênero Oryzomys alteram as sequências primárias e estruturas tridimensionais da proteína Citb; b) mapear se as mutações ocorrem em regiões específicas do gene, e se podem ser associadas à uma variação intra e/ou intergênerica da proteína Citb; e c) se há zonas quentes de variação do gene para gênero ou espécies. Dessa forma, foram tomadas 75 sequências do gene Citb obtidas disponíveis no GenBank de 24 espécies de oito dos 10 gêneros derivados de Oryzomys: Aegialomys, Cerradomys, Euryoryzomys, Hylaeamys, Nephelomys, Oreoryzomys, Sooretamys e Transandinomys. Foi realizada uma análise filogenética a fim de identificar as mutações que diferenciavam gêneros (análise intergenérica) e espécies de um mesmo gênero (análise intragenérica), sendo essas mutações mapeadas na cadeia proteica do Citb. A modelagem da proteína do Citb foi realizada pelas metodologias de modelagem por homologia e pela fragmentbased assembly. Resultados: As análises filogenéticas recuperaram o monofiletismo de todos os oito gêneros analisados, revelando 58 haplótipos exclusivos, tanto para espécies como gêneros. Embora variável na estrutura primária dos 1143 pb do gene, a estrutura tridimensional da proteína com 380 resíduos mostrou-se conservada, exceto por uma variação estrutural na posição 14, uma região de loop próxima ao N-Terminal da proteína, com 28% das sequências contendo Valina (V14) e 72% Isoleucina (I14), ambos aminoácidos alifáticos e de propriedades semelhantes. A mutação V14 foi observada somente em Euryoryzomys e Hylaeamys. O mapeamento das mutações ao longo da estrutura do Citb apontou que as mutações corresponderam majoritariamente a mutações sinônimas (MS), tanto para a análise inter quanto para a intragenérica (81 e 88%, respectivamente), distribuídas ao longo de toda a extensão da proteína. Porém, as mutações ocorrem com maior frequência em regiões de α-Hélice, seguidas por mutações em região de loop e Folha-β, tanto nas análises intra como intergenéricas, sendo observado um maior grau de conservação nos primeiros 267 resíduos da proteína. Quanto às mutações não sinônimas (MNS), observa-se que aquelas capazes de diferenciar os gêneros ocorrem em porções distintas daquelas que diferenciam espécies. Há uma região gênero-específica (intergenérica) nos primeiros 80 aminoácidos, enquanto que uma região espécie-específica (intragenérica) ocorre entre as posições 110 e 123. Além disso, observa-se que tanto para a análise intragenérica quanto para a intergenérica, as MNS ocorreram entre aminoácidos de propriedade semelhantes quanto à classificação, carga, polaridade e tamanho da cadeia lateral. Ainda, as MNS registradas no presente estudo estão distantes dos principais sítios ativos do Citb, como os sítios Qi e Qo, demonstrando a sensibilidade desses locais à mutação. Conclusões: Nosso estudo demonstra que, apesar da estrutura terciária do Citb mostrarse altamente conservada, é possível identificar a presença de MNS em porções distintas quando comparadas homologias entre gêneros e entre espécies. A estrutura primária do Citb é mais variável do que a estrutura terciária, sendo a sequência de DNA informativa para as análises filogenéticas. Isso se explica pois a maioria das mutações registradas correspondem à MS e porque a maioria das MNS ocorrerem entre aminoácidos com propriedades semelhantes de tamanho e carga da cadeia lateral. Além disso, a distribuição das mutações ao longo das estruturas secundárias do Citb segue a proporcionalidade com que essas ocorrem na proteína, sendo observada uma maior quantidade de mutações em regiões de α-Hélice, seguido por mutações em loop e Folha β, tanto para as análises intergenéricas quanto para as intragnéricas. Ainda, foi possível observar que a ação da seleção natural mantém os principais sítios ativos do Citb inalterados, uma vez que mutações nesses locais corresponderam majoritariamente à MS ou a MNS entre aminoácidos de propriedades semelhantes. Isso explica o maior grau de conservação observado nos primeiros 267 resíduos da proteína, uma vez que essa região abriga os principais sítios ativos do Citb.

Quality indicators are key elements of quality management. The quality indicators for intensive care medicine of the German Interdisciplinary Society of Intensive Care Medicine (DIVI) from the year 2010 were recently evaluated when their validity time expired after two years. Overall one indicator was replaced and further three were in part changed. The former indicator I "elevation of head of bed" was replaced by the indicator "Daily multi-professional ward rounds with the documentation of daily therapy goals" and added to the indicator IV "Weaning and other measures to prevent ventilator associated pneumonias (short: Weaning/VAP Bundle)" (VAP = ventilator-associated pneumonia) which aims at the reduction of VAP incidence. The indicator VIII "Documentation of structured relative-/next-of-kin communication" was refined. The indicator X "Direction of the ICU by a specially trained certified intensivist with no other clinical duties in a department" was also updated according to recent study results. These updated quality indicators are part of the Peer Review in intensive care medicine. The next update of the quality indicators is due in 2016. Qualitätsindikatoren sind elementare Bestandteile des Qualitätsmanagements. Die Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin der Deutschen Interndisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) aus dem Jahre 2010 sind nun im Rahmen der geplanten Geltungsdauer überarbeitet und angepasst worden. Insgesamt wurde ein Indikator ersetzt und drei weitere zum Teil wesentlich überarbeitet. Der alte Indikator I "Oberkörperhochlagerung" wurde durch den Indikator "Tägliche multiprofessionelle, klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen" ersetzt und in den neu geschaffenen Indikator IV "Weaning und Maßnahmen zur Vermeidung von ventilatorassoziierten Pneumonien (kurz: Weaning/VAP Bundle)" (VAP = ventilator-assoziierte Pneumonie) integriert, der auf ein Verringerung der VAP-Inzidenz abzielt. Der Indikator VIII "Dokumentation von strukturierten Angehörigengesprächen" wurde weiter präzisiert. Der Indikator X "Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat" anhand der aktuellen Studienlage ebenfalls präzisiert. Die aktualisierten Qualitätsindikatoren sind Bestandteil der intensivmedizinischen Peer Reviews. Ihre nächste Aktualisierung ist für das Jahr 2016 geplant.

Einleitung: Eine Verbesserung der Oxygenation durch Rekrutierung dys-/atelektatischer Lungenareale u. Veränderung des Ventilations-/Perfusionsquotienten läßt sich beim ARDS durch Veränderung der Körperposition erreichen, durch Pronationslagenbeatmung (PPV) oder kinetische[for full text, please go to the a.m. URL], 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie