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Introdução: O linfoma plasmablástico (PbL) é uma neoplasia hematológica rara e agressiva, geralmente associada ao vírus Epstein-Barr (EBV) e frequentemente observada em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com infecção pelo HIV. Apresentamos o caso de um paciente masculino de 56 anos com diagnóstico concomitante de HIV e evolução desfavorável. Caso clínico: Em outubro de 2023, paciente masculino de 56 anos foi admitido no HEG para investigação de ptose e perda de acuidade visual com exames de imagem demonstrando massa etmoidal extensa. O histórico médico incluía um carcinoma espinocelular de orofaringe tratado cirurgicamente em Maringá-PR em novembro de 2021, seguido de radioterapia até fevereiro de 2022, porém com perda de vínculo posterior. Paciente foi submetido à biópsia microcirúrgica cerebral endoscópica que permitiu estabelecer o diagnóstico de PbL, risco IPI intermediário-baixo. O paciente possuía imunohistoquímica positiva para CD10, MUM1, CD138, Ki-67 90%. A ressonância magnética do crânio demonstrava lesão expansiva multilobulada ocupando células etmoidais posteriores, recessos olfatórios das fossas nasais e seios esfenoidais, medindo aproximadamente 25 × 45 × 55 mm. Optamos pela internação para início de tratamento onde atribuímos também diagnóstico de HIV em fase SIDA e sífilis latente tardia. Foi proposto um regime quimioterápico intensivo com ixazomibe combinado com EPOCH (etoposídeo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida e doxorrubicina). Paciente apresentou uma resposta inicial favorável, com melhora na acuidade visual e ausência de reações adversas significativas à infusão recebendo alta hospitalar. Alguns dias após alta hospitalar paciente faleceu em seu município de origem, sendo a causa exata do óbito não determinada. Discussão: O PbLé um subtipo raro e altamente agressivo de linfoma não-Hodgkin, frequentemente associado ao HIV. A apresentação clínica deste caso foi complexa, envolvendo múltiplos sítios anatômicos e complicações significativas, como a amaurose. O diagnóstico definitivo foi obtido através de uma combinação de exames histopatológicos e de imagem, que revelaram uma lesão expansiva infiltrativa com características agressivas. O manejo do PbLé desafiador devido à sua agressividade e à necessidade de um regime quimioterápico intensivo. Por se tratar de doença pouco prevalente, não há grandes coortes disponíveis, alguns estudos demonstram benefícios no uso de inibidores de proteassoma. Propusemos ixazomibe considerando facilidade posológica e perfil de tolerância favorável, já que o paciente deveria ser exposto também ao regime EPOCH. Apesar da boa resposta inicial o paciente faleceu por provável complicação relacionada ao diagnóstico. Conclusão: Este caso ilustra a complexidade e a agressividade do PbL, especialmente em pacientes com múltiplas comorbidades, especialmente no cenário de diagnóstico tardio. A importância de um diagnóstico precoce e de um seguimento rigoroso é fundamental para manejo de doenças agressivas e de prognóstico limitado como o PbL.

Caso clínico: Pacientemasculino,32 anos, encaminhado em 07/2023 para HEGpara investigação de síndrome linfoproliferativa. Previamente hígido, sem vícios, eminvestigação de obstrução nasal suspeita de pólipo nasal. Foi submetido à abordagem cirúrgica em 04/2023 com ressecção da massa. Paciente persistiu com obstrução nasal, além do surgimento de úlcera dolorosa em palato, sudorese noturna e febre aferida. A imunohistoquímica favorecia o diagnóstico de linfoma de células T/NK extranodal tipo nasal (ENKL). Paciente em internação apresentava laboratoriais sem alterações relevantes, sorologias negativas para hepatites B e C, HIV, HTLV. PCR EBV detectado 639 cópias/mL. Líquor sem acometimento. PET-CTdemonstrava lesão expansiva na cavidade nasalmedindo 80 × 55 × 60 mm (SUVmax de 24,4), também com metabolismo em linfonodos cervicais, espessamento do corpo gástrico, linfonodosperigástricos, mesentéricos e áreas focais do cólon transverso. Diante do diagnóstico, proposto tratamento com 2 ciclos de SMILE modificado (Dexametasona 40 mg D1-D4, MTX 2 g/m2 D1, etoposídeo 100 mg/m2 D2-D4, ifosfamida 1500 mg/m2 D2-D4, pegasparaginase 1500 UI/m2) com início em julho de 2023 associado a tratamento radioterápico (40Gy/20fx em fossa nasal e palato). O primeiro ciclo resultou em toxicidade hematológica G4, hepática G2 e pancreática (pancreatite aguda G3) manejado apenas com medidas clínicas. O segundo ciclo foi marcado por náusea e vômitosG4, mucosite G3 e hiporexia G3, resultando em déficit calórico, necessidade de dieta enteral e posteriormente nutrição parenteral. Após indução apresentava ganho de peso e melhora dos sintomas B. PET em 09/2023 atingindo Deauville 2-3. Em 10/2023 foi submetido à transplante alogênico com irmão, 36 anos, HLA 12/12, condicionamento RIC com esquema BuFlu e posterior infusão de CTHP (6,2 × 106 de CD34/kg) e imunoprofilaxia com CSA + MMF + CyPT. Recebeu alta hospitalar no D+21, boa evolução, com redução progressiva dos imunossupressores e submetido à manejo clínico de DECH crônico moderado de pele e boca. Atualmente paciente em recuperação de performance e em resposta completa, sem captação em PET-CT de 07/24. Discussão: O ENKLé uma neoplasia rara e agressiva, caracterizada pela infiltração na cavidade nasal e áreas adjacentes, está associado ao EBV e é mais prevalente na Ásia e América Latina. O diagnóstico é desafiador e depende de uma combinação de exames clínicos, histopatológicos e imunohistoquímicos. O tratamento do ENKL é complexo e envolve abordagens multimodais. O regime SMILE é frequentemente utilizado, porém possui alta taxa de toxicidade, conforme demonstrado no caso em questão. No cenário em questão optamos pelo emprego do transplante alogênico como terapia de consolidação considerando o acometimento difuso da doença, envolvendo diversas topografias. Apesar dos avanços terapêuticos, o prognóstico do ENKL permanece reservado, com OS em 3 anos variando entre 30-50%. O manejo de efeitos colaterais é crucial para melhorar sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Conclusão: ENKLé uma neoplasia agressiva com um tratamento desafiador. A abordagem multimodal, combinando quimioterapia, radioterapia e, em alguns casos, TCTH alogênico, oferece a melhor chance de remissão e cura. No entanto, a toxicidade do tratamento continua sendo obstáculo significativo no cuidado desses pacientes.

Introdução: A leucemia linfoblástica aguda B (LLA-B) é uma neoplasia caracterizada pela proliferação de linfoblastos associada a um pior prognóstico em adultos. O tratamento envolve quimioterapia intensiva, porém recaída ou refratariedade (R/R) é frequente e representa um desafio. Nesse contexto, o blinatumomab, um anticorpo biespecífico, surgiu como alternativa para o tratamento de pacientes com LLA-B R/R, estimulando uma resposta imunológica, promovendo a destruição dos blastos. A medicação apresenta um perfil de toxicidade distinto, com a síndrome de liberação de citocinas (CRS) e neurotoxicidade associada a células efetoras imunes (ICANS), exigindo monitoramento cuidadoso. Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do blinatumomab no tratamento da LLA-B R/R em serviço SUS. Material e métodos: Descrevemos 3 pacientes que receberam blinatumomab para tratamento de LLA-B R/R em 2023 e 2024. Resultados: Paciente 1: Mulher, diagnosticada com LLA pré-B em 2014 aos 14 anos, Ph negativo, submetida ao esquema GBTLI 2009, apresentou recaída tardia com lesão vertebral e em SNC em 2022. Foi refratária ao protocolo de quimioterapia institucional, submetida ao tratamento de resgate com esquema MEC seguido por um transplante haploidêntico de medula óssea. No seguimento apresentou recaída extramedular em mama, foi iniciado blinatumomab, mas por ICANS grau 3 o tratamento foi suspenso, seguindo por progressão de doença e óbito em 2024. Paciente 2: Homem, linfoma linfoblástico em 2021 aos 33 anos, Ph negativo, submetido ao protocolo institucional de quimioterapia e transplante haploidêntico atingindo resposta completa. Apresentou recaída em 2023, foi refratário ao esquema de resgate hyper-CVAD. Foi iniciado blinatumomab, porém evoluiu com quadro de encefalite, não sendo possível afastar ICANS e o tratamento foi suspenso. O paciente teve piora da funcionalidade, evoluindo para óbito 30 dias depois. Paciente 3: Homem, diagnosticado com LLA-B em 2023 aos 68 anos, Ph positivo, submetido a protocolo institucional de quimioterapia com imatinib, sem resposta. Exposto ao esquema hyper-CVAD e dasatinib, mantendo DRM positiva. Optado por associar blinatumomab com dasatinib como ponte para transplante alogênico, porém apresentou ICANS grau 3, levando à suspensão definitiva do tratamento. O paciente atingiu DRM negativa mesmo após 1 ciclo incompleto, mas teve queda de performance, sendo contraindicado o tratamento alogênico. Discussão: A análise desses casos destaca a complexidade do tratamento da LLA-B R/R. O blinatumomab não é previsto pelo CONITEC para pacientes maiores de 18 anos, dificultando o acesso fora desse contexto. Como resultado, os pacientes tendem a ser tratados em estágios avançados da doença, com piora funcional, o que dificulta a introdução de novos tratamentos intensivos. Diante desse cenário, nossos pacientes enfrentaram efeitos adversos intoleráveis, principalmente neurológicos, que limitaram a eficácia do tratamento. Conclusão: O blinatumomab demonstrou potencial para melhorar a resposta ao tratamento em pacientes com LLA-B R/R, mas os efeitos adversos foram significativos e limitaram sua eficácia. A vigilância contínua e a introdução precoce do tratamento, além da individualização das abordagens terapêuticas, são essenciais para otimizar os resultados e melhorar a sobrevida e a qualidade de vida desses pacientes. A ampliação do acesso ao blinatumomab e o manejo das toxicidades são fundamentais para maximizar os benefícios deste tratamento.

Introdução: O diagnóstico diferencial das doenças hematológicas pode ser um grande desafio. As doenças autoimunes constituem parte importante desse diferencial, sendo rastreadas com frequência nas doenças hematológicas como um todo. Múltiplas biópsias, terapias empíricas, internações prolongadas e desgaste físico e emocional do paciente e da equipe são obstáculos presentes em casos mais complexos. A Síndrome Linfoproliferativa Autoimune (ALPS) participa desses diferenciais, com poucos marcadores alvo e não disponíveis de maneira ampla, costuma ainda ser pouco lembrada. Uma clínica inespecífica de astenia, linfonodomegalias e esplenomegalia como principais queixas iniciais. Citopenias de múltiplas linhagens acompanham. Relato de caso: Paciente feminina, 26 anos, previamente hígida, encaminhada após extensa investigação em outro serviço por quadro de linfonodomegalias, predominância em região cervical bilateral, a maior medindo 24 x 10 mm, associada a hepatoesplenomegalia, com perda ponderal superior a 10 kg em 6 meses, além de úlceras orais dolorosas, dificultando a alimentação. Laboratorialmente possuía leucopenia grave, com 53 neutrófilos por mm3, e anemia com hemoglobina de 8,1 g/dL (normocrômica e normocítica), sorologias virais para HIV, Hepatites, Mononucleose e Citomegalovírus negativas. Sífilis, toxoplasmose e leishmaniose também negativas. Perfil carencial com vitamina B12 de 359 pg/mL. Nos exames de imagem realizados previamente, que incluíam tomografias e ultrassonografias, possuía linfonodomegalias em cadeias cervicais bilaterais, bem como hepatoesplenomegalia homogênea. Havia sido submetida a 3 biópsias de medula óssea com mielograma e imunofenotipagem, 2 biópsias excisionais de linfonodos (ambas com laudo final indicando reacional), esplenectomia e exposição a múltiplos esquemas de antibioticoterapia por quadros infecciosos. Exames prévios a esplenectomia indicavam presença de plaquetopenia grave. Em revisão de biópsias de nossa unidade, o aspecto reacional benigno dos linfonodos foi mantido. Agora apresentava hepatomegalia grave, 15 cm abaixo do rebordo costal direito, causando dor abdominal e náuseas frequentes. Seguindo investigação, já possuía FAN e demais pesquisas autoimunes negativas. Na imunofenotipagem foi confirmada a presença de células T duplo-negativas características da doença, que, em conjunto com o quadro não maligno e não infeccioso, mantido por período superior a 6 meses, concluem o diagnóstico de ALPS. A paciente foi submetida a tratamento com prednisona 1 mg/kg, com excelente resposta, com a contagem de neutrófilos indo de 134 para 2851 mm3 em 3 semanas. A hemoglobina foi de 7,1 para 13 g/dL, com transfusão de 1 concentrado de hemácias na data da primeira aferição, no mesmo período. Houve ganho de peso de mais de 10 kg. Atualmente retomou suas atividades laborais e foi realizado ajuste da terapia com micofenolato de mofetila 1.500 mg a cada 12 horas, com retirada completa do corticoide e manutenção da excelente resposta. Conclusão: A síndrome ALPS é um diagnóstico raro e de investigação pouco frequente. Conforme previsto na literatura, até 50% dos pacientes passam por esplenectomia antes do diagnóstico final, fato ocorrido com a paciente, dada a raridade do diagnóstico e da esplenomegalia associada a plaquetopenia no início do quadro. A excelente resposta ao tratamento de primeira linha, bem como a presença da típica população duplo negativa corrobora com o padrão da doença. Acompanhamento conjunto com a equipe de reumatologia e desmame precoce de corticoides são boas práticas para um cuidado adequado com a paciente. Quando disponíveis, as pesquisas genéticas trazem força ao diagnóstico e permitem identificação de risco, visto caráter familiar também estar presente.

Introdução: Contagens de neutrófilos abaixo de 1,5 × 109/L são consideradas inadequadas em pessoas de todos os grupos étnicos com mais de 1 ano de idade, ocasionalmente sem evidência de aumento da suscetibilidade a infecções ou qualquer outro efeito adverso. No entanto, aproximadamente 25% a 50% das pessoas de ascendência africana e alguns grupos étnicos do Oriente Médio apresentarão neutropenia étnica benigna, com contagens abaixo do limite citado. É bem conhecido que a população africana exibe o polimorfismo FY*B(-67T>C) na região promotora eritróide GATA-box do gene da quimiocina receptora de antígeno Duffy (DARC), que impede a expressão do alelo FY*B nas hemácias. Este é o principal fator que levam as pessoas afrodescendentes a apresentarem o fenótipo Fy(a-b-). Relato de caso: Paciente feminina, 23 anos, branca, previamente hígida, fazia uso apenas de ansiolítico (fluoxetina). Procurou assistência por astenia há 01 ano, com neutropenia < 1,5 × 109/L nos exames laboratoriais desde março de 2022, sem anemia ou plaquetopenia, porém associado a episódios isolados de febre sem outros comemorativos, sem horários específicos e sem intervalos específicos. Nega perda de peso ou sudorese noturna. Função tireoideana normal e painel de provas auto-imunes negativo. Biópsia de medula óssea normal, incluindo imunofenotipagem e citogenética com cariótipo 46,XX. Apresentava lesão heterogênea, ovalada, de até 2,8cm, em tela subcutânea região perineal esquerda, para vulvar, sendo realizada biópsia incisional, com imunofenotipagem sem evidência de células clonais e anatomo-patológico e imunohistoquímica concluindo apenas proliferação linfoide reacional. Optado pela fenotipagem do sistema Duffy, resultando como Duffy-null Fy(a-b-). Conclusão: o fenótipo Fy(a-b-) tem grande impacto na prática clínica e pode representar um marcador pouco invasivo e de baixo custo quando comparado a outros métodos investigativos, bem como eficaz para neutropenia benigna. Estes pacientes são extensamente investigados, principalmente se não possuem alguma raça auto-declarada como de maior prevalência para o genótipo Duffy-null, já que a ausência da expressão de antígenos Duffy na membrana eritroide, que são destruidores de interleucinas, pode afetar a marginação de neutrófilos.

Introdução: A leucemia aguda de células dentríticas plasmocitóides (LACDP), constitui uma neoplasia hematológica rara e sem protocolo de tratamento padrão. Atinge uma população idosa e masculina, geralmente entre os 70 a 80 anos, apesar de poder ocorrer em qualquer idade, inclusive nas crianças. Costuma ter envolvimento sistêmico e clínica agressiva. Uma característica que chama atenção é o envolvimento cutâneo na maioria dos pacientes, muitas vezes confundido com outras doenças cutâneas benignas. Além disso, também gera acometimento de medula óssea, linfonodomegalias, astenia e perda ponderal. Tem em sua patogênese similaridades com a mielodisplasia, bem como com as leucemias monocitoides, fazendo importante diferencial. Mais de 50% dos pacientes terão alterações citogenéticas. Não existem protocolos de tratamento padronizados. De maneira geral, esquemas mais agressivos para Leucemias Agudas mieloides e linfoides, seguidos por Transplante Alogênico, quando elegíveis, constituem a melhor estratégia atual para controle da doença. Relato de caso: Paciente masculino, 75 anos, multicomórbido, portador de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, com passado de infarto do miocárdio, foi admitido em nossa unidade para investigação de síndrome consumptiva, dor abdominal e pancitopenia. Ao exame físico apresentava linfonodomegalias cervicais, mais importantes a esquerda, de até 1,5 cm. Possuía ainda baço palpável pouco abaixo do rebordo costal esquerdo, estava hipocorado e emagrecido. Sem descrição de lesões cutâneas. Laboratoriais da chegada com hemoglobina de 7,4 g/dL, anisocitose, macrocitose e leucopenia. Estava também plaquetopênico, com 35.000 mm3. Sorologias da admissão estavam negativas. Acompanhada ainda por uma neoplasia de próstata incipiente. Ao exame de medula óssea, apresentava citogenética normal. A imunofenotipagem confirmava o diagnóstico de LACDP com positividade para CD56, CD123, HLA-DR, negativo para CD4, CD33, CD34 e CD117. Devido a fragilidade do paciente, foi proposto esquema “CHOP” inicialmente. Teve uma síndrome de lise tumoral grave, com disfunção renal aguda e hipercalemia. Respondeu bem a medidas clínicas de suporte. Foi então deescalonado para esquema “COP”, totalizando mais de 8 meses até completar os 5 ciclos complementares. Apresentou DRM negativa em duas avaliações subseqüentes, a última em 06/2021. Necessitou realizar ainda radioterapia por progressão da neoplasia de próstata ao final de 2021, com boa resposta na época, mantendo seguimento com equipe de uro-oncologia. Em avaliação de controle em 06/2022, apresentou recaída de doença com mesmo fenótipo do diagnóstico e sintomas constitucionais. Foi proposto novo esquema baseado em terapia para leucemia aguda, composto por Ciclosfamida, Etoposideo, Metotrexato, Citarabina e Vimblastina. Teve toxicidade limitante após 1 ciclo. Foi optado por esquema paliativo com vincristina e prednisona, com tolerância melhor. Devido a progressão de doença, com infiltração de SNC, mas ganho de performance, optado por trocar esquema para azacitidina e venetoclax, com radioterapia para sistema nervoso central. Todavia, após 2 ciclos, teve novamente toxicidade impossibilitando manutenção da terapia, falecendo logo após. Conclusão: Apesar do trágico desfecho do paciente, comparando com dados da literatura, especialmente para um paciente inelegível ao transplante alogênico, houve uma sobrevida acima da média, com longo período de DRM negativa apesar da terapia subótima com esquema “COP”, com intervalos maiores do que os previstos por toxicidade e internações. Houve um momento de progressão mais agressiva, porém a performance limitante impediu terapias mais agressivas que pudessem trazer ainda mais sobrevida ao paciente.

Introdução: A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) adquirida é uma entidade rara, mas potencialmente fatal, com taxa de mortalidade superior a 90%. Caracteriza-se por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática com presença de esquizócitos no sangue periférico, associado a deficiência na atividade da ADAMTS13 (A DisintegrinandMetalloproteasewithThromboSpondintype 1 repeats, 13th member). Esta protease é responsável pela clivagem de multímerosultragrandes do fator de Von Willebrand (ULVWF) em unidades menores e este acúmulo resultante de ULVWF se liga às plaquetas e cria trombos microvasculares, responsáveis pelo acometimento neurológico, cardíaco e/ou renal da doença. Associado a plasmaférese terapêutica, glicocorticoide ou rituximabe, o caplacizumab tem evidência na redução das taxas de morbidade e mortalidade relacionadas à PTT. Relato de caso: Paciente feminina, 35 anos, iniciando quadro de evolução de 5 dias de astenia e equimoses difusas. Não apresentava outras comorbidades e não fazia uso de medicações contínuas. Sem histórico familiar relevante. Realizou hemograma com plaquetopenia e anemia, com presença de esquizócitos em sangue periférico e atividade da ADAMTS13 indetectável. Não apresentou disfunção renal, cardíaca ou neurológica ao diagnóstico e iniciou plasmaférese terapêutica diária associado a glicocorticoide. Apresentou melhora clínica e hematológica a partir do segundo dia da terapia, porém retomando plaquetopenia, elevação da desidrogenase lática e confusão mental e rebaixamento do nível de consciência no quinto dia do tratamento, sendo então associado rituximabe 100 mg. Paciente persistiu com piora clínica e manutenção da hemólise, sendo iniciado caplacizumab 10mg ao dia no oitavo dia da terapia, sendo continuado por 30 dias, com dosagem da atividade da ADAMTS13 de 42% ao final da terapia, iniciando desmame lento da corticoterapia e realizando, no total, quatro doses do rituximabe em esquema semanal. Onze meses após suspensão da corticoterapia, paciente persiste clinicamente bem, em resposta completa. Conclusão: Em conjunto com os estudos clínicos, as experiências de mundo real mostram a segurança e a eficácia do caplacizumab, reduzindo tempo de internação, risco de exacerbação e recorrência da doença, principalmente quando a dosagem da atividade da ADAMTS13 é superior a 10% no ato da descontinuação da medicação.

Introdução: O Linfoma de Hodgkin é uma neoplasia linfoide monoclonal derivada na maioria dos casos das células B, composta por células de Hodgkin mononucleares e Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) multinucleadas presentes em infiltrados contendo uma mistura variável de pequenos linfócitos não neoplásicos, eosinófilos, neutrófilos, histiócitos, células plasmáticas, fibroblastos e fibras de colágeno. Pode ser dividida em quatro subtipos histológicos: esclerose nodular, celularidade mista, rico em linfócitos e depleção linfocitária, sendo a esclerose nodular o subtipo mais frequente.Ocorre principalmente em adultos jovens. O padrão ouro para o diagnóstico é anatomia patológica e imunohistoquímica da biópsia do linfonodo. No entanto, a citometria de fluxo multiparamétrica de alta sensibilidade é uma ferramenta diagnóstica importante que permite uma avaliação rápida da expressão do antígeno celular para fornecer rapidamente informações imunofenotípicas adequadas para detecção da neoplasia. Objetivo: Apresentar um relato de caso de Linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular diagnosticado a partir de biópsia de linfonodo. Relato de caso: Paciente masculino, 30 anos, procurou serviço de oncologia referindo linfonodomegalia cervical há aproximadamente 1 ano, com acentuada progressão nos últimos 2 meses e dor em região de ouvido esquerdo. Queixava-se de prurido difuso, perda ponderal de 20 kg, sudorese noturna e febre eventual. O exame físico mostrou conglomerado linfonodal bilateral medindo aproximadamente 10 cm, além de múltiplas pápulas e lesões de escoriação decorrente do prurido. Dois dias após a consulta, internou para realizar exames de imagem, laboratoriais e biópsia de linfonodo. Apresentava discreta anemia, leucócitos e plaquetas normais, LDH aumentada, função hepática e renal normais. A tomografia evidenciou linfonodomegalias mediastinais e cervicais bilaterais. A imunofenotipagem da biópsia de linfonodo mostrou 0,33% de células anormais de tamanho e complexidade muito altos, com forte expressão para os antígenos de membrana CD3, CD15, CD30, CD40, CD45, CD95 e fraca expressão de CD20. Relação de linfócitos CD4/CD8=6,6. A imunohistoquímica mostrou células atípicas com positividade para CD15, CD30, PAX5 (fraco), Ki67 (40%) e negatividade para EBV. Os resultados apresentaram quadro histológico e perfil imunofenotípico compatíveis com Linfoma de Hodgkin, subtipo esclerose nodular. Após a realização dos exames o paciente foi encaminhado para o serviço de hematologia, onde recebeu o diagnóstico e foi orientado sobre o prognóstico e importância do tratamento. Realizou exames complementares e de estadiamento; sorologias negativas (HIV, hepatite B e C, dentre outras); PET evidenciou linfonodos supra e infradiafragmáticos compatível com neoplasia linfoproliferativa. Na sequência o paciente iniciou o primeiro ciclo de quimioterapia (protocolo ABVD). Retornou para consulta após 25 dias referindo melhora significativa e boa tolerância ao tratamento, sem sintomas B e demais queixas. Recebeu prescrição de dois novos ciclos de quimioterapia e segue em acompanhamento. Conclusão: A imunofenotipagem por citometria de fluxo é uma ferramenta importante que permite diagnóstico rápido e consistente no diagnóstico do Linfoma de Hodgkin. A associação da citometria de fluxo com a análise morfológica e a imunohistoquímica permitiu a conclusão do relato de caso em amostra de biópsia de linfonodo.

Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a leucemia mais comum em adultos no mundo ocidental, possui comportamento indolente e baixa atividade mitótica, sendo seu diagnóstico feito geralmente em pacientes assintomáticos, com base em exame de sangue rotineiro, segundo a OMS. Já a sua transformação em linfoma agressivo – Síndrome de Richter Clássica (variante Linfoma Difuso de Grandes Células B) - é um evento raro e acontece em cerca de 2 a 8% dos casos e sua variante Linfoma de Hodgkin em menos de 1%. Neste trabalho, o objetivo foi descrever um caso de transformação desta leucemia em Síndrome de Richter variante Linfoma de Hodgkin. O paciente deste relato teve diagnóstico de leucemia linfocítica crônica, estadiado como BINET A. Apresentava IGHV não mutado, ausência de alterações no TP53 e positividade para vírus Epstein-Barr. Após 3 anos e 5 meses do diagnóstico de LLC recebeu quimioterapia convencional (fludarabina e ciclofosfamida) devido ao surgimento de sintomas constitucionais e linfonodomegalia cervical de 3 cm, com linfocitose associada (204.000 leucócitos, 94% linfócitos), sem anemia ou trombocitopenia. Apresentou resposta clínica e laboratorial. Depois de 1 ano do primeiro tratamento iniciou medicação alvo (Acalabrutinibe) pois teve aumento das linfonodomegalias cervicais. Evoluiu com resolução completa em um mês de tratamento. Passados 3 meses (4 anos e 10 meses do diagnóstico de LLC), houve o aparecimento de conglomerado linfonodal no mesmo local, associado a sintomas B. Uma nova biópsia revelou que o paciente enquadrava-se dentro dos 1% de pacientes que transformam LLC em Linfoma de Hodgkin. Seu subtipo foi o clássico, com celularidade mista, estadiado como Ann Arbor IVB, para o qual foi proposto quimioterapia com esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina). Durante o tratamento apresentou mucosite e hematotoxicidade, recuperou-se e obteve resposta clínica após o primeiro ciclo. Após o segundo ciclo infectou-se por SARS-COV2, esteve internado com necessidade de ventilação mecânica e mesmo com atrasos no tratamento, em reavaliação com PET/CT, apresentou resposta satisfatória (Deauville 2). Atualmente está no terceiro ciclo de quimioterapia e em reabilitação após internamento prolongado que resultou em sequela motora por neuropatia do doente crítico. A terapia nesta situação não está embasada em estudos prospectivos randomizados e por conta disso conflui com o instituído para LH de novo. Este caso raro exemplifica como uma doença indolente pode se tornar agressiva, exigindo um cuidado específico nas reavaliações durante as recaídas de doença.

Linfoma de Hodgkin (LH) é primariamente uma doença linfonodal e complicações neurológicas são raras. Geralmente é uma manifestação tardia e representa uma complicação séria e potencialmente fatal para o paciente. Sua incidência tem sido reportada como menor que 0,2%. As lesões podem acometer o Sistema Nervoso Central de maneira primária ou secundária, sendo a disseminação hematogênica provavelmente seu principal mecanismo. A maior parte das lesões acometem região supra tentorial, frequentemente envolvendo córtex cerebral e leptomeninges. Decorre principalmente de doenças recaídas. Devido à sua raridade, há limitação no conhecimento sobre as características clínicas, prognóstico e manejo desta complicação neurológica do LH. Consequentemente, não há guideline específico para guiar a tomada de decisão terapêutica. Nosso paciente manifestou doença de Hodgkin sistêmica, subtipo esclerose nodular, que progrediu doença em SNC. Trata-se de um paciente 30 anos, masculino, branco, asmático, tabagista ativo e usuário de canabis que em 2019, durante investigação de icterícia, esplenomegalia maciça, linfonodomegalias e pancitopenia, teve o diagnóstico de LH clássico esclerose nodular. Apresentava células multinucleadas de Reed-Sternberg em meio a linfócitos, histiócitos e neutrófilos, com CD20, CD15 e CD30 positivos nas células neoplásicas, KI -67 40%. Realizou PET/CT com lesões linfonodais supra e infradiafragmáticas (SUV máximo 22 em linfonodos de até 3 cm no mesentério e hilo pulmonar; e SUV 5 em inguinais de 5 cm), lesões ósseas e esplenomegalia hipermetabólica de aspecto neoplásico linfoproliferativo viável, sendo estadiado como Ann Arbor IVB. Fez na época, de julho a novembro/2019, 4 ciclos de ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina), de forma irregular devido a faltas e atrasos por conta do paciente. Após o quarto ciclo mantinha linfonodopatia inguinal direita de 3 cm e um novo PET/CT mostrou resposta insatisfatória (Deauville 4). Em julho/2020 realizou nova biópsia que confirmou o mesmo diagnóstico inicial, tratando-se então de doença refratária. Após 1 mês desta última biópsia, um ano do diagnóstico, paciente evoluiu com episódios de crise convulsiva tônico clônica e agitação psicomotora. Realizou tomografia de crânio que evidenciou lesão hiperdensa no lobo occipital direito com efeito compressivo sobre o ventrículo lateral ipsilateral. Foi submetido a biópsia da lesão, que comprovou LH em SNC: CD15, CD20, PAX5 positivo, CD30 inconclusivo, CD 45 negativo, Ki-67% positivo em 80% dos núcleos das células atípicas. Aventada na época, possibilidade de LNH em SNC, foi enviado material para imunofenotipagem, que surpreendentemente evidenciou presença de 3,2% de células de tamanho e complexidade altos, CD15, CD30 e CD95 positivos, sugestivas de células de Reed-Sternberg. Paciente recusou-se a receber quimioterapia intratecal, então foi submetido a radioterapia em SNC (30Gy/10F com boost em região de lesão até 44Gy) e quimioterapia sistêmica em segunda linha (3 ciclos de DHAX - oxaliplatina, citarabina e dexametasona). Apesar de novos atrasos e faltas no tratamento, paciente obteve resposta clínica, está assintomático e aguarda reavaliação com novo PET.

Doença de Castleman ou hiperplasia linfoide angiofolicular é uma doença linfoproliferativa, não maligna e relativamente rara. Possui duas variantes: Unicêntrica (DCU) e Multicêntrica (DCM). A DCU manifesta-se em idade mais precoce (em média aos 33 anos), com predominância da variante hialino-vascular e localização preferencial na região da cabeça/pescoço e retroperitôneo. Cerca de 90% dos doentes são assintomáticos e o tratamento de primeira linha consiste na excisão curativa da lesão. Em contra-partida, sua forma multicêntrica envolve um grupo de entidades linfoproliferativas policlonais secundárias a um aumento na secreção de interleucinas, principalmente IL-6. Pode se apresentar de forma idiopática, estar relacionada ao Herpes virus humano (HHV-8) ou a Síndrome POEMS. Quando associada ao HHV-8, manifesta-se clinicamente com sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, perda ponderal), sintomas respiratórios, linfonodomegalias e esplenomegalia. Laboratorialmente pode ter anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia, com aumento de PCR. Apesar da extensa diversidade de manifestações tanto clínico como histopatológicas, há um consenso no “international working group”de que sua forma idiopática (sem HHV8) pode ainda ser subdividida conforme o fenótipo, com ou sem TAFRO - trombocitopenia (T), anasarca (A), febre (F), mielofibrose (R), organomegalia (O). No presente caso, porém, relata-se um paciente com DCM e HHV8 positivo com manifestações que mimetizaram TAFRO. Trata-se de paciente de 28 anos, branco, masculino, HIV positivo com carga viral indetectável e diagnóstico prévio de Sarcoma de Kaposi já tratado. Um ano antes do diagnóstico de DCM, iniciou quadro intermitente de febre, astenia, sintomas respiratórios, gastrointestinais e pancitopenia. Possuia esplenomegalia e linfonodopatias difusas e após biópsia recebeu diagnóstico de Doença de Castleman. O anatomopatológico mostrou-se compatível com variante intermediária entre espectros hialino vascular e plasmacítica. Teve pesquisa de HHV8 positiva na peça e no PCR sérico. Seis meses após este diagnóstico, doença entrou novamente em atividade e foi tratada com corticoterapia e etoposídeo, com resposta mínima. Trocada quimioterapia por esquema alternativo (contendo ciclofosfamida, talidomida e prednisona), cursou com remissões e recaídas, inclusive com recidiva do Sarcoma de Kaposi. Passados 3 anos do diagnóstico de Castleman, paciente manifestou anasarca, ascite, fibrose em biópsia da medula óssea, além de sintomas constitucionais, progressão de linfonodomegalia, esplenomegalia e excesso de IL-6. Assim paciente contemplou todos os cincos critérios maiores do diagnóstico de TAFRO. Na indisponibilidade de rituximabe e anticorpo monoclonal anti-IL-6, optou-se por pulsoterapia com corticoide e CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona). Após o primeiro ciclo complicou com hematotoxicidade, sepse urinária por KPC e infecção por SARS-CoV-2. Recebeu suporte clínico, com melhora lenta, discreta e momentânea, evoluindo com pancitopenia grave, icterícia. Agregou múltiplas disfunções e foi a óbito, exemplificando como realmente essa etidade rara, ainda pouco compreendida e de difícil diagnóstico se comporta de maneira extremamente agressiva.

Linfoma plasmablástico é um subtipo incomum de linfoma não Hodgkin, caracterizado por um curso clínico agressivo e mais frequentemente diagnosticado em indivíduos portadores do vírus da imunodeficiência humana. O local de acometimento mais descrito nessa população é a cavidade oro-nasal e o trato digestivo. Também pode acometer indivíduos com outros tipos de imunodeficiência e surgir em sítios extra-orais. Pode ser associado ainda com infecção por EBV. Seu diagnóstico é desafiador devido à sobreposição de características de linfoma de alto grau e malignidades de células plasmáticas. Define-se pela proliferação difusa de grandes células neoplásicas que se assemelham a imunoblastos B ou plasmablastos, com CD 20 negativo e fenótipo plasmocítico. Paciente de 59 anos, sexo masculino, negro, mora sozinho e não tem familiares próximos. Ex-tabagista, apresenta déficit cognitivo moderado e periodontite com necessidade de exodontia, sem outras comorbidades conhecidas. Mãe e sobrinha falecidas por neoplasia, que não soube especificar. Relatou 2 meses de evolução de lesão em cavidade oral e emagrecimento de 5 kgs. Estava hipocorado (anemia com HB 9,9), emagrecido e apresentava lesão hiperermiada e invasiva de todo palato duro, com edema em região maxilar esquerda. Sorologia HIV foi reagente (carga viral de 136.411 e CD4 218) e iniciou TARV. Lesão foi biopsiada e diagnosticou-se Linfoma Plasmablástico: mucosa oral com neoplasia maligna indiferenciada de alto grau, ulcerada e infiltrativa. Imunohitoquímica com BCL2 positivo multifocal, CD3 policlonal, CK7, CK20 e CK34bE12 negativos, CD 20 negativo, ALK negativo, S100 negativo, KI67 80%, MUM1, EMA e CD 138 positivos, CD10, PAX5, CD30, Tdt e BCL6 negativos. Apresentava estadiamento IV de Ann Arbor, com PET/CT mostrando lesão expansiva (10 X 7 x 5 cm e SUV 37) em palato até cavidade nasal e tonsila palatina, com invasão e erosão óssea nos seios maxilares, linfonodopatia e discreta hepatomegalia. Foi iniciado tratamento com CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona), considerando tratar-se de paciente idoso, com condição cognitiva e social ruins, que impediam esquema mais intensivo. Paciente apresentou remissão da lesão após o segundo ciclo e segue em quimioterapia. Não há um regime de tratamento bem estabelecido na prática atual. Segundo a OMS, 75 % dos linfomas plasmablásticos em paciente HIV são diagnosticados já em estádio III ou IV e o prognóstico geralmente é reservado, com sobrevida entre 6 a 11 meses, devido à frequente refratariedade à quimioterapia e recaídas.

Background:: Normal coronary flow velocity reserve (CFVR) (≥ 2) obtained in the left anterior descending coronary artery (LAD) from transthoracic echocardiography is associated with a good prognosis, but there is no study correlating CFVR with submaximal target heart rate (HR)., Objective:: To evaluate the prognostic value of CFVR obtained in the LAD of patients with preserved (>50%) left ventricular ejection fraction (LVEF) who completed a dobutamine stress echocardiography (DSE), considering target HR., Methods:: Prospective study of patients with preserved LVEF and CFVR obtained in the LAD who completed DSE. In Group I (GI = 31), normal CFVR was obtained before achieving target HR, and, in Group II (GII = 28), after that. Group III (G III=24) reached target HR, but CFVR was abnormal. Death, acute coronary insufficiency, coronary intervention, coronary angiography without further intervention, and hospitalization were considered events., Results:: In 28 ± 4 months, there were 18 (21.6%) events: 6% (2/31) in GI, 18% (5/28) in GII, and 46% (11/24) in GIII. There were 4 (4.8%) deaths, 6 (7.2%) coronary interventions and 8 (9.6%) coronary angiographies without further intervention. In event-free survival by regression analysis, GIII had more events than GI (p < 0.001) and GII (p < 0.045), with no difference between GI and GII (p = 0.160). After adjustment, the only difference was between GIII and GI (p = 0.012)., Conclusion:: In patients with preserved LVEF and who completed their DSE, normal CFVR obtained before achieving target HR was associated with better prognosis., Fundamento:: A reserva de velocidade de fluxo coronariano (RVFC) adequada (≥ 2) obtida na artéria descendente anterior (ADA) através do ecocardiograma transtorácico associa-se a bom prognóstico, mas não há estudo correlacionando-a com a frequência cardíaca (FC) alvo (submáxima)., Objetivo:: Avaliar o valor prognóstico da RVFC obtida na ADA de pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada (>50%) e ecocardiograma sob estresse com dobutamina (EED) concluído, considerando a FC alvo submáxima., Métodos:: studo prospectivo de pacientes com FEVE preservada e RVFC obtida na ADA durante EED concluído. No Grupo I (GI=31), a RVFC adequada foi obtida antes de se atingir a FC alvo, e no Grupo II (G II=28), após. O Grupo III (G III=24) atingiu a FC alvo, mas a RVFC foi inadequada. Foram considerados eventos: óbito, insuficiência coronariana aguda, intervenção coronariana, coronariografia sem intervenção subsequente e internamento hospitalar., Resultados:: Em 28 ± 4 meses, ocorreram 18 (21,6%) eventos, sendo 6% (2/31) no GI, 18% (5/28) no GII e 46% (11/24) no GIII. Foram 4 (4,8%) óbitos, 6 (7,2%) intervenções coronarianas e 8 (9,6%) coronariografias sem intervenção subsequente. Na sobrevida livre de eventos pela análise de regressão, GIII apresentou mais eventos do que GI (p < 0,001) ou GII (p < 0,045), não havendo diferença entre GI e GII (p = 0,160). Após o ajustamento, foi mantida a diferença apenas entre GIII e GI (p = 0,012)., Conclusão:: Em pacientes com FEVE preservada e EED concluído, a RVFC adequada obtida antes da FC alvo associou-se ao melhor prognóstico.