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McArdle's disease (glycogen storage disease type V) is an energy-dependent disorder of skeletal muscle caused by a deficiency of myophosphorylase, an important enzyme of carbohydrate metabolism that converts glycogen to glucose-1-phosphate. A 46 year-old man was sent to the rheumatology outpatient department with a 3-year history of severe exercise-induced cramps and myalgias. The episodes began when he worked in France and used to practice ski and snowboard in the Alps Mountain, with exercise intolerance, muscle cramps, and myoglobinuria. The laboratory results showed elevated serum creatine kinase levels (~15,000 U/L), and the biopsy of the deltoid muscle revealed glycogen subsarcolemmal vacuoles and absence of myophosphorylase enzymatic activity. This clinical case emphasises the importance of taking into account this metabolic disorder when faced with a patient with exercise intolerance and cramps, especially after vigorous/anaerobic exercise and elevated levels of CK activity. It is fundamental to explain the aetiology of the patient symptoms in order to improve quality of life and avoid unnecessary complications. R E S U M E N La enfermedad de McArdle (enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo V) es un trastorno del músculo esquelético dependiente de la energía causado por una deficiencia de miofosforilasa, una importante enzima del metabolismo de los hidratos de carbono que convierte el glucógeno en glucosa-1-fosfato. Un hombre de 46 años de edad fue enviado al departamento de reumatología para pacientes ambulatorios con un historial de 3 años de calambres y mialgias severos inducidos por el ejercicio. Los episodios comenzaron cuando trabajó en Francia y solía practicar esquí y snowboard en el macizo de los Alpes, con intolerancia al ejercicio, calambres musculares y mioglobinuria. Las pruebas de laboratorio mostraron niveles elevados de creatina quinasa sérica (~ 15.000 U/l) y la biopsia del músculo deltoides reveló vacuolas subsarcolémicas de glucógeno y ausencia de actividad enzimática de la miofosforilasa. Nuestro caso clínico enfatiza la importancia de pensar en este trastorno metabólico cuando tenemos un paciente con intolerancia al ejercicio y calambres, especialmente después de un ejercicio vigoroso/anaeróbico y niveles elevados de actividad CK. Es fundamental explicar la etiología de los síntomas del paciente para mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones innecesarias.

Letters to the Editor Authors’ reply to the Drs. Finsterer and Zarrouk-Mahjoub comments for the study “Clinical, biochemical, molecular, and histological features of 65 Portuguese patients with mitochondrial disorders” This study confirms the high relative frequency of single large-scale deletions among mitochondrial disorders as well as its particular association with CPEO. Muscle histology seems to be particularly useful in older patients and those with mtDNA deletions, whereas RCEA might be more helpful in young children or individuals with mtDNA depletion. (Full article reference: Cruz S, Taipa R, Nogueira C, Pereira C, Almeida LS, Neiva R, Geraldes T, Guimarães A, Melo-Pires M, Vilarinho L. Clinical, biochemical, molecular and histological features of 65 Portuguese patients with mitochondrial disorders. Muscle Nerve. 2017 Nov;56(5):868-872. doi: 10.1002/mus.25593. Epub 2017 Apr 4). info:eu-repo/semantics/publishedVersion

We appreciate the interest shown by Drs Finsterer and Zarrouk-Mahjoub in our study.1 Although we agree with the comments made on the mode of transmission of several mtDNA-associated disorders, the analysis of the families and the patterns of inheritance were beyond the scope of our study. As we stated in the Discussion, we do admit the possibility of a selection bias towards mitochondrial disorders with skeletal muscle involvement. However, we did not base our inclusion criteria on the existence of suggestive histological features. Instead, we selected all the patients with a molecularly confirmed diagnosis who also had a muscle biopsy performed and analyzed at the neuropathology unit that participated in this study, regardless of the results of the histology. Moreover, as per the supplementary tables, this study included several patients with predominant central nervous system or multisystem features who probably had a muscle biopsy only because it was more straightforward than obtaining other tissue for analysis.(...) info:eu-repo/semantics/publishedVersion

Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy is characterized by acute, painless, recurrent mononeuropathies secondary to minor trauma or compression. A 16-year-old boy had the first episode of right foot drop after minor motorcycle accident. Electromyography revealed conduction block and slowing velocity conduction of the right deep peroneal nerve at the fibular head. After motor rehabilitation, he fully recovered. Six months later he had the second episode of foot drop in the opposite site after prolonged squatting position. Electromyography revealed sensorimotor polyneuropathy of left peroneal, sural, posterior tibial, and deep peroneal nerves and also of ulnar, radial, and median nerves of both upper limbs. Histological examination revealed sensory nerve demyelination and focal thickenings of myelin fibers. The diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pressure palsy was confirmed by PMP22 deletion of chromosome 17p11.2. He started motor rehabilitation and avoidance of stressing factors with progressive recovery. After one-year followup, he was completely asymptomatic. Recurrent bilateral foot drop history, “sausage-like” swellings of myelin in histological examination, and the results of electromyography led the authors to consider the diagnosis despite negative family history. The authors highlight this rare disease in pediatric population and the importance of high index of clinical suspicion for its diagnosis.

Introdução: A distrofina faz parte do complexo distrofina-glicoproteínas (DAG - dystrophin associated glicoproteins) que inclui as sarcoglicanos α, β, y e δ, bem com as distroglicanos α e β. O estudo imunohistoquímico da biopsia muscular das distrofinopatias pode assim mostrar alterações na marcação não só da distrofina, como também das outras proteínas associadas. Caso clínico: Apresentamos um doente do sexo masculino com quadro clínico caracterizado por cãibras e dores musculares desencadeadas pelo esforço, com início aos 3 anos. É filho de pais não consanguíneos e não tem história familiar de doenças neuromusculares. Na primeira observação objectivou-se fraqueza muscular proximal. O valor de CK era 16700 U/L e a biópsia muscular mostrou uma distrofia muscular com diminuição grave das marcações para Dys-2, Dys-3, α-, y-sarcoglicanos e α-distroglicano; as marcações para Dys 1, β- e δ-sarcoglicano apresentavam-se ligeiramente deficitárias, e a disferlina era normal. Efectuou estudo genético com multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) para distrofinopatias que não mostrou delecções ou duplicações, e o estudo para sarcoglicanos não mostrou alterações patogénicas. Aos 6 anos foi referenciado para a consulta de doenças neuromusculares pediátrica do CHP: apresentava tetraparésia de predomínio proximal, com um envolvimento marcado cintura escapular, e hipertrofia dos deltóides e gemelar. Por sequenciação detalhada foi encontrada uma mutação no intrão 26 do gene da dístrofina (c.3603+3A>T). Em estudo do RNA obtido a partir do músculo, foram observados dois transcritos alternativos: um normal e um que inclui parte do intrão 26, resultando num mensageiro out-of-frame. Actualmente, com 11 anos e após início da fisioterapia houve uma melhoria clínica e funcional mantendo a fraqueza das cinturas com um envolvimento escapular marcado nomeadamente com atrofia. Não tem envolvimento cardíaco nem contracturas musculares. Comentários A mutação detectada, sendo out-of-frame, prevê um fenótipo de distrofia de Duchenne; no entanto, a produção residual de transcritos normais explica a apresentação como distrofia de Becker. Este doente tem a particularidade de ter uma distribuição da fraqueza pouco usual, sendo fenotipicamente semelhante às "distrofias das cinturas". As alterações marcadas no estudo imunohístoquimico podem fazer sugerir que existe uma maior agravamento do défice de força muscular dos 4 membros mais acentuada à direita, hiperreflexia OT, emagrecimento marcado (>20Kg), fasciculações, caimbras, dispneia e disfagia para líquidos. As provas de provas de função respiratória revelaram um compromisso dos grupos musculares inspiratórios e restrição volumétrica discreta. A reavaliação electromiográfica identificou lesão neurogénia crónica com aspectos de desinervação/reinervação, fasciculações nos 4 membros e músculos bulbares; coexistindo alguns aspectos miopáticos nos músculos mais proximais. A pesquisa de neoplasia oculta foi realizada anualmente, sendo persistentemente negativa. Uma segunda biopsia muscular realizada 9 anos após o início do quadro revelou a existência de aspectos compatíveis com Miosite Necrotizante. Discussão A probabilidade de coexistência de critérios clínicos e neurofisiológicos de DNM/ELA e Miosite Necrotizante versus uma única entidade clínica, numa mesma doente é discutida.

Introdução e objectivos: As distrofias musculares congénitas (DMC) são doenças raras, caracterizadas clinicamente por hipotonia congénita, atraso no desenvolvimento motor e fraqueza muscular progressiva de início precoce, com alterações distróficas graves na biópsia muscular. Nos últimos anos, o número de genes associados aos diferentes subtipos tem aumentado e calcula-se que cerca de 1/3 dos casos sejam causados por mutações no gene LAMA2. O objectivo deste trabalho foi verificar em que medida os resultados da biópsia muscular ajudam no diagnóstico genético definitivo. Metodologia: Foram consultados retrospectivamente (de 1981 a 2011) os dados referentes a biópsias musculares classificadas como “DMC” na base de dados da Unidade de Neuropatologia do HSA e compararam-se com os resultados do estudo genético correspondente, quando realizado. Resultados: Foram identificados 51 doentes, à data da biópsia com idades compreendidas entre 1 mês e 23 anos. Os diagnósticos neuropatológicos atribuídos foram: 55% DMC; 41% DMC por défice de merosina e 4% indeterminados (DMC versus miopatia). Foram testados geneticamente 20 doentes, 15 dos quais (75%) apresentaram um resultado neuropatológico compatível com o resultado genético (défice de merosina). Dos restantes doentes 5 doentes, 2 mantêm diagnóstico indeterminado; 3 doentes previamente classificados como DMC indeterminada tiveram diagnósticos moleculares definitivos (1 atrofia espinal progressiva [mutação no gene SMN1], 1 DMC por défice de merosina e DMC [mutação no gene FKRP]). Dos doentes não testados geneticamente (31 casos), verifica-se que em apenas 14 (45%) foi realizado estudo imunocitoquímico na biópsia muscular, que mostrou um défice de merosina em 6 destes. As características histológicas e histoenzimológicas não contribuíram para a classificação dos diferentes tipos de DMCs. Discussão: O estudo imunocitoquímico para a merosina mostrou elevado valor preditivo para o diagnóstico genético deste grupo de DMCs. As características histológicas e histoenzimológicas não permitam diferenciar entre as DMCs por défice de merosina das restantes.

INTRODUÇÃO A Distrofia Muscular das Cinturas tipo 2A (Limb girdle muscular dystrophy type 2A, LGMD2A) ou Calpainopatia é umas das formas mais frequentes de Distrofia Muscular das Cinturas (LGMD), de transmissão autossómica recessiva. Clinicamente, os doentes afectados com LGMD2A são caracterizados por fraqueza progressiva dos músculos das cinturas escapular e pélvica [1]. Recentemente, foram descritos casos de LGMD2A com apresentação autossómica dominante [2]. Mutações no gene CAPN3 são responsáveis pela LGMD2A, que codifica a proteína muscular Calpaína-3 (CAPN3), uma protease de cisteína dependente de iões cálcio. Esta proteína é predominantemente expressa no músculo esquelético, onde se encontra associada à titina (uma proteína muscular “gigante” envolvida na contracção-relaxamento muscular) [3]. Além da sua função proteolítica, a CAPN3 apresenta também actividade autolítica. Diversos estudos realizados têm vindo a demonstrar que o mecanismo de autólise da CAPN3 é fundamental para a activação e regulação da sua actividade proteolítica [4]. A análise proteica muscular dos doentes LGMD2A tem revelado que a maioria destes apresenta alterações na abundância da CAPN3 muscular (ausência/diminuição da abundância) por comparação com amostras controlo, através de análise por western-blotting. Paralelamente, verifica-se também a existência de um pequeno grupo de doentes com abundância normal da CAPN3 no músculo, mas cujas mutações no gene CAPN3 surpreendentemente se encontram associadas à perda da função autolítica da proteína [5]. OBJECTIVOS Dado o largo espectro de mutações detectadas nos doentes com diagnóstico molecular de LGMD2A realizado na Unidade de Genética Molecular do CGMJM, com este trabalho pretendeu-se complementar o estudo molecular num pequeno grupo de doentes LGMD2A Portugueses, na tentativa de estabelecer correlações genótipo/fenótipo. MATERIAIS E MÉTODOS Amostras de biópsia muscular de 9 doentes LGMD2A diagnosticados molecularmente e de controlos foram sujeitas a análise das proteínas musculares para estudo de abundâncias e teste da função autolítica, por western-blotting e densitometria. Adicionalmente, foram realizados estudos de expressão do gene CAPN3 por PCR em tempo real quantitativo. RESULTADOS E DISCUSSÃO A CAPN3 não foi observada em 5 amostras musculares (5 em 9) após immunoblotting, sugerindo alterações ao nível da pós-transcrição da proteína nestes doentes. O teste da função autolítica da CAPN3 foi efectuado nos doentes que apresentaram abundância “normal” nas biópsias musculares (3 em 9). Os resultados obtidos sugerem que 2 destes doentes perderam a actividade autolítica da CAPN3. Uma vez que apenas um alelo mutado foi detectado num destes 2 doentes após o seu estudo molecular, este teste foi importante para confirmar o diagnóstico de LGMD2A neste doente. A técnica de PCR em tempo real quantitativo foi realizada para avaliar diferenças nos níveis de expressão do gene CAPN3 entre os doentes e amostras musculares controlo. Surpreendentemente, nenhuma redução na expressão do gene CAPN3 foi observada nas amostras analisadas (num total de 5). Adicionalmente, duas delas (relativas a doentes com apenas 1 alelo mutado identificado) apresentaram aumento da expressão do gene CAPN3 muito superior (~3,5 a 5,5 vezes) aos controlos, sugerindo a exclusão do diagnóstico de LGMD2A nestes doentes. CONCLUSÕES FINAIS Com esta nova abordagem de estudo foi possível: i) confirmar ou excluir o diagnóstico de LGMD2A em casos com resultados inconclusivos; ii) atribuir um defeito quantitativo ou funcional dos doentes com LGMD2A; iii) sugerir outras causas de envolvimento (outros factores que não a CAPN3), principalmente em doentes não confirmados molecularmente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Zatz M et al. Neuromuscular Disord 2003, 13:532-544. [2] Vissing J et al. Neuromuscul Disord 2011, 21:750. [3] Kramerova I et al. Biochimica et Biophysica Acta 2007, 128-144. [4] Groen EJ et al. Brain 2007, 130:3237-3249. [5] Fanin M et al. Eur J Hum Genet 2009, 17:598-603.

INTRODUÇÃO As distrofias das cinturas (DC) autossómicas recessivas representam um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas por fraqueza e atrofia muscular progressivas, com idade de início variável. Embora o diagnóstico definitivo seja genético, a biópsia muscular é utilizada para orientação da investigação. OBJECTIVO Verificar a relação entre o estudo neuropatológico e o diagnóstico genético nas DC, procurando determinar padrões histoenzimológicos e imunohistoquímicos característicos. MÉTODOS Selecção das biópsias realizadas na Unidade de Neuropatologia do HSA entre 1980 e 2011 com diagnóstico final de DC e correlação com os respectivos resultados genéticos realizados na Unidade de Genética Molecular do CGMJM. RESULTADOS Foram registadas 132 biópsias, 77 das quais com estudo genético: 18 γ-sarcoglicanopatias (23%), 7 calpainopatias (9%), 7 disferlinopatias (9%), 6 α-sarcoglicanopatias (8%) e 6 β-sarcoglicanopatias (8%); 10 correspondem a mutações menos frequentes ou mutações de outras doenças não-DC (FKRP, ANO5, TCAP, DYS, LMNA, SMA) e 23 doentes apresentaram testes genéticos negativos. O resultado neuropatológico foi confirmado pela genética em 15 γ-sarcoglicanopatias (num total de 16 propostas), 6 disferlinopatias (9 propostas), 5 α-sarcoglicanopatias (5 propostas) e 1 calpainopatia (7 propostas); uma β-sarcoglicanopatia foi proposta no estudo neuropatológico (aguarda resultado genético). O diagnóstico neuropatológico nas 6 β-sarcoglicanopatias confirmadas geneticamente foi “DC não especificada” na maioria. A revisão dessas biópsias mostrou que todas apresentam ausência ou redução marcada de pelo menos 3 dos 4 sarcoglicanos. O estudo histoenzimológico não contribuiu para o diagnóstico diferencial das diferentes DC, à excepção das calpainopatias - pela presença de fibras lobuladas, 7 biópsias foram descritas como sugestivas de calpainopatia, sendo que apenas num doente esse diagnóstico foi confirmado. As biópsias do grupo de calpainopatias confirmadas geneticamente, em que este diagnóstico não foi sugerido, não apresentavam fibras lobuladas ou infiltrados inflamatórios. DISCUSSÃO A ausência de marcação para γ-sarcoglicano, associada a restantes marcações normais ou ligeiramente alteradas sugere o diagnóstico de γ-sarcoglicanopatia, e a ausência completa ou redução marcada de 3 das 4 sarcoglicanos, pode ser considerada para o diagnóstico de β-sarcoglicanopatia. As fibras lobuladas foram inespecíficas na orientação para o diagnóstico de calpainopatia. Realçamos a importância do estudo imunohistoquímico completo, que pode ajudar a identificar padrões de expressão das proteínas da membrana, permitindo orientar o estudo genético.

Centronuclear myopathies (CNM) are a group of diseases with variable onset and severity sharing as a distinctive histological feature, a high frequency of muscle fibers with centralized nuclei. Myotubular myopathy (MIM#310400) the X-linked form of CNM is characterized by neonatal hypotonia and inability to maintain unassisted respiration. The MTM1 gene, responsible for this disease, encodes myotubularin, a protein involved in myofiber differentiation and muscle cell architecture. In this work, eight patients were subjected to MTM1 MLPA analysis, selected according to the following criteria: (i) muscle biopsy compatible with CNM and (ii) exclusion of MTM1 point mutations by sequencing. We identified the first gross duplication spanning exons 1–5 (c.-76-?_342+?dup) in a 7 year old boy with progressive tetraparesis, ophtalmoparesis, facial diparesis and independent ambulation, the clinical course being milder than the classical myotubular myopathies. Analysis at the mRNA level revealed both normal transcripts and a mutated isoform lacking exon 6 (r.343_444del), suggesting somatic mosaicism. As suspected, this duplication was not detected in the patient’s mother. Considering the phenotypic expression in the patient, this mutational event most likely occurred de novo during early embryogenesis. We also describe the implementation of a locus-specific database (LSDB) for this gene using the Leiden Open Variation database (LOVD) software. The MTM1-LOVD (http://www.lovd.nl/MTM1) contains 372 mutation entries identified in 370 patients (last accessed March 2011). A total of 223 unique MTM1 mutations are listed in this LSDB, including: 207 point mutations, 15 single or multi-exonic deletions and the large duplication described in the present work. Despite the significant advances in this field during the last decade about one third of the CNM cases remain genetically unresolved. Here we show that gross MTM1 gene duplications may account for a fraction of these cases.