Search

Створений варіант клініко-статистичної моделі PIRO має евристичну, прогностичну і експертну можливості; дозволяє на ранніх етапах септичного процесу вірогідно визначити результат захворювання, використовуючи основні параметри, що впливають на тяжкість перебігу і результат хвороби; встановити, що у хворих, які перенесли септичний епізод, наявна персистуюча органна дисфункція, підсилюється тяжкість преморбидного стану, знижується якість життя, вони потребують подальшого амбулаторного нагляду для профілактики виникнення, запобігання прогресуванню і лікування персистуючої органної дисфункції-недостатності.

У статті висвітлено нові позиції, що стосуються визначень сепсису, септичного шоку, життєзагрозливої органної дисфункції; представлена система SOFA. Показано, що нові визначення сепсису не виключають синдрому системної запальної відповіді. Виділені головні пріоритети в діагностиці та інтенсивній терапії сепсису. Висвітлена стратегія фазового перебігу септичного шоку: SOSD. Надані фактори ризику та їх трактування в шкалах SRS і SSRS. Викладено основні позиції нової парадигми патогенезу сепсису, засновані на послідовному включенні в патофізіологічні механізми певних біомаркерів. Дана характеристика фазового перебігу шоку залежно від принципу, мети, часу прояву, інфузійної терапії, типового сценарію результату захворювання, даних моніторингу. Обґрунтовано принципи діагностики гіповолемії, гіпергідратації. Наведено аналіз впливу значень центрального венозного тиску на серцевий викид, гостре пошкодження нирок, мікроциркуляцію. Оцінено фактори ризику і результату за часом розрішення септичного шоку при різних стратегіях інфузійної терапії. Виявлено переваги та недоліки ліберальної і консервативної оксигенації. Встановлено доцільність імунокорекції. Доведено, що високе співвідношення P(v-a) CO2/C(a-v)O2 є індикатором анаеробного метаболізму, а інтрамукозний ацидоз відображає спланхничну гіпоперфузію. Надані варіанти метаболічної ресусцитації.

The article presents an overview of current data on the epidemiology, pathogenesis, clinical picture, intensive care of tetanus. It is noted that the largest prevalence of tetanus disease is in wartime. However, even in peacetime, tetanus often kills about 160000 people in the world daily. In developed countries, tetanus is rare as a result of the introduction of effective immunization programs. The part of the etiology, pathogenesis presents the data on the biochemistry of tetanolisin and tetanospasmin, gives the definition of autonomic dysfunction. The paper considers the classification of tetanus severity (Ablett), tetanus diagnostic tests (Tetanus Outbreak Control Guidelines February 2014) as follows: 1) the level of serum tetanus antibodies is determined prior to the introduction of tetanus toxoid or immunoglobulin, but the disease can develop at the ‘protective’ level of antibodies (‘protection’ titre); 2) the diagnosis of tetanus is exposed on the basis of clinical and epidemiological data; 3) human immunoglobulin contains tetanus antitoxin and can be used if tetanus immunoglobulin is not available. The article shows recommendations for intensive therapy of tetanus, which is graded as severe (grade 1) and mild (grade 2) by the GRADE system. Grade 1 includes the following items: 1) patients with tetanus moderate to severe are recommended to be hospitalized and treated in the Intensive Care Unit; 2) early passive immunization with human tetanus immunoglobulin (or PPP); 3) administration of antibiotics active against Slostridium tetani. Grade 2 includes the following as: 1) do not use the advisability peritraumatic and intrathecal immunoglobulin; 2) debridement within 1–6 hours after immunoglobulin; 3) imposition of tracheostomy within the first 24 hours after intubation in patients requiring restrictive support; 4) control AVL mode in volume and pressure; 5) the use of muscle relaxants with the ineffectiveness of other anticonvulsants; 6) the use of opioids with a central α-agoistami and/or propofol; 7) monitoring of creatinine phosphokinase levels to assess the effectiveness of anticonvulsant therapy. The prediction of disease outcome is consistent with a Control Guideline for Public Health Units in 2012 and is based on the epidemic parameters, the incubation period duration, prodromal period duration.

A range of algorithms of the intensive therapy of secondary meningoencephalitis are applied in the clinical practice. However, they do not provide such treatment strate­gies as prophylaxis and treatment of secondary brain injuries by providing the well-ordered process of mitochondrial function that is the key factor for life-support systems disfunction/insufficiency correction. In this respect, reamberin attracts our attention. Research objective: to study the indicators dynamics in systemic inflammatory response syndrome, APACHE ІІ and SOFA scores, cerebral perfusions, metabolism and functional status of blood-brain barrier in patients with secondary purulent meningoencephalitis at the research stage using the protocol that adheres Surviving Sepsis Campaign International Guidelines: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, supplemented with dexamethasone inclusion basing on Management of bacterial meningitis and meningococcal septicemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. Full guideline: to include 2010 (I group) to the basic reamberin protocol (II group). General scheme of selection of patients and their randomization, included in the research and analysis, may be represented as follows. Patients with secondary purulent meningoencephalitis approved by randomization method were classified into 2 groups on the basis of their emergency state and intensive therapy (IT) option. Group I included 22 patients treated with basis IT from the position of evidence-based medicine meeting Surviving Sepsis Campaign International Guidelines: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, supplemented with dexamethasone inclusion. Group II included 21 patients treated with IT equal to group I and supplemented with intravenous injection of reamberin solution. Patients were examined according to 2001 SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference guidelines, being primary steps or points for efficiency assessment, while mortality/recovery within 28 days of disease was considered as endpoints. The following diagnostic algorithm of secondary purulent meningoencephalitis inclu­ded: medical history; related professionals’ consultations; chest and paranasal sinuses roentgenograms; CT scan, MRI, and brain spiral computed tomography; cerebral vessels Doppler sonography; clinical picture; lumbar puncture; initial cerebrospinal fluid pressure; clinical and bacteriological cerebrospinal fluid testing. The following criteria were applied for bacterial and viral meningoencephalitis differential diagnostics: septic focus; previous viral infections; immunodeficiency; the number of cells > 1000 × 106/liter during CSF examination; prevalence of granulocytes; obtaining bacteriological confirmation; PCR in cerebrospinal fluid: DNA of herpes types I and II viruses, Epstein — Barr virus, cytomegalovirus, etc.; procalcitonin (PCT) in blood plasma. Criteria for hospitalization of patients with secondary purulent meningoencephalitis sepsis to ICU were the following: two or more SIRS clinical signs; infection, contemplated or documented according to SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference; patient’s emergency state assessment and prediction of morta­lity probability at sepsis (Mortality in Emergency Department Sepsis Score — MEDS, 1998). The descriptive statistics results were used to describe primary dataset. During the research no significant differences between groups in terms of gender, age, septic focus localization, registration frequency of four SIRS signs, positive results of the cerebrospinal fluid and primary focus materials bacteriological tests were determined initially, i.e. samples were compared according to these features. Meanwhile, there were 2.8 times more patients with the sopor or coma I level in group II (76.2 % vs. 27.2 %; p 0.60) had a poor prognosis (CPP 0.90) in groups, respectively. Decrease of the estimated lethality in group I was 4.73 %, while in group II 16.19 %.

Ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury can be up to 40 % and this is largely due to the prolonged exposure to mechanical ventilation. The presence of ventilator-associated pneumonia compounds the severity of the disease, which is associated with the factors such as hypoxia, fever, hypotension, increased intracranial pressure. Patients with invasive monitoring of intracranial pressure are at high risk of infection, which is 27 %. The article, based on the position of Guidelines for Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition, 2016 provides evidence on the prevention of infection risks associated with ventilator-associated pneumonia and external ventricular drain. Concerning ventilator-associa­ted pneumonia three positions were analyzed: the first estimated the time of overlay of tracheostomy (early, late); second one evaluated oral care with povidone-iodine; in the third there were estimated the infection prevention methods associated with the systems for external ventricular drain, by impregnating the catheters with antibiotics. The analysis found that early tracheostomy is recommended to reduce the days of mechanical ventilation, when the total benefits significantly outweigh the complications associated with this procedure. However, there is no evidence that early tracheostomy reduces mortality or incidence of nosocomial pneumonia. The use of povidone-iodine for the purpose of oral care in order to reduce the incidence of ventilator-associated pneumoniais not recommended and may lead to increased risk of developing acute respiratory distress syndrome. Catheters for external ventricular drainage, impregnated with antibiotic, may be considered for the prevention of catheter-related infections in the external ventricular drainage.

У даній роботі поданий огляд літератури, присвячений ролі і місцю декомпресивної краніектомії (ДК) в інтенсивній терапії рефрактерної внутрішньочерепної гіпертензії при тяжкій черепно-мозковій травмі. Подано визначення первинної декомпресивної і додаткової краніектомії. Показано, що дослідження ДК охоплює такі напрямки: 1) першочерговість ДК щодо медикаментозного забезпечення; 2) порівняння ДК різних розмірів; 3) порівняння ДК із краніотомією; 4) рання або пізня ДК — з точки зору їх впливу на смертність пацієнтів і функціональні результати. Резюме доказів подано 3 класами. Для оцінки якості сукупності доказів додатково рекомендовані шкала результатів Glasgow Outcome Scale (GOS) і розширена шкала результатів Glasgow Outcome Scale Extended (GOS-E), в якій позиції 3–5 GOS поділені на дві. GOS-E — це глобальна шкала результатів, що описує функціональну незалежність, роботу, соціальну та дозвільну діяльність, особисті відносини; шкали GOS і GOS-E використовують також для порівняння ефективності застосування методів інтенсивної терапії. З огляду на Guidelines for the Management of severe Traumatic Brain Injury 4th Еdition — 2016 подано рекомендації з ДК. Детально вивчено й адаптовано дослідження з рандомізованої оцінки операції ДК при неконтрольованому наростанні внутрішньочерепного тиску (RESCUEicp) для аналізу ефективності ДК як втручання останнього рівня в пацієнтів із черепно-мозковою травмою та рефрактерною внутрішньочерепною гіпертензією. Установлено, що через 6 місяців після черепно-мозкової травми в групі з ДК смертність була на 22 % нижчою, підвищувався відсоток пацієнтів у вегетативному статусі, відмічалися істотні і незначні за тяжкістю неврологічні порушення; сприятливі наслідки домінували на 13 % порівняно з медикаментозним лікуванням. Показники помірної інвалідності і добре відновлення були однаковими в обох групах.

У статті надано визначення та класифікації інтестинальної недостатності в дорослих, схвалені ESPEN. Розглянуто керівництво щодо визначень і класифікацій ІН, в якому еволюція поглядів на визначення і класифікацію ІН з 1981 року по теперішній час відображає думку 26 авторів або колективів. У керівництво після дискусій і узагальнень включені основні визначення та класифікації ІН, її патофізіологічні механізми, захворювання, які визначають розвиток ІН. Показано, що ІН визначається як зниження функції кишечника нижче мінімуму, необхідного для абсорбції макронутрієнтів і/або води і електролітів, коли внутрішньовенне доповнення потрібне для підтримання здоров’я і/або росту. Розглянута функціональна класифікація, що включає 3 типи; патофізіологічна, яка розглядає ІН як п’ять патофізіологічних станів, що походять із різних гастроінтестинальних або системних захворювань; і клінічна класифікація хронічної інтестинальної недостатності, яка на основі потреби в енергії й обсягу внутрішньовенного харчування розподіляється на 16 підтипів. Показані гастроінтестинальні або системні захворювання, які можуть визначати патофізіологічні стани інтестинальної недостатності. Для оцінки органної недостатності, пов’язаної з сепсисом, була розглянута об’єктивна, проста і доступна шкала SOFA (Sequential (sespsisrelated) Organ Failure Assessment). Також представлена Лозаннська шкала гастроінтестинальної недостатності, заснована на моделі SOFA, в яку включені всі форми інтестинальних порушень.

In September 2016, an updated guidelines for severe head injury were published, “Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition”, which include the following parts: 1) intensive care; 2) monitoring; 3) threshold values. Part 1 summarizes the evidence and re­commendations for 11 intensive care methods which are ­either specific for the treatment of severe traumatic brain injury (TBI) in hospital or are associated with risks that threaten patients with TBI. This part does not include the procedures or therapies used in the general practice of intensive care. The intensive care methods included in part 1 reflect the principles of current clinical practice, but they can change as new research data on intensive care options are available that can replace or supplement existing recommendations. Part II “Monito­ring” emphasizes the importance of using information obtained in monitoring directly for the correction of ongoing intensive care, which can provide better results than therapy based solely on clinical trial data. This part of the guidelines includes re­commendations related to the impact of monitoring intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure, and advanced cerebral monitoring on patient outcomes. It should be emphasized that in the clinical practice of developed countries, multimodal monitoring is used. While, limited resources in low- and middle-income countries often do not allow exten­ded monitoring, and medical decisions can only come from one clinical assessment. Thus, the monitoring will vary depen­ding on the technological provision. In the third edition of the manual, in contrast to the previous version, which had three sections on ICP monitoring (indications, technologies and target values), the section “Indications for ICP monitoring” discusses the following questions: who should monitor, the usefulness of the information received, and its impact on the outcome of treatment. H.M. Eisenberg et al. (1988) conduc­ted a randomized clinical trial to study ICP-directed treatment with barbiturates. S. Palmer et al. (2001) compared 2 groups of patients who received treatment: 1) before the introduction of recommendations; 2) after the introduction of recommendations. All patients underwent ICP monitoring, the study did not have a comparison group without ICP monitoring, and therefore it was excluded in this publication, since an evaluation of the impact of monitoring as a guide to the therapy and its effect on outcome was not evaluated. The influence of the information received from the ICP monitoring on the outcome was considered in the 4th edition of the manual. The section “ICP monitoring technologies” in the 3rd edition included description and ranking of available ICP monitoring technologies. The technology assessment used methods and standards different from those used for systematic review of evidence and development of treatment guidelines. For this reason, the technology section was not included in the ma­nual. The section “Target values of intracranial pressure” from the 3rd edition was expanded and in the 4th edition was moved to the “Target values” section, which includes target values for the blood pressure, cerebral perfusion pressure, advanced cerebral monitoring and ICP. Part III “Threshold values” includes data and recommendations related to threshold values of parameters monitored during hospital treatment in patients with TBI. This part is limited to those parameters that are specific for TBI. Attention is focused on measures that have de­monstrated a positive impact on outcome. The 4th edition includes threshold values for blood pressure, ICP, and advanced cerebral monitoring. The threshold value may be the value at which it is possible to avoid or reduce the risk of negative outcomes or values to be sought in order to increase the likelihood of positive outcomes of ongoing intensive care.

Preoxygenation is a widespread technique before induction into anesthesia and tracheal intubation, designed to increase the body oxygen stores and, thereby, to delay the onset of arterial hemoglobin desaturation during apnea. The indicators of preoxygenation effectiveness are: an increase in the fraction of alveolar oxygen, an increase in arterial oxygen tension and a decrease in the fraction of alveolar nitrogen. The end point of maximum preoxygenation is the end expiratory oxygen concentration of 90 % or end expiratory nitrogen concentration of 5 %. Two techniques are used for preoxygenation: tidal volume breathing and deep breathing. There are various techniques for improving the effect of preoxygenation. They include head lifting, apneic diffusion oxygenation, the use of continuous positive airway pressure/positive end expiratory pressure, bilevel positive airway pressure and transnasal humidified rapid insufflation ventilator exchange. High risk preoxygenation includes such patients as pregnant women, obese patients, children, the elderly, patients with concomitant pulmonary disea­ses, patients at high altitude. Potential risks of preoxygenation include a delayed esophageal intubation, absorption atelectasis, the production of active oxygen particles and undesirable hemodynamic effects. Hemodynamic effects and accumulation of active oxygen particles during preoxygenation are insignificant. Absorptive atelectasis is a consequence of preoxygenation. To reduce the risk of absorption atelectasis during preoxygenation, two approaches have been proposed: a moderate reduction in the oxygen fraction to 0.8 and the use of recruitment maneuvers such as constant positive airway pressure, positive end expiratory pressure and/or vital capacity maneuver. Although the slight pressure of the oxygen fraction reduces the risk of atelectasis, this is due to the reduction of the oxygen reserve. The technique of preoxygenation should be used correctly, with monitoring of oxygen concentration at the end of expiration. An anesthetist should be familiarized with the various methods of conducting preoxygenation, choosing the most suitable., Преоксигенация является широко распространенным приемом перед индукцией в анестезию и интубацией трахеи, предназначенным для увеличения запасов кислорода в организме и, таким образом, замедления начала десатурации гемоглобина во время апноэ. Показателями эффективности преоксигенации являются увеличение фракции альвеолярного кислорода, увеличение напряжения кислорода в артериальной крови и снижение фракции альвеолярного азота. Конечная точка максимальной преоксигенации — концентрация кислорода в конце выдоха 90 % или концентрация азота в конце выдоха 5 %. Для проведения преоксигенации используются две техники: по дыхательному объему и путем глубоких вдохов. Существуют различные методики для улучшения эффекта преоксигенации. Они включают поднятие головы, апнойную диффузную оксигенацию, использование постоянного положительного давления/положительного давления конца выдоха, двухуровневое положительное давление в дыхательных путях и трансназальную увлажненную быструю инсуффляцию. Преоксигенация с высоким риском включает таких пациентов, как беременные женщины, пациенты, страдающие ожирением, дети, лица пожилого возраста, пациенты с сопутствующими легочными заболеваниями, пациенты на большой высоте. Потенциальные риски преоксигенации включают отсроченное определение пищеводной интубации, абсорбционный ателектаз, продукцию частиц активного кислорода и нежелательные гемодинамические эффекты. Так как преоксигенация по времени не продолжительна, гемодинамические эффекты и накопление частиц активного кислорода незначительны. Абсорбционный ателектаз является следствием преоксигенации. Для снижения риска возникновения абсорбционного ателектаза во время преоксигенации предложено два подхода: умеренное снижение фракции кислорода до 0,8 и использование рекрутмент-маневров, таких как постоянное положительное давление, положительное давление конца выдоха и/или маневры с жизненной емкостью легких. Хотя незначительное давление фракции кислорода уменьшает риск ателектазирования, это происходит за счет снижения кислородного резерва. Техника преоксигенации должна использоваться правильно, с мониторированием концентрации кислорода в конце выдоха. Анестезиолог должен быть ознакомлен с различными методиками проведения преоксигенации, выбирая наиболее подходящую., Преоксигенація є значно поширеним прийомом перед індукцією в анестезію і інтубацією трахеї, призначеним для збільшення запасів кисню в організмі і, таким чином, уповільнення початку десатурації гемоглобіну під час апное. Показниками ефективності преоксигенації є збільшення фракції альвеолярного кисню, збільшення напруження кисню в артеріальній крові і зниження фракції альвеолярного азоту. Кінцева точка максимальної преоксигенації — концентрація кисню в кінці видиху 90 % або концентрація азоту в кінці видиху 5 %. Для проведення преоксигенації використовуються дві техніки: за дихальним об’ємом і шляхом глибоких вдихів. Існують різні методики для поліпшення ефекту преоксигенації. Вони включають підняття голови, апнойну дифузну оксигенацію, використання постійного позитивного тиску/позитивного тиску кінця видоху, дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах і трансназальну зволожену швидку інсуфляцію. Преоксигенація з високим ризиком включає таких пацієнтів, як вагітні жінки, пацієнтів, які страждають від ожиріння, дітей, осіб похилого віку, пацієнтів із супутніми легеневими захворюваннями, пацієнтів на великій висоті. Потенційні ризики преоксигенації включають відстрочене визначення стравохідної інтубації, абсорбційний ателектаз, продукцію часток активного кисню і небажані гемодинамічні ефекти. Через те що преоксигенація за часом нетривала, гемодинамічні ефекти і накопичення часток активного кисню є незначними. Абсорбційний ателектаз є наслідком преоксигенації. Для зниження ризику виникнення абсорбційного ателектазу під час преоксигенації запропоновано два підходи: помірне зниження фракції кисню до 0,8 і використання рекрутмент-маневрів, таких як постійний позитивний тиск, позитивний тиск кінця видиху і/або маневри з життєвою ємністю легень. Хоча незначний тиск фракції кисню зменшує ризик ателектазування, це відбувається за рахунок зниження кисневого резерву. Техніка преоксигенації повинна використовуватися правильно, з моніторуванням концентрації кисню в кінці видиху. Анестезіолог повинен бути ознайомлений з різними методиками проведення преоксигенації, вибираючи найбільш прийнятну.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 (Sepsis-3) does not recommend the use of intravenous immunoglobulins (Ig) for sepsis and septic shock (weak recommendation, poor quality of evidence). To confirm this, a randomized controlled trial was carried out on the use of intravenous immunoglobulins for sepsis and septic shock that led to a reduction in the number of hospital days in the intensive care unit, the hours of mechanical ventilation, and the number of leukocytes was more quickly normalized. The purpose of the review: to identify predictors of the expediency of immunoglobulin administration in sepsis and septic shock based on the analysis of literature data. In terms of the analysis of literature sources, our attention is drawn to the Japanese guidelines on the diagnosis and intensive care of sepsis, published in 2014, which provide answers to the following questions: 1) what are the indications for prescribing immunoglobulins; 2) at what stage of sepsis immunoglobulins are administered; 3) in what doses and for how long do they prescribe immunoglobulins; 4) what should we take into account when choosing immunoglobulin preparations. The review compare data on the use of immunoglobulins in sepsis depending on the daily dose, the dynamics of procalcitonin, C-reactive protein, lactic acid, interleukin-6 levels, Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score (Hamano N. et al., 2013; Kusunoki M. et al. 2017). M.O. Soares et al. (2014) note the difficulty in assessing the effectiveness of immunoglobulins due to the heterogeneity of patients being examined in terms of the adequacy of saniti­zing the focus of the infection. Further studies are required in this direction, as well as an assessment of the treatment costs compared to its effectiveness. I. Martin-Loeches et al. (2017) believe that low concentrations of endogenous immunoglobulins (IgG < 407 mg/dL, IgA < 219 mg/dL, IgM < 43 mg/dL) in septic patients of the intensive care units with SOFA ≤ 8 points are associated with increased lethality and are the predictor for prescribing intravenous immunoglobulins. This therapy can improve the results of treatment when the manifestations of organ failure are reversible and not very significant (SOFA ≤ 8 points).

Гликокаликс представляет собой гелеобразный слой, покрывающий поверхность эндотелиальных клеток сосудов. Он состоит из прикрепленных к мембране протеогликанов, гликозаминогликановых цепей, гликопротеинов и адгезивных белков плазмы. Гликокаликс поддерживает гомеостаз сосудистой сети: контролирует проницаемость сосудов и тонус микрососудов, предотвращает микрососудистый тромбоз и регулирует адгезию лейкоцитов. Во время сепсиса гликокаликс разрушается под воздействием воспалительных механизмов, а именно металлопротеиназ, гепараназ и гиалуронидаз. Эти шеддазы активируются активными формами кислорода и провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-1бета. Опосредованное воспалением разрушение гликокаликса приводит к гиперпроницаемости сосудов, нерегулируемой вазодилатации, микрососудистому тромбозу и повышенной адгезии лейкоцитов. Клинические исследования продемонстрировали корреляцию между уровнем компонентов гликокаликса в крови и дисфункцией органов, тяжестью и летальностью при сепсисе. Жидкостная реанимация является неотъемлемой частью лечения сепсиса, но сверхагрессивные методы лечения, приводящие к гиперволемии, могут усиливать разрушение гликокаликса. И наоборот, введение свежезамороженной плазмы и альбумина может ослабить повреждение. Благотворное и пагубное влияние инфузии растворов и плазмы на целостность гликокаликса при сепсисе недостаточно изу­чено; будут проводиться дальнейшие исследования. В этом обзоре: во-первых, проанализированы основные механизмы разрушения гликокаликса при сепсисе; во-вторых, продемонстрировано, как уровни компонентов гликокаликса в крови и моче связаны с результатами лечения пациентов; в-третьих, показано благотворное и пагубное влияние инфузионной терапии на состояние гликокаликса при сепсисе; в-четвертых, представлена концепция предотвращения разрушения гликокаликса как терапевтической цели при сепсисе.

Дисфагия может присутствовать у всех критических пациентов; клинические данные показывают, что постэкстубационная дисфагия (ПЭД) обычно наблюдается у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Последние данные свидетельствуют, что дисфагия в основном сохраняется и что ее наличие независимо связано с неблагоприятными клиническими исходами, ориентированными на пациента. Хотя было предложено несколько факторов риска, возможно, способствующих развитию дисфагии, однако лежащие в основе точные механизмы у пациентов в ОИТ остаются не полностью понятными, и в настоящее время нет единого мнения о том, как наилучшим образом подходить к пациентам ОИТ группы риска (ПЭД). С клинической точки зрения дисфагия связана с повышенным риском аспирации и индуцированной аспирацией пневмонии, отсроченным возобновлением питания/недоеданием, снижением качества жизни, длительным пребыванием в ОИТ, а также с увеличением заболеваемости и смертности. Кроме того, экономическая нагрузка на систему общественного здравоохранения является высокой. В свете высоких показателей смертности, связанных с наличием дисфагии и наблюдением, что дисфагию систематически не диагностируют в большинстве ОИТ, этот обзор описывает эпидемиологию, терминологию и потенциальные механизмы дисфагии в ОИТ. Кроме того, обсуждается влияние дисфагии на отдельных пациентов, систему здравоохранения и общество в дополнение к существующим и будущим потенциальным терапевтическим подходам.

Несмотря на десятилетия интенсивных доклинических и клинических исследований, все еще существует большая неопределенность в отношении эффективности различных инфузионных стратегий при критических состояниях. Новые концепции проницаемости сосудов обещают изменить подход к инфузионным стратегиям и в конечном итоге привести к повышению их эффективности. Центральным элементом новых концепций является эндотелиальный гликокаликс, который выстилает просвет сосудов. Знание эндотелиального гликокаликса позволило пересмотреть классический принцип Старлинга, чтобы лучше объяснить прохождение жидкости через эндотелиальный барьер. Эта модель эндотелиальной проницаемости в значительной степени объясняет разницу в прогнозируемом (1 : 3–1 : 5) в сравнении с наблюдаемым (приблизительно 1 : 1,3–1 : 1,4) соотношении коллоидов и кристаллоидов, необходимых для достижения аналогичных гемодинамических конечных точек в клинической практике. Вышесказанное объясняет, почему инфузия изоонкотических коллоидов не изменяет существующий интерстициальный отек и может в некоторых ситуациях привести к меньшему увеличению объема и большему отеку ткани, чем кристаллоиды, у критических пациентов. Эффекты увеличения объема вводимых растворов также различаются в зависимости от скорости инфузии, степени вазоконстрикции, целостности эндотелиального гликокаликса и волемического статуса. Поэтому эффективность жидкостной реанимации считается контекстно-зависимой. Повреждение эндотелиального гликокаликса, вызванное повышенной проницаемостью, происходит при ряде критических состояний, включая сепсис и тяжелую травму, а степень проницаемости связана с плохими исходами. Вероятно, но еще не доказано, что защита и восстановление эндотелиального гликокаликса в этих условиях улучшают результаты лечения. Несколько фармакологических методов лечения находятся на доклинической стадии разработки, и пока нет достаточных данных, подтверждающих их клиническую эффективность. Тем не менее появляется все больше свидетельств того, что обычно используемые инфузионные растворы защищают и восстанавливают эндотелиальный гликокаликс и модулируют проницаемость эндотелия, но различаются по своей способности делать это эффективно. Поэтому важно, чтобы при выборе жидкостей для ресусцитации при конкретной патологии врачи в дополнение к онкотическим свойствам учитывали их способность защищать и восстанавливать эндотелиальный гликокаликс.

Professional selection has a special place in the prevention of burnout syndrome among anesthetists. The purpose of the selection is to exclude people with low stress tolerance and, thus, at the stage preceding exposure to extreme factors, to increase one of the components of the psychophysiological support of resistance to stress in the selected population. Comprehensive testing of applicants for specialization was carried out in two stages. The criteria for inclusion in the group (n = 72) at the first stage in order of importance are as follows: 1) informed consent to participate in the study; 2) documentary evidence of the absence of mental and somatic pathology; 3) sufficient level of theoretical training: the diploma supplement average score 4.5 or more, the success of the input control over 75 %. As a result of the data analysis at the first stage, 55.5 % of the exami-nees (n = 40) were admitted to the final testing. At the second stage, the functioning of neurohumoral systems involved in the formation of stress conditions; psychophysiological, psychological, personal characteristics were evaluated. The parameters that the applicant for “anesthesiology” specialty must meet are developed. A systematic analysis of the activities of anesthetists, who have been selected for the specialty, in the next 10–15 years indicates professional success, significant career growth, the absence of disappointment in the profession, and reflections on leaving “anesthesiology” specialty., Профессиональный отбор занимает особое место в профилактике синдрома профессионального выгорания у анестезиологов. Цель отбора: исключить лиц, отличающихся низкой стрессовой толерантностью, и тем самым еще на этапе, предшествующем воздействию экстремальных факторов, повысить у отбираемого контингента один из компонентов психофизиологического обеспечения стрессоустойчивости. Комплексное тестирование претендентов на специализацию осуществлялось в два этапа. Критерии включения в группу (n = 72) на первом этапе в порядке значимости выглядят так: 1) информированное согласие на участие в исследовании; 2) документальное подтверждение отсутствия психической и соматической патологии; 3) достаточный уровень теоретической подготовки: средний балл «Додатка до диплома» 4,5 и более, успешность входного вводного контроля более 75 %. В результате анализа данных первого этапа к окончательному тестированию были допущены 55,5 % исследуемых (n = 40). На втором этапе оценивались: функционирование нейрогуморальных систем, принимающих участие в формировании стрессовых состояний; психофизиологические, психологические, личностные характеристики. Разработаны параметры, которым должен соответствовать претендент на специализацию «анестезиология». Системный анализ деятельности анестезиологов, прошедших отбор на специальность, последующие 10–15 лет свидетельствует о профессиональной успешности, существенном карьерном росте, отсутствии разочарования в профессии, размышлений о том, чтобы оставить специальность «анестезиология»., Професійний відбір займає особливе місце в профілактиці синдрому професійного вигорання в анестезіологів. Мета відбору: виключити осіб, які відрізняються низькою стресовою толерантністю, і тим самим ще на етапі, що передує дії екстремальних факторів, підвищити у відібраного контингенту один із компонентів психофізіологічного забезпечення стресостійкості. Комплексне тестування претендентів на спеціалізацію здійснювалося в два етапи. Критерії включення в групу (n = 72) на першому етапі в порядку значущості виглядають так: 1) інформована згода на участь у дослідженні; 2) документальне підтвердження відсутності психічної і соматичної патології; 3) достатній рівень теоретичної підготовки: середній бал «Додатка до диплома» 4,5 і більше, успішність вхідного вступного контролю більше 75 %. В результаті аналізу даних першого етапу до остаточного тестування були допущені 55,5 % досліджуваних (n = 40). На другому етапі оцінювалися: функціонування нейрогуморальних систем, які беруть участь у формуванні стресових станів; психофізіологічні, психологічні, особистісні характеристики. Розроблено параметри, яким повинен відповідати претендент на спеціалізацію «анестезіологія». Системний аналіз діяльності анестезіологів, які пройшли відбір на спеціальність, наступні 10–15 років свідчить про професійну успішність, істотне кар’єрне зростання, відсутність розчарування в професії, роздумів про те, щоб залишити спеціальність «анестезіологія».

The article considers the problems of anesthesiologist’s communication with the patient and his relatives in terms of increasing pressure and increasing demands of society on the health workers. The importance of improving communication skills are highlighted taking into account the special conditions and specifics of the job of an anesthesiologist. Key recommendations from “Complete Guide to Communication Skills in Clinical Practice” are given, and communication features in the periope­rative period and during the patient’s stay in the intensive care unit are considered. During perioperative communication, it is important not only to assess the patient’s state of health and readiness for surgery, but also to gain trust, to create a feeling of constant medical supervision, to minimize anxiety as much as possible, to form a partnership. The working conditions of the intensive care unit are specific, and the difficulty of communication for an anesthesiologist is associated with the severity of the patients’ condition, their different levels of consciousness, which can be suppressed due to the underlying disease or the sedative drugs. For the patient, staying in the intensive care unit is a source of mental suffering and fear, which impairs cooperation with medical staff. The psychology of the medical staff was discussed separately, and the importance of professional compassion and manipulation in optimally comfortable and safe conditions was emphasized. Working under constant stress requires high professionalism, moral fortitude and communication skills. High-quality communication with the patient and his relatives is a significant component of the multifaceted profession of an anesthesiologist, which allows finding the correct points of contact with colleagues, patients, and to understand own role in maintaining personal and public health.

A consensus committee of 16 international experts representing the European Society for Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine identified successive priorities in the treatment, epidemiology, outcomes of sepsis and septic shock. The Surviving Sepsis Research Committee outlines 26 priorities for sepsis and septic shock, analyzing the recommendations of the 2016 Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the treatment of sepsis, determined failures in knowledge of the mechanisms of development and progression of sepsis and its treatment, making a roadmap for studies in sepsis and septic shock. Research priorities are identified and the results are presented in the form of questions grouped alphabetically: a) top of six research priorities; b) infections; c) fluids and vasopressors; d) adjuvant therapy; e) diagnostic scales/identification; f) management/epidemiology; g) condition of patients after intensive care unit (post-ICU); h) basic/transnational knowledge., Согласительный комитет из 16 международных экспертов, представляющих Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) и SCCM, совместно определили последовательные приоритеты в лечении, эпидемиологии, исходах сепсиса и септического шока. Исследовательский комитет по выживаемости при сепсисе (Surviving Sepsis Research Committee — SSRC) выделяет 26 приоритетов при сепсисе и септическом шоке с анализом рекомендаций руководства по лечению сепсиса SSC Guidelines 2016, определяя провалы в понимании механизмов развития и прогрессирования сепсиса и его лечении, составляя дорожную карту для исследований при сепсисе и септическом шоке. Исследовательские приоритеты определены, и результаты представлены в виде вопросов, сгруппированных по алфавиту: А. Топ-6 исследовательских приоритетов; В. Инфекции; С. Жидкости и вазопрессоры; D. Адъювантная терапия; Е. Диагностические шкалы/идентификация; F. Управление/эпидемиология; G. Состояние пациентов после ОИТ (POST-ICU); H. Базисные/транснациональные знания., Погоджувальний комітет із 16 міжнародних експертів, що представляють Європейське товариство інтенсивної терапії (ESICM) і SCCM, спільно визначили послідовні пріоритети в лікуванні, епідеміології, результатах сепсису і септичного шоку. Дослідницький комітет із виживання при сепсисі (Surviving Sepsis Research Committee — SSRC) виділяє 26 пріоритетів при сепсисі й септичному шоці з аналізом рекомендацій керівництва щодо лікування сепсису SSC Guidelines 2016, визначаючи провали в розумінні механізмів розвитку і прогресування сепсису і його лікуванні, складаючи дорожню карту для досліджень при сепсисі й септичному шоці. Дослідницькі пріоритети визначені, і результати подані у вигляді питань, згрупованих за алфавітом: А. Топ-6 дослідницьких пріоритетів; В. Інфекції; С. Рідини та вазопресори; D. Ад’ювантна терапія; Е. Діагностичні шкали/ідентифікація; F. Управління/епідеміологія; G. Стан пацієнтів після ВІТ (POST-ICU); H. Базисні/транснаціональні знання.

Работа посвящена анализу функционирования оси гипофиз — надпочечники — щитовидная железа — половые гормоны (экскреция адреналина, норадреналина, содержание в крови тестостерона, тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина и кортизола) у врачей-анестезиологов в зависимости от стажа работы по специальности.

Освещены современные принципы диагностики, этиологии, прогнозирования тяжести острых панкреатитов: визуализация, организация интенсивной терапии, тактика при предполагаемой патологии билиарного тракта, показания и сроки для вмешательств при некротизирующих панкреатитах, интервенционных стратегий; выбор сроков холецистэктомий или эндоскопической сфинктеротомии.

Работа посвящена нейрогуморальным, психофизиологическим и психосоциальным аспектам формирования механизмов стресса у врачей-анестезиологов, раскрытию общих тенденций в развитии синдрома профессионального выгорания в зависимости от стажа работы по специальности.

This article is intended to familiarize anesthetists with the scale of assessment severity and outcome prediction in patients with severe sepsis and septic shock — Sepsis Severity Score (SSS). SSS model is an acceptable for septic patients only, whereas other scales are used for all groups of patients in intensive care units. SSS accurately assesses the risk of hospital mortality in patients having severe sepsis and septic shock., Статья посвящена ознакомлению врачей-анестезиологов со шкалой оценки тяжести состояния и прогноза исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком — Sepsis Severity Score (SSS). Модель SSS является приемлемой исключительно для септических пациентов, тогда как другие шкалы применяются для всех групп пациентов отделений интенсивной терапии. Шкала SSS точно оценивает возможность госпитальной смерти в случаях наличия у пациентов тяжелого сепсиса и септического шока., Стаття присвячена ознайомленню лікарів-анестезіологів зі шкалою оцінки тяжкості стану та прогнозу результату в пацієнтів із тяжким сепсисом і септичним шоком — Sepsis Severity Score (SSS). Модель SSS є прий­нятною виключно для септичних пацієнтів, тоді як інші шкали використовуються для всіх груп пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Шкала SSS точно оцінює можливість госпітальної смерті у випадках наявності в пацієнтів тяжкого сепсису та септичного шоку.

Intensive care of gunshot wounds and blast injuries is an urgent problem of military surgery and surgery of injuries. Presence of microcirculatory disturbance syndrome with outcome to hypoxia in a severe gunshot wound is an indication to include hyperbaric oxygenation to treatment course. Hyperbaric oxygenation can be started only after completing urgent antishock and surgical interventions.Research objective: to study capabilities of hyperbaric oxygenation as a part of postoperative intensive care for gunshot wounds and blast injuries.56 wounded persons were treated in intensive care and hyperbaric oxygenation unit: with abdominal wounds — 12, chest wounds — 5, shrapnel wounds of upper and lower limbs — 39. Hyperbaric oxygenation regimen was started in 3–20 hours after surgical correction, it comprised 5–15 sessions in 1.5–2 ATA modes with 40–60 min exposures. There were identified features of hyperbaric oxygenation efficiency depending on type of wounds., Интенсивная терапия огнестрельных и взрывных ранений является актуальной проблемой военно-полевой хирургии и хирургии повреждений. Наличие при тяжелой огнестрельной травме синдрома микроциркуляторных нарушений с исходом в гипоксию является показанием для включения в комплекс лечения гипербарической оксигенации. Гипербарическая оксигенация может быть начата только после выполнения неотложных противошоковых и хирургических мероприятий.Цель исследования: изучение возможностей гипербарической оксигенации в комплексе послеоперационной интенсивной терапии огнестрельных и взрывных ранений. В отделении интенсивной терапии гипербарической оксигенации пролечено 56 пострадавших: абдоминальные ранения — 12, ранения грудной клетки — 5, осколочные ранения верхних и нижних конечностей — 39. Курс гипербарической оксигенации начинали через 3–20 часов после хирургической коррекции, он составлял 5–15 сеансов на режимах 1,5–2 АТА с экспозицией 40–60 мин. Выявлены особенности эффективности гипербарической оксигенации в зависимости от вида травмы., Інтенсивна терапія вогнепальних і вибухових поранень є актуальною проблемою військово-польової хірургії та хірургії ушкоджень. Наявність при тяжкій вогнепальній травмі синдрому мікроциркуляторних порушень з виходом у гіпоксію є показанням для включення в комплекс лікування гіпербаричної оксигенації. Гіпербарична оксигенація може бути почата тільки після виконання невідкладних протишокових і хірургічних заходів.Мета дослідження: вивчення можливостей гіпербаричної оксигенації в комплексі післяопераційної інтенсивної терапії вогнепальних і вибухових поранень.У відділенні інтенсивної терапії гіпербаричної оксигенації проліковано 56 постраждалих: абдомінальні поранення — 12, поранення грудної клітки — 5, осколкові поранення верхніх і нижніх кінцівок — 39. Курс гіпербаричної оксигенації починали через 3–20 годин після хірургічної корекції, він становив 5–15 сеансів на режимах 1,5–2 АТА з експозицією 40–60 хв. Виявлено особливості ефективності гіпербаричної оксигенації залежно від виду травми.

The article presents the international guidelines on nutritional therapy in critical conditions., В статье представлены международные рекомендации по проведению нутритивной терапии при критических состояниях., У статті представлено міжнародні рекомендації з проведення нутритивної терапії при критичних станах.