Search

Objetivo: Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) é uma doença cujas hemácias são destruídas em decorrência da ligação de autoanticorpos em sua superfície. COVID é uma infecção respiratória viral aguda causada pelo SARS-CoV-2. As imunoglobulinas (Ig), juntamente com citocinas pró e anti-inflamatórias, são responsáveis pela resposta imune ao patógeno. Pacientes com mieloma múltiplo (MM), neoplasia de plasmócitos caracterizada por produção monoclonal de Ig, quando tratados com Daratumumabe frequentemente apresentam citopenias, comprometendo a resposta imune e aumentando a suscetibilidade a infecções. Quando infectados pelo SARS-CoV-2, tendem a desenvolver formas mais graves da doença e têm risco aumentado de complicações. A COVID pode desencadear tempestade de citocinas e uma resposta imune desregulada, envolvendo células T pró-inflamatórias, que estão fortemente associadas à autoimunidade. Outros mecanismos, como mimetismo molecular, ativação de células adjacentes e modificações na membrana das hemácias, podem levar ao surgimento de doenças autoimunes pós-COVID. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de paciente com MM em tratamento de 2ªlinha, que desenvolveu AHAI pós-COVID, destacando potenciais associações. Material e métodos: Foram coletados dados do prontuário do paciente e realizada pesquisa sobre “mieloma múltiplo, COVID e anemia hemolítica”no PubMed. Relato do caso: Paciente masculino, 83 anos, portador de MM IgG/Lambda há 15 meses, em 2ªlinha de tratamento com DRd há 7 meses com resposta, inclusive com desaparecimento da proteína monoclonal nos exames complementares, apresentou quadro gripal leve com sorologia positiva para COVID. Após 5 dias do fim dos sintomas, evoluiu com anemia sintomática [hemoglobina (Hb) de 7,2 g/dL] e Coombs direto positivo. Foi tratado com dexametasona, e a Hb subiu para 10 g/dL nos primeiros dias, porém se mantém corticodependente há dois meses. Atualmente, continua com corticoide e os níveis de Hb em torno de 10 g/dL. Discussão: No caso apresentado, o paciente teve quadro leve de COVID, ao contrário do esperado, mas desenvolveu AHAI muito provavelmente pelos mecanismos já citados. O uso do Daratumumbe pode ser fator adicional para o desenvolvimento da AHAI pós-COVID. Embora ainda não haja estudos conclusivos quanto ao possível risco de produção de autoanticorpos e hemólise associados ao Daratumumabe, pode-se hipotetizar que isso ocorra devido ao aumento na contagem absoluta de células T CD4+ e CD8+, assim como das porcentagens de linfócitos no sangue periférico e medula óssea. Além disso, o Daratumumabe induz apoptose in vitro através da ligação cruzada mediada por Fc e modula a atividade enzimática por CD38, inibindo a enzima ciclase e simulando a atividade da hidrolase. Assim, supõe-se que a combinação desses fatores - hemólise, ativação de linfócitos e reação cruzada com Fc resultando em apoptose - pode contribuir para a formação de autoanticorpos. O uso desta medicação emerge como possível fator preditivo para o desenvolvimento de AHAI pós-COVID. Este risco é exacerbado pelos próprios riscos que a infecção já apresenta no desenvolvimento de autoanticorpos. Conclusão: O caso ressalta a complexa interação entre MM, tratamento com Daratumumabe e infecção por COVID, culminando no desenvolvimento de AHAI, destacando a necessidade de um acompanhamento clínico rigoroso e de estudos adicionais para compreender melhor tais associações, orientando estratégias terapêuticas mais seguras para esses pacientes.

Objetivo: Fator V de Leiden (FVL) é o mais relevante indicador de risco genético de trombose. Trata-se de uma mutação que interfere diretamente na atuação da proteína C (PC) na sua forma ativada, um dos reguladores do sistema de coagulação, que atua na inativação proteolítica dos fatores Va e VIIIa. Esta alteração é decorrente da troca da arginina 506 do fator V por uma glutamina. Assim, há indução à resistência da PC ativada, em que a clivagem e inativação do fator Va é feita de forma insatisfatória, logo levando ao acúmulo e consequentemente aumentando o risco de trombose. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de duas irmãs com a referida mutação, em heterozigose, que sofreram eventos trombóticos. Material e métodos: Foram coletados dados do prontuário das pacientes e realizada pesquisa sobre “fator V de Leiden e carga genética em heterozigotos”no PubMed e Scielo. Relato do caso: Paciente nº1, feminino, atualmente com 46 anos; aos 34 anos, teve trombose venosa profunda no membro inferior direito. Nega comorbidades, uso de medicações, de drogas ilícitas, de anticoncepcional e tabagismo. Foi então investigada quanto a trombofilias primárias e identificada mutação do FVL em heterozigose. Nesses 12 anos de acompanhamento, esse foi seu único evento tromboembólico. A paciente fez uso de Varfarina por 6 meses e após esse período usa apenas aspirina profilática, sem intercorrências. Paciente nº2, feminino, irmã caçula da paciente nº1, atualmente com 38 anos. Há 3 meses sofreu acidente vascular encefálico (AVE), evoluindo com hemiparesia completa à direita como sequela. Refere ser hipertensa leve controlada com losartana há 2 anos. Nega outras comorbidades, uso de outras medicações, de drogas ilícitas, de anticoncepcional e tabagismo. Após tal evento também foi investigada quanto a trombofilia primária, sendo detectada a mesma mutação que a irmã. Após AVE, está em uso também de aspirina, e atorvastatina. Discussão: A prevalência da mutação do FVL na população brasileira é de cerca de 2%. Sabe-se que esta mutação aumenta de 3 a 10 vezes a chance de eventos trombóticos, especialmente em homozigotos. Ademais, em um estudo realizado em Minas Gerais, a frequência da mutação do FVL foi observada em heterozigose em 7,52% dos indivíduos e em 0,36% em homozigose. Nos casos descritos neste trabalho, há duas irmãs com a mutação do FVL, em heterozigose, o que corrobora com os dados da literatura brasileira, porém uma não tem outros fatores de risco trombótico e a outra é hipertensa leve controlada. Entende-se que a irmã que é hipertensa, mesmo que leve e controlada, possui risco trombótico superior ao da irmã que possui apenas a mutação. A hipertensão arterial propicia o surgimento de aterosclerose e esta pode ser uma explicação para o fato de a irmã caçula ter desenvolvido um evento arterial e com sequela. Ambas as pacientes, mesmo em heterozigose, evoluíram com eventos antes dos 40 anos de idade, favorecendo o conceito de que esta mutação aumenta o risco trombótico independente do número de alelos comprometidos. Na heterozigose desta mutação, o risco não é desprovido de relevância clínica. Conclusão: Os casos ressaltam a significância da mutação do FVL como fator de risco para eventos tromboembólicos, mesmo em casos de heterozigose. Esse risco é ainda maior quando observadas outras causas, destacando a necessidade de mais estudos para confirmar essas associações e oferecer um acompanhamento mais assertivo para os pacientes, prevenindo agravos.