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Background Patients treated with biologic DMARDs have to be aware of the specific adverse events and have to be able to manage their treatments in case of infectious disease. Therapeutic Patient Education aims to enable patient to acquire these safety skills. Objectives To assess the impact of Therapeutic Patient Education on safety skills and management of infectious events in patients treated with biologic DMARDs in rheumatology. Methods Bi-centric analytical study comparing safety skills and infectious events between two cohorts of patients (TPE and TPE-naive). Safety skills were assessed by an auto-assessment called “Biosecure”, rated on a scale from 0 to 100. This assessment explores several dimensions of treatment management and was validated for assessment of safety skills in patients treated with biologic DMARDs in rheumatology in a preliminary study. Infectious events and their management were self-reported by patients. A cluster analysis aimed to separate patients into working group based on their shortcomings (on the basis of their answers to the Biosecure Assessment). Results 414 patients answered the assessment. The median Biosecure Score was 70.98/100 (Q1Q3: 60.97–84.63) 47% attended Therapeutic Patient Education. The median Biosecure Score was significantly higher in the TPE group than in the TPE-naive group (74.88 versus 67.20/100; p Cluster analysis based on Biosecure assessment separated patients into 3 level groups but failed to identify specific patient profiles. Conclusions Therapeutic Patient Education could provide better safety skills and better treatment management in patients treated with biologic DMARDs in rheumatology. Prospective studies may confirm the impact of TPE on treatment management during infectious events. Further studies may assess the impact of TPE on incidence of serious infectious events. References [1] Orefice D, Beauvais C, Gossec L, Flipon E, Fautrel B, Marguerie L, et al. Cross-sectional study of self-care safety skills in 677 patients on biodrugs for inflammatory joint disease. Jt Bone Spine Rev Rhum. dec 2014;81(6):502. [2] Rat A-C, Fautrel B, Flipon E, Gossec L, Marguerie L, Nataf H, et al. Factors associated with knowledge and safety skills of arthritis patients receiving biologics: A survey of 677 patients. Joint Bone Spine. Disclosure of Interest None declared

Background Patient adhesion to biosimilars DMARDs have become a big medico-economic issue. Indeed, savings will depend on penetration rate of biosimilars on the biologics market. Like generics, biosimilars are unknown by the general population and patients reluctance appears to be an obstacle to the diffusion of these therapeutics. Objectives To assess patients‘knowledge, information and concerns about biosimilars and to identify levers and obstacles to adhesion to biosimilars prescription. Methods National cross-sectional study assessing information, knowledge and concerns about biosimilars of french patients treated for a rheumatism (whether they were treated by a bDMARDs or not). The data were collected from march to july 2017 by an online assessment. Results 629 patients answered the assessment. 43% knew the definition of biosimilars. 65% felt unsufficiently informed about biosimilars. The principal sources of information were the rheumatologist and the patient associations. 44% of patients treated with a biosimilar were not informed before they received a biosimilar. Patients concerns focused on molecular structure (46%), efficacy (60%) and tolerance (57%) comparatively to originator bDMARDs. Receiving information about biosimilars and understanding the definition of biosimilarity were two characteristics associated with better adhesion to biosimilars. The rheumatologist was considered the most influent source of information about biosimilar. Patients trust him concerning the decision to switch from the originator biologic to its biosimilar. Patient were reluctant to substitution by the pharmacist (2%). Conclusions Biosimilars are largely unknown by french patients at present. Information seems to be instrumental in patient adhesion to biosimilars and in the preservation of the therapeutic relationship. References [1] Jacobs I, Singh E, Sewell L, Al-Sabbagh A, Shane LG. Patient attitudes and understanding about biosimilars: an international cross-sectional survey. Patient Prefer Adherence. MAI2016;937. [2] Beck M, Michel B, Rybarczyk-Vigouret M-C, Leveque D, Sordet C, Sibilia J, et al. Rheumatologists’ Perceptions of Biosimilar Medicines Prescription: Findings from a French Web-Based Survey. BioDrugs Clin Immunother Biopharm Gene Ther. Dec2016;30(6):585–92. Disclosure of Interest None declared

Introduction Aspergillus fumigatus est un champignon ubiquitaire, saprophyte qui contamine l’homme au niveau des voies respiratoires. Il n’est generalement responsable d’infection que lorsque les defenses immunitaires sont compromises. L’aspergillose de la base du crâne est une manifestation rare et tres severe de l’aspergillose invasive, atteignant generalement des patients immunodeprimes, pour lesquels un traitement anti-fungique precoce est necessaire. Les spores d’Aspergillus penetrent generalement l’organisme par inhalation et l’atteinte de la base du crâne peut se faire par contiguite ou par dissemination hematogene. Observation Notre patient est adresse pour alteration de l’etat general. Il presente comme principaux antecedents : pacemaker, HTA, AVC ischemique sans sequelle, hyperparathyroidie primaire avec adenome parathyroidien opere, osteoarthrite de la symphyse pubienne. Il decrit depuis quelques jours une asthenie et une fievre. On note depuis quelques semaines la presence d’une dysphonie (atteinte du X ?), d’une dysphagie et d’une sensation d’oreille bouchee a droite. Nous constatons des fausses routes lors de l’hospitalisation et une paralysie a droite du XII, du IX, sans atteinte du XI. Dans ce contexte, un scanner crânien montre une collection hypodense prenant le contraste a sa peripherie de 11 × 12 mm au niveau de la paroi posterieure droite du nasopharynx, avec un processus tissulaire s’etendant en arriere de la partie droite du clivus avec une lyse corticale en regard, un comblement du sinus sphenoidal, une osteite de la base du crâne. Le canal du nerf hypoglosse droit et le foramen jugulaire (lieu de passage du IX, X, XI) sont envahis. Le patient est alors hospitalise en ORL pour biopsie du cavum et sphenoidectomie : la biopsie du cavum retrouve des remaniements necrotiques et inflammatoires aigus avec presence de filaments myceliens. Les examens mycologiques confirment la presence d’A. fumigatus (antigene et culture positive) et l’antigenemie aspergillaire est positive dans le sang (Ag Asp : 0,944). La ponction lombaire realisee par la suite ne montre pas d’argument pour une inflammation du LCR, par contre, l’antigenemie aspergillaire est egalement positive dans le LCR (2,335). Nous concluons donc a une aspergillose sphenoidale droite avec extension a la base du crâne. Un traitement par voriconazole est debute et le patient beneficie egalement d’un nettoyage chirurgical du sinus sphenoidal. Le scanner cerebral de controle montrant une extension des lesions, le traitement anti-fongique est majore avec ajout de caspofungine, avec une amelioration dans les suites. La caspofungine est arretee dans un second temps du fait de la negativation de l’antigenemie aspergillaire (a trois mois de traitement) et amelioration sur les imageries de controle. Le voriconazole a ete poursuivi durant un an. Les troubles neurologiques lies a l’atteinte des paires crâniennes recuperent progressivement et completement en dehors d’une discrete dysphagie. Discussion Generalement, cette atteinte survient chez des patients immunodeprimes. Les comorbidites rapportees sont : neutropenie, hemopathie maligne, transplantation d’organes solides, maladie auto-immune necessitant une corticotherapie. L’âge avance, l’existence d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur semblent favoriser le developpement d’une atteinte mycotique. Notre patient n’avait aucun facteur de risque ou de cormobidites hormis son âge. Le bilan a la recherche d’une immunodepression sous-jacente est reste negatif dans le cas present (pas de lymphopenie, pas d’hypogammaglobulinemie, analyse fonctionnelle des PNN egalement negative, pas de diabete ni de corticotherapie). Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic d’osteite de la base du crâne reste l’IRM cerebrale. Cet examen n’a pas etre realise chez notre patient devant ses antecedents (pacemaker). Le traitement comprend deux volets : un traitement chirurgical et medical (anti-fongique). L’anti-fongique de premier choix reste le voriconazole qui penetre bien la barriere hemato-encephalique (le posaconazole reste traitement de sauvetage). La duree de l’antibiotherapie n’est pas codifiee. Les patients ayant eu une prise en charge chirurgicale associee semblent avoir un meilleur pronostic, meme si le pronostic de telles affections est severe. Conclusion L’hypothese d’un cancer du cavum associe ayant favorise l’infection a Aspergillus a ete evoquee, mais non confirmee par les biopsies. La bonne evolution clinique et radiologique sous anti-fongique est en faveur d’une atteinte isolee a Aspergillus. Notre observation est originale par la survenue d’une forme invasive rare d’aspergillose chez un patient a priori immunocompetent, et par l’evolution favorable avec regression complete de l’atteinte des paires crâniennes.

Bevacizumab is an antibody directed against VEGF-A. It is approved for the treatment of many cancer diseases. Its side effects are currently not well known by physicians.A 70-year-old female with metastatic colonic adenocarcinoma was admitted in the intensive care unit because of a coma, four days after having received a combined monthly chemotherapy containing bevacizumab, oxaliplatine, 5 fluorouracil, and folinic acid for the fourth time. On clinical examination, she presented with lower limbs spasticity and hypertension. Etiologic investigations, including cerebral tomodensitometry, cerebrospinal fluid examination, psychotropic drugs urinary testing, and electroencephalogram, were negative. Consciousness improved without any other treatment than nicardipine and urapidil, but the patient was initially confused. Cerebral magnetic resonance imaging showed changes suggestive of posterior reversible encephalopathy syndrome, but also involving frontal lobes. There were additional biological and echocardiographic changes suggestive of cardiac involvement. The patient recovered completely of both cardiac and neurologic manifestations 10 days later.Physicians should be aware of cardiovascular adverse effects of bevacizumab. High blood pressure must be treated to avoid more severe complications. When a posterior reversible encephalopathy syndrome occurs, cardiac involvement should be investigated.

Introduction Le bevacizumab, antagoniste du VEGF, est un anticorps monoclonal utilise en association avec differentes chimiotherapies anticancereuses. Ses effets indesirables cardiovasculaires, comme le posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), ne sont pas encore bien connus des cliniciens. Nous rapportons ici un cas de ce type de complication. Observation Une patiente de 70 ans est suivie pour un adenocarcinome colique d’emblee metastatique traite par chimiotherapie. Debut 2014, sa maladie evolue et un traitement par FOLFOX-bevacizumab mensuel est entrepris. La patiente developpe une HTA apres sa premiere cure, pour laquelle est instaure du nebivolol, avec un resultat imparfait sur la tension. Apres sa quatrieme cure, elle presente une dysarthrie, une asthenie et des nausees. Quatre jours plus tard, elle est retrouvee inconsciente. Le score de Glasgow est a 3/15, elle est hypotherme, avec une tension arterielle a 175/88 mmHg. L’examen retrouve une spasticite des membres inferieurs avec hypertonie. Le scanner cerebral retrouve deux hemorragies minimes intraventriculaire et sous-arachnoidienne. A la biologie, on retrouve une rhabdomyolyse (CPK a 12 320 U/L), ainsi qu’une cytolyse et une legere cholestase. A noter une troponine I a 10,12 ( n Discussion Le bevacizumab inhibe les facteurs de croissance endotheliaux, reduisant l’angiogenese et la croissance tumorale. Le PRES est une encephalopathie aigue qui associe cephalees, troubles visuels, confusion, convulsions et hypertension arterielle. Les lesions radiologiques evocatrices sont des hypersignaux de la substance blanche a l’IRM en T2 et FLAIR predominant en parieto-occipital. La physiopathologie associerait des phenomenes d’hyperperfusion cerebrale et de rupture de barriere hemato-encephalique, avec œdeme sous-cortical via l’extravasation de fluides hyperosmotiques. Les principales etiologies en sont l’eclampsie, l’hypertension arterielle, les agents immunosuppresseurs et les agents cytotoxiques. On retrouve dans la litterature quelques cas de PRES sous bevacizumab : ils presentent des particularites cliniques et radiologiques, notamment la plus frequente presence d’une hypertension arterielle (effet secondaire reconnu du bevacizumab), ainsi que l’association a des lesions radiologiques frontales en plus des lesions posterieures [1] , comme chez notre patiente. Dans le cadre du PRES lie au bevacizumab, on suppose que l’anti-VEGF induisant une rarefaction capillaire cerebrale et une alteration de la fonction endotheliale, une hypertension arterielle meme minime pourrait entrainer un œdeme vasogenique cerebral. L’evolution est favorable le plus souvent apres l’arret du traitement. Notre patiente a presente de facon concomitante au PRES, une atteinte cardiaque reversible, consequence des lesions capillaires du bevacizumab, le tableau echographique n’etant pas celui d’un Tako Tsubo. Ces atteintes cardiaques sont decrites [2] mais il ne nous semble pas qu’un PRES avec atteinte reversible de la fonction cardiaque ait ete decrit. Conclusion Le bevacizumab etant de plus en plus utilise, les effets cardiaques et vasculaires doivent etre connus des internistes. En prevention, il faut savoir controler de facon stricte la tension arterielle qui apparait avec le traitement. Lors d’une complication de type PRES, il faut penser a rechercher d’autres atteintes associees, notamment cardiaques.

Introduction L’association d’une coagulation intravasculaire disseminee (CIVD) a des tumeurs gynecologiques benignes est mal connue des cliniciens. Nous rapportons ici un cas avec atteinte pulmonaire severe et renale. Observation Une patiente de 44 ans, aux antecedents de dysmenorrhees attribuees a un fibrome uterin etait admise pour douleurs abdominales violentes et menorragies. L’examen retrouvait les menorragies abondantes sans autre signe clinique initialement. On notait des elements biologiques en faveur d’une CIVD : taux de prothrombine 23 %, facteur V 19 %, fibrinogene effondre a 0,14 g/L, d -dimeres > 20 000 ng/mL, thrombopenie a 91G/L Le Nadir de l’hemoglobine etait a 7,5 g/dL. On notait aussi des signes de microangiopathie avec elevation des LDH, de la bilirubine libre, et presence de schizocytes sur le frottis sanguin, avec une insuffisance renale organique moderee (clairance a 47 mL/min). La CRP etait a 52 mg/L. Le traitement initial comportait des transfusions de plasma frais congele, de concentres de fibrinogene et 1 g d’acide tranexamique. Un scanner retrouvait un aspect de pneumopathie interstitielle bi-basale, evoquant une stase lymphatique pouvant etre liee soit a une insuffisance cardiaque gauche, soit a une maladie veino-occlusive sans HTAP, et une importante masse uterine evocatrice d’un fibrome. La patiente presentait rapidement une insuffisance respiratoire aigue necessitant une ventilation non invasive en reanimation. Une antibiotherapie par cefotaxime et spiramycine etait introduite. Le bilan d’hemostase se normalisait en quelques jours avec le traitement et la fin de la periode de menstruation, sans necessite de recourir a un traitement chirurgical en urgence. Les signes respiratoires et radiologiques de pneumopathie, l’atteinte renale regressaient concomitamment. L’echocardiographie etait normale, et une IRM pelvienne corrigeait le diagnostic pour une adenomyose diffuse exuberante de 9 cm de diametre, occupant une grande partie du muscle uterin. La patiente etait traitee par analogues de GnRH pour eviter les recidives lors des prochaines menstruations, dans l’attente d’un traitement chirurgical initialement refuse. Discussion L’adenomyose diffuse exuberante est une forme d’endometriose caracterisee par la presence ectopique de muqueuse endometriale dans l’ensemble du myometre. Elle peut etre responsable de dysmenorrhees et de metrorragies. Il a ete decrit des cas de CIVD sur des tumeurs benignes, notamment gynecologiques (fibromes). Quelques rares cas de CIVD sont decrits dans un contexte d’adenomyose, en periode de menstruation [1] , [2] . Dans ces cas, cette association est attribuee a la survenue d’hemorragies intramurales dans le myometre pathologique au cours des menstruations, avec stagnation sanguine responsable de micro-thromboses locales. L’ischemie du myometre provoquerait la liberation de facteur tissulaire responsable de la CIVD. Dans les cas decrits precedemment, les phenomenes micro-thrombotiques semblent plus limites que pour notre cas, avec pour unique defaillance viscerale une alteration moderee de la fonction renale [3] . Chez notre patiente, l’alteration de la fonction renale d’allure organique et une detresse respiratoire avec syndrome interstitiel pulmonaire survenaient de maniere brutale apres la mise en evidence des troubles de coagulation. La biologie mettait en evidence des phenomenes thrombotiques systemiques avec presence de signes d’hemolyse, et de schizocytes, renforcant l’hypothese de l’origine thrombotique de ces defaillances. Concernant l’atteinte pulmonaire interstitielle, nous n’avons pas retenu les 2 autres etiologies possibles : infectieuse devant le caractere peu septique du tableau clinique initial (absence de fievre, absence de signe fonctionnel respiratoire pre-existant a l’atteinte hematologique, CRP peu elevee) ; ou surcharge pulmonaire secondaire a la transfusion de plasma peu probable en l’absence de signe clinique ou echographique. Dans un des cas rapportes, la patiente avait presente des perturbations de la coagulation a minima lors des menstruations suivantes [3] . Conclusion Nous rapportons le cas d’une patiente avec adenomyose exuberante ayant presente une coagulation intravasculaire disseminee avec defaillance renale et pulmonaire en periode de menstruations. La notion de benignite d’un fibrome ou d’une tumeur uterine, s’il ne doit pas empecher de rechercher une autre cause a la CIVD, ne doit pas d’emblee non plus faire rejeter le lien de causalite avec la CIVD et faire discuter rapidement des mesures gynecologiques adequates afin d’eviter de possibles complications graves.

Learning Objectives After completing this course, the reader will be able to: Describe the impact of physical exercise on fatigue and physical performance outcomes in cancer patients with advanced and incurable disease.Identify potential clinical benefits of inclusion of physical exercise in treatment regimens for cancer patients with advanced disease. CME This article is available for continuing medical education credit at CME.TheOncologist.com Background. Physical exercise can improve cancer patients' functioning and reduce their symptom levels. A randomized, controlled trial was launched to test the hypothesis that physical exercise reduces fatigue and improves physical performance in cancer patients with advanced and incurable disease. Methods. Cancer patients (n = 231) with a life expectancy ≤2 years were randomized to a physical exercise group (PEG, n = 121) or a control usual care group (UCG, n = 110). The PEG exercised under supervision 60 minutes twice a week for 8 weeks. Assessments were performed before and after the intervention. The primary outcome was physical fatigue (PF) measured by the Fatigue Questionnaire. Physical performance was a secondary outcome measured by the Shuttle Walk Test (SWT) and hand grip strength (HGS) test. Analyses were performed after multiple imputations for missing data. The trial is registered with ClinicalTrials.gov (identifier, NCT00397774). Findings. Thirty-six percent of the PEG were lost to follow-up compared with 23% of the UCG, primarily as a result of disease progression. Seventy-eight PEG and 85 UCG patients completed the intervention. Analyses showed no significant between-group effects in PF. However, clinically and statistically significant between-group effects were found for the SWT and HGS test. Interpretation. Fatigue was not reduced but physical performance (SWT and HGS test) was significantly improved after 8 weeks of physical exercise. Physical exercise might therefore be a suitable approach for maintaining physical capacity in cancer patients with incurable and advanced disease.

Introduction Les affections bucco-dentaires sont plus severes chez les patients dialyses par rapport a la population generale. Pourtant, leur prise en charge est souvent tres limitee. Patients et methodes Dans ORAL-D, une etude de cohorte prospective multinationale, 4320 patients hemodialyses (âge moyen de 61,7 ans et 57,7 % de sexe masculin) ont beneficie d’un examen bucco-dentaire complet et ont ete interroges sur leurs pratiques d’hygiene bucco-dentaire. Nous avons etudie l’association entre sante/hygiene bucco-dentaire et mortalite globale/cardiovasculaire en stratifiant par pays et en ajustant pour l’âge, le sexe, les revenus, le tabagisme, les maladies cardiovasculaires, le diabete, la pression arterielle, le temps passe en dialyse et la phosphoremie. Resultats Durant l’etude (suivi median de 22,1 mois), on denombre 650 deces, dont 325 sont d’origine cardiovasculaire. Apres ajustement, le risque de deces augmente de facon significative chez les 982 (23 % de la cohorte) patients edentes (HR a 1,27 ; IC 95 % de 1,10–1,46). De facon similaire chez les patients non edentes, un score CAO (pour dents Cariees, Absentes ou Obturees) superieur > 12 predit egalement une surmortalite (HR a 1,46 ; IC 95 % de 1,22–1,74). Chez les patients non edentes, le brossage regulier (0,74 ; 0,59–0,94), l’utilisation de fil dentaire (0,49 ; 0,32–0,79), le changement de la brosse a dents au moins tous les 3 mois (0,79 ; 0,66–0,94) et globalement le fait de consacrer de facon quotidienne plus de 2 minutes a son hygiene bucco-dentaire (0,81 ; 0,69–0,95) sont associes a une meilleure survie globale avec des chiffres quasiment superposables pour la mortalite cardiovasculaire. Pour les patients > 60 ans, l’association entre le score CAO et mortalite reste significative mais est un peu plus faible (1,31 ; 1,07–1,60). Discussion et conclusion L’etude ORAL-D met en evidence une association independante entre une moindre sante bucco-dentaire et la mortalite globale et cardiovasculaire chez l’adulte en hemodialyse. D’un autre cote, une bonne hygiene bucco-dentaire est liee a une meilleure survie.

Introduction La depression est frequente chez les adultes en dialyse avec une prevalence d’environ 25 %. Des etudes montrent un lien entre la depression et la mortalite totale, mais l’association entre la depression et la mortalite cardiovasculaire est incertaine. Patients et methodes Nous avons etudie une cohorte multinationale prospective portant sur les adultes traites par hemodialyse iterative au sein d’un reseau mondial entre avril et novembre 2010. La depression a ete etudiee grâce au Beck Depression Inventory (BDI) II. Les tests de sensibilite considerent un BDI II ≥ 14 pour deceler une depression et BDI II ≥ 20 pour affirmer une depression severe. Le modele de regression de Cox a ete utilise pour evaluer les risques ajustes pour toutes causes et la mortalite cardiovasculaire a 12 mois. Resultats Parmi les 2278 (73 %) participants qui ont fourni des reponses completes aux questions de l’enquete BDI II, 1047 (46 %) des repondants ont signale des symptomes correspondant a la depression. Discussion Les facteurs associes a des symptomes depressifs comprenaient l’âge, le pays, l’emploi, l’education, le tabagisme, la comorbidite cardiovasculaire, la pression arterielle, la dose de dialyse et la prise de medicaments psychoactifs. Au cours du suivi de 11 mois (± 2,5), 175 deces sont survenus, dont 66 etaient attribuables a des causes cardiovasculaires. La depression (BDI ≥ 14) n’etait pas associee a la mortalite toutes causes confondues (HR ajuste 1,26 [IC 95 % de 0,93 a 1,71]) ou a la mortalite cardiovasculaire (0,82 [0,50 a 1,34]). Quand un score plus eleve (BDI ≥ 20) a ete utilise pour identifier la depression, la depression etait associee a une mortalite globale (1,40 [1,02 a 1,93]), tandis qu’une association avec la mortalite cardiovasculaire n’etait pas evidente (1,05 [0,63 a 1,77]). Conclusion La relation entre la depression et la mortalite cardiovasculaire chez les adultes traites par hemodialyse est incertaine. Les liens actuels entre la depression et les causes de mortalite sont influences par les parametres et les seuils utilises pour identifier les symptomes depressifs.

Introduction En hemodialyse, les chutes presentent un probleme recurrent devant une population vieillissante. La morbi-mortalite inherente a ces chutes est tres importante et leur prevention est donc capitale. Le but de ce travail est d’evaluer la posture sur un echantillon de patients dialyses. La posture est l’elaboration et le maintien actif de la configuration des differents segments du corps dans l’espace. Patients et methodes La posturographie est une methode d’investigation qui evalue a l’aide d’une plate-forme de pression la fonction d’equilibration statique et dynamique du patient. En collaboration avec notre kinesitherapeute et l’Institut des Sciences du Mouvement, nous avons inclus de facon aleatoire 23 patients dialysant depuis plus de 3 mois (12 femmes et 11 hommes, âge moyen de 74,5 ans) avec des mesures posturographiques (les yeux ouverts et fermes) pour les 3 seances de dialyse de la semaine avant et apres chaque seance. Resultats Nous constatons une augmentation (donc une degradation) significative des valeurs posturales des sujets dialyses par rapport aux normes posturographiques habituelles. Cette augmentation se retrouve au niveau de l’ensemble des parametres observables et classiquement reconnus comme representatifs des performances de controle postural des sujets. Ces parametres posturaux sont encore davantage deteriores les yeux fermes, en post-dialyse et lors de la 1 ere seance de la semaine. Discussion et conclusion Nos resultats suggerent que les sujets dialyses presentent une forte instabilite posturale en moyenne avec pour consequence un risque de chute important.

The U.S. Navy currently bases the majority of our contact management decisions around a time and manning intensive paper-based Maneuvering Board (MOBOARD) process. The use of Maneuvering Boards is a perishable skill that has a steep learning curve. In order to overcome inherent human error, it is not uncommon to have up to four people simultaneously involved in solving just one maneuvering problem. Additional manning requirements are involved on many Naval Ships in order to accurately convey the information to the Officer of the Deck (OOD) and/or the Commanding Officer. When given situations where there exist multiple contacts, the current system is quickly overwhelmed and may not provide Commanding Officers and OODs a complete and accurate picture in a timely manner. The purpose of this research is to implement a stand-alone system that will provide timely and accurate contact information for U.S. Navy Commanding Officers, OODs, and CIC watch teams. By creating a reliable, automated system in a format that is familiar to all Surface Warfare Officers we will provide the Navy with a valuable decision-making tool, while increasing ease of data exchange and reducing current redundancies and manning inefficient practices. Our software design is diagramed using the Unified Modeling Language (UML) with the underlying purpose of implementing an Ada-based system that is neither operating system nor hardware dependent. This approach allows us to develop and implement a design for a wide range of platforms, and will ultimately result in an extremely modular and portable system. Model-View-Controller Additionally, we approached our project using the Model View Controller (MVC). This approach has allowed for flexibility in the current and future use of our core model. Not only does the model meet today's current needs, it is highly extensible and will meet emerging needs for many years to come. In order to meet all of our criterion (i.e. operating system independent and hardware independent) we have implemented our project using GtkAda libraries and a GNAT compiler. Although GNAT makes it possible to link to other languages, we have avoided the use of other languages. This approach has resulted in a robust program that compiles and runs on a wide variety of platforms. The ultimate goal of our thesis is to produce an automated navigation system for the U.S. Navy that will help the Navy to meet reduced manning requirements while increasing the accuracy and reliability of its navigation and contact management systems. The MOBOARD software takes advantage of Ada's capability to separate the system specification from its implementation. In this design, the specification is designed to represent only those features necessary for the required features. That is, designing the context clauses at the specification level, we moved them to the package body so there would be a minimum of dependency on the graphics packages and other platform-specific library units. This approach facilitates a platform-independent presentation of multiple views of the same data. Of particular interest to some Ada practitioners will be our use of the floating-point facilities of Ada 95. We have made extensive use of the floating-point attributes as well as the generic elementary functions package. This was necessary because we are doing a lot of calculations that involve global coordinates, the movement of targets relative to a reference point, navigation calculations, prediction of position, and timing. Ada has proven useful in this project because of its underlying language structure. This structure has allowed us to decompose the software architecture along: 1) A coherent conceptual view 2) A platform-independent module view 3) A maintainable code view 4) A platform-targeted execution view. Each of these views evolves naturally as we progress from the UML use cases through the class and interaction diagrams, and onward to the Ada specifications.