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Ventriculostomy related infections (VRI) are frequent, damaging and difficult to treat. The diagnostic methods and management of VRI are very heterogeneous, because evidence is lacking. The aim of our study is to evaluatethe practices of neuro intensive care units in French-speaking European countries.Materials and methods: this was a practice survey realized with an online questionnaire. The questionnaire included 30 items about 4 main topics (management of external ventricular drains (EVD), diagnosis of VRI, management of VRI, intraventricular antibiotic therapy). It was sent to intensive care units specialized in neurology and neurosurgery, in French-speaking European countries.Results: the majority of centers (85,3%) place their EVDs exclusively in the operating room, 61,8% of the participants never use antibiotic prophylaxis during the placement and 79,4% never use anti-infective impregnated EVD catheters. To help diagnose VRI, 38,2% of participants use the cerebrospinal fluid (CSF) lactate assay, 17,6% use the blood procalcitonin (PCT) assay, 67,6% use the cell index, and 79,4% sometimes use the 16S RNA PCR on the CSF. In case of suspected VRI, only 26,5% of participants perform brain imaging systematically. For suspected VRI, the most common empiric antibiotic is Linezolid (48.5%) for staphylococcus, and Meropenem (39.5%) for GNB. For documented methicillin-sensitive staphylococcus infections, the most prescribed antibiotic is Oxacillin (44.1%); for methicillin-resistant staphylococcus, the most frequent antibiotic is Linezolid (52.9%). Most participants (88.2%) sometimes use intraventricular antibiotic therapy, but never routinely. The majority of participants (76,5%) systematically perform CSF analysis to monitor the effectiveness of the treatment.Conclusion: this study reveals that the management of ventriculostomy-related infections is highly heterogeneous between specialized centers in French-speaking Europe. This is due to the fact that the literature is not extensiveon this subject, and current knowledge is mainly based on retrospective and small sample studies. It seems necessary to conduct randomized studies on this subject. European and French recommendations should help physicians to standardize their practices.; Les infections sur dérivations ventriculaires externes (DVE) sont fréquentes et graves. L'objectif de notre étude est d'évaluer les pratiques actuelles en neuro-réanimations.Matériels et méthodes : étude de pratiques professionnelles réalisée à l'aide d'un questionnaire sur 4 thèmes principaux (prise en charge des DVE, diagnostic des infections sur DVE, prise en charge des infections, antibiothérapieintraventriculaire).Résultats : la plupart des participants (61,8 %) n'utilisent jamais d'antibioprophylaxie lors de la pose des DVE. Pour aider au diagnostic d’infection sur DVE, 38,2 % des participants utilisent le dosage du lactate dans le LCS, 17,6% utilisent le dosage de la PCT dans le sang et 67,6 % utilisent l'index cellulaire. En cas de suspicion d'infection, seuls 26,5 % des participants réalisent systématiquement une imagerie cérébrale. En cas de suspicion d'infection surDVE, l'antibiotique probabiliste le plus fréquemment utilisé est le Linézolide (48,5 %) pour les staphylocoques, et le Méropénème (39,5 %) pour les bactéries Gram négatif. La majorité des participants (88,2 %) utilisent parfois une antibiothérapie intraventriculaire, mais jamais de façon systématique.Conclusion : la prise en charge des infections sur DVE est très hétérogène entre les centres spécialisés d'Europe francophone, ceci est dû au fait que la littérature est peu abondante sur ce sujet. Les recommandations européennes et françaises devraient aider les médecins à standardiser leurs pratiques.

Background: chest trauma may modify thoracic stiffness and chest wall elastance, which makes airway pressures unreliable to reflect lung status. This study aimed to describe respiratory mechanics of chest wall and its influence on respiratory system elastance in severe chest trauma patients under mechanical ventilation within first days following trauma. Methods: a monocentric prospective physiological study was carried out in the Montpellier Lapeyronie University Hospital from January 2019 to May 2021. Patients hospitalized with a severe chest trauma (AIS ≥3) and requiring a prolonged mechanical ventilation were included. An esophageal pressure monitoring was placed to distinguish chest wall and lung mechanical properties under mechanical ventilation and their evolution within 5 days. The chest wall /respiratory system elastance ratio (ECW/ERS) was specifically studied. Results: forty-two patients with mechanical ventilation requirement were enrolled. Seventy-nine percent were male and the median age was 52 years [32− 60 years]. Fifty-five percent had chest flails and 36% had pulmonary contusions involving 3 lobes or more. Mean respiratory system driving pressure (ΔPRS) on admission was 10±2 cmH2O with a respiratory system elastance (ERS) of 22 (SD 5) cmH2O/L. Chest wall driving pressure (ΔPCW) on admission was 4 cmH2O (IQR 4−5 cmH2O), chest wall elastance (ECW) 10 cmH2O/L (IQR 8−13 cmH2O/L) and ECW/ERS ratio 0.48 (IQR 0.34−0.60). No significant evolution was found in respiratory system and lung parameters. ΔPCW was found significantly increased over the first 5 days following trauma (P

In addition of the aftereffects associated with a critical illness and the aggressive intensive care management, diaphragm is affected by sepsis as well as other muscles such as psoas. Its mechanism and duration remain unclear but atrophic sequelae is a major factor of difficulties to ventilator withdrawal in ICU and long term physical rehabilitation. We tried to observe the importance of the diaphragm and psoas atrophy after ICU discharge comparing to anterior data.Methods: we retrospectively included 41 patients admitted in our ICU for a sepsis or a septic shock, and for whom CT-scans have been performed in the course of an oncological follow-up. We used a segmentation software to compare volumetric measurements of the diaphragmatic and the psoas before, and after the ICU stay. The primary endpoint was to the observable atrophy in this period. Results: between 2 CTs, 102±62 days apart, we found a significant loss of volume of 12,1% (that is 26±25 cm³, p59 years (p=0.01), whereas the atrophy of diaphragm was associated with height >166 cm (p=0.023) and absence of metastasis (p=0.031).Conclusion: the diaphragm and psoas are concurrently but independently affected by a loss of muscular mass, in case of severe infection admitted in ICU. We were able to be bring to light differential associated factors, giving reasons to believe that the pathophysiology behind the sepsis-linked atrophy of the diaphragm and psoas is not equivalent and comparable in all points.; En plus des effets néfastes de toute pathologie aiguë grave, et ceux secondaires à la prise en charge agressive de réanimation, le sepsis affecte tout spécifiquement le diaphragme ainsi que les autres muscles tels que le psoas.Mécanismes et évolution de cette agression demeurent obscurs, mais l'atrophie séquellaire est un facteur majeur de retard au sevrage de la ventilation mécanique puis à la rééducation et reprise d'une vie normale. Nous avons voulu observer la survenue de cette atrophie au décours d'un sepsis, en comparaison à des données antérieures au séjour en réanimation.Méthode : chez 41 patients admis réanimation (CHU Lapeyronie, 2015-2019) pour sepsis ou choc septique, nous avons calculé par méthode de segmentation informatique, le volume des psoas et du diaphragme sur des TDM antérieures et postérieures à l'hospitalisation, réalisées dans le cadre du suivi d'un cancer. Le critère principal était l'atrophie observable dans cet intervalle.Résultats : entre 2 TDM espacées de 102 ± 62 jours, nous avons confirmé une atrophie musculaire moyenne après séjour en réanimation pour sepsis, de 12.1 % (soit 26 ± 25 cm³, p < 0.01) pour le psoas et 10,7 % (soit 21 ± 25 cm³, p < 0.01) pour le diaphragme, sans corrélation statistique entre ces deux variations, mais la variation de diaphragme dépendant significativement du volume musculaire de base (p < 0.01). L'atrophie du psoas était associée a un antécédent artériopathique (p < 0.01) et l'âge > 59 ans (p < 0.01) ; alors que celle du diaphragme était associée à la taille > 166 cm (p = 0.023) et l'absence de métastases (p = 0.031).Conclusion : le diaphragme et le psoas semblent souffrir de manière concomitante mais indépendante d'une infection sévère en réanimation. Les facteurs qui s'y associent ne sont pas les mêmes, peut être du fait d'une réponse physiologique différente entre diaphragme et muscles périphériques.

Objectif : comparer le recours à la morphine dans les suites post-opératoires d’une transplantation hépatique chez les patients atteints ou non d’obésité. Méthode : nous avons réalisé une analyse rétrospective de données prospectivement incluses via un logiciel informatique de janvier 2010 à décembre 2020 incluant l’ensemble des patients ayant eu une transplantation hépatique et atteints d’obésité. Un groupe contrôle, composé de patients non atteints d’obésité (Indice de Masse Corporelle IMC < 30 kg/m²), a été défini selon un appariement chronologique en 1:1. L’étude comportait deux niveaux de comparaison : le premier comparait les patients non atteints d’obésité avec les patients atteints d’obésité, la seconde comparait les patients non atteints d’obésité avec les patients atteints d’obésité classes II et III. Le critère de jugement principal était le taux de patients ayant recours aux morphiniques au cours des 7 premiers jours en réanimation. Les critères de jugement secondaires étaient la survenue au cours des 7 premiers jours en réanimation d’au moins un épisode douloureux sévère, modéré ou au cours d’un soin, d’un épisode confusionnel, ainsi que la consommation quotidienne en néfopam et tramadol, l’évaluation quotidienne de la vigilance par le RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), le nombre de drains chirurgicaux, les marqueurs biologiques de récupération hépatique, puis les complications survenues (sepsis et reprise chirurgicale), la durée de séjour en réanimation et la mortalité en réanimation et à J28. Résultats : deux-cents douze patients non atteints d’obésité (dont 70 patients avec obésité sévère) ont été appariés avec 212 patients atteints d’obésité. Parmi les patients non atteints d’obésité, 44 (21%) ont eu recours aux morphiniques. En comparaison, chez les patients atteints d’obésité, 29 (14%) ont eu recours aux morphiniques (p = 0,054) ; et chez les patients atteints d’obésité classes II et III, 4 (6%) ont eu recours aux morphiniques (p = 0,0037). Aucune différence significative n'a été observée concernant les critères de jugement secondaire. Conclusion : les patients atteints d’obésité sévère ont moins recours aux morphiniques après une transplantation hépatique que les patients non atteints d’obésité, pour des niveaux de douleur comparables sous protocole d’analgésie comparable (néfopam et tramadol en posologie adaptée au poids idéal théorique).

Parmi le nombre important de patients consultant aux Urgences, le médecin urgentiste doit pouvoir repérer les patients nécessitant une surveillance rapprochée du fait de leur potentiel d’aggravation. Une meilleure identification de ces patients permettrait de diminuer le nombre de transferts secondaires en réanimation et ainsi leur durée d’hospitalisation et leur mortalité. Objectifs : l’objectif principal est de déterminer les facteurs prédictifs d’un transfert secondaire en réanimation dans les premières 72 heures d’une hospitalisation à partir des urgences. L’objectif secondaire est d’évaluer le délai d’aggravation de ces patients et les motifs de transfert. Méthodes : étude cas-témoins rétrospective monocentrique de 222 patients hospitalisés dans les suites de leur passage aux urgences au CHU de Nîmes. Les cas sont définis par un transfert secondaire en réanimation dans les premières 72 heures de leur hospitalisation dans un service de médecine ou de chirurgie. Les témoins sont des patients qui nécessitent une hospitalisation sur la totalité des services du CHU après leur passage aux urgences. Une analyse secondaire a été réalisée par rapport à un sous-groupe de témoins après retranchement des témoins hospitalisés directement en réanimation. Résulats : les patients transférés en réanimation ont une mortalité plus élevée et une durée d’hospitalisation allongée par rapport aux témoins. Les facteurs prédictifs d’un transfert secondaire en réanimation sont un antécédent d’insuffisance rénale modérée ou sévère, un traitement par chimiothérapie, un score CCI < 5, un tabagisme actif, un score de triage IAO à 5 et une CRP élevée. Les patients sont moins à risque de transfert secondaire en réanimation en cas de passage par la SAUV. Le délai médian avant transfert en réanimation est de 24,3 heures et 21 cas (18,9%) sont arrivés graves en service. Conclusion : une réévaluation au sein du SAU de tous les patients et d’autant plus si ceux-ci présentent ces facteurs prédictifs est primordiale. Ces patients pour qui l’évolution est incertaine et qui nécessitent une surveillance rapprochée présentent une indication à une hospitalisation en soins continus ou soins intensifs afin de limiter le délai avant transfert.

Plusieurs théories présentent la dysfonction intestinale comme moteur de la défaillance d’organe dans le choc septique. Notre hypothèse est que le choc septique entraine une insuffisance intestinale aigüe entrainant des altérations de la fonction barrière de l’intestin et du microbiote intestinal favorisant la translocation bactérienne.Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude observationnelle prospective, monocentrique, chez 60 patients durant les 7 premiers jours du choc septique. L’évaluation clinique de la fonction digestive reposait sur les critères de l’ESICM.La translocation bactérienne était évaluée par la qPCR ADNr 16S, le LBP et le sCD14. L’altération de la paroi intestinale était évaluée par l’I-FABP et la Claudine-3. Le microbiote fécal était étudié à J0 et J7.Résultats : 90 % des patients en choc septique ont une PCR ADNr 16S positive (> 12.25 copies/µL) au moins une fois durant les 7 premiers jours du choc septique et plusieurs patients ont eu ce critère à plusieurs reprises. La cinétique des différents biomarqueurs n’était pas associée aux caractéristiques du choc septique (foyer infectieux, bactériémie…), la symptomatologie digestive ou le support nutritionnel à J3. Aucune corrélation forte entre ces biomarqueurs n’a été montrée. Le taux d’I-FABP était associé à la positivité de la PCR ADNr 16S (> 12,25 copies/µL) et à la mortalité à J7. La diversité du microbiote intestinal diminuait au cours des 7 premiers jours du choc septique.Conclusion : la translocation bactérienne semble fréquente au cours du choc septique. La PCR ADNr 16S est un marqueur prometteur pour lequel un seuil ayant un intérêt clinique doit être défini.

Background: readiness for liberation from ventilatory support is evaluated with a spontaneous breathing trial (SBT) which assess the ability of a patient to sustain respiratory effort after extubation. Practices are heterogenous concerning the realization of the SBT, and there are few physiological studies on the topic. The objective of this study was to assess which SBT would best reproduce inspiratory effort to breathe after extubation.Material and method: this was a multicentric randomized cross-over physiological study, in a large population, in the era of modern intensive care unit (ICU) using the last generation of modern ventilators. Each included patient performed 3 SBTs of 15 min in random order: pressure support ventilation (PSV) level of 7 cmH2O with positive end expiratory pressure (PEEP) level of 0 cmH20 (PSV 7 PEEP 0), PSV 0 cmH2O with PEEP 0 cmH2O (PSV 0 PEEP 0), and T-piece trial (T-Piece). A rest period of baseline state ventilation was observed between the SBTs (10 min) and before extubation (30 min). Primary outcome was inspiratory muscle effort, reflected by the pressure time product per minute (PTPmin), calculated from esophageal pressure measurements at baseline state, before and after each SBTs, and 20 min after extubation.Results (median and interquartile range 25% -75%): planned interim analysis was performed after inclusion of 72 patients. Sixty-six were in final analysis, with five selected clinical phenotypes: 23 abdominal surgery, 10 brain injury, 7 chest trauma, 7 COPD and 19 miscellaneous (pneumonia, sepsis, heart disease). For all patients, the inspiratory effort after extubation calculated with PTPmin was 248 (189 - 329) cmH2O.s/min. The closest SBT was the T-Piece trial with 256 (184 - 344) cmH2O.s/min, versus 291 ± (219 - 359) cmH2O.s/min (p < 0.01) for PSV 0 PEEP 0 and 176 (116 - 264) cmH2O.s/min (p < 0.001) for PSV 7 PEEP 0. Nevertheless, these results differed according to clinical phenotypes. For brain injured patients and chest traumatized patients, PSV 0 PEEP 0 trial seemed to produce the effort closest to after extubation with respectively 208 (166 - 362) and 297 (265 - 361) cmH2O.s/min for the trial and 249 (195 - 354) and 281 (231 - 398) after extubation. PSV 7 PEEP 0 appeared to be the best trial for the COPD patients with 244 (218 - 279) cmH2O.s/min versus 267 (234 - 315) cmH2O.s/min after extubation.Conclusion: the main preliminary results of the present physiological randomized study suggest that the unassisted T-piece trial could be used for evaluating the after extubation effort to breathe in overall non selected patients. However, if we applied a more specific personalization of the SBT according to the clinical phenotype, it could be considered to use the unassisted PSV 0 PEEP 0 trial for brain injured patients and chest traumatized patients, and the assisted PSV 7 PEEP 0 trial for COPD patients.; Justificatif de l'étude : il est recommandé de réaliser une épreuve de ventilation spontanée (EVS) lors du sevrage de la ventilation mécanique invasive du patient de réanimation pour évaluer ses capacités à tenir un effort respiratoire sans assistance. Il existe aujourd'hui des pratiques hétérogènes concernant la réalisation des EVS, et peu d'études physiologiques sur le sujet. L'objectif de ce travail était de déterminer l'EVS se rapprochant le plus des conditions d'effort respiratoire après extubation chez 5 phénotypes cliniques de patient de réanimation.Matériel et Méthode : il s'agit d'une étude physiologique multicentrique randomisée en cross-over, avec un large effectif, utilisant des respirateurs modernes de dernière génération. Chaque patient inclus a réalisé 3 EVS de 15 min dont l'ordre était aléatoire : aide inspiratoire (AI) 7 cmH2O et pression expiratoire positive (PEP) 0 cmH20 (AI 7 PEP 0), AI 0 cmH2O et PEP 0 cmH2O (AI 0 PEP 0), épreuve avec pièce en T (T-Tube). Une période de repos a été observée entre les épreuves (10 min) et avant extubation (30 min). Le critère de jugement principal était l'effort inspiratoire, reflété par le pressure time product par minute (PTPmin) qui était calculé à partir de mesures de pression œsophagienne, avant de débuter les épreuves, avant et après chaque EVS, et 20 min après extubation. Résultats (médiane et interquartiles 25 % - 75 %) : une analyse intermédiaire a été réalisée après inclusion de 72 patients. Soixante-six patients sont analysables, répartis en cinq phénotypes cliniques : 23 en post opératoire de chirurgie abdominale, 10 neurolésés, 7 traumatisés thoraciques, 7 BPCO et 19 divers (pneumonie, sepsis, cardiopathie). Pour l'ensemble des patients, l'effort inspiratoire après extubation mesuré par le PTPmin était de 248 (189 – 329) cmH2O.s/min. L'EVS la plus proche était le T-Tube avec 256 (184 – 344) cmH2O.s/min, versus 291 ± (219 – 359) cmH2O.s/min (p < 0,01) pour AI 0 PEP 0 et 176 (116 – 264) cmH2O.s/min (p < 0,001) pour AI 7 PEP 0. Néanmoins ces résultats diffèrent selon le phénotype clinique. Pour le patient neurolésé et le traumatisé thoracique, l'épreuve AI 0 PEP 0 semblait entrainer l'effort le plus proche de celui après extubation avec respectivement 208 (166 – 362) et 297 (265 – 361) cmH2O.s/min pour l'épreuve et 249 (195 – 354) et 281 (231 – 398) après extubation. L'AI 7 PEP 0 semblait être la meilleure épreuve pour le patient BPCO avec 244 (218 – 279) cmH2O.s/min pour 267 (234 – 315) cmH2O.s/min après extubation.Conclusion et discussion : l'épreuve sans assistance de T-Tube pourrait être utilisée préférentiellement pour évaluer l'effort respiratoire après extubation de l'ensemble des patients non sélectionnés. Cependant, si nous appliquons une personnalisation plus spécifique de l'EVS en fonction du phénotype clinique, il pourrait être envisagé d'utiliser l'épreuve sans assistance PSV 0 PEEP 0 pour les patients victimes de lésions cérébrales et de traumatismes thoraciques, et l'épreuve avec assistance PSV 7 PEEP 0 pour les patients atteints de BPCO.

Objectif : décrire l’incidence des complications majeures chez les patients traités par ECMO-VA pour choc cardiogénique avec composante vasoplégique et leur profil hémodynamique. Matériel et méthode : étude de cohorte, descriptive, observationnelle, rétrospective de janvier 2015 à décembre 2018, monocentrique au CHU Arnaud de Villeneuve à Montpellier incluant les patients admis pour choc cardiogénique dû à un syndrome coronarien aigu (SCA), une décompensation de cardiopathie chronique, une myocardite aiguë infectieuse ou adrénergique, ou en post-cardiotomie et présentant une vasoplégie nécessitant une dose de noradrénaline > 0,1 μg/kg/min dans les 48 heures après la mise sous ECMO-VA. Le critère de jugement principal était l’incidence des complications majeures constituant un critère composite comprenant la mortalité à 30 jours, l’insuffisance rénale aiguë et l’arythmie sévère. Les objectifs secondaires étaient notamment de décrire l’incidence de vasoplégie réfractaire et le profil hémodynamique des 7 premiers jours. Enfin, nous avons effectué une comparaison de deux groupes en fonction de la mortalité à J30 selon ces mêmes critères d’évaluation. Résultats : nous avons inclus 146 malades dans cette étude, avec mortalité à 7 jours de 24 %, à 30 jours de 49 % et à 3 mois de 62 %. L’incidence du critère de jugement principal (critère composite comprenant la mortalité à 30 jours, l’insuffisance rénale aiguë KDIGO 2-3 et l’arythmie sévère) était de 81 %. L’incidence de la vasoplégie réfractaire dans les 48 premières heures était de 49 % et dans les 7 premiers jours de 66 %. Concernant le devenir des malades après l’ECMO : 51 % étaient sevrés, 8 % bénéficiaient d’une transplantation cardiaque, 3 % de l’implantation d’un LVAD, 3 % d’une autre assistance longue durée et 34 % décédaient sous ECMO. L'analyse multivariée retrouvait comme facteurs associés à la mortalité l’IMC, le SOFA pré-ECMO, la dose maximale de noradrénaline sur les 7 premiers jours, l’étiologie post-cardiotomie et l’antécédent d’AOMI. Ceux associés aux complications graves étaient le score SAVE, une PAM abaissée et une posologie de noradrénaline supérieure à 0,5 μg/kg/min. Conclusion : chez les patients en choc cardiogénique sous ECMO-VA avec composante vasoplégique, la mortalité à J30 est de 49 % et le taux de complications évalué par le critère de jugement composite est majeur, à 81 %. L'ECMO-VA permet de corriger les dysfonctions circulatoires initiales mais pas de compenser la vasoplégie secondaire induite en partie par la réponse inflammatoire. Parmi les facteurs associés à la mortalité à J30, le score SOFA très élevé avant ECMO devrait inciter à une implantation plus précoce de l’assistance circulatoire et la dose maximale de noradrénaline au cours des 7 premiers jours à rechercher des stratégies d’épargne ainsi qu’à une étude des conséquences microcirculatoire des vasopresseurs.

Objectifs : les changements dynamiques des concentrations de lactate sur le pronostic dans l’œdème aigu pulmonaire ont été peu étudiés. Le but de cette étude était d'explorer l’intérêt pronostique de la clairance des lactates sur 2 dosages successifs à H0 et à H3-H6 aux urgences en fonction de l’orientation des patients.Matériels et méthodes : soixante et un patients se sont présentés aux urgences du centre hospitalier de Montpellier, France, et ont été inclus de manière prospective. Le lactate sanguin a été mesuré au début de la prise en charge et entre la 3ème et 6ème heure. La clairance a été obtenue par la différence des valeurs moyennes de lactate à H0 et H3-H6. Le pronostic était évalué par l’orientation des patients.Résultats : nous avons comparé 3 groupes en fonction de leur orientation. La moyenne des lactates à H0 pour la population totale de l’étude est de 2,7 mmol/L, et de 1,8 mmol/L à H3-H6. Pour les 3 groupes, la clairance du lactate entre H0 et H3-H6 a montré une différence d’au moins 20 % (seuil significative). Une différence significative a été constatée entre les groupes Réa/SI vs Hospi pour le taux de lactates à l’admission (HR [0,0483 ; 3,314] ; p value 0,044). À H3-H6, les analyses statistiques ont montré l’absence de différence significative entre les 3 groupes.Conclusion : la cinétique du lactate sanguin recueillie aux urgences dans un laps de temps court semble pouvoir être prédictive de la probabilité d’hospitalisation ou de retour à domicile.

La place du Lévosimendan dans la stratégie thérapeutique de prise en charge du choc cardiogénique reste encore à définir. L’HAS a demandé, en 2016, la mise en place d’un registre national de données, post-mise sur le marché. Cet extrait mono-centrique a permis de décrire les profils cliniques de base, la gestion et les résultats des patients traités par Lévosimendan, dans des conditions réelles d’utilisation en réanimation et en soins intensifs cardiologiques. Méthodes : pendant une période de 8 mois, de février à novembre 2020, sur l’ensemble des patients ayant reçu du Lévosimendan en réanimation chirurgicale et en soins intensifs cardiologique à Montpellier, nous avons recueilli de manière rétrospective des données d’utilisation, de sécurité et de résultats cliniques, associé à un suivi prospectif de 30 et 90 jours après la sortie d’hospitalisation. Les critères d'évaluation principaux étaient l’amélioration hémodynamique définie par le statut vivant sans assistance cardiaque mécanique et sans amine à 7 jours de la cure de Lévosimendan et la récupération myocardique à distance définie comme le statut vivant, non greffé, sans assistance cardiaque mécanique à 30 jours de la cure de Lévosimendan. Résultats : les données de 48 patients (34 issus de réanimation, 14 d’USIC) et de 56 cures de Lévosimendan ont été analysées. Tous les patients étaient en choc cardiogénique. À 7 jours du début du Lévosimendan, on observait un succès hémodynamique chez 35 patients (62,5 %). À 30 jours du début du Lévosimendan, on observait une récupération myocardique chez 25 patients (52 %). L’indication principale était le sevrage d’ECMO en réanimation, et le choc cardiogénique en USIC. La cure était débutée, en médiane, à 4 [3-7] jours du début du choc cardiogénique et à 3 [1-5] jours de la pose d’une assistance cardiaque mécanique. Conclusion : l’analyse de notre cohorte de patients recevant une perfusion continue de 24 heures de Lévosimendan, suggère une amélioration hémodynamique à 7 jours et une récupération myocardique partielle à 30 jours de la cure. Nos résultats seront à confronter avec les projets actuels France-Lévo et Lévo-ECMO.

Les cellules CAR-T sont d’utilisation récente en immuno-oncologie. Certains effets indésirables graves comme le syndrome de relargage cytokinique ou la neurotoxicité liée aux cellules CAR-T peuvent nécessiter une admission en réanimation. Cette étude s’intéresse à la population de patients admis en réanimation au décours d’une injection de cellules CAR-T.Matériels et méthodes : la cohorte CARTOREA est une cohorte observationnelle, uni-centrique, constituée de tous les patients de plus de 18 ans traités par cellules CAR-T au CHU de Montpellier entre février 2019 et mai 2021. Un recueil complémentaire a été effectué pour les patients admis en réanimation dans les 30 jours suivant l’injection. Le recueil rétrospectif des données a été réalisé sur les dossiers informatisés des patients. L’objectif principal était de déterminer l’incidence d’admission en réanimation. Les objectifs secondaires étaient de rapporter l’incidence des complications spécifiques liées aux cellules CAR-T, de rechercher des facteurs prédictifs d’admission en réanimation et de rapporter la morbi-mortalité de ces patients.Résulats : 77 patients ont reçu une injection de cellules CAR-T, 21 (27 %) patients ont été admis en réanimation dans les 30 premiers jours suivant l’injection. Cette admission survenait en médiane au 6ème jour de l’injection. Le diagnostic retenu était un syndrome de relargage cytokinique pour 10 (48 %) patients et une neurotoxocixité liée aux cellules CAR-T pour 6 (28 %) patients. Cette étude n’a pas retrouvé de facteur prédictif d’admission en réanimation. La mortalité à 3 mois des patients admis en réanimation était de 23,8 %. La survie et le pronostic hématologique des patients admis en réanimation était comparable à celui des patients non admis en réanimation.Conclusion : l’admission en réanimation est fréquente après utilisation de cellules CAR-T et ne grève pas la survie ni le pronostic hématologique des patients. D’autres études sont nécessaires pour identifier les patients à risque d’admission en réanimation.

Severe community-acquired pneumonia (CAP) is a common cause of hospitalization in ICU with a high mortality rate, and the incrimination of viruses is an ongoing topic. The aim of the study was to describe the ecology of severe CAP in our ICU, to assess the impact of molecular testing on aetiological diagnosis and to report the prevalence of coinfections. Methods: a single center retrospective study on adult patients admitted in ICU for severe CAP and matching the IDSA/ATS criteria. Available respiratory sample and Legionella urinary antigen test were compulsory. In addition to the laboratory results available, we performed a systematic respiratory panel PCR and legionella culture. The primary endpoint was the proportion of each pathogen identified in the respiratory samples. The secondary endpoints were the proportion of patients for whom respiratory panel molecular tests had an impact on diagnosis and indicated a theoretical modification of the antimicrobial therapy, the proportions of patients with coinfections and mortality.Results: a total of 104 patients were included with a median SAPS II score of 46.5 (IQR 24.5). Severe CAP were documented in 67% cases. The most frequent pathogens were influenza A/B, Streptococcus pneumoniae and rhinovirus. Systematic use of respiratory panel molecular testing benefited to the diagnosis of 28 patients (27%) with 20 cases of viral induced severe CAP and 8 cases of coinfections. It is worth noting that 2 of 6 Legionella severe CAP were only detected by the PCR, these were due to Legionella spp. Overall mortality reached 39% by the 3rd month.Conclusion: two third of the population had a positive aetiological diagnosis and the mortality was high. The three most frequent pathogens were influenza viruses, Streptococcus pneumoniae and rhinovirus.Using respiratory panel PCR tests on all samples helped to improve diagnosis and showed that viral aetiologies were frequent in this cohort of severe CAP.; Les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) graves sont une cause fréquente d’hospitalisation en réanimation et grevées d’une importante mortalité. La responsabilité des virus dans cette pathologie est un sujet d’actualité. Les objectifs de cette étude sont de décrire l’écologie locale des PAC graves, d’identifier le rôle des virus et de discuter de l’intérêt de l’utilisation systématique de tests moléculaires à l’admission des patients.Méthode : étude descriptive rétrospective monocentrique incluant des adultes admis en réanimation pour PAC grave, répondant aux critères de l’IDSA/ATS, et ayant un prélèvement respiratoire disponible ainsi qu’un test urinaire antigénique de légionellose. En plus des résultats microbiologiques respiratoires disponibles, nous avons réalisé une analyse moléculaire à spectre respiratoire et une culture spécifique de la légionelle. Le critère d’évaluation principal était la proportion de chaque pathogène détecté sur les prélèvements respiratoires. Les critères d’évaluation secondaires étaient l’apport de l’utilisation systématique de tests moléculaires, la présence de co-infections virus-bactéries et la mortalité.Résultats : au total 104 patients ont été inclus, avec un score SAPS II médian de 46.5 (IQR 24.5). Le diagnostic étiologique a pu être défini dans 67% des cas. Les pathogènes les plus impliqués étaient le virus de la grippe (A/B), Streptococcus pneumoniae et rhinovirus. L’utilisation systématique de tests PCR couvrants les pathogènes respiratoires a bénéficié au diagnostic de 28 patients (27%) avec 20 cas d’infections virales et 8 cas de co-infections. A noter, 2 cas de légionellose grave sur 6 ont été uniquement détectés via la PCR. Celles-ci étaient dues à des Legionella spp. La mortalité a atteint 39% au 3ème mois.Conclusion : deux tiers des patients ont eu un diagnostic étiologique. La mortalité des PAC graves était élevée. Les 3 pathogènes les plus fréquents sont le virus de la grippe, Streptococcus pneumoniae et rhinovirus. Les tests moléculaires ont permis d’améliorer le rendement diagnostique et de mettre en évidence l’implication des virus dans ces PAC graves.

Background: the COVID-19 crisis has shown that we need to optimize sedation and analgesia management for patients treated with Neuro-Muscular Blocking Agents (NMBA) to ensure optimal patient’s comfort without wasting sedative and analgesic drugs in Intensive Care Units (ICU) in a context of drugs shortage. Also, optimizing sedation/analgesia management is mandatory to prevent drugs overuse, delayed awakening and prolonged utilization of ICU resources. There is no recommendation regarding the assessment of pain in ICU patients receiving NMBA. This study evaluated the validity of different physiological parameters to better assess pain in pharmacologically paralyzed ICU patients.Methods: four electrophysiological parameters (instant-Analgesia Nociception Index (ANI), Bispectralindex (BIS), Heart Rate (HR) and Mean Arterial Blood Pressure (MAP)) and one clinical physiological parameter (Behavioural Pain Scale (BPS)) were recorded before, during and after tracheal suctioning in all consecutive patients admitted in a medical-surgical ICU who required a sustained use of cisatracurium, as well as just after the complete paralysis recovery measured by the Train-of-Four ratio using an automatized accelometer. The validity of the five pain-related parameters was assessed comparing the values recorded during different situations (at rest before, during, and after thenociceptive procedure) (discriminant validation method), and the effect of paralysis was assessed comparing values obtained during and after paralysis (parameters’ reliability).Results: twenty patients were included for analysis. ANI, BIS and HR significantly changed during the nociceptive procedure in both paralyzed and non paralyzed patients, while BPS changed only in non paralyzed patients. ANI and HR were the only two parameters that were not significantly modified by paralysis, contrary to BIS and BPS (mixed effect model for repeated measurements). ANI showed the highest discriminant validity with values (min 0, max 100) decreasing from 71 [48-89] at rest to 41 [25-72] during the procedure in paralyzed patients and from 71 [53-85] at rest to 40 [31-52] in non paralyzed patients.Conclusions: ANI is the most accurate parameter to detect pain in both paralyzed and non paralyzed sedated ICU patients. Its decrease during tracheal suctioning is significant, clinically relevant, and not modified by the use of NMBA in ICU patients.; La crise du COVID-19 a montré que la gestion de la sédation/analgésie doit être optimisée chez les patients curarisés afin d'assurer un confort optimal des patients, tout en évitant de gaspiller les médicaments sédatifs et analgésiques en réanimation, dans un contexte de pénurie. En outre, l'optimisation de la sédation/analgésie est nécessaire pour prévenir la surconsommation de médicaments, le retard de réveil consécutif et l'utilisation prolongée des ressources de la réanimation. Il n'existe pas de recommandation concernant l'évaluation de la douleur chez les patients curarisés en réanimation. Cette étude a évalué la validité de différents paramètres physiologiques afin de mieux évaluer la douleur chez les patients curarisés en réanimation.Méthodes : quatre paramètres électrophysiologiques (l’Analgesia Nociception Index instantané (ANI), l'indice bispectral (BIS), la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle moyenne (PAM)) et un paramètre physiologique clinique (Behavioural Pain Scale (BPS)) ont été enregistrés avant, pendant et après l'aspiration trachéale chez tous les patients admis dans une unité de réanimation médico-chirurgicale, nécessitant une perfusion continue de cisatracurium, ainsi que juste après la décurarisation complète, évaluée par le rapport du Train de Quatre à l'aide d'un accéléromètre automatisé. La validité des cinq paramètres liés à la douleur a été évaluée en comparant les valeurs enregistrées dans différentes situations (au repos avant, pendant, et après la procédure nociceptive) (méthode de validation discriminante), et l'effet de la curarisation a été évalué en comparant les valeurs obtenues avant et après décurarisation (reproductibilité).Résultats : vingt patients ont été inclus pour l'analyse. Les valeurs d’ANI, de BIS et de FC se sont modifiées de manière significative au cours de la procédure nociceptive, que les patients soient curarisés ou décurarisés, le BPS ne se modifiant que chez les patients décurarisés. L’ANI et la FC sont les deux seuls paramètres qui n'ont pas été modifiés de manière significative par la décurarisation, contrairement au BIS et au BPS (modèle statistique à effet mixte pour mesures répétées). L'ANI a montré la validité discriminante la plus élevée avec des valeurs (min 0, max 100) diminuant de 71 [48-89] au repos à 41 [25-72] pendant la procédure chez les patients curarisés, et de 71 [53-85] au repos à 40 [31-52] chez les patients décurarisés.Conclusion : l'ANI est le paramètre le plus approprié pour détecter la douleur chez les patients sous sédation en réanimation qu’ils soient curarisés ou non. Sa diminution lors de l'aspiration trachéale est significative, cliniquement pertinente, et non modifiée par l'utilisation de curares en réanimation.

Le patient traumatisé sévère représente en médecine d’urgence une importante part de patients jeunes dont le taux de mortalité est exponentiel au retard de prise en charge et représente une morbidité élevée. La simulation haute-fidélité permet de travailler les compétences requises lors de la gestion de situations critiques médicales telles que le polytraumatisé et permet de tester de nouveaux protocoles sans impliquer de vrais patients. L’objectif de cette thèse était de mettre en place une formation multidisciplinaire en simulation haute-fidélité afin d’organiser l’accueil d’un patient traumatisé sévère dans la filière d’urgence Nîmoise depuis le premier contact pré hospitalier jusqu’à la prise en charge spécialisée.Méthode : nous avons créé 2 scénarii de simulation, un concernant la prise en charge pré-hospitalière, l’autre concernant la prise en charge en SAUV d’un patient traumatisé sévère. Les scénarii ont été créés dans le but de remplir des objectifs techniques précis (prise en charge d’un choc hémorragique, décisions thérapeutiques) et non techniques (management de l’équipe, gestion du stress, communication) qui seront évalués lors de la réalisation des simulations.Perspectives : cette formation permettra lors d’une prochaine phase interventionnelle d'optimiser les rôles des différents acteurs de la prise en charge, puis d'étudier son impact sur l'application et l'amélioration de nos protocoles. L’ensemble des actions menées sera chronométré et permettra une comparaison entre prise en charge actuelle et prise en charge « optimisée » par la mise en place d’aides techniques et facilitantes évaluées sur un critère principal de temps total de prise en charge.Conclusion : en nous appuyant sur les dernières recommandations et sur les textes des autorités de santé compétentes en matière de simulation en santé, nous avons créé 2 scénarii mettant en situation une équipe médicale complète dans la prise en charge du traumatisé sévère. L’intérêt consiste à moduler la prise en charge en fonction de l’aggravation clinique du patient simulé puis de l’améliorer en ayant recours à plusieurs aides techniques dont nous évalueront l’efficacité dans la phase interventionnelle d’une prochaine étude.

Introduction: Cardiac arrest induces a massive ischemia-reperfusion (IR). Metformin is a worldwide- prescribed antidiabetic drug, with preliminary data suggesting a potential protective effect in various settings of sterile and non-sterile inflammation. Our hypothesis is that metformin, as a daily treatment before hospital admission, could improve the prognosis of patients admitted for a cardiac arrest. Method: We performed a retrospective single academic medical center study (University Hospital of Guadeloupe, French West Indies – Guadeloupe, France) about patients admitted for a resuscitated cardiac arrest in the ICU, no matter Out-of-Hospital or In-Hospital cardiac arrests. Comparison are scheduled to assess patients under metformin at the time of cardiac arrest versus others (MET versus NoMET groups), and survival at D28 (Alive versus Deceased groups). We derived a predicting model of mortality at the admission in the ICU by a logistic regression model (multivariate analysis). The Kaplan Meier estimator was used to compute a survival analysis (non-parametric logrank test). We performed a propensity score matched analysis, using a logistic multivariate analysis to perform an optimized model of risk factors associated to the D28 mortality with variables adjusted by the propensity score. Results: A total of 555 patients were included for analysis over the 6 years-study period, with n=62 patients in the MET group versus n=493 in the NoMET group. Survival at D28 was 32.3% vs 17.5% (MET vs NoMET), p

Introduction: acute basilar artery occlusion (ABAO) is a devastating type of stroke, with a high mortality rate and functional dependence and a frequent need for intensive care. We studied the outcome of patients suffering from ABAO hospitalized in a neuro-intensive care unit (ICU) after an endovascular procedure, and we searched for prognostic factors.Method: we conducted, from 2011 to 2017, a retrospective, monocentric study in a French neuro-ICU. We determined the outcome at 90 days using the modified Rankin Scale (mRS) score and compared patients with a good outcome (mRS 0-2) to patients with a bad outcome (mRS 3-6).Results: seventy-one patients were included. The median age was 66 years old. The median NIHSS score was 14. The median PC-ASPECTS was 8. The median delay between the last neurological worsening and recanalization was 466 (366-603) minutes. Sixty-nine percent had a good TICI score (2b-3) after MT. The median SAPS II was 45 and was significantly lower in patients with a good outcome, (34 vs. 48, p

Introduction: nosocomial infections and antimicrobial resistance are major concerns for intensive care unit (ICU) caregivers. Trauma population is specially underwent to an precocious antimicrobial (AT) exposure for several indications. The effect of an initial empiric AT (IEAT) on the bacterial ecology in severe trauma patients has never been studied. The aim of this study was to describe the early (from admission to day 5) and late (since day 6) bacterial ecology of severe trauma patients and to assess the effect of an IEAT on the emergence of resistance in this population.Methods: all trauma patients admitted in a Level 1 trauma centre between January 2010 and December 2015, has been screened. Patients with an Injury Severity Score (ISS) >16 and a trauma ICU length of stay > 10 were included. In addition to mains demographic and severity characteristics, details on IEAT and secondary AT have been reported. Finally, for each patient, all early (≤day 5) and late (>day 5) bacteriological sample, from admission to ICU discharge, were recorded as well as sample timing, sample site, bacterial strain and antimicrobial resistance.Results: 507 patients, of median ISS of 29 [IQR, 22-34], were included: 114 (22%) did not received IEAT (No-IEAT group), 95 (19%) received a short IEAT ≤ 3 days (Short-IEAT group), 298 (59%) received a long IEAT > 3 days (Long-IEAT group). In the entire cohort, early ecology was dominated by Staphylococcus aureus (SA), bacteria resident within the nasopharynx (RNP) and Group 0-1 Enterobacteria (29% of patients, 13% and 10%). Group 3Enterobacteria and Pseudomonas aeruginosa (PA) were found in 11% and 6% of patients respectively. Late ecology was dominated by Group 3 Enterobacteria (22% of patients), Group 0-1 Enterobacteria (17%) and SA (20%). Group 2 Enterobacteria, PA and Acinetobacter were found in 10%, 11% and 5% of patients respectively. No difference of ecology repartition was found according to IEAT management. Resistance emerged essentially during the late period; hypercephalosporinase enterobacteria (HCASE) were present in 19% of patients, extended spectrum betalactamase (ESBL) enterobacteria in 4%, resistant PA in less than 4% and methicillin resistant SA in less than 1%. No difference was found regarding emergence of resistance according to the IEAT management.Conclusion: this work had permit to describe clearly the early and late bacterial ecology of a specific severe trauma population. In this population, resistance emergence is dominated by HCASE and no influence of IEAT has been revealed.; Introduction : les infections nosocomiales et la résistance aux antibiotiques sont des préoccupations majeures en réanimation. Les patients traumatisés sévères sont fréquemment exposés aux antibiotiques selon plusieurs indications. L'effet d'une antibiothérapie empirique initial (ATEI) sur l'écologie bactérienne chez les patients traumatisés sévères n'a jamais été étudié. Le but de cette étude était de décrire l'écologie bactérienne précoce (depuis l'admission au 5e jour inclus) et tardive (depuis le 6e jour) des traumatisés sévères et d'évaluer l'effet d'une ATEI sur l'émergence de résistances dans cette population. Méthodes : tous les dossiers des patients traumatisés admis dans un centre de traumatologie de niveau 1 entre janvier 2010 et décembre 2015 ont été examinés. Les patients présentant un Injury Severity Score (ISS) > 16 et une durée de séjour en réanimation > 10j ont été inclus. Outre les caractéristiques démographiques et de sévérité principales, les informations sur l’ATEI et l'antibiothérapie secondaire ont été rapportées. Pour chaque patient, tous les échantillons bactériologiques (avec le site et le jour de réalisation) précoces (≤ 5 ans) et tardifs (> 5 jours), de l'admission à la sortie de réanimation, ont été collectés ainsi que la souche bactérienne mise en évidence et son profil de résistance. Résultats : 507 patients (ISS médian de 29 [IQR, 22-34]) ont été inclus : 114 (22 %) n'ont pas reçu d’ATEI (groupe pas-ATEI), 95 (19%) ont reçu une ATEI courte ≤ 3 jours (groupe ATEI-courte), 298 (59 %) ont reçu une ATEI > 3 jours (groupe ATEI-longue). Dans l’ensemble de la cohorte, l'écologie précoce était dominée par Staphylococcus aureus(SA), les bactéries résidant dans le nasopharynx (RNP) et les entérobactéries du groupe 0-1 (29 % des patients, 13 % et 10 %). Les entérobactéries du groupe 3 et Pseudomonas aeruginosa (PA) ont été trouvées respectivement chez 11 % et 6 % des patients. L'écologie tardive était dominée par les entérobactéries du groupe 3 (22% des patients), les entérobactéries du groupe 0-1 (17 %) et les SA (20 %). Les entérobactéries du groupe 2, PA et Acinetobacter ont été trouvées chez respectivement 10 %, 11 % et 5 % des patients. Aucune différence au niveau de l’écologie n'a été trouvée selon l’ATEI. Les résistances sont plus nombreuses pour l’écologie tardive ; des entérobactéries avec céphalosporinase hyperproduite (HCASE) étaient présentes chez 19 % des patients, des entérobactéries à β-lactamase à spectre étendu (BLSE) chez 4%, des PA résistants chez moins de 4% et des SA résistants à la méthicilline dans moins de 1 %des cas. Aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne l'émergence d'une résistance selon l’ATEI. Conclusion : ce travail a permis de décrire l’écologie bactérienne précoce et tardive d’une population spécifique de traumatismes sévères. Dans cette population, l'émergence de la résistance est dominée par les HCASE et aucune influence de l'ATEI n'a été montrée.