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Background The introduction of multiparametric autoantibody tests has been proposed to improve the accuracy of the immunological diagnosis of autoimmune diseases (AID) and to accelerate time for completing the diagnostic process. Multiplex tests are capable of detecting many autoantibodies in a single run whereas a traditional immunoassay uses a single antigen to detect only a single specificity of autoantibodies. The reasons why multiplex tests could replace conventional immunoassays lie in the evidence that they allow for more efficient handling of large numbers of samples by the laboratory, while ensuring greater diagnostic sensitivity in AID screening. Content This review aims to highlight the important role that multiparametric tests could assume when designed for defined profiles they are used not only for diagnostic purposes but also to predict the onset of AID to identify clinical phenotypes and to define prognosis. Furthermore, differences in the antibody profile could identify which subjects will be responsive or not to a specific pharmacological treatment. Summary The use of autoantibody profiles, when specifically requested and performed with clinically validated technologies, can represent a significant step toward personalized medicine in autoimmunology.

Anti-double-stranded DNA antibodies (anti-dsDNA) are considered a specific marker for systemic lupus erythematosus (SLE). Though the Farr technique was once the reference method for their detection, it has been almost entirely replaced by more recently developed assays. However, there is still no solid evidence of the commutability of these methods in terms of diagnostic accuracy and their correlation with the Crithidia luciliae immunofluorescence test (CLIFT). Anti-dsDNA antibody levels were measured in 80 subjects: 24 patients with SLE, 36 disease controls drawn from different autoimmune rheumatic diseases (14 systemic sclerosis, 10 Sjögren's syndrome, nine autoimmune myositis, three mixed connective tissue disease), 10 inflammatory arthritis and 10 apparently healthy blood donors by eight different methods: fluorescence enzyme immunoassay, microdot array, chemiluminescent immunoassay (two assays), multiplex flow immunoassay, particle multi-analyte technology immunoassay and two CLIFT. At the recommended manufacturer cut-off, the sensitivity varied from 67% to 92%, while the specificity ranged from 84% to 98%. Positive agreement among CLIFT and the other assays was higher than negative agreement. Mean agreement among methods assessed by the Cohen's kappa was 0.715, ranging from moderate (0.588) to almost perfect (0.888). Evaluation of the concordance among quantitative values by regression analysis showed a poor correlation index (mean r2, 0.66). The present study shows that current technologies for anti-dsDNA antibody detection are not fully comparable. In particular, their different correlation with CLIFT influences their positioning in the diagnostic algorithm for SLE (either in association or sequentially). Considering the high intermethod variability, harmonization and commutability of anti-dsDNA antibody testing remains an unachieved goal.

A dense fine speckled pattern (DFS) caused by antibodies to the DFS70 kDa nuclear protein is a relatively common finding while testing for anti-nuclear antibodies (ANA) by indirect immunofluorescence (IIF) on HEp-2 cells. However, despite many efforts and numerous studies, the clinical significance of anti-DFS70 antibodies is still unknown as they can be found in patients with various disorders and even in healthy subjects. In this study we aimed at verifying whether these antibodies are associated with thrombotic events or with unexplained recurrent pregnancy loss (RPL). We studied 443 patients with venous or arterial thrombosis or RPL and 244 controls by IIF on HEp-2 cells and by a DFS70-specific chemiluminescent immunoassay (CIA). The DFS pattern was observed in IIF in 31/443 (7.0%) patients and in 6/244 (2.5%) controls (p = 0.01) while anti-DFS70 specific antibodies were detected by CIA in 11 (2.5%) patients and in one (0.4%) control (p = 0.06). Positive samples, either by IIF or by CIA, were then assayed by a second DFS70-specific line-immunoassay (LIA) method: 83.3% of the CIA positive samples were confirmed DFS70 positive versus only 29.7% of the IIF positive samples. These findings show that IIF overestimates anti-DFS70 antibody frequency and that results obtained by specific CIA and LIA assays do not indicate that venous or arterial thrombosis or RPL are linked to a higher prevalence of anti-DFS70 antibodies.

Background The serological screening for celiac disease (CD) is currently based on the detection of anti-transglutaminase (tTG) IgA antibodies, subsequently confirmed by positive endomysial antibodies (EMA). When an anti-tTG IgA positive/EMA IgA negative result occurs, it can be due either to the lower sensitivity of the EMA test or to the lower specificity of the anti-tTG test. This study aimed at verifying how variation in analytical specificity among different anti-tTG methods could account for this discrepancy. Methods A total of 130 consecutive anti-tTG IgA positive/EMA negative samples were collected from the local screening routine and tested using five anti-tTG IgA commercial assays: two chemiluminescence methods, one fluoroimmunoenzymatic method, one immunoenzymatic method and one multiplex flow immunoassay method. Results Twenty three/130 (17.7%) patients were diagnosed with CD. In the other 107 cases a diagnosis of CD was not confirmed. The overall agreement among the five anti-tTG methods ranged from 28.5% to 77.7%. CD condition was more likely linked to the positivity of more than one anti-tTG IgA assay (monopositive = 2.5%, positive with ≥ three methods = 29.5%; p = 0.0004), but it was not related to anti-tTG IgA antibody levels (either positive or borderline; p = 0.5). Conclusions Patients with positive anti-tTG/negative EMA have a low probability of being affected by CD. Given the high variability among methods to measure anti-tTG IgA antibodies, anti-tTG-positive/EMA-negative result must be considered with extreme caution. It is advisable that the laboratory report comments on any discordant results, suggesting to consider the data in the proper clinical context and to refer the patient to a CD reference center for prolonged follow up.

The commercial tests currently available as second-level tests to detect ANA sub-specificities are generally used independently from the ANA immunofluorescence (IIF) pattern. The aim of this study was to evaluate the efficacy of the use of a customizable pattern-oriented antigenic panel by immunoblot (IB) using the International Consensus on ANA Patterns (ICAP) classification scheme, in order to introduce a novel and updated autoimmune diagnostic flowchart. 710 sera referred for routine ANA testing were selected on the basis of the ANA pattern according to the ICAP nomenclature (nuclear speckled AC-2,4,5; nucleolar AC-8,9,10,29; cytoplasmic speckled AC-18,19,20) and on an IIF titer ≥1:320. They were then assayed by three experimental IB assays using a panel of selected antigens. ICAP-oriented IB detected 515 antibody reactivities vs. 457 of traditional anti-ENA in the nuclear speckled pattern group, 108 vs. 28 in the nucleolar pattern group, and 43 vs. 34 in the cytoplasmic speckled pattern. This pilot study may lead the way for a new approach introducing an ICAP pattern-oriented follow up testing as a valid alternative to the existing standard panels, thus enabling more patients with autoimmune rheumatic disease to be accurately diagnosed.

Biological drugs, such as proteins and immunogens, are increasingly used to treat various diseases, including tumors and autoimmune diseases, and biological molecules have almost completely replaced synthetic drugs in rheumatology. Although biological treatments such as anti-tumor necrosis factor (TNF) drugs seem to be quite safe, they cause some undesirable effects, such as the onset of infections due to weakening of the immune system. Given the biological nature of these drugs, they might be recognized as extraneous; this would induce an immune reaction that neutralizes their effectiveness or lead to more serious consequences. Laboratories play a pivotal role in appropriate therapeutic management. The aim of this review was to underline the production of anti-drug antibodies during treatment with biological drugs and highlight the role of laboratories in ensuring appropriate use of these drugs.

Nel novembre 2017, il Gruppo di Studio in Autoimmunologia (GdS-AI) della SIPMeL ha organizzato un convegno nazionale a Santa Margherita Ligure per formulare e discutere alcune proposte per una scelta saggia nell’ambito della diagnostica autoimmune di laboratorio. Delle 19 proposte presentate da 5 gruppi di lavoro e sottoposte alla valutazione e discussione in aula con i partecipanti al Congresso, ne sono state scelte 5, una per ciascuno dei 5 gruppi di patologia che erano stati inseriti nel programma. In questa rassegna vengono presentate le proposte Choosing Wisely relative alla diagnosi immunologica del morbo di Graves, della gastrite autoimmune, delle miositi infiammatorie autoimmuni, del diabete di tipo 2 e della miastenia gravis.

The relevance of isolated autoimmunity elevation in orthotopic liver transplantation (OLT) patients is unknown. Our aim was to analyse how serum autoantibodies change in time and to evaluate their clinical relevance in OLT patients. Patients were invited to provide samples to evaluate ANA, AMA, ASMA, and LKM at the time of enrolment (T0), after 6 months (T6), and after 12 months (T12). We included 114 patients in the study (76% males, median age 62.5 years), finding isolated elevation of at least one serum antibody in up to 80% of them. We described fluctuating positive autoantibodies in the one year of observation, with only 45.6% of patients positive for ANA and less than 2% positive for ASMA, at all three times. Isolated elevation of tissue antibodies was not related to gender, age, HCC at transplant, early rejection, cause of transplantation, immunotherapy taken, and age at the time of the study. We did not detect a higher prevalence of positive autoimmunity in patients with signs of liver injury. ANA and ASMA evaluation in patients with liver transplantation and no history of autoimmune disease has no clinical relevance, since it varies in time and is not related to any risk factors or liver injury. Routine autoimmunity evaluation should be avoided.

Il Gruppo di Studio in Autoimmunologia della Societa Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio in un meeting tenutosi a Mondello (Palermo) nell’ottobre 2015 ha affrontato il tema dell’applicazione delle linee guida internazionali nella diagnostica delle malattie autoimmuni nei Laboratori italiani. Riportiamo qui i risultati di un sondaggio effettuato durante il convegno nel quale i partecipanti, attraverso il televoto in aula, hanno espresso il grado di applicazione nei loro Laboratori ed evidenziato gli aspetti critici relativi a quattro linee guida sulla diagnostica di Laboratorio della malattia celiaca, delle malattie reumatiche autoimmuni, delle sindromi da anticorpi anti-fosfolipidi e delle vasculiti ANCA-associate. I risultati dimostrano che nei Laboratori Italiani di Autoimmunologia c’e grande attenzione nei confronti di questa articolata e complessa specialita e che c’e la consapevolezza che le linee guida basate sulle prove scientifiche costituiscono un modello adeguato per perseguire finalita di appropriatezza e accuratezza diagnostica.

In Italia, l’elevata prevalenza delle gammopatie monoclonali nella popolazione adulta e l’alta cadenza con la quale si richiede l’elettroforesi delle proteine sieriche, per svariate esigenze cliniche, determinano due conseguenze. Da una parte e relativamente frequente il riscontro occasionale nella storia di un individuo di una componente monoclonale (CM) sierica, dall’altra si rende necessario inquadrare correttamente i dati laboratoristici e programmare successivamente esami diagnostici mirati e appropriati. Il gran numero di lavori scientifici pubblicato a livello internazionale negli ultimi 15 anni, soprattutto da ematologi clinici, ha attribuito un’importanza determinante ai test di laboratorio nella gestione dei pazienti con gammopatie monoclonali, ma non sempre ha dato indicazioni univoche e coerenti sulla scelta dei test di laboratorio da praticare nelle diverse situazioni cliniche e sulle modalita di esecuzione e d’interpretazione degli stessi. A questo proposito, il Gruppo di Studio “Proteine” della Societa Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio (SIPMeL) ha considerato opportuno raccogliere in un documento una serie di “raccomandazioni” sull’utilizzo dei test di laboratorio, in particolare di quelli compresi nella disciplina Protidologia, nella diagnosi, prognosi e follow-up delle gammopatie monoclonali. In appendice vengono riportate note metodologiche riguardanti aspetti pre-analitici e analitici controversi, relativi all’esecuzione dei principali esami di laboratorio descritti nel testo.

La mastocitosi e una malattia rara caratterizzata dalla proliferazione clonale e dall’accumulo di mastociti in diversi organi e tessuti, tra cui il midollo osseo, il fegato, la milza, la cute, il tratto gastrointestinale e i linfonodi. La manifestazione cutanea piu frequente e piu tipica della mastocitosi e definita urticaria pigmentosa. Tuttavia, in una percentuale variabile tra il 10% e il 30% dei pazienti, la mastocitosi esordisce senza le caratteristiche lesioni cutanee; in questi pazienti il quadro clinico e spesso caratterizzato da sintomi correlati al rilascio di mediatori chimici, come l’orticaria, il flushing, l’osteoporosi, la diarrea e gli episodi ricorrenti di anafilassi. Nei pazienti senza lesioni cutanee la diagnosi di mastocitosi puo essere difficile: in questo studio abbiamo valutato le modalita di presentazione clinica e i livelli di triptasi sierica in una coorte di pazienti con mastocitosi senza lesioni cutanee. Nella nostra popolazione di 67 soggetti adulti affetti da mastocitosi sistemica (44 femmine e 23 maschi; eta media 28 anni) abbiamo selezionato i 10 pazienti che non presentavano le classiche lesioni cutanee e abbiamo valutato le loro caratteristiche cliniche di esordio. Nei pazienti con manifestazioni cliniche suggestive, e stata effettuata la determinazione dei livelli sierici di triptasi con il sistema analitico Phadia 250 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). La diagnosi definitiva di mastocitosi sistemica e stata effettuata con la biopsia osteomidollare, in accordo con i criteri della World Health Organization (WHO). Il 15% (10/67) dei pazienti esaminati non presentava lesioni cutanee. La maggior parte di essi (7/10) era affetta da mastocitosi sistemica indolente (ISM), uno presentava la forma isolata al midollo osseo (BMM), uno era affetto da mastocitosi sistemica associata a disordine clonale non mastocitario (SM-AHNMD) e uno soltanto era affetto da mastocitosi sistemica avanzata (ASM). Le modalita di esordio piu frequenti in questi pazienti erano rappresentate da fratture vertebrali secondarie a osteoporosi severa, gravi episodi di anafilassi, progressiva monocitosi periferica e intenso dolore osseo. In un solo paziente la diagnosi era incidentale, poiche la biopsia del midollo osseo era stata effettuata per confermare un’altra patologia (trombocitemia essenziale). In tutti i casi sono stati riscontrati valori elevati di triptasi sierica. I valori di triptasi in questi pazienti variavano da 15 a 120 μg/L con una media di 52 μg/L (valori normali: fino a 11,4 μg/L). Nei pazienti senza lesioni cutanee, la diagnosi di mastocitosi puo essere difficile. Le manifestazioni di esordio della mastocitosi possono essere eterogenee, potendo variare da quadri clinici di grave osteoporosi fino a isolate anomalie ematologiche in pazienti per altro asintomatici. I nostri dati confermano l’importanza della determinazione dei livelli di triptasi sierica per la diagnosi di mastocitosi in pazienti senza lesioni cutanee, ma con sintomi e/o segni suggestivi, e la sua utilita per selezionare con accuratezza i pazienti che devono essere sottoposti alla biopsia osteomidollare.

Il Gruppo di Studio in Autoimmunologia (GdS-AI) della Societa Italiana di Patologia Clinica e Medicina di Laboratorio (SIPMeL), dopo 14 anni dalla ultima edizione, ha ritenuto opportuno revisionare e integrare le “linee guida per l’impiego di test per autoanticorpi nucleo-citoplasmatici nella diagnosi e nel monitoraggio delle malattie autoimmuni sistemiche”, con l’aggiunta di nuove tematiche, la modifica di precedenti raccomandazioni e la rivalutazione di aspetti controversi del precedente documento. Per l’elaborazione di questa edizione, la valutazione della “qualita delle evidenze” e l’espressione della “forza delle raccomandazioni” sono state definite secondo il metodo GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation), frutto dell’attivita avviata nel 2000 da un gruppo di lavoro internazionale che aveva come scopo la definizione di un metodo rigoroso ed esplicito per la produzione di raccomandazioni cliniche. Il documento e articolato in 18 raccomandazioni, suddivise in 4 sezioni; ognuna di esse e introdotta da un quesito clinico con scelta e valutazione formale degli outcome a esso correlati, seguito dalla valutazione sistematica della letteratura scientifica e della qualita delle prove reperite. La definizione formale della forza delle raccomandazioni, espressa come “forte” o “debole”, e stata assegnata per consenso da tutti i membri del GdS-AI della SIPMeL. Questa revisione delle linee guida, nel fornire una sintesi sullo stato attuale dei test per la ricerca degli autoanticorpi anti-antigeni intracellulari, formula una serie di raccomandazioni rivolte soprattutto all’appropriatezza della richiesta, alla metodologia analitica da utilizzare, all’interpretazione e alla modalita di refertazione dei risultati. Infine, il documento affronta problematiche ancora aperte, quali l’utilizzo di nuovi termini e acronimi per denominare i test autoanticorpali in uso nella diagnostica delle malattie reumatiche autoimmuni e la standardizzazione dei metodi di dosaggio degli autoanticorpi.

Aim This study aimed to investigate whether it is useful both for diagnostic purposes and for cost savings to associate a solid-phase monotest called CTD screen to the immunofluorescence (IIF) test, to detect anti-nuclear and anti-cytoplasmic antibodies (ANA). Methods Fifteen Italian laboratories participated in the study enrolling at least 250-each consecutive unselected samples from patients routinely referred for ANA testing. They all used the conventional IIF method on HEp-2 cells associated to a solid phase CTD screen method. Seven centers used the EliA FEIA CTD screen method on the Phadia 250 instrument (ThermoFisher), five centers used the QUANTAFlash CTD Screen method (Inova Diagnostics) on the BioFlash CLIA instrument, while three centers used both methods, albeit in two different series of patients. Results A total of 5043 samples were tested. We focused attention to the 1674 discrepant results: 106 (2%) were ANA-IIF negative/CTD screen positive and 1568 (31%) were ANA-IIF positive/CTD screen negative. Specific antibodies were detected in 87/106 (82%) of the ANA-IIF negative/CTD screen positive samples, mainly Ro52, Ro60, dsDNA, PM/Scl and Jo1. Thirty four of these patients were diagnosed with an ANA-associated autoimmune rheumatic disease (AARD) (seven SLE, 15 Sjӧgren's syndrome, nine autoimmune inflammatory myositis, three systemic sclerosis). Among 1568 ANA-IIF positive/CTD screen negative discrepant patients, a specific antibody was found in 94 (6%) samples (28 patients with AARD, 13 with undifferentiated connective tissue disease, two with undifferentiated arthritis, and 51 without a rheumatic disease). Conclusions This study is the first that compares the IIF method vs. solid-phase assays in the detection of ANA, on a very large sample size from the routine work-up (real-life approach). Results show that the association of solid-phase CTD screen tests to the ANA-IIF test increases the sensitivity (from 89.2% to 97.4%) and the specificity (from 64.6% to 98.4%) of serological tests for ANA screening. Analysis of costs demonstrated that combination of the two tests is also cost-effective, reducing global costs for the immunoserological diagnosis of AARD by 22%.

Diagnostic technology is rapidly evolving, and over the last decade, substantial progress has been made even for the identification of antibodies, increasingly approaching this type of diagnostic to that of automated clinical chemistry laboratory. In this review, we describe the analytical and diagnostic characteristics of chemiluminescence technology in its strength and in its applicability for a more rapid and accurate diagnosis of autoimmune diseases. The wide dynamic range, greater than that of immunoenzymatic methods, the high sensitivity and specificity of the results expressed in quantitative form, the high degree of automation and the clinical implications related to the reduction in the turnaround time, and the ability to run a large number of antibody tests (even of different isotypes), directed towards large antigenic panels in random access mode, make this technology the most advanced in the clinical laboratory, with enormous repercussions on the workflow and on the autoimmunology laboratory organisation. Further improvements are expected in the coming years with the development of new analytical platforms such as the flow-injection chemiluminescent immunoassay, the two-dimensional resolution for chemiluminescence multiplex immunoassay and the magnetic nanoparticles chemiluminescence immunoassay, which will likely result in additional increases in the clinical efficacy of antibody tests.

Breast milk is fundamental to induce an appropriate immunotolerance in the newborn. Here, we present the case of a young mother who was diagnosed with celiac disease while breastfeeding. She is dealing with the problem of knowing that celiac disease-specific autoantibodies are present in her breast milk, but not knowing if they are potentially harmful to her baby.

Molti pazienti, pur presentando sintomi e segni suggestivi per una connettivite, non possono essere agevolmente classificati in una delle malattie autoimmuni sistemiche universalmente riconosciute: lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, polimiosite, dermatomiosite, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren. Con il termine sindromi overlap reumatiche autoimmuni (autoimmune rheumatic overlap syndromes) si indica un gruppo di malattie caratterizzate dalla sovrapposizione nello stesso paziente, contemporaneamente o in periodi diversi, di quadri clinici di almeno due malattie autoimmuni sistemiche. Qualsiasi combinazione tra le diverse connettiviti puo essere osservata. La diagnosi delle sindromi overlap reumatiche autoimmuni e importante ai fini prognostici e per migliorare la gestione clinica del paziente. Questo articolo e una rassegna delle sindromi overlap reumatiche autoimmuni associate a specifici marker autoanticorpali, quali la connettivite mista, la sindrome da anticorpi anti-tRNA-sintetasi, la sclerosi sistemica-polimiosite e il lupus eritematoso-sindrome di Sjogren. Particolare enfasi viene dedicata al significato diagnostico dei marcatori sierologici specifici, all’importanza della ricerca degli autoanticorpi nelle malattie reumatiche autoimmuni e, infine, alla necessita di stabilire definiti profili autoanticorpali da ricercare nella diagnosi di queste sindromi.

Reflex tests are widely used in clinical laboratories, for example, to diagnose thyroid disorders or in the follow-up of prostate cancer. Reflex tests for antinuclear antibodies (ANA) have recently gained attention as a way to improve appropriateness in the immunological diagnosis of autoimmune rheumatic diseases and avoid waste of resources. However, the ANA-reflex test is not as simple as other consolidated reflex tests (the TSH-reflex tests or the PSA-reflex tests) because of the intrinsic complexity of the ANA test performed by the indirect immunofluorescence method on cellular substrates. The wide heterogeneity of the ANA patterns, which need correct interpretation, and the subsequent choice of the most appropriate confirmatory test (ANA subserology), which depend on the pattern feature and on clinical information, hinder any informatics automation, and require the pathologist’s intervention. In this review, the Study Group on Autoimmune Diseases of the Italian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine provides some indications on the configuration of the ANA-reflex test, using two different approaches depending on whether clinical information is available or not. We further give some suggestions on how to report results of the ANA-reflex test.

La nefropatia indotta dalla somministrazione di mezzi di contrasto (contrast induced nephropathy, CIN), puo essere definita come un incremento della concentrazione della creatinina sierica maggiore del 25% o, in senso assoluto, di piu di 0,5 mg/dL entro 48–72 ore dalla somministrazione del mezzo di contrasto (MdC), avendo escluso altre cause di incremento della creatinina. L’evento avverso avviene nell’1–6% della popolazione generale e nel 30–50% dei pazienti a rischio. I fattori di rischio identificati, relativi al paziente, sono: l’insufficienza renale, il diabete mellito, l’esecuzione della procedura in urgenza/elezione, la presenza di palloncino intra-aortico per la contropulsazione aortica, l’insufficienza cardiaca congestizia, l’eta, l’ipertensione arteriosa, un basso ematocrito, l’ipotensione arteriosa e una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%. I piu importanti fattori di rischio identificati, relativi al MdC, sono: un’alta osmolalita, un MdC ionico, la viscosita del contrasto e il volume di MdC somministrato. Nel passato sono stati descritti dei casi di nefropatia conseguenti alla somministrazione di MdC in pazienti affetti da mieloma multiplo o macroglobulinemia di Waldenstrom. Per questo motivo, in numerosi centri viene ricercata l’eventuale presenza di gammopatie monoclonali, prima di indagini radiologiche che prevedano l’uso del contrasto. Tuttavia, l’effettiva frequenza di nefropatie, in seguito alla somministrazione degli attuali MdC a bassa osmolalita, e molto rara. Pertanto, la presenza di gammopatie monoclonali non e solitamente inclusa tra i fattori di rischio. Alla luce di questo, la misura della creatininemia e dell’ematocrito sono i test di laboratorio raccomandati per le strategie di prevenzione della CIN. Qualsiasi altra indagine di laboratorio va riservata all’approfondimento che consegue alla valutazione clinicoanamnestica. L’uso delle Cistacina C, allo stato attuale, trova indicazione nella diagnosi precoce di CIN.