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Background and purpose Rapid therapeutic decisions in acute stroke patients leading to earlier initiation of revascularization therapies are associated with better outcome. An association between regular working hours and reduced time to initiation of intravenous thrombolysis has been reported. However, its influence on mechanical thrombectomy (MT) remains uncertain. We aimed to analyze the effects of admission time on door-to-groin time and stroke outcome in a large prospective stroke registry of the Neurovascular Net Ruhr in Germany. Methods Procedural times of a total of 512 patients treated with MT were analyzed. Admission to hospital during regular working days and hours (Monday to Friday, 8 am to 4 pm) was compared with admission outside these times. Door-to-groin time and the difference in NIH Stroke Scale between admission and discharge served as primary outcome parameters. Long-term functional outcome was centrally assessed with modified Rankin scale. Results MT outside regular working hours was associated with a significant mean initiation delay of 20 min. By multivariate regression analysis, every 20 min delay of MT reduced the difference in NIHSS score between admission and discharge by 0.76 points (95% CI −1.24 to −0.28, p = 0.002). Favorable long-term outcome did not differ between both treatment groups. Conclusions Treatment outside regular working hours caused a significant delay in the initiation of MT, which was associated with a decreased short-term clinical efficacy of thrombectomy. Strategies like compulsory attendance of the interventional neuroradiologist at the hospital 24/7 might result in shorter door-to-groin times and consecutive in better stroke outcome.

Zusammenfassung Hintergrund Die flächendeckende Bereitstellung evidenzgestützter Therapien zur Behandlung des akuten Schlaganfalls wird in Deutschland durch ein enges Netz von gegenwärtig mehr als 300 Stroke Units gewährleistet. Seit dem Jahr 2015 ist die Mechanische Thrombektomie (MT) als weitere Option zur Rekanalisation eines großen arteriellen Gefäßverschlusses der vorderen Zirkulation bis zu sechs Stunden nach Symptombeginn zugelassen und wird in besonderen Fällen auch darüber hinaus empfohlen. In der vorliegenden Arbeit werden die Entwicklung der regionalen Verfügbarkeit und Anwendungshäufigkeit der MT zwischen dem Jahr 2010 und 2015 dargelegt sowie Rückschlüsse für die Gestaltung der Versorgungsstruktur gezogen. Methoden Grundlage des analytischen Teils sind die regionalisierten DRG-Statistiken (www.destatis.de) u. a. aggregiert auf die Verwaltungsebene der Kreise und kreisfreien Städte für die wohnortbezogene Auswertung sowie die strukturierten Qualitätsberichte (sQB) der Krankenhäuser für die behandlungsortbezogene Auswertung im Hinblick auf die durchgeführten MT. Überdies finden die publizierten Daten zu Interventionen an den hirnversorgenden Gefäßen aus dem BQS-Register für das Modul E des DeGIR/DGNR-Modul- und Stufenkonzeptes Berücksichtigung. Ergebnisse Folgende Entwicklungen lassen sich aufzeigen:Ausgehend von einer bundesweiten MT-Rate von 0,7 % aller Schlaganfallpatienten mit Hirninfarkt in 2010 kam es in den folgenden Jahren zu einem stetigen Anstieg der Interventionszahlen mit einer zuletzt zwischen 2014 und 2015 sprunghaften Entwicklung auf 3,1 %. Die Streubreite variierte abhängig vom Wohnort zwischen 0 und 7,4 % (2014).In diesem Zeitraum verdoppelte sich die Anzahl der MT-kodierenden Klinken von 107 (2010) auf 209 (2015). Die Summe der Prozeduren stieg im selben Zeitraum um fast das Fünffache (von 1630 auf 7797), wobei eine klare Entwicklung hin zur Zentrumsbildung erkennbar ist. 2015 erfolgten bereits ca. 3/4 aller MT in Häusern mit > 50 Interventionen/Jahr.Bezogen auf die Wohnorte der Patienten wurde in 2014 nur noch bei Patienten aus 4 % (n = 18) der insgesamt 413 Städte/Kreise keine einzige MT durchgeführt, zeitgleich verfügte aber erst 1/4 dieser 413 Verwaltungsbezirke über Interventionsmöglichkeiten vor Ort.Die im BQS-Register für das Modul E erfassten MT-Zahlen beim akuten Schlaganfall übertreffen für viele Interventionskliniken teils in erheblichem Maße die administrativen Versorgungsdaten auf Basis der sQB-Daten. Diskussion Insgesamt erscheinen in Deutschland bereits sowohl die personellen als auch strukturellen Voraussetzungen für eine flächendeckende Implementierung der MT in die Schlaganfallakutversorgung günstig. Unter dem Aspekt der Behandlungsqualität ist die Entwicklung hin zu Interventionszentren mit ausreichend hohen Behandlungszahlen sinnvoll. Nun stellt die Etablierung individueller regionaler Zuweisungskonzepte bei gleichzeitigem Erhalt der gegenwärtig hohen Basiskompetenz bei der Schlaganfallversorgung in der Fläche durch Konsolidierung der regionalen Stroke Units eine wesentliche Aufgabe dar. Hinsichtlich einer weiteren realistischen Bedarfsplanung zur MT-Bereitstellung sind zuverlässige Leistungszahlen erforderlich, sodass die Abweichungen zwischen den BQS-Registerdaten und den offiziellen DRG-Statistiken bzgl. der dokumentierten MT zukünftig ausgeräumt werden sollten.

Die mechanische Thrombektomie (MT) stellt eine evidenzbasierte Therapieform bei Patienten mit akutem Hirninfarkt dar. Eine flachendeckende qualitative Bereitstellung der MT fur alle infrage kommenden Patienten innerhalb der kurzest moglichen Zeit stellt eine grose Herausforderung dar. Analyse der bundesweiten MT-Versorgungsrealitat anhand einer regionalisierten und klinikbezogenen Auswertung. Administrative Versorgungsdaten wurden anhand der DRG-Statistiken und der strukturierten Qualitatsberichte der Krankenhauser fur die Berichtsjahre 2010 und 2014 ausgewertet. Bezogen auf die Fallzahlen von Patienten mit akutem Hirninfarkt wurden die Raten und Veranderungen an systemischer Thrombolyse (STL) und MT in den 413 Kreisen und kreisfreien Stadten analysiert. Die Rate an rekanalisierenden Behandlungen ist im Zeitraum von 2010 zu 2014 bundesweit gestiegen (STL-Rate von 8,0 auf 11,6 %; MT-Rate von 0,7 auf 2,3 %). Je nach Wohnort des Patienten ergaben sich dabei hohe Streubreiten (STL = 3,4–26,7 %; MT = 0–7,4 %). Im Jahr 2014 wurden 5526 MT bei 244.757 Hirninfarkten kodiert. Insgesamt wurden 134 Krankenhausern mit mehr als 2 MT/Jahr ermittelt. 21 % aller MT wurden in nur 7 Kliniken mit >100 MT/Jahr durchgefuhrt. In 308 (75 %) der 413 Regionen wurde keine MT durchgefuhrt. Durch ein enges Netz an zertifizierten Stroke-Units mit flachendeckender Verfugbarkeit der STL sind in Deutschland ausgezeichnete strukturelle Voraussetzungen zur Behandlung von Patienten mit akutem Hirninfarkt etabliert. Bezogen auf das Ziel einer ubiquitaren Verfugbarkeit der MT ist noch Optimierungsbedarf erkennbar. Trotz Zunahme der Anzahl an Kliniken mit der Moglichkeit zur MT, ist ein Trend hin zu Interventionszentren mit uberregionalem Einzugsgebiet festzustellen.

Background Mechanical thrombectomy (MT) is a new evidence-based treatment option for large vessel occlusion in the anterior brain circulation. Using comprehensive administrative data from Germany, we analysed the nationwide development of intravenous thrombolysis (IVT) and MT in Germany between 2010 and 2016. Methods We considered all documented cases (n = 1,515,634) with a main diagnosis of the ICD-10-GM code I63 (ischemic stroke) and identified specific stroke recanalization therapy by using the corresponding Operating and Procedure Key for systemic thrombolysis and mechanical thrombectomy out of the DRG statistics. Regional analyses are based on data from the 413 German administrative districts and cities and the obligatory quality reports of all hospitals. We distinguished between rates of MT related to place of residence of patients and place of treatment. Results Coded ischemic strokes increased by 10.2% from 2010 (n = 206.688) to 2016 (n = 227.687). The rate of IVT increased from 8.9% in 2010 to 14.9% in 2016 and the rate of MT increased from 0.8% in 2010 to 4.7% in 2016 with a strong increase in 2015 and 2016. There was a high regional variability of MT according to place of residence of patients between 0 and 11.2% in 2016 with significant lower treatment rates in rural compared to urban areas (3.8 vs 5.4%). Mean age of patients treated with MT increased from 67.8 years in 2010 to 73.3 years in 2016 and almost reached the mean age of IVT treated patients (74.4 years). The number of hospitals coding MT increased from 91 to 193 from 2010 to 2016, but 80% of all MT procedures were performed in neurointerventional centers with ≥50 procedures/year in 2016. Conclusions The rate of IVT in patients with acute ischemic stroke in Germany continues to rise and has reached 14.9% nationwide. The increase of MT is even more pronounced and was triggered by the evidence after publication of the MT randomized trials. There is still a high regional variability with significant lower MT rates in rural areas.

Einzelne ausgewahlte neurologische Erkrankungen ohne Zuordnung zu den vorherigen Beitragen werden im letzten Kapitel dieses Buches behandelt. Neben einer Betrachtung zur Pathophysiologie der Narkolepsie wird auf die haufig vorkommenden Erkrankungen des Normaldruckhydrozephalus und des essenziellen Tremors eingegangen. Dabei werden je nach Erkrankung neben der Erlauterung grundlegender pathophysiologischer Prinzipien auch genetische, histologische und therapeutische Aspekte der Erkrankungen mit aufgegriffen und in kompakter Form prasentiert.

Mechanical thrombectomy (MT) has become an evidence-based therapy for stroke patients with proximal vessel occlusion of the anterior cerebral circulation. Nationwide availability of MT for all eligible patients within the shortest possible time window is a major challenge.Nationwide analysis of the rates of systemic thrombolysis (STL) and MT in Germany according to region and hospital-based evaluation.The evaluation involved data analysis of the diagnosis-related groups (DRG) statistics and structured quality reports of hospitals for 2010 and 2014. The rates and changes of STL and MT were evaluated in the 413 German districts with reference to the corresponding case number of patients with acute ischemic stroke.Nationwide recanalization treatment rates increased from 2010 to 2014 both for STL (from 8.0% to 11.6%) and MT (from 0.7% to 2.3%). High variations were observed depending on the patient's place of residence (STL = 3.4-36.7%, MT = 0-7.4%). In 2014 a total of 5526 MT were coded in a total of 244,757 ischemic strokes. A total of 134 hospitals with more than 2 MT per year were identified; however, 21% of the nationwide MTs were performed in only 7 hospitals with more than 100 MT/year. In 308 (75%) of the 413 districts, not a single MT was performed.Due to a narrow net of certified stroke units with nationwide availability of STL, excellent structural conditions for treatment of acute stroke patients are already established in Germany. With regard to the nationwide availability of MT, there is still a need for optimization. Despite the increasing number of hospitals providing MT as an emergency procedure, a trend toward large intervention centers with supraregional catchment areas can be observed.

Promising advances in stroke medicine have been reported recently regarding specialized stroke unit (SU) care, expansion of the time window of iv thrombolysis (IVT), mechanical thrombectomy (MT), and decompressive hemicraniectomy (DHC) for malignant brain infarction. It remains unclear to what extent new evidence of therapeutic procedures is transferred to the "real-world" of everyday hospital care. We analyzed epidemiologic and procedural therapeutic trends of hospitalized acute stroke patients in Germany by the comparison of administrative hospital data of the years 2008 (n=219,359) and 2012 (n=239,394). Proportion of specialized SU care rose from 43.4% to 56.9%. Even in age-matched analysis women were less likely to obtain this procedure. Rate of IVT increased from 5.6% to 10.2%. 32% of IVT therapies in 2012 were performed in patients over 80 years. Number of MT increased exponentially from 298 to 3906 procedures. Number of DHC did not increase significantly (2008=636; 2011=796). A strong momentum in transferring scientific insights to the "real-world" stroke care in Germany was documented. Increase of IVT therapy is largely due to the increase of off-label treatment. Almost every 46 th patient

Nach wie vor entscheiden vor allem der Zeitpunkt der richtigen Diagnosestellung, der unmittelbare Beginn einer geeigneten spezifischen Therapie und die kompetente Behandlung auf einer Stroke-Unit die Langzeitprognose von Schlaganfallpatienten. Daher finden sich bundesweit Bestrebungen, die erforderliche fachliche Kompetenz und infrastrukturellen Voraussetzungen flachendeckend bereitzustellen. Divergierende regionale Gegebenheiten sowie okonomische Gesichtspunkte bestimmen hierbei die Merkmale der unterschiedlichen Versorgungskonzepte und das Zusammenspiel der beteiligten Kooperationspartner. Die vorliegende Arbeit stellt die Entwicklung hinsichtlich drei qualitativer Behandlungsparameter im Zeitraum von 2008 bis 2011 am Beispiel von vier regionalen Versorgungsmodellen gegenuber. Anhand der Datenbanken der DRG-Statistik fur die Berichtsjahre 2008 und 2011 wurden die Hospitalisierungsraten fur Patienten mit transitorisch ischamischen Attacken, ischamischen und hamorrhagischen Schlaganfallen, die Fallzahlen fur die Stroke-Unit-Behandlung sowie die Raten an systemischer Thrombolyse und mechanischer Thrombektomien in den Regionen Berlin, Ruhrgebiet, Ostwestfalen-Lippe (OWL) und Sudostbayern (TEMPiS) ausgewertet. Die Hospitalisierungsrate des ischamischen Schlaganfalls (Hirninfarkt, ICD I63) betrug im Zeitraum von 2008 bis 2011 durchschnittlich 294/100.000 Einwohner fur das Ruhrgebiet, 257/100.000 Einwohner fur OWL sowie jeweils 265/100.000 Einwohner fur Berlin und Sudostbayern. Die Schlaganfallkomplexbehandlungsquote lag im Jahr 2008 in Sudostbayern bei 31 % und im Jahr 2011 bei 47 %, die Vergleichswerte fur die ubrigen drei Regionen beliefen sich auf 42–44 %, respektive 58–59 %. Ausgehend von einer Rate systemischer Thrombolysen zwischen 4,2 und 7,4 % im Jahr 2008 fanden sich im Jahr 2011 fur die vier Versorgungsraume Steigerungsraten zwischen 41 und 145 %. Im Jahr 2011 lag nur im Ruhrgebiet die Thrombektomiequote mit 2 % aller Hirninfarkte uber dem Bundesdurchschnitt von 1,3 %. Der Schlaganfall ist in den vier untersuchten Regionen eine haufige Erkrankung. Fur die etablierten Therapieformen „Komplexbehandlung des Schlaganfalls“ und „systemische Thrombolyse“ lies sich im Verlauf des von uns gewahlten Beobachtungszeitraumes der positive Effekt strukturverbessernder Vorgehensweisen im Rahmen der vier unterschiedlichen regionalen Versorgungskonzepte nachweisen. Die aktuell noch als individueller Heilversuch zu betrachtende mechanische Thrombektomie wurde im Ruhrgebiet im Jahr 2011 signifikant haufiger angewendet als in den drei ubrigen Regionen. Zuvor war ein standardisiertes Zuweisungskonzept in der Metropolenregion etabliert worden.

Background: After thrombectomy has shown to be effective in acute stroke patients with large vessel occlusion, the potential benefit of secondary referral for such an intervention needs to be validated. Aims: We aimed to compare consecutive stoke patients directly admitted and treated with thrombectomy at a neurointerventional centre with patients secondarily referred for such a procedure from hospitals with a stroke unit. Methods: Periprocedure times and mortality in 300 patients primarily treated in eight neurointerventional centres were compared with 343 patients referred from nine other hospitals in a prospective multicentre study of a German neurovascular network. Data on functional outcome at 3 months was available in 430 (76.4%) patients. Results: In-hospital mortality (14.8% versus 11.7%, p = 0.26) and 3 months mortality (21.9% versus 24.1%, p = 0.53) were not statistically different in both patient groups despite a significant shorter symptom to groin puncture time in directly admitted patients, which was mainly caused by a longer interfacility transfer time. We found a nonsignificant trend for better functional outcome at 3 months in directly admitted patients (modified Rankin Scale 0–2, 44.0% versus 35.7%, p = 0.08). Conclusions: Our results show that a drip-and-ship thrombectomy concept can be effectively organized in a metropolitan stroke network. Every effort should be made to speed up the emergency interfacility transfer to a neurointerventional centre in stroke patients eligible for thrombectomy after initial brain imaging.

Bundesweit bilden sich Netzwerke zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit akutem Schlaganfall, im Ruhrgebiet als Zusammenschluss von 26 neurologischen Kliniken. Parameter der Versorgungsqualitat sind u. a. „Stroke-Unit-Behandlung“ und „Lyserate“. Epidemiologische Daten beziehen sich meist auf Register, wenige Erkenntnisse uber Inzidenzen und den Grad spezialisierter Behandlung in der Routineversorgung liegen vor. Die Untersuchung basiert auf Daten aus DRG-Statistiken und strukturierten Qualitatsberichten 2008/2010 zur Versorgungsrealitat Schlaganfall im Ruhrgebiet. Die Aggregation der Fallzahlen fur Inzidenzen, Stroke-Unit-Behandlung und Lysetherapie auf Kreis-, Landes- und Bundesebene wurden analysiert. Die Inzidenz des ischamischen Schlaganfalls betrug 296/100.000/Jahr (Gesamtpopulation 5,2 Mio.), die landkreisbezogenen Spannweite 244–364. Auf einer Stroke-Unit wurden 56% der Patienten behandelt (Spannweite 18–80%; 2008: 43% [10–72%]). Die Lyseraten (ICD I63) lagen in 2008/2010 bei 6,4 bzw. 9,1% (0–11,2% bzw. 2,5–18,0%) und in 10 von 15 Kreisen signifikant uber dem Landesdurchschnitt. Der Schlaganfall ist eine haufige Erkrankung im Ruhrgebiet, die strukturelle Versorgungsqualitat (Stroke-Unit-Behandlung, Lyserate) ist uberdurchschnittlich hoch. Der heterogene Charakter der Region ermoglicht eine modellhafte Vernetzung zur Verbesserung der Versorgung u. a. durch einheitliche Behandlungsstandards und Strukturmasnahmen zur letztlich flachendeckenden Bereitstellung neuer Therapieverfahren. Die durchgefuhrte Analyse ermoglicht die Identifizierung des Optimierungspotenzials sowie das zeitnahe Monitoring von Veranderungsprozessen.

Severe atherosclerotic extracranial carotid artery stenosis accounts for 5-10 % of all ischemic strokes. Currently, therapeutic recommendations are undergoing changes, particularly regarding the treatment of asymptomatic stenosis. Consolidated knowledge on the indications, nationwide distribution and numbers of cases are not available. Moreover, the impact and grade of implementation of the recently published national S3 guidelines on the reality of medical treatment remain unclear.Analysis of administrative hospital data involving the diagnosis-related groups (DRG) statistics and structured quality reports for 2010 and 2013 to evaluate the procedural therapy trends concerning operative and interventional approaches for symptomatic and asymptomatic carotid artery stenoses.In Germany approximately 37,000 carotid endarterectomies (CEA) and approximately 5,000 carotid angioplasties with stenting (CAS) are carried out per year. Approximately 94 % of CEA and 62 % of CAS are performed in centers with more than 25 procedures per year. Only 33 % of CEA and 39 % of CAS are related to symptomatic stenosis.Mathematically, an undertreatment of symptomatic and an overtreatment of asymptomatic carotid artery stenoses become apparent. Efforts should be made to achieve inpatient medical treatment conforming to the national S3 guidelines, in particular to adequately reduce the risk of stroke recurrence in patients with atherosclerotic symptomatic carotid artery stenosis.

The long-term prognosis of stroke patients is still dependent in particular on the timing of a correct diagnosis, immediate initiation of a suitable specific therapy and competent treatment in a stroke unit. Therefore, nationwide attempts are being made to establish a comprehensive coverage of the necessary specific competence and infrastructural requirements. Divergent regional circumstances and economic viewpoints determine the characteristics of the various healthcare concepts and the interplay between participating cooperation partners. This article compares the development with respect to three qualitative treatment parameters exemplified by four regional healthcare models during the time period 2008-2011.The hospitalization rates for patients with transitory ischemic attacks, ischemic and hemorrhagic stroke, the case numbers for stoke unit treatment and the rates of systemic thrombolysis and mechanical thrombectomy in the regions of Berlin, the Ruhr Area, Ostwestfalen-Lippe and southeast Bayern (TEMPiS) are presented based on the data from the DRG statistical reports for the years 2008 and 2011.The average hospitalization rates for ischemic stroke patients (brain infarct ICD 163) in the time period from 2008 to 2011 were 294 per 100,000 inhabitants for the Ruhr Area, 257 per 100,000 inhabitants for Ostwestfalen-Lippe and 265 per 100,000 inhabitants each for Berlin and southeast Bayern. The complex stroke treatment quota for southeast Bayern in 2008 was 31 % and 47 % in 2011 and the respective quotas for the other regions studied were 42-44 % and 58-59 %. The rate of systemic thrombolysis in 2008 ranged between 4.2 % and 7.4 % and in 2011 the increase in the range for the 4 regions studied was between 41 % and 145 %. In 2011 the thrombectomy quota of 2 % in the Ruhr Area was the only one which was above the national average of 1.3 % of all brain infarcts.Stroke is a common disease in the four regions studied. For the established forms of therapy, complex treatment of stroke and systemic thrombolysis, the positive effect of structurally improved approaches in the four different regional treatment concepts could be confirmed during the course of the observational time period selected. Mechanical thrombectomy which is currently still considered to be an individual healing attempt, was used significantly more often in the Ruhr Area in 2011 than in the other three regions studied. A standardized referral procedure had previously been established in the metropolitan regions.

Networking structures are constructed to improve daily care of acute stroke patients, in the Ruhr area by the association of 26 neurological departments. Quality of care can be measured by the rate of stroke unit treatment and of thrombolysis. Epidemiological data are mainly derived from registers resulting in sparse insight into incidence and rate of specialized care in daily practice.The study involved data analysis of diagnosis-related groups (DRG) statistics and structured quality reports for 2008 and 2010 for depiction of the quality of routine treatment. Aggregation of the number of cases for incidence, rate of stroke unit treatment and thrombolysis district, province, and nation wide were analyzed.In 5.2 million inhabitants, the incidence of ischemic stroke (ICD I63) was 296/100,000 in 2010 (district-wise range 244-364) and 56% of patients were treated on a stroke unit (range 18-80%; 2008: 43%, range 10-72%). The rate of thrombolysis (ICD I63) was 6.4% and 9.1% in 2008 and 2010 (2008 range 0-11.2%, 2010 range 3.9-18.0%), respectively, which was significantly above the provincial average in 10 out of 15 districts.Ischemic stroke is a common disease in the area and the quality of care (e.g. stroke unit treatment and thrombolysis rate) is above average. The heterogeneous character of the region allows an exemplary networking aiming for the improvement of routine patient care, e.g. by the implementation of homogeneous standards and structural measures for the implementation of novel therapies. The current analysis allows the identification of the potential for optimization and monitoring of any changes.