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ZusammenfassungDrahtlokalisation stellt die am häufigsten verwendete Lokalisationsmethode bei nicht palpablen Mammakarzinomen dar. Zu potenziellen Nachteilen der Technik gehören eine niedrige Rate an R0-Resektionen, die Invasivität und das Risiko der Drahtdislokation. Des Weiteren ist die Notwendigkeit einer Re-Operation mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert. Intraoperative Sonografie (IOUS) erlaubt eine direkte Visualisierung der Läsion und des Resektionsvolumens und reduziert die Rate an positiven Rändern bei palpablen und nicht palpablen Tumoren. Wir führten ein systematisches Review der Studien zur IOUS durch. Die randomisierten Studien wurden in 2 Metaanalysen ausgewertet. In nicht palpablen Mammakarzinomen zeigten 3 randomisierte Studien höhere R0- Resektionsraten im IOUS-Arm, verglichen mit Drahtlokalisation. Der signifikante Unterschied konnte in der Metaanalyse bestätigt werden (Risk Ratio 4,34, p < 0,0001, I2 = 0 %). Die meisten der 41 Kohortenstudien mit 3291 Patientinnen zeigten höhere R0-Resektionsraten und niedrigere Nachresektionsraten bei Verwendung von IOUS. Eine Metaanalyse von 3 randomisierten Studien bei palpablem Mammakarzinom zeigte signifikant höhere Raten an positiven Rändern im Palpations-Arm (Risk Ratio 2,84, p=0,0047, I2=0%). In 13 Kohortenstudien mit 942 Patientinnen mit palpablem Mammakarzinom, waren die R0-Resektionsraten meist höher und die Gewebsvolumina niedriger bei Verwendung von IOUS. IOUS ist eine sichere nicht invasive Technik zur Lokalisation von sonografisch sichtbaren Tumoren und verbessert R0-Resektionsraten bei palpablem und nicht palpablem Mammakarzinom. Sonografische Weiterbildung für Brustoperateure erscheint empfehlenswert.

Zusammenfassung Einleitung Narbige Verengungen und ein Volumendefizit im Bereich der Axilla können zu einem anhaltenden Lymphödem führen und zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen nach einer Brustkrebstherapie im Achselbereich. Ziel dieser Arbeit ist die Vorstellung einer Operationstechnik zur Reduzierung von Lymphödemen mithilfe eines Turn-Over Flaps. Material und Methoden Zwischen Oktober 2016 und Mai 2018 wurden 5 Patientinnen mit einem Lymphödem Grad 2 nach Mammakarzinomtherapie mit dieser neuen Methode behandelt. Dabei erfolgte die vollständige Entfernung der kompromittierenden Narbenstränge der Axilla, gefolgt von einer Reaugmentation der Axilla mittels Turn-Over Flap. Danach wurde bei allen Patientinnen eine Brustrekonstruktion mit einer an die thorakodorsalen Gefäße angeschlossenen Fernlappenplastik durchgeführt. Prä- und postoperativ wurden der Umfang beider Arme, die Lebensqualität und die Schmerzen gemessen. Ergebnisse Im Durchschnitt sanken die Schmerzen im ipsilateralen Arm von 6 auf 1 auf der numerischen Schmerzskala, und die Lebensqualität verbesserte sich merklich (2,8 vs. 7,0). Es zeigte sich eine deutliche Verringerung des Lymphödems, vor allem im Oberarm. Komplikationen wie sekundäre Blutungen, Infektionen oder Lappenverlust sind nicht aufgetreten. Schlussfolgerung Eine vollständige Entfernung der nach Brustkrebsbehandlungen entstandenen Vernarbungen im Bereich der Axilla und eine Reaugmentation der Axilla mittels Turn-Over Flap führten zu einer Verringerung des ipsilateralen Lymphödems und zu einer Verbesserung der Schmerzen und der Lebensqualität. Wir deuten dieses Outcome als Ergebnis der physiologischen Ausrichtung der Lymphgefäße und eines lymphknotenhaltigen Transpositionslappens. Die Reaugmentation der Axilla mittels Turn-Over Flap könnte eine wirksame, nicht mikrochirurgische Alternative zur Lymphknotentransplantation darstellen.

Wire-guided localization (WGL) is the most frequently used localization technique in non-palpable breast cancer (BC). However, low negative margin rates, patient discomfort, and the possibility of wire dislocation have been discussed as potential disadvantages, and re-operation due to positive margins may increase relapse risk. Intraoperative ultrasound (IOUS)-guided excision allows direct visualization of the lesion and the resection volume and reduces positive margins in palpable and non-palpable tumors. We performed a systematic review on IOUS in breast cancer and 2 meta-analyses of randomized clinical trials (RCTs). In non-palpable BC, 3 RCTs have shown higher negative margin rates in the IOUS arm compared to WGL. Meta-analysis confirmed a significant difference between IOUS and WGL in terms of positive margins favoring IOUS (risk ratio 4.34, p0.0001, I2 = 0%). 41 cohort studies including 3291 patients were identified, of which most reported higher negative margin and lower re-operation rates if IOUS was used. In palpable BC, IOUS was compared to palpation-guided excision in 3 RCTs. Meta-analysis showed significantly higher rates of positive margins in the palpation arm (risk ratio 2.84, p = 0.0047, I2 = 0%). In 13 cohort studies including 942 patients with palpable BC, negative margin rates were higher if IOUS was used, and tissue volumes were higher in palpation-guided cohorts in most studies. IOUS is a safe noninvasive technique for the localization of sonographically visible tumors that significantly improves margin rates in palpable and non-palpable BC. Surgeons should be encouraged to acquire ultrasound skills and participate in breast ultrasound training.Drahtlokalisation stellt die am häufigsten verwendete Lokalisationsmethode bei nicht palpablen Mammakarzinomen dar. Zu potenziellen Nachteilen der Technik gehören eine niedrige Rate an R0-Resektionen, die Invasivität und das Risiko der Drahtdislokation. Des Weiteren ist die Notwendigkeit einer Re-Operation mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert. Intraoperative Sonografie (IOUS) erlaubt eine direkte Visualisierung der Läsion und des Resektionsvolumens und reduziert die Rate an positiven Rändern bei palpablen und nicht palpablen Tumoren. Wir führten ein systematisches Review der Studien zur IOUS durch. Die randomisierten Studien wurden in 2 Metaanalysen ausgewertet. In nicht palpablen Mammakarzinomen zeigten3 randomisierte Studien höhere R0-Resektionsraten im IOUS-Arm, verglichen mit Drahtlokalisation. Der signifikante Unterschied konnte in der Metaanalyse bestätigt werden (Risk Ratio 4,34, p0,0001, I2 = 0%). Die meisten der 41 Kohortenstudien mit 3291 Patientinnen zeigten höhere R0-Resektionsraten und niedrigere Nachresektionsraten bei Verwendung von IOUS. Eine Metaanalyse von 3 randomisierten Studien bei palpablem Mammakarzinom zeigte signifikant höhere Raten an positiven Rändern im Palpations-Arm (Risk Ratio 2,84, p = 0,0047, I2 = 0%). In 13 Kohortenstudien mit 942 Patientinnen mit palpablem Mammakarzinom, waren die R0-Resektionsraten meist höher und die Gewebsvolumina niedriger, bei Verwendung von IOUS. IOUS ist eine sichere nicht invasive Technik zur Lokalisation von sonografisch sichtbaren Tumoren und verbessert R0-Resektionsraten bei palpablem und nicht palpablem Mammakarzinom. Sonografische Weiterbildung für Brustoperateure erscheint empfehlenswert.

Introduction Scarring and volume reduction of the axillary space resulting in persistent lymphedema is a side effect of axillary treatment in breast cancer patients. The aim of this paper is to describe the reduction of lymphedema achieved with a turnover flap. Materials and Methods Between October 2016 and May 2018, five patients with grade 2 lymphedema following breast cancer therapy underwent reconstructive surgery with a turnover flap. Complete excision of the symptomatic axillary scar tissue followed by re-augmentation using a turnover flap was performed. Subsequently, all patients underwent breast reconstruction using a distant flap reconnected to the thoracodorsal vessels. The circumference of both arms, quality of life and pain were measured before and after surgery. Results An average reduction in pain in the ipsilateral arm from 6 to 1 on the numerical scale as well as an improvement in quality of life (2.8 vs. 7.0) was observed. A decrease in lymphedema especially in the upper arm was identified. No complications such as secondary bleeding, infections or flap loss were observed. Conclusion Complete removal of the axillary scar tissue after breast cancer treatment and re-augmentation of the axilla with a turnover flap results in a reduction in ipsilateral lymphedema and an improvement in pain and quality of life. We interpret these findings as a result of the physiological re-alignment of the lymphatic vessels combined with a lymph node-containing local transposition flap. Therefore, re-augmentation with a turnover flap could be an effective non-microsurgical alternative to lymph node transplantation.

Data on the optimal treatment strategy for patients undergoing neoadjuvant therapy (NAT) who initially presented with metastatic nodes and convert to node-negative disease (cN+ → ycN0) are limited. Since NAT leads to axillary downstaging in 20–60% of patients, the question arises whether these patients might be offered less-invasive procedures than axillary dissection, such as sentinel node biopsy or targeted removal of lymph nodes marked before therapy. We performed a systematic review of clinical studies on the use of axillary ultrasound for prediction of response to NAT and ultrasound-guided marking of metastatic nodes for targeted axillary dissection. The sensitivity of ultrasound for prediction of residual node metastasis was higher than that of clinical examination and MRI/PET in most studies; specificity ranged in large trials from 37 to 92%. The diagnostic performance of ultrasound after NAT seems to be associated with tumor subtype: the positive predictive value was highest in luminal, the negative in triple-negative tumors. Several trials evaluated the usefulness of ultrasound for targeted axillary dissection. Before NAT, nodes were most commonly marked using ultrasound-guided clip placement, followed by ultrasound-guided placement of a radioactive seed. After chemotherapy, the clip was detected on ultrasound in 72–83% of patients; a comparison of sonographic visibility of different clips is lacking. Detection rate after radioactive seed placement was ca. 97%. In conclusion, ultrasound improves prediction of axillary response to treatment in comparison to physical examination and serves as a reliable guiding tool for marking of target lymph nodes before the start of treatment. High quality and standardization of the examination is crucial for selection of patients for less-invasive surgery.

Zusammenfassung Ziel Die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms unterliegt dem Risiko der R1-Resektion. Zur intraoperativen Orientierung werden nicht oder unsicher palpable Tumoren vor der Operation mittels Drahts markiert. Mittels der ultraschallassistierten Tumorchirurgie kann die Rate an R1-Resektionen reduziert werden. Die MAC-001-Studie verglich die ultraschallassistierte Tumorresektion mit der konventionellen drahtmarkierten Operation und untersuchte dabei die R0-Resektionsrate, die Operationszeit und das Resektionsvolumen. Material und Methode Patientinnen mit einem invasiven duktalen Mammakarzinom wurden in die prospektive, randomisierte, unizentrische Studie eingeschlossen und entweder in den ultraschallassistierten oder drahtmarkierten Arm randomisiert und ausgewertet. Die Studie war unter ClinicalTrial.gov NCT02 222 675 registriert worden. Ergebnisse 56 Patientinnen erfüllten die Einschlusskriterien, von denen 47 ausgewertet werden konnten. 93 % (25/27) der Patientinnen im ultraschallassistierten Arm hatten im Vergleich zu 65 % (13/20) im drahtmarkierten Kontrollarm eine R0-Resektion. Das Ergebnis war statistisch signifikant (p = 0,026). In Bezug auf das entnommene Resektionsvolumen und die Operationsdauer wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet. Revisionspflichtige Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerung Die ultraschallassistierte Tumorresektion kann im Vergleich zur konventionellen drahtmarkierten Operation die R0-Rate bei brusterhaltender Operation signifikant erhöhen. Aus unserer Sicht sollten Brustchirurgen im Ultraschall ausgebildet sein. Ein Ultraschallgerät sollte Bestandteil jedes Brustoperationssaals sein.

While autologous breast reconstruction has gained momentum over recent years, there is limited data on the structure and quality of care of microsurgical breast reconstruction in Germany. Using the breast reconstruction database established by the German Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (DGPRÄC), the presented study investigated the overall outcomes of deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap reconstructions in Germany. Data of 3926 patients and 4577 DIEP flaps performed by 22 centers were included in this study. Demographics, patient characteristics, perioperative details and postoperative outcomes were accounted for. Centers performing < Ø 40 (low-volume (LV)) vs. ≥ Ø 40 (high-volume (HV)) annual DIEP flaps were analyzed separately. Overall, total and partial flap loss rates were as low as 2.0% and 1.1% respectively, and emergent vascular revision surgery was performed in 4.3% of cases. Revision surgery due to wound complications was conducted in 8.3% of all cases. Mean operative time and length of hospital stay was significantly shorter in the HV group (LV: 385.82 min vs. HV: 287.14 min; LV: 9.04 (18.87) days vs. HV: 8.21 (5.04) days; both p < 0.05). The outcome and complication rates deduced from the national registry underline the high standard of microsurgical breast reconstruction on a national level in Germany.

Purpose Clip-marking of axillary lymph nodes with initial biopsy-confirmed metastasis is required for targeted axillary dissection (TAD), which includes sentinel lymph node dissection (SLND) and selective localization and removal of the clipped targeted lymph node. There have been several studies which examined the feasibility of TAD in routine clinical use. In this context, the optimal clip visualisation was noted as one of the crucial limiting factors. We, therefore, evaluated the sonographic detectability of 10 different commercially available markers within an in vitro model simulating the anatomical composition of the axilla. Methods In this standardised model consisting of porcine fat with 30 mm thickness, the visibility of a total of ten markers was analysed in all 3 planes (parallel, diagonal, orthograde) with wire guidance and then classified into either “visibility good”, “visibility moderate” or “visibility poor” with regard to the alignment of the transducer. Additionally, “real-life conditions” were simulated, in which the markers were searched without any wires guidance. Results It was observed that, while not all markers are detectable in fatty tissue, markers with spherical shape (non-embedded Inconel or Nitinol) or rectangular-shaped Titanium markers with embedded material have a clear advantage. 3D-shaped markers can always be detected in all three axes, which is of particular importance in the axilla with its pyramid shape and fatty tissue. Conclusion The shape and the embedding of the material play a crucial role for visibility and efficacy of the marker, as reliable marking of suspicious and pathological axillary lymph nodes is essential for TAD.

Pectus excavatum (PE) is one of the most common congenital deformities of the thorax and is characterized by a depressed sternum with reduction of the antero-posterior thoracic diameter. Although the majority of patients with PE have no physiologic limitations, it is often associated with psychological problems influencing the patients' quality of life. Surgical treatment options show particular variation with regard to invasiveness and morbidity of the respective procedures. Surgical treatment using a custom-made silicone implant represents a less invasive alternative for patients without further accompanying physical symptoms. This article describes the simultaneous correction of a PE combined with tubular breast deformity using this minimally invasive technique.

Purpose Postoperative seromas are a problem in the surgical treatment of breast cancer. The aim of the study was to evaluate whether the lysine-urethane-based tissue adhesive TissuGlu® without drainage is equal/ non-inferior to standard mastecomy with drainage. Methods The study was designed as a prospective, randomized, multicentre non-inferiority study comparing the use of TissuGlu® without drainage with standard wound care with a drain insertion in ablative breast procedures. The number of clinical interventions, quality of life and wound complications were followed-up for 90 days in both groups. Results Although the statistical power was not reached, twice as many clinical interventions were performed in the TissuGlu® group than in the drainage group, especially aspirations of clinically relevant seromas (p = 0.014). The TissuGlu® group produced overall less wound fluid, but developed a clinically relevant seroma (100% vs. 63%) which made an intervention necessary. Less hospitalisation time was observed in the TissuGlu® group, but the complication rate was higher. There was no significant difference in regards to postoperative pain. In summary the non-inferiority of TissuGlu® compared to standard drainage couldn’t be reached. Discussion The present evaluation shows no advantage of the tissue adhesive TissuGlu® in terms of seroma formation and frequency of intervention compared to a standard drainage for mastectomies, but the shorter inpatient stay certainly has a positive effect on the quality of life.

Oncoplastic breast-conserving surgery has been part of clinical routine for several years without an internationally accepted nomenclature, standardization or a systematic evaluation of single surgical procedures. We carried out a structured survey of breast surgeons (n = 50) during the annual meeting of the German Society for Senology in Berlin 2017. In the run-up to the event, 10 questions were determined and released for an anonymous survey during the consensus meeting. Most surgeons participating in the consensus meeting had an expertise of more than 200 oncologic breast surgeries in the last 3 years and approved the need of a higher rate of standardization in oncoplastic techniques. From the oncological standpoint, oncoplastic surgery is considered safe with a comparable rate of compilations as seen in conventional breast-conserving procedures. Most surgeons approve that using oncoplastic surgery, higher rates of breast conservation and improved aesthetic results can be accomplished. The majority of the participants would endorse a more systematic review of subjective aesthetic results in clinical routine. A higher degree in standardization of oncoplastic breast surgery is required for surgical-technical, educational, and scientific reasons as well as for a more differentiated monetary compensation of the surgical procedures. This process has already been started.

Breast-conserving therapy is associated with a risk of tumor-involved margins. For intraoperative orientation, non- palpable or indistinctly palpable lesions are wire-marked prior to surgery. Ultrasound-guided surgery has the potential to reduce the number of tumor-involved margins. In the MAC 001 trial we evaluated ultrasound-guided breast-conserving surgery compared to wire-guided surgery with regard to free tumor margins, duration of surgery and resection volume. In this randomized, prospective, single-center controlled trial, patients with ductal invasive breast cancer were recruited for either ultrasound-guided or wire localization surgery. Primary outcomes were tumor-free resection margins, the reoperation rate and the resection volume in each group. The results were analyzed by intention to treat. The trial was registered under ClinicalTrials.gov NCT02222675. 56 patients were assessed, and 47 patients were evaluated in the trial. 93 % (25/27) of the patients in the ultrasound arm had an R0 reoperation compared to 65 % (13/20) in the wire localization control arm. This result was statistically significant (p = 0.026). No statistical difference was found for the resection volume or the duration of surgery between the two arms. No major complication was seen in either arm. Ultrasound-assisted breast surgery significantly increases the possibility of tumor-free margins and therefore reduces the risk of reoperations. Breast surgeons should be trained in ultrasound and ultrasound should be available in every breast surgery operating room.ZIEL: Die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms unterliegt dem Risiko der R1-Resektion. Zur intraoperativen Orientierung werden nicht oder unsicher palpable Tumoren vor der Operation mittels Draht markiert. Mittels der ultraschall-assistierten Tumorchirurgie kann die Rate an R1 Resektionen reduziert werden. Die MAC 001 Studie verglich die ultraschall-assistierte Tumorchirurgie mit der konventionellen drahtmarkierten Chirurgie und untersuchte dabei die R0-Resektionsrate, Operationszeit und das Resektionsvolumen. Patientinnen mit einem invasiv duktalen Mammakarzinom wurden in die prospektiv, randomisierte, unizentrische Studie eingeschlossen und entweder in den ultraschall-assistierten oder Draht markierten Arm randomisiert und ausgewertet. Die Studie war unter ClinicalTrial.gov NCT02222675 registriert worden. 56 Patientinnen erfüllten die Einschlusskriterien von dehnen 47 ausgewertet werden konnten. 93 % (25/27) der Patientinnen im ultraschall-assistierten Arm hatten im Vergleich zu 65 % (13/20) im Draht markierten Kontrollarm eine R0 Resektion. Das Ergebnis war statistisch signifikant (p = 0.026). In Bezug auf das entnommene Resektionsvolumen und die Operationsdauer wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet. Revisionspflichtige Komplikationen traten nicht auf. Die ultraschall-assistierte Tumorchirurgie kann im Vergleich zur konventionellen Draht markierten Tumorchirurgie die R0-Rate bei brusterhaltender Operation signifikant erhöhen. Aus unserer Sicht sollten Brustchirurgen im Ultraschall ausgebildet sein. Ein Ultraschallgerät sollte Bestandteil jedes Brustoperationssaales sein.

Die Entwicklung freier Transplantate zur Brustrekonstruktion ist eine logische Weiterentwicklung im Bestreben, Patientinnen nach ablativen Operationsverfahren eine dauerhaft stabile Rekonstruktion mit Eigengewebe anbieten zu konnen.

About 8000 breast reconstructions after mastectomy are per - formed in Germany each year. It has become more difficult to advise patients because of the wide variety of heterologous and autologous techniques that are now available and because of changes in the recommendations about radiotherapy.This article is based on a review of pertinent articles (2005-2014) that were retrieved by a selective search employing the search terms "mastectomy" and "breast reconstruction."The goal of reconstruction is to achieve an oncologically safe and aestically satisfactory result for the patient over the long term. Heterologous, i.e., implant-based, breast reconstruction (IBR) and autologous breast reconstruction (ABR) are complementary techniques. Immediate reconstruction preserves the skin of the breast and its natural form and prevents the psychological trauma associated with mastectomy. If post-mastectomy radiotherapy (PMRT) is not indicated, implant-based reconstruction with or without a net/acellular dermal matrix (ADM) is a common option. Complications such as seroma formation, infection, and explantation are significantly more common when an ADM is used (15.3% vs. 5.4% ). If PMRT is performed, then the complication rate of implant-based breast reconstruction is 1 to 48% ; in particular, Baker grade III/IV capsular fibrosis occurs in 7 to 22% of patients, and the prosthesis must be explanted in 9 to 41% . Primary or, preferably, secondary autologous reconstruction is an alternative. The results of ABR are more stable over the long term, but the operation is markedly more complex. Autologous breast reconstruction after PMRT does not increase the risk of serious complications (20.5% vs. 17.9% without radiotherapy).No randomized controlled trials have yet been conducted to compare the reconstructive techniques with each other. If radiotherapy will not be performed, immediate reconstruction with an implant is recommended. On the other hand, if post-mastectomy radiotherapy is indicated, then secondary autologous breast reconstruction is the procedure of choice. Future studies should address patients' quality of life and the long-term aesthetic results after breast reconstruction.

Einleitung: Das Angiosarkom der Brust ist eine sehr seltene Erkrankung, welche als primares Angiosarkom oder als sekundares Angiosarkom als Komplikation nach durchgefuhrter Thoraxwandradiatio auftreten kann. Nur 20% der Angiosarkome sind primare Sarkome mit einer Inzidenz von 17 Neuerkrankungen auf 1 Million Frauen. Das beidseitig auftretende primare Angiosarkom der Mamma ist extrem selten. Fallbericht: Wir berichten von einer 27-jahrigen Patientin mit einem gering differenzierten Hamangiosarkom der Mamma bds. Die Vorstellung der Patientin erfolgte erstmals 07/14 mit einem 15 cm grosen und schmerzhaftem Tumor der linken Brust, welcher 2 Monate postpartal wahrend der Stillzeit aufgefallen ist. Die histologische Sicherung erfolgte per Stanzbiopsie. Es zeigte sich ein primares Hamangiosarkom der Mamma links. 08/14 wurde der Befund mittels Mastektomie links operiert. Im Verlauf wurde 10/14 eine ossare Metastase im Bereich des Sternums histologisch gesichert. Die Indikation zu einer palliativen Radiatio des Sternums wurde gestellt. Simultan erhielt die Patientin eine Bisophosphonattherapie. 01/15 stellte sich die Patientin mit multiplen Angiosarkomherden der kontralateralen Mamma rechts vor, welche sich klinisch in gleicher Weise wie bei der Erstdiagnose prasentierten. CT-morphologisch zeigte sich eine Progredienz der ossaren Metastasierung. 02/15 erfolgte die palliative Mastektomie der Mamma rechts. Aktuell erhalt die Patientin die palliative Systemtherapie mit Doxorubicin mono sowie die Fortfuhrung der knochenspezifischen Therapie. Zusammenfassung: In der Literatur wird postuliert, dass weibliche Geschlechtshormone Einfluss auf die Inzidenz des primaren Angiosarkoms haben. Der Befund prasentierte sich durch einen im Rahmen der Stillzeit schnell zunehmenden Tumor und Ausbildung einer deutlichen Asymmetrie. Das beidseitige Auftreten der Erkrankung spricht entweder fur ein primares Geschehen auf beiden Seiten, oder fur eine schnelle Metastasierung, sowohl in die kontralaterale Brust als auch in andere Organe, in diesem Fall den Knochen.