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Background and Aims Cardiovascular diseases remains the leading cause of death in recipients of kidney transplantation (KT). Valvular heart disease (VHD) is not an exclusion criteria for KT, however it’s repercussion on KT follow-up has been less studied. Our objective was to analyse the impact of VHD in KT recipients and related risk factors of VHD progression (VHDp). Method Observational retrospective cohort study of all patients who underwent KT at Hospital del Mar (Barcelona, Spain) between January 1980 and December 2018. VHD was defined as presence of aortic stenosis (AS), aortic regurgitation, mitral stenosis, mitral regurgitation, tricuspid stenosis, tricuspid regurgitation or double valve injury of any degree diagnosed by echocardiography. We analysed the VHDp, defined as worsening of the initial valvular degree on heart ultrasound after KT, risk factors related with VHDp, recipients and graft survival. Results During the study period, 1422 patient underwent KT and 48 of them (3.4%) had VHD diagnosed prior to KT. In the median time of follow-up of 56.3 months (IQR25-75 17.7-119 month), 17 patients (35.4%) presented VHDp and 31 patients did not (64.6%). Figure 1 shows the primary outcome in the different types of VHD, AS was the valve with more VHDp after KT. Statistical evaluation revealed that recipients with VHDp had a higher body mass index (BMI) (27.4 ± 6.3 vs 24.3 ± 3.8 kg/m2, p=0.04) and worse PTH control (427.0 ± 309.3 vs 186.2 ± 140.6 pg/ml, p=0.02) at the moment of the KT. Also, patients with VHDp reached a worse nadir glomerular filtration rate (GFR) (44.1 ± 17.5 vs 56.0 ± 13.9 ml/min/1.73m2, p=0.01) during the follow-up, needed more time to reach their nadir GFR (4 [2-13] vs 1.2 [1.0-4.7] months, p At the end of follow-up, 213 KT recipients had died, 16 with preKT-VHD (33.3% of all patients with VHD) and 197 without preKT-VHD (14.3% of all cases without VHD). There was a statistical significant association between preKT-VHD status and all-cause mortality after KT (log rank < 0.001). However, there wasn’t statistical association between preKT-VHD status and death-censored graft survival (log rank = 0.2). Conclusion VHD has a significant impact on increased pos-KT mortality but it is not associated with graft survival. More than one third of recipients with preKT-VHD presented deterioration after KT. We found that increased preKT BMI and PTH, nadir GFR after KT, time to reach this nadir GFR and diuretic dose at that time are related with VHD progression.

Background and Aims Correlation between antibody-mediated rejection (ABMR) and HLA donor-specific antibodies (DSA) is strong but imperfect in kidney transplant (KT) recipients, raising the possibility of other detrimental antibodies contributing to ABMR. The role of non-HLA antibodies on outcomes is not well known. Method We retrospectively assessed KT biopsies scored according to Banff’15 classification. Pre- and post-KT serum samples were checked for HLA and non-HLA antibodies (MICA-Ab, angiotensin II type 1 receptor (AT1R)-Ab, endothelin-1 type A receptor (ETAR)-Ab and crossmatches with primary aortic endothelial cells (EC-XM)). We also analyzed HLA epitope mismatches between donors and recipients. Results One-hundred eighteen patients with normal (n=19), ABMR histology (n=52) or IFTA (n=47) in their biopsy were studied. Graft survival was worse in ABMR patients (p=0.003). Pre-KT HLA-DSA were more frequent in ABMR cases (p=0.006). At biopsy, 73% ABMR patients had HLA-DSA (p Conclusion Despite highly prevalent HLA-DSA before and after transplantation in KT with histological ABMR, 27% of cases did not show circulating HLA-DSA. Pre-KT AT1R-Ab associated with ABMR-DSA+, but not MICA-Ab, ETAR-Ab or EC-XM+. Any of them associated significantly with ABMR-DSA-. Epitope mismatch predicted both postransplant DRB-DSA and ABMR-DSA+. Detection of pre-KT HLA-DSA and/or AT1R-Ab, together with HLA epitope mismatch assessment, are valuable tools for better DSA and ABMR prediction in KT patients.

Background and Aims Antibody-mediated rejection (ABMR) is a frequent cause of renal allograft loss. There is increasing evidence of the role of Natural Killer (NK) cells in the establishment of ABMR damage. Our group described that patients with donor-specific antibodies (DSA) and ABMR present higher proportions of NKG2A+ NK cell subset in peripheral blood than those without HLA DSA or HLA antibodies. Method We selected 177 kidney transplant recipients (KT) with renal biopsies 2011-2017: 77 with ABMR (DSA+: 53, DSA-: 24) and 100 without ABMR (DSA+: 15, DSA-: 85). We assessed graft survival with a median time of follow-up since the renal biopsy of 53 months. In 138 KT we evaluated the peripheral blood NK cell immunophenotyping and its value as a prognostic biomarker. Results Graft survival was worse in ABMR-KT at the end of follow-up (p Conclusion Graft survival is worse in ABMR+ compared with ABMR- KT independently of DSA detection. Kidney transplant recipients with ABMR show reduced peripheral absolute numbers of NK cells and NKG2A- NK cells regardless of undetectable DSA. This NK cell phenotype associated with a worse medium-term graft survival in cases with ABMR.

Background: The value of myeloperoxidase and proteinase 3 antibodies titers in the assessment of renal disease activity and flare prediction in patients with ANCA-associated-vasculitis (AAV) is not well-known. Methods: Retrospective study including 113 AVV patients with a renal biopsy-proven pauci-immune necrotizing glomerulonephritis from seven Spanish hospitals. The main inclusion criteria were assessment of MPO antibodies (MPOab) using multiplex flow immunoassay and PR3 antibodies (PR3ab) measurements using immunoassay chemiluminescence with an identical range of values for all participating centers. Results: Serum MPOab, 3 ± 1.2 months before relapse, was higher in patients who relapsed (19.2 ± 12.2 vs 3.2 ± 5.1 AI, p < 0.001). The discrimination value of MPOab 3 months before renal relapse had an AUC of 0.82 (95%CI 0.73-0.92; p < 0.001). ΔMPOab (change in antibodies titration 6 months before relapse) was higher in patients who relapsed [8.3 ± 12 vs 0.9 ± 3.1 AI, p = 0.001) (AI; antibody index unit). The discrimination value of ΔMPO had an AUC of 0.76 (95%CI 0.63-0.88; p < 0.001). The positive predictive value of renal relapse in PR3 patients is 100% and the negative predictive value of renal relapse in patients with PR3 positive titers is 57.1%. Serum PR3ab was higher in patients who relapsed 2.8 ± 1.4 months before relapse (58.6 ± 24.6 vs 2.0 ± 0.6 AI, p < 0.001). Conclusions: MPO antibody level monitorization using multiplex flow immunoassay and PR3 measurements using immunoassay chemiluminescence are useful and sensitive tools for the prediction of renal relapse in the follow-up of AAV patients with renal disease, and relevant surrogate markers of renal disease activity.

Background and Aims Protocol biopsies following kidney transplantation (KT) allow the histological diagnosis of antibody-mediated rejection (ABMR) with stable renal function (RF). Controversy arises when considering isolated proteinuria as a clinical biomarker. Currently, there is no effective treatment for ABMR and transplant units may decide on treatment independently of the clinical expression. Method KT recipients (1987-2017) with post-KT biopsies (2008-2018) showing ABMR graft lesions (category 2-Banff’2015) >1year post-KT were included. Cases were grouped into phenotypes of ABMR according to the clinical picture at biopsy : 1) acute RF impairment (↑creatinine >15% three weeks before biopsy) with/without proteinuria and with/without DSA detection. 2) sub-acute RF impairment (↑creatinine >15% six months before biopsy) with/without proteinuria and with/without DSA detection, 3) performed for DSA detection with stable RF and no proteinuria or 4) protocol biopsy, with stable RF, no proteinuria or DSA detection. We considered an additional category: 5) isolated proteinuria (↑>500 mg or x2 six months before biopsy). Categories 1), 2) and 5) were considered clinical ABMR. Categories 3) and 4) were considered subclinical ABMR. We aimed to evaluate graft outcomes in the different ABMR phenotypes. Results In a cohort of 105 KT recipients with histologic lesions of ABMR, biopsies corresponded to phenotypes 1) in 35 (33%), 2) 10 (9,5%), 3) 21 (20,3%), 4) 14 (13,4%) and y 5) in 25 23,8%). No differences between clinical and subclinical ABMR were found in baseline characteristics except for donors ‘age, who were older within the clinical group (51.8±18.8 vs. 43.88 ±16.1; p=0.04). At time of biopsy, subclinical had better RF than clinical ABMR (creatinine 1.3±0.4 mg/dl vs. 2.2±1.1 mg/dl; p=0.02) and less proteinuria (161 mg/g [IQR 93-269] vs 939 mg/g [IQR 412-2000]; p=0.001) Graft survival was worse in those patients with acute and sub-acute RF impairment, followed by those with isolated proteinuria (Figure 1). In comparison to subclinical ABMR, those with RF impairment and isolated proteinuria had an increased risk of graft lost; HR 9.4 (95% IC 2.2-40.7, p=0.002) and 4.8 (95% IC 1.01-23.2, P=0.05) respectively. DSA detection in these groups did not impact graft survival. Specific treatment was not different among groups, except for steroid pulses, which were more frequently applied in cases of ABMR with clinical manifestation. Conclusion The clinical phenotypes of ABMR influence long-term graft survival independently from treatment. Understanding graft evolution according to clinical phenotype at the time of histologic diagnosis should guide the therapeutic strategy, to balance risk-benefit ratio.

Background and Aims The introduction of more sensitive and specific tools as solid phase immunoasssays has improved the ability to detect HLA antibodies. The techniques based on solid phase immunoassays in Luminex system can be performed either as screening assays (with pooled antigen panels that use bead populations coated in affinity-purified class I or class II HLA molecules) or to assess the specificity with single-antigen bead (SAB) assays (single cloned allelic HLA antigen).The sensitivity of each assay Is different, and their results may be discordant. Our objective was to evaluate the potential discrepancies between tests in a cohort of patients on our waiting list with no previous sensitizing events, for their potential influence in the access to transplantation. Method Observational study of 184 patients included in the kidney-transplant waiting list on March 31st, 2019. All possible sensitizing events (pregnancy, transfusion and previous transplants) were registered. HLA antibodies where analyzed both by screening and SAB tests. Results We limited the observations to males (64.7% of the cohort), as most women (95.4%) had a known sensitizing event, not being possible to discard possible pregnancies in the remaining. Of men, 46.2% had a sensitizing event and 63.8% did not. All 63 unsensitized patients showed a negative screening test, and 49 (77,78%) had at least one SAB done being positive in 73.4% (36/49). The positive SAB yielded a cPRA >10% in 30 cases (between 21-85%), mostly (27/30) due to HLA class II antibodies (88.8% with at least one DQ antibody) with a median MFI of 1571 (range:752-17650). A thorough review of specificities showed that 81% DQB1* and 89.6% DQA1* antibodies did not show consistency in all beads included for the same allele. Conclusion Screening and SAB assays show a significant discordancy in unsensitized men included in the waiting list for kidney transplantation. Automated detection of antibodies by SAB without a proper specialized interpretation may wrongly limit access to transplantation.

Background and Aims Between the 2-8% of pregnancies suffer preeclampsia (PE). In the literature, there have been reported cases of glomerulopathy debuted by pregnancy (GDP) which are initially missdiagnosed as PE. These cases are unusual and not well-defined. We aimed to evaluate clinical and analytical factors that allow us to suspect that a PE masks a GDP. Method Retrospective study that included pregnant patients with a postpartum histological diagnosis of glomerulopathy who had been missdiagnosed as PE during pregnancy. We compared them with patients who suffered PE with full recovery after childbirth. We evaluate demographic variables of pregnant women and newborns, clinical variables related to pregnancy and childbirth, blood pressure (BP) and analytical variables before pregnancy and postpartum (serum creatinine (sCrea), estimated glomerular filtration rate by CKD-EPI equation (eGFR), serum uric acid (sUA), ratio of urine protein to creatinine (UPCR)). Results Thirty patients were included in the study ,10 patients with a postpartum histological diagnosis of glomerulopathy who had been diagnosed as PE during the pregnancy and 20 patients with a diagnosis of PE without GDP, baseline characteristics are described in attached table. Glomerulopathy was diagnosis through renal biopsy, main indication of renal biopsy was the persistence of proteinuria and/or sediment abnormalities after 4 months of childbirth. The diagnoses were: IgA nephropathy (3, 33.3%), focal and segmental hyalinosis (2, 22.2%), X-linked Alport syndrome (2, 22.2%), diabetic nephropathy (1, 11.1%), lupus nephritis (1, 11.1%) and chronic interstitial nephropathy (1, 11.1%). Pregnant women with GDP showed higher prevalence of smoking habit and major value of sCrea and sUA (figure). Regarding to pregnancy factors, patients with GDP had significant higher prevalence of primiparous gestation (100% vs 40%, p=0.002), twin gestation (20% vs 0%, p=0.03), premature newborn (50% vs 15%, p=0.01) and higher weight gain during pregnancy (13.9±5.8 vs 9.5±3.6 kg, p=0.01). Furthermore, in the postpartum data we objected a higher value of systolic/diastolic BP (145.6±10.3 / 89.4±12.1 vs 128.5±10.0 / 80.0±6.3 mmHg, p Conclusion Our results suggest that clinical and analytical variables in pregnancy and post-partum allow clinicians suspect a glomerulopathy in the setting of PE. Patients diagnosed as PE who develop GDP had higher prevalence of smoking habit, primiparous gestation, twin gestation and premature newborns. In addition, they also have higher weight gain during pregnancy, worse renal function and major sUA before pregnancy and after childbirth, and major UPCR and BP after childbirth; compared with patients with PE and full recovery after childbirth.

Background and Aims ADAM17 is a disintegrin and metalloproteinase initially described to cleave the tumor necrosis factor α (TNFα). Currently, it is known that it can also release ectodomains of a diverse variety of molecules such as, transforming growth factor α (TGFα), L-selectin, and angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2). It has been shown that ADAM17 protein expression increases in kidney mesangial cells after incubation with high glucose media mimicking what has been observed in diabetic patients and experimental models of diabetic nephropathy. We now studied the effect ADAM17 deletion on human kidney cells (HKC-8) in a 3D spheroids in vitro cell culture incubated with high glucose, low glucose and mannitol medium resembling the in vivo human kidney diabetic environment. Method ADAM17 deletion was performed using the CRISPR/Cas9 technology. HKC8 cells grew inside a RGD-functionalized dextran hydrogel to obtain 3D spheroids. 13 days post-seeding, the spheroids were incubated with 35mM of D-glucose (HG), 5mM of D-glucose (LG) or 35mM of mannitol as osmotic control for 6h, 24h or 72h. The quality of the established 3D cell culture of mature HKC-8 spheroids was assessed by Aquoporin-1 and Glut-1 staining. After incubations quantitative-PCR analyses were performed for fibrotic and inflammatory markers. Immunofluorescence for fibrotic markers was performed on HKC-8 spheroids incubated for 72h. Results High glucose (HG) medium induced CCL5 gene expression on wild-type HKC-8 spheroids after 6h and 24h of incubation in comparison with the control group. Interestingly, in the ADAM17-deleted spheroids, CCL5 gene expression maintained similar to control after 6h of incubation with HG medium and tended to decrease after 24h of incubation in comparison with the wild-type. Collagen IV gene expression was increased in the wild-type spheroids incubated with HG in comparison with the control group. In ADAM17-deleted spheroids, Collagen IV gene expression was significantly decreased in the cells incubated with HG in comparison with the wild-type cells incubated with HG. HG increased the expression of α-SMA, fibronectin and Collagen IV in wild-type spheroids. Adam17 deletion blocked the increase of α-SMA, fibronectin and Collagen IV expression compared with wild-type cells after 72h of incubation. Conclusion ADAM17 blockade protects against fibrosis and inflammation in human kidney tubular spheroids under high glucose.

Background: Among people with diabetes, those with kidney disease have exceptionally high rates of cardiovascular (CV) morbidity and mortality and progression of their underlying kidney disease. Finerenone is a novel, nonsteroidal, selective mineralocorticoid receptor antagonist that has shown to reduce albuminuria in type 2 diabetes (T2D) patients with chronic kidney disease (CKD) while revealing only a low risk of hyperkalemia. However, the effect of finerenone on CV and renal outcomes has not yet been investigated in long-term trials. Patients and Methods: The Finerenone in Reducing CV Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD) trial aims to assess the efficacy and safety of finerenone compared to placebo at reducing clinically important CV and renal outcomes in T2D patients with CKD. FIGARO-DKD is a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, event-driven trial running in 47 countries with an expected duration of approximately 6 years. FIGARO-DKD randomized 7,437 patients with an estimated glomerular filtration rate ≥25 mL/min/1.73 m2 and albuminuria (urinary albumin-to-creatinine ratio ≥30 to ≤5,000 mg/g). The study has at least 90% power to detect a 20% reduction in the risk of the primary outcome (overall two-sided significance level α = 0.05), the composite of time to first occurrence of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for heart failure. Conclusions: FIGARO-DKD will determine whether an optimally treated cohort of T2D patients with CKD at high risk of CV and renal events will experience cardiorenal benefits with the addition of finerenone to their treatment regimen. Trial Registration: EudraCT number: 2015-000950-39; ClinicalTrials.gov identifier: NCT02545049.

Document publicat també en castellà, The Board of Directors of the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) approved at its ordinary meeting of 18 December 2012 the creation of a Transplantation Working Group (SENTRA). In accordance with the Regulations of the S.E.N. Working Groups, in promoting the establishment of a working group, four priority aspects must be addressed...

Living donor kidney transplantation allows immunosuppression individualization based on clinical and immunological criteria. Living donor kidney transplantation allows administration of immunosuppressive drugs days before transplantation, for a better acute rejection prevention. A 3-day course of tacrolimus and a micophenolic acid derivative is recommended. In recipients HLA-identical related to the donor, a tacrolimus-micophenolic acid reacute;gimen is recommended. Tacrolimus withdrawal after 6 months may be advisable. In all non-HLA-identical recipients, basiliximab induction is recommended, with the exception of high immunological risk patients, in whom thymoglobulin is a better option. The use of a kidney from an expanded criteria donor might imply a reduction in tacrolimus exposure since the very beginning, to optimize kidney graft function. In general, and depending on immunological risk, steroid withdrawal after the first 3 to 6 months is recommended. ABO-incompatible living donor kidney transplantation is feasible after specific immunoadsorption, gammaglobulins, a dose of rituximab and conventional immunosupression.

To analyze the clinical presentation and therapeutic response of renal cell carcinoma (RCC) of the renal graft.Analysis of the cases described in our centre and review of current literature.RCC has a higher incidence in transplant patients, affecting the graft in less than 10% of the cases. Detection is usually a casual event during follow-up due to the absence of innervation, although its presentation may be as an acute abdomen in case of breakage of the graft. Conventional treatment consists of transplant nephrectomy, but partial nephrectomy has been performed in recent years with good results. The modification of immunosuppression is a routine measure after treatment.The incidence of RCC after renal transplants in our series is 0.7%, of which 22% are originated in the graft. The clinical presentation of the primitive RCC of the graft is variable. Partial nephrectomy is technically feasible and oncologically safe in the treatment of RCC of the renal graft.

OBJETIVOS Analizar la presentacion clinica y la actitud terapeutica ante la afectacion del injerto por un Carcinoma de celulas renales (CCR). METODOS Analisis de los casos descritos en nuestro Centro y revision de la literatura actual. RESULTADOS El CCR presenta una incidencia superior en los pacientes trasplantados, afectando en menos del 10% al injerto. La ausencia de inervacion hace que habitualmente sea un hallazgo casual durante el seguimiento, aunque su presentacion puede llegar a ser como un abdomen agudo en caso de rotura del injerto. El tratamiento convencional es la trasplantectomia, realizandose en los ultimos anos la nefrectomia parcial con buenos resultados. La modificacion de la inmunosupresion es una medida habitual tras el tratamiento. CONCLUSIONES La incidencia de CCR post-TR en nuestra serie es del 0,7%, originandose el 22% de los mismos en el injerto. La presentacion clinica del CCR primitivo del injerto es variable. La nefrectomia parcial es tecnicamente posible y oncologicamente segura en el tratamiento del CCR del injerto renal.

To analyze the modifications induced by laparoscopic and open nephrectomies in living donor transplantation on cytokines, to evaluate operative trauma of different surgical techniques and the influence on ischemia/reperfusion syndrome and renal function.Thirty pigs underwent left nephrectomy, 15 by laparoscopy and 15 by open approach in an experimental autotransplantation model.Serum level of IL-2, IL-6, IL-10 and tumor necrosis factor (TNF) were lower during laparoscopic than open nephrectomy: 6.8 +/- 0.6 vs 13.9 +/- 1.1 pg/ml for IL-2, 46.2 +/- 2.3 vs 84.4 +/- 2.5 pg/ml for IL-6, 26.1 +/- 2.4 vs 92.8 +/- 12.6 pg/ml for IL-10, and 17.6 +/- 2.1 vs 38.5 +/- 4.8 pg/ml for TNF. There was no association between renal blood flow (RBF) and cytokines levels during nephrectomy: IL-2 (p = 0.498), IL-6 (p = 0.117), IL-10 (p = 0.081) y TNF (p = 0.644). However, there was correlation between IL-10 and the decrease of RBF after transplantation: (R2 0.48; p = 0.02). Initial serum creatinine levels were correlated with RBF and IL-2 levels during nephrectomy (R = 0.831, R2 = 0.691, p = 0.025), and postransplantation RBF (R = 0.784, R2 = 0.614, p0.0001). Seventh day creatinine levels were correlated with postransplantation RBF (R = 0.537, R2 = 0.289, p = 0.002) and IL-2 levels during nephrectomy (R = 0.685, R2 = 0.469, p = 0.015).Cytokine levels were higher during the open approach than laparoscopic procedure. High levels of RBF during nephrectomy and transplantation improve early graft function while low levels of RBF and high levels ol IL-2 during nephrectomy induce delayed graft function.

To analyze the current indications for renal autotransplantation, as well as the technical features, complications and long-term follow-up of the technique.From 1990 to 2005 we have performed autotransplantation in 10 patients, 7 adults and 3 children. The indication was established due to vascular pedicle pathology in 8 cases and ureteral lesion in 2. The cause of vascular pathology was: atherosclerotic stenosis (4), dysplastic stenosis (2), Takayasu's disease stenosis (1), and renal artery aneurysm (1). The patients with ureteral lesion had ureteral stenosis secondary to Crohn's disease in one case, initially solved by ureteral stent and subsequently obstructed by lithiasic encrustation, and ureteral avulsion in the other case. The vascular grafts employed in the 8 cases with vascular reconstruction were: hypogastric artery 7 cases, and sophena vein in one case. Ureteral reimplantation was necessary in 5 cases after bench surgery; in other five cases vascular reconstruction was performed without ureteral division. All grafts were perfused with 4 degrees C lactate ringer or Wisconsin solution and protected with surface cold ischemia. Ischemia times ranged from 42 to 89 minutes.Nine kidneys (90%) functioned after autotransplantation, 8 of them had immediate function, and one had delayed graft function after a six-day period of acute tubular necrosis. The kidney with arterial stenosis secondary to Takayasu's disease never functioned. The cause of graft loss was renal vein thrombosis. Postoperative mortality was zero. After a mean follow-up of 72+/- 13 months mean serum creatinine is 1.6+- 0.4 mg/dl (1.1-2.4) and 70% (7/10) of the patients have normal blood pressure without antihypertensive medication.Currently, renal autotransplantation, with or without extracorporeal vascular reconstruction, is a complex technique with exceptional indications, but it allows recovering renal units with vascular pathology not amenable to angioplasty or in situ revascularization. It is also a valid alternative to ileal ureteral substitution in cases of extensive ureteral lesion.

Objetivo: Analizar las indicaciones actuales del auto-trasplante renal (ATR), así como los aspectos técnicos, complicaciones y seguimiento a largo plazo de esta técnica. Métodos: Desde 1990 a 2005 se han llevado a cabo un ATR en 10 pacientes, 7 adultos y 3 niños. La indicación fue por patología del pedículo vascular en 8 casos y por lesión ureteral en 2. En los 8 casos con patología vascular, ésta se distribuyó en: estenosis por ateromatosis (4), estenosis por displasia (2), estenosis por enfermedad de Takayasu (1) y aneurisma de arteria renal (1). Los dos pacientes con lesión ureteral correspondieron a una estenosis ureteral secundaria a Enfermedad de Crohn inicialmente resuelta mediante stent ureteral, que posteriormente se obstruyó por incrustación litiásica; y una por avulsión ureteral yatrógena post-ureteroscopia. En los 8 casos en que fue necesaria la reconstrucción vascular los injertos vasculares utilizados fueron: en 7 pacientes arteria hipogástrica y en 1 vena sáfena. En 5 casos fue necesario llevar a cabo una reimplantación ureteral tras la cirugía de banco, mientras que en otros 5 la reconstrucción vascular se realizó sin desinsercción ureteral. En todos los casos los injertos fueron perfundidos con Ringer Lactato o Wisconsin a 4ºC y protegidos con isquemia fría de superficie. Los tiempos de isquemia oscilaron entre 42 y 89 min. Resultados: Nueve (90%) riñones fueron funcionantes tras el ATR teniendo 8 de ellos función inmediata tras la intervención y uno de ellos función retardada tras un período de necrosis tubular de 6 días de duración. El riñón nunca funcionante correspondió al de la estenosis arterial secundaria a enfermedad de Takayasu. La causa de la pérdida del injerto fue la trombosis de la vena renal. La mortalidad postoperatoria de la serie fue nula (0%).Con un tiempo medio de seguimiento de 72+-13 meses la creatinina media es de 1,6+-0,4 mg/dl (1,1-2,4) y el 70% (7/10) de los pacientes están normotensos sin necesidad de medicación hipotensora. Conclusiones: El ATR, con o sin reconstrucción vascular extracorpórea, es una técnica compleja que tiene indicaciones excepcionales en la actualidad, pero que permite rescatar unidades renales afectas de patología vascular no subsidiarias de angioplastia o revascularización in situ. Así mismo, es una alternativa válida a la interposición de ileon en casos de lesión ureteral extensa.

The new immunosuppressive regimens in kidney transplantation have diminished the rate of acute rejection and improved graft survival. However, the use of new agents results in the development of surgical complications. The authors analyze the incidence of such complications accordingly to the type of drug.This study included 350 kidney transplantations performed between January 1997 and December 2004. The average age was 54 years. The incidence of diabetes mellitus was 8.5% and the rate of obese recipients (BMI30 kg/m2) was 15.4%. The average follow-up rate was 44 +/- 5.6 months (5-96). A surgical complication was defined as any complication directly related to the surgical transplant that occurs along the first year after transplantation.The incidence of surgical complications was 34.8% (122/350). The rates of perigraft collections and bleeding posttransplant were significantly higher in the CsA group than in the Tacro one: 12% vs. 3.8% (p = 0.005) and 11.5% vs. 3% (p = 0.002). The Sirolimus and Everolimus-based immunosuppresive regimens led to a higher incidence of lymphocele (16% vs. 3.7%) (p = 0.012). There were no significant difference in the incidence of surgical complications in recipients immunosuppressed with and without MMF, and in diabetic vs. no diabetic patients. Surgical complications were higher in obese patients (66.5% vs. 33.5%) (p = 0.002).Recipients receiving Sirolimus/Everolimus demonstrated a significantly higher lymphocele rate. The CsA regimens were associated with bleeding and post transplant pararenal fluid collections. The introduction of MMF did not result in a significant increase in posttransplant surgical complications. The obesity was a risk factor associated with those complications.

The aim of the study is to analyze the usefulness of ultrasound and Doppler ultrasound for the evaluation of transplant donors and recipients, for renal transplant follow-up and for the resolution of surgical complications after renal transplant.Abdominal ultrasound was performed in donors and recipients of renal grafts. In the recipients with vascular risk factors a Doppler ultrasound of the iliac and lower limb arteries was systematically done. Doppler ultrasound was performed in the first and seventh day after renal transplant, as well as for graft dysfunction at any moment.Recipient ultrasound informs about the existence of acquired renal cystic disease and Doppler ultrasound allows evaluating the vascular state of high risk recipients. In the immediate post-transplant period ultrasound studies are useful for detection of vascular complications, graft obstruction and to control the evolution of acute rejection and acute tubular necrosis. Finally, ultrasound is the technique of choice in the endourological management of surgical complications after renal transplant.Ultrasound under urologic control is essential in the evaluation of the kidney transplant recipient, post-transplant follow-up and in the resolution of surgical complications.

Objetivo: Analizar la utilidad de la ecografia y el eco-doppler en la evaluación del donante, del receptor, en el seguimiento del trasplante y como técnica de apoyo en la resolución endourológica de las complicaciones del trasplante. Métodos: Una ecografia abdominal fue efectuada en todos los donantes y en todos los receptores potenciales de un injerto renal. Un eco-doppler de las arterias iliacas y de los miembros inferiores se realizó en los receptores con factores de riesgo vascular. Un eco-doppler se practicó en el primer y séptimo días posteriores al trasplante, así como en cualquier momento de disfunción del injerto. Resultados: La ecografia en el receptor permite detectar la existencia de enfermedad quística adquirida de la diálisis, así como evaluar la situación vascular en pacientes con factores de riesgo. En el post-trasplante inmediato es útil en la detección de las complicaciones vasculares, en el diagnóstico de obstrucción y en monitorización de la evolución del rechazo agudo y la necrosis tubular. Finalmente es la técnica de imagen de elección en la instrumentación percutánea endourológica asociada al trasplante renal. Conclusión: La ecografía en manos del urólogo es una técnica esencial en la evaluación del receptor, en el seguimiento post-trasplante y en la resolución de las complicaciones.

Objetivo: Los nuevos inmunosupresores disminuyen las tasas de rechazo agudo en el transplante renal y mejoran la supervivencia del injerto, aunque modifican la incidencia y tipo de complicaciones quirúrgicas. En este estudio se analiza la incidencia de complicaciones quirúrgicas postransplante renal según el tipo de inmunosupresión recibida. Métodos: Desde enero de 1997 a diciembre de 2004 se han realizado 350 transplantes renales, con edad media de los pacientes de 54.6+/- 6.2 años y tiempo medio de seguimiento de 44+/-5.6 meses. Son diabéticos 30 pacientes (8.5%) y obesos 54 (15.4%) con Índice de Masa Corporal (IMC) media de 32.2+/- 6.5 kg/m2. Definimos complicación quirúrgica a cualquier complicación directamente relacionada con el acto quirúrgico durante el primer año tras la intervención. Resultados: Se objetivan un 34.8% de complicaciones generales (122/350). Las complicaciones más frecuentes son las fístulas (7%), estenosis (6.5%), colección (6%), hemorragia (5.7%), complicaciones vasculares (5.1%) y de herida quirúrgica (4.6%). La incidencia de complicaciones quirúrgicas fue semejante para las pautas con y sin MMF. Los tratados con CsA presentan 45.4% de complicaciones frente a los tratados con Tacro que tienen un 30%, con significación estadística para hematoma (3.6% vs. 0.4%, p

El desenvolupament de programes de donació en AC en els darrers anys, ha permès augmentar de forma important el nombre de potencials donants d’òrgans en el nostre entorn, la qual cosa s’ha traduït en un increment de l’activitat que, en el cas del trasplantament renal, ha estat notable. Tanmateix, l’ús d’empelts procedents de donants en AC grans és encara motiu de controvèrsia pel temor dels equips trasplantadors a que la suma del dany produït per l’edat i la isquèmia calenta propiciï resultats no acceptables. A causa del rebuig sistemàtic dels ronyons d’aquestes característiques en molts llocs, existeixen molt pocs treballs que estudiïn el trasplantament renal amb donants en AC grans i, menys encara, que estudiïn en detall altres variables del donant més enllà de l’edat i algunes comorbiditats. La hipòtesi d’aquesta tesi és que el resultat del trasplantament renal amb empelts procedents de donants en AC≥65 anys és comparable al resultat del trasplantament renal amb empelts procedents de donants en ME ≥65 anys. Amb aquest objectiu, i també amb el d’estudiar en profunditat les variables del donant i del procés de trasplantament que podrien impactar en els resultats del trasplantament s’ha realitzat, en primer lloc, un estudi observacional retrospectiu multicèntric que inclou tots els trasplantaments renals realitzats a Catalunya des de gener de 2013 fins al desembre de 2018, comparant els realitzats amb donants en AC amb aquells en ME i analitzant de forma separada el subgrup de trasplantaments realitzats amb donants ≥65 anys. Posteriorment, s’ha realitzat un estudi de cohorts retrospectiu que inclou tots els trasplantaments amb empelts procedents de donants ≥65 anys en ME i AC realitzats a l’Hospital del Mar de Barcelona des de gener de 2013 fins al desembre de 2017, analitzant aquelles les característiques dels donants que no s’havien estudiat en el primer pas del treball i la seva influència sobre el resultat del trasplantament renal a curt termini. Dels resultats obtinguts es conclou que el resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en AC és comparable al resultat del trasplantament amb empelts de donants en ME quant a supervivència de l’empelt mort-censurada i taxes de NFPI. S’observa una mortalitat superior del pacient en el grup de receptors d’empelts de donants en AC que s’atribueix a la major edat i comorbiditats dels receptors d’aquest grup, així com més taxes de FRI i pitjor funció renal assolida durant el seguiment. L’anàlisi del subgrup de donants ≥65 anys mostra que el resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en AC ≥65 anys és comparable al resultat del trasplantament renal amb empelts de donants en ME ≥65 anys en termes de supervivència del pacient, de l’empelt renal, taxes de NFPI i funció renal assolida, però presentant més taxes de FRI. Els factors que influeixen sobre la supervivència del pacient són l’edat del receptor, la presència de malaltia cardiovascular al receptor i la FRI, mentre que els que impacten sobre la supervivència de l’empelt mort-censurada són l’edat del donant, el grau d’immunització i la FRI. El tipus de donació (AC vs. ME) no té cap influència sobre els resultats. Els donants en AC i ME presenten diferències significatives quant a característiques basals, causa de la mort i evolució a UCI. Tanmateix, cap d’aquestes variables no impacta sobre el resultat del trasplantament renal a curt termini, com són la FRI o la NFPI. El desarrollo de programas de donación en AC en los últimos años, ha permitido aumentar de forma importante el número de potenciales donantes de órganos en nuestro entorno, lo que se ha traducido en un incremento de la actividad que, en el caso del trasplante renal, ha sido notable. Sin embargo, el uso de injertos procedentes de donantes en AC mayores es todavía motivo de controversia por el temor de los equipos trasplantadores a que la suma del daño producido por la edad y la isquemia caliente propicie resultados no aceptables. Debido al descarte sistemático de los riñones de estas características en muchos lugares, existen muy pocos trabajos que estudien el trasplante renal con donantes en AC mayores y, menos aún, que estudien en detalle otras variables del donante más allá de la edad y algunas comorbilidades. La hipótesis de esta tesis es que el resultado del trasplante renal con injertos procedentes de donantes en AC≥65 años es comparable al resultado del trasplante renal con injertos procedentes de donantes en ME≥65 años. Con este objetivo, y también con el de estudiar en profundidad las variables del donante y del proceso de trasplante que podrían impactar en los resultados del trasplante se ha realizado, en primer lugar, un estudio observacional retrospectivo multicéntrico que incluye todos los trasplantes renales realizados en Catalunya desde enero de 2013 hasta diciembre de 2018, comparando los realizados con donantes en AC con aquellos en ME y analizando de forma separada el subgrupo de trasplantes realizados con donantes ≥65 años. Posteriormente, se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo que incluye todos los trasplantes con injertos procedentes de donantes ≥65 años en ME y AC realizados en el Hospital del Mar de Barcelona desde enero de 2013 hasta diciembre de 2017, analizando aquellas las características de los donantes que no se habían estudiado en el primer paso del trabajo y su influencia sobre el resultado del trasplante renal a corto plazo. De los resultados obtenidos se concluye que el resultado del trasplante renal con injertos de donantes en AC es comparable al resultado del trasplante con injertos de donantes en ME en cuanto a supervivencia del injerto muerte-censurada y tasas de NFPI. Se observa una mayor mortalidad del paciente en el grupo de receptores de injertos de donantes en AC que se atribuye a la mayor edad y comorbilidades de los receptores de este grupo, así como mayores tasas de FRI y peor función renal alcanzada durante el seguimiento. El análisis del subgrupo de donantes ≥65 años muestra que el resultado del trasplante renal con injertos de donantes en AC≥65 años es comparable al resultado del trasplante renal con injertos de donantes en ME≥65 años en términos de supervivencia del paciente, del injerto renal, tasas de NFPI y función renal alcanzada, pero presentando mayores tasas de FRI. Los factores que influyen sobre la supervivencia del paciente son la edad del receptor, la presencia de enfermedad cardiovascular en el receptor y la FRI, mientras que los que impactan sobre la supervivencia del injerto muerte-censurada son la edad del donante, el grado de inmunización y la FRI. El tipo de donación (AC vs ME) no tiene ninguna influencia sobre los resultados. Los donantes en AC y ME presentan diferencias significativas en cuanto a características basales, causa de la muerte y evolución en UCI. Sin embargo, ninguna de estas variables impacta sobre el resultado del trasplante renal a corto plazo, como son la FRI o la NFPI. The development of cDCD programs in recent years has made it possible to significantly increase the number of potential organ donors in our communities. This in turn has resulted in an increase in activity, and as we have seen with kidney transplants, the results are remarkable. However, the use of grafts from cDCD donors is still controversial due to the fear from transplant teams that the total damage caused by age and warm ischemia will lead to unacceptable results. Due to the systematic discarding of kidneys with these characteristics in many places, there are very few studies that study kidney transplants from old cDCD donors, and even fewer studies offering details of other variables of the donor beyond age and some other comorbidities. The hypothesis of this thesis is that the outcomes of kidney transplants with grafts from cDCD≥65years donors is comparable to the outcomes of kidney transplants with grafts from DBD≥65 years donors. With this objective, and also in order to study in depth the variables of the donor and the transplantation process that could impact on the transplant outcomes, a multicentre retrospective observational study has been carried out. Firstly, this includes all kidney transplants performed in Catalunya from January 2013 to December 2018, comparing those performed with cDCD donors with those performed with DBD donors and then separately analyzing the subgroup of transplants performed with grafts from≥65 years old donors. Secondly, a retrospective cohort study was carried out that includes all transplants with grafts from cDCD and DBD≥65 years donors performed at the Hospital del Mar in Barcelona from January 2013 to December 2017. This study analysed the characteristics of the donors who had not been studied in the first step of the work and their influence on the short-term outcomes of kidney transplants. Outcomes of kidney transplants with cDCD donor grafts are comparable to the outcomes of transplants with DBD donor grafts in terms of death-censored graft survival and PNF rates. Higher patient mortality is observed in the group of recipients of cDCD donor grafts, which is attributed to the older age and comorbidities of recipients in this group, as well as higher rates of DGF and worse renal function achieved during follow-up. The analysis of the ≥65 years old donor subgroup shows that the outcomes of kidney transplants with cDCD≥65 years donor grafts are comparable to the outcome of kidney transplants with DBD≥65 years donor grafts in terms of patient survival, death-censored graft survival, PNF rates and renal function achieved, but presenting higher rates of DGF. The factors that influence patient survival are the age of the recipient, the presence of cardiovascular disease in the recipient, and DGF while those that impact death-censored graft survival are the age of the donor, the degree of immunisation and the DGF. The type of donation (cDCD vs DBD) has no influence on the results. cDCD donors and DBD donors show significant differences in terms of baseline characteristics, cause of death and evolution in ICU. However, none of these variables has an impact on the short-term outcome of kidney transplants, such as DGF or PNF. cDCD=Controlled donation after cardiac death; DBD= Donation after Brain dead; DGF=Delayed graft function; PNF= Primary non function. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

Les desintegrines i metal·loproteases (ADAMs) són una família de proteïnases que alliberen dominis proteics solubles en un procés conegut com a “shedding”. En concret, l’ADAM17 és el membre de la família millor estudiat. Aquest, es troba altament expressat en les cèl·lules dels túbuls distals i augmenta la seva expressió en totes les cèl·lules del ronyó en la malaltia renal crònica (MRC), la nefropatia diabètica (ND) i la malaltia cardiovascular (CV), entre d’altres. Basant-nos en aquests antecedents, es van dissenyar tres estudis per aquesta tesi doctoral. En primer lloc, es va analitzar l’activitat circulant dels ADAMs en plasmes humans de la cohort NEFRONA que inclou pacients amb MRC sense història prèvia de malaltia CV. Es va avaluar l’associació entre l’activitat circulant dels ADAMs i variables clíniques basals, així com amb la progressió de la funció renal i els events CV. Per altra banda, es va estudiar l’efecte en el ronyó de la deleció de l’Adam17, a nivell endotelial (eAdam17) o tubular proximal (tAdam17), en la histologia, la modulació del sistema renina angiotensina (SRA), la inflamació i la fibrosis en un model murí de diabetis tipus 1. Finalment, en un cultiu 3D de cèl·lules tubulars proximals humanes, en condicions d’alta glucosa, també es va abordar l’efecte de la deleció de l’Adam17. L’estudi en humans va demostrar que l’activitat circulant dels ADAMs era un potent predictor de la progressió de MRC en els homes. A més, s’associava de forma independent amb els events CV en els pacients amb MRC. En relació amb els estudis experimentals, es va veure com la deleció específica de l’eAdam17 atenuava la fibrosis i la inflamació renal, mentre que la deleció del tAdam17 disminuïa la pèrdua podocitària, atenuava el SRA i disminuïa la infiltració per macròfags així com l’acumulació de α-SMA i col·lagen en el ronyó. El cultiu in vitro 3D va reforçar els resultats obtinguts en el model de ratolí tAdam17KO on es va observar una disminució de marcadors fibròtics en els esferoides amb deleció de l’Adam17. En conclusió, la manipulació de l’Adam17 podria ser considerada com una estratègia terapèutica en el tractament de la ND. En pacients amb MRC sense events CV previs, l’activitat circulant dels ADAMs podria utilitzar-se com a biomarcador de malalties renals i cardiovasculars. Las desintegrinas y metaloproteasas (ADAMs) son una familia de proteinasas que liberan dominios proteicos solubles en un proceso conocido como “shedding”. En concreto, el ADAM17 es el miembro de la familia mejor estudiado. Éste se encuentra altamente expresado en las células de los túbulos distales y aumenta su expresión en todas las células del riñón en la enfermedad renal crónica (ERC), la nefropatía diabética (ND) y la enfermedad cardiovascular (CV), entre otras. Basándonos en estos antecedentes, se diseñaron tres estudios para esta tesis doctoral. En primer lugar, se analizó la actividad circulante de los ADAMs en plasmas humanos de la cohorte NEFRONA que incluye pacientes con ERC sin historia previa de enfermedad CV. Se evaluó la asociación entre la actividad circulante de los ADAMs y variables clínicas basales, así como la progresión de la función renal y los eventos CV. Por otro lado, se estudió el efecto en el riñón de la deleción del ADAM17 a nivel endotelial (eAdam17) o tubular proximal (tAdam17), en la histología, la modulación del sistema renina angiotensina (SRA), la inflamación y la fibrosis en un modelo murino de diabetes tipo 1. Finalmente, en un cultivo 3D de células tubulares proximales humanas, en condiciones de alta glucosa, también se abordó el efecto de la deleción del Adam17. El estudio en humanos demostró que la actividad circulante de los ADAMs era un potente predictor de la progresión de ERC en los hombres. Además, se asociaba de forma independiente con los eventos CV en los pacientes con ERC. En relación con los estudios experimentales, se vio como la deleción específica del eAdam17 atenuaba la fibrosis y la inflamación renal, mientras que la deleción del tAdam17 disminuía la pérdida de podocitos, atenuaba el SRA y disminuía la infiltración por macrófagos así como la acumulación de α-SMA y colágeno en el riñón. El cultivo in vitro 3D reforzó los resultados obtenidos en el modelo de ratón tAdam17KO donde se observó una disminución de marcadores fibróticos en los esferoides con deleción del Adam17. En conclusión, la manipulación del Adam17 podría ser considerada como una estrategia terapéutica en el tratamiento de la ND. En pacientes con ERC sin eventos CV previos, la actividad circulante de los ADAMs podría utilizarse como biomarcador de enfermedades renales y cardiovasculares. Disintegrins and metalloproteinases (ADAMs) are a family of proteinases that function as sheddases. Especially, ADAM17 has been the best studied family member. ADAM17 is highly expressed in renal distal tubules and is increased in the whole kidney, mainly in endothelial and proximal tubular cells, during chronic kidney disease (CKD), diabetic nephropathy (DN) and cardiovascular (CV) disease, among others. Given these premises, three studies have been proposed in this thesis. Firstly, baseline circulating ADAMs activity was analysed in human plasma samples from the NEFRONA Study, which includes CKD patients without previous history of CV disease. Baseline and prospective studies were performed to evaluate the association of circulating ADAMs activity with baseline clinical variables, and with the progression of renal function and CV outcomes. Secondly, the role of endothelial (eAdam17) and proximal tubular (tAdam17) Adam17 deletion in renal histology, modulation of the renin angiotensin system (RAS), renal inflammation and fibrosis was studied in a mouse model of type 1 Diabetes Mellitus. Thirdly, the effect of Adam17 deletion in an in vitro 3D cell culture from human proximal tubular cells under high glucose conditions was evaluated. The human study showed that circulating ADAMs activity is a powerful predictor of CKD progression in male patients. Furthermore, circulating ADAMs activity is independently associated with CV events in CKD patients. Within the experimental studies, eAdam17 deletion attenuates renal fibrosis and inflammation, whereas tAdam17 deletion decreases podocyte loss, attenuates the RAS, and decreases macrophage infiltration and α-SMA and collagen accumulation. The 3D in vitro cell culture reinforced the findings obtained in tAdam17KO mice with decreased fibrosis in the Adam17 knockout spheroids. In conclusion, the manipulation of Adam17 should be considered as a therapeutic strategy for treating DN. In CKD patients, without previous history of CV disease, circulating ADAMs activity can be useful as a biomarker of renal and CV outcomes. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

Els avenços realitzats en els últims anys en les tècniques d'extracció i preservació dels òrgans trasplantats, així com en la medicació immunosupressora i l'avaluació de risc immunològic, han permès millorar la supervivència de l'empelt renal i del receptor a curt termini. Aquesta millora no es veu tan clarament reflectida a mitjà i llarg termini. Probablement, una de les causes d'això últim és la funció retardada de l'empelt, una forma de dany renal agut, que es presenta en un 20-50% dels receptors de donant cadàver i que empitjora el pronòstic dels ronyons trasplantats que la pateixen . En aquesta línia, la principal causa de funció retardada de l'empelt és el dany induït per la isquèmia-reperfusió, procés en part inherent a la tècnica del trasplantament renal, que es pot veure agreujat per múltiples factors com poden ser la situació del donant previ a la extracció de l'òrgan, la mateixa intervenció quirúrgica o per característiques del receptor. L'activació de el sistema del complement és un dels principals mecanismes involucrats en la fisiopatologia d'aquest fenomen. L'objectiu de la present tesi és aprofundir en el coneixement de el dany induït per l'activació del sistema del complement en el fenomen d'isquèmia-reperfusió, en l'àmbit del trasplantament renal. Per això, hem dissenyat tres estudis que abasten diferents aspectes clínics i etiopatogènics del dany pel complement en la isquèmia-reperfusió. Inicialment, vam analitzar l'impacte de la funció retardada de l'empelt, en una àmplia cohort de pacients trasplantats renals. Detectem pitjor supervivència de l'empelt i pitjor funció renal a l'any del trasplantament, en aquells pacients que van presentar funció retardada de l'empelt. D'altra banda, analitzem, la dinàmica de les concentracions solubles de el complex d'atac de membrana, producte de l'activació de la via final de el sistema del complement; també, examinem el patró histològic dels dipòsits del complex d'atac de membrana, C3d i el factor H. Aquesta anàlisi va ser realitzat en pacients trasplantats renals, amb i sense funció retardada de l'empelt, seguits de manera prospectiva. Vam trobar un augment rellevant tant dels nivells plasmàtics, com dels dipòsits histològics del complex d'atac de membrana, C3d i factor H, en aquells casos amb funció retardada de l'empelt. A més, vam detectar que una major concentració de nivells plasmàtics de complex d'atac de membrana es relaciona amb pitjor funció renal a 1 i 2 anys després de l'trasplantament. També vam desenvolupar un model d'hipòxia-reoxigenació, utilitzant cèl·lules tubulars proximals humanes (HK-2). Aquest model va revelar activació local de diferents components de sistema del complement, inclòs el complex d'atac de membrana, i els receptors de C5a (C5aR1 i C5L2), un altre producte final de el sistema del complement, poc estudiat en aquest àmbit. Finalment, avaluem l'expressió histològica de C5aR1 i C5L2, en biòpsies de pacients trasplantats renals amb funció retardada de l'empelt i un grup control. Aquesta anàlisi ens va mostrar, major expressió de C5aR1 a la membrana de les cèl·lules tubulars i de C5L2 en endoteli capil·lar peritubular en les biòpsies de pacients amb funció retardada de l'empelt, comparat amb els controls. Los avances realizados en los últimos años en las técnicas de extracción y preservación de los órganos trasplantados, así como en la medicación inmunosupresora y la evaluación del riesgo inmunológico, han permitido mejorar la supervivencia del injerto renal y del receptor a corto plazo. Esta mejoría no se ve tan claramente reflejada a medio y largo plazo. Probablemente, una de las causas de esto último es la función retrasada del injerto, una forma de daño renal agudo, que se presenta en un 20-50% de los receptores de donante fallecido y que empeora el pronóstico de los riñones trasplantados que la sufren. En esta línea, la principal causa de función retrasada del injerto es el daño inducido por la isquemia-reperfusión, proceso en parte inherente a la técnica del trasplante renal, que puede verse agravado por múltiples factores como pueden ser la situación del donante previo a la extracción del órgano, la propia intervención quirúrgica o por características del receptor. La activación del sistema del complemento es uno de los principales mecanismos involucrados en la fisiopatología de este fenómeno. El objetivo de la presente tesis es profundizar en el conocimiento del daño inducido por la activación del sistema del complemento en el fenómeno de isquemia-reperfusión, en el ámbito del trasplante renal. Para ello, hemos diseñado tres estudios que abarcan diferentes aspectos clínicos y etiopatogénicos del daño por el complemento en la isquemia-reperfusión. Inicialmente, analizamos el impacto de la función retrasada del injerto, en una amplia cohorte de pacientes trasplantados renales. Detectamos peor supervivencia del injerto y peor función renal al año del trasplante, en aquellos pacientes que presentaron función retrasada del injerto. Por otro lado, analizamos, la dinámica de las concentraciones solubles del complejo de ataque de membrana, producto de la activación de la vía final del sistema del complemento; también, examinamos el patrón histológico de los depósitos del complejo de ataque de membrana, C3d y el factor H. Este análisis fue realizado en pacientes trasplantados renales, con y sin función retrasada del injerto, seguidos de forma prospectiva. Encontramos un aumento relevante tanto de los niveles plasmáticos, como de los depósitos histológicos del complejo de ataque de membrana, C3d y factor H, en aquellos casos con función retrasada del injerto. Además, detectamos que una mayor concentración de niveles plasmáticos de complejo de ataque de membrana se relaciona con peor función renal a 1 y 2 años después del trasplante. También desarrollamos un modelo de hipoxia-reoxigenación, utilizando células tubulares proximales humanas (HK-2). Este modelo reveló activación local de diferentes componentes del sistema del complemento, incluido el complejo de ataque de membrana, y los receptores de C5a (C5aR1 y C5L2), otro producto final del sistema del complemento, poco estudiado en este ámbito. Finalmente, evaluamos la expresión histológica de C5aR1 y C5L2, en biopsias de pacientes trasplantados renales con función retrasada del injerto y un grupo control. Este análisis nos mostró, mayor expresión de C5aR1 en la membrana de las células tubulares y de C5L2 en endotelio de capilar peritubular en las biopsias de pacientes con función retrasada del injerto, comparado con los controles. The advances made during the last years in the extraction and preservation of the organs for transplantation, immunosuppressive medication, and the evaluation of immunological risk have improved patient and renal allograft survival. However, these improvements have had a limited effect on long-term survival. One of the reasons that negatively influence this long-term survival is the appearance of delayed graft function, a form of acute kidney damage, which occurs in 20-50% of deceased donor recipients and worsens the graft outcomes. The leading cause of delayed graft function is the damage induced by ischemia-reperfusion, a process inherent to the kidney transplantation process. The ischemia-reperfusion injury could be aggravating by different variables such as the donor's situation before organ retrieval or recipient characteristics. In the pathophysiology of this phenomenon, the activation of the complement system is highly relevant. This thesis's objective has been to expand our understanding of the damage induced by the activation of the complement system during ischemia-reperfusion injury in kidney transplantation. To this end, we designed three studies that evaluated different clinical and etiopathogenic aspects of the ischemia-reperfusion phenomenon. We initially assessed the impact of delayed graft function in a large cohort of kidney transplant patients. The development of delayed graft function was associated with worse graft survival and worse kidney function in the first year after transplantation. On the other hand, we analyze the dynamics of plasma levels of the membrane attack complex's soluble form, the final product from complement system activation in kidney transplant patients with and without delayed graft function. Additionally, we examined the histological pattern of the deposits of the membrane attack complex, C3d, and factor H in kidney biopsies from patients who were experiencing delayed graft function and controls with normal biopsies. We detected a relevant increase in plasma levels and histological deposits of the membrane attack complex, C3d, and factor H, in those patients with delayed graft function. A high concentration of membrane attack complex levels was related to worse kidney function at one and two years after transplantation. Finally, we developed a model of hypoxia-reoxygenation with human proximal tubular cells (HK-2). We demonstrated local activation of the complement system's different components, including the membrane attack complex, and the C5a receptors (C5aR1 and C5L2), another product of the complement system, scarcely studied in this area. Besides, we observed a higher expression of C5aR1 in the tubular cell membrane and C5L2 in the peritubular capillary endothelium, in biopsies of patients with delayed graft function, compared to controls. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

El trasplantament renal (TR) és la millor estratègia terapèutica pels pacients amb malaltia renal crònica, i té l’objectiu de proporcionar una funció renal estable a llarg termini. Malgrat això, la supervivència de l’empelt renal és limitada en el temps, i el desenvolupament de rebuig mediat per anticossos (RMA) és una causa prevalent de pèrdua de l’empelt renal. La detecció d’anticossos dirigits a antígens HLA presents en el donant (HLA-ADS) s’ha associat clàssicament al RMA. Malgrat això, existeixen casos de RMA en els quals els HLA-ADS no són detectables, el que suggereix que altres mecanismes de dany també podrien ser rellevants. L’ús de fàrmacs immunosupressors té com a objectiu la prevenció del rebuig immunològic de l’empelt, però el seu ús pot associar-se amb el desenvolupament d’efectes secundaris. Per això, els canvis en la pauta immunosupressora són freqüents, però el seu impacte en la distribució de poblacions limfocitàries en sang perifèrica i el desenvolupament de HLA-ADS no ha sigut ben estudiat encara. L’objectiu principal d’aquesta tesi doctoral és avaluar si la monitorització immunològica de receptors de TR, en un esforç integratiu que inclogui l’anàlisi dels anticossos HLA i no HLA, les incompatibilitats per epítops HLA i les poblacions limfocitàries en sang perifèrica, permet definir millor el seu risc immunològic. En els primers dos estudis, es van avaluar dos canvis de pauta immunosupressora: la retirada d’esteroides (RE) i la conversió a inhibidors de mTOR (C-imTOR). Ambdues estratègies es van mostrar eficaces considerant la funció renal de l’empelt i la prevenció del desenvolupament de HLA-ADS, i van provocar una redistribució significativa de poblacions limfocitàries en sang perifèrica. La RE va impactar principalment a les subpoblacions de cèl·lules B, mentre que la C-imTOR ho va fer a les subpoblacions de cèl·lules NK. En el tercer estudi, ens vam proposar analitzar el paper dels anticossos HLA i no HLA i l’anàlisi de les incompatibilitats per epítops HLA en el desenvolupament de RMA. Gairebé un terç dels TR amb RMA no van mostrar HLA-ADS, però cap anticòs no HLA es va associar amb aquests casos. Aquests TR van mostrar menor nombre d’incompatibilitats per epítops HLA de classe II comparats amb els TR amb RMA i HLA-ADS, contradient la possibilitat que en aquests casos hi hagi HLA-ADS no detectats. La detecció d’anticossos dirigits al receptor-1 de la angiotensina-II abans del trasplantament es va associar amb el desenvolupament de RMA en presència de HLA-ADS, suggerint que els HLA-ADS i els anticossos dirigits al receptor-1 de la angiotensina-II poden funcionar de manera sinèrgica. Finalment, l’anàlisi de les incompatibilitats per epítops HLA va ser més eficaç que l’anàlisi clàssic d’incompatibilitats per antígens HLA per a predir el desenvolupament de HLA-ADS de novo. En conclusió, els resultats d’aquesta tesi doctoral corroboren que la monitorització immunològica en receptors de TR és eficaç per tal d’estratificar millor el seu risc immunològic. El trasplante renal (TR) es la mejor estrategia terapéutica para los pacientes con enfermedad renal crónica, y tiene el objetivo de proporcionar una función renal estable a largo plazo. Sin embargo, la supervivencia del injerto es todavía limitada en el tiempo, y el desarrollo de rechazo mediado por anticuerpos (RMA) es una causa prevalente de pérdida del injerto renal. La detección de anticuerpos dirigidos a antígenos HLA presentes en el donante (HLA-ADS) ha sido clásicamente asociada al RMA. Sin embargo, existen casos de RMA en los cuáles no hay HLA-ADS detectables, lo que sugiere que otros mecanismos de daño también pueden ser relevantes. El uso de fármacos inmunosupresores busca prevenir el rechazo inmunológico del injerto, pero su uso puede asociarse con el desarrollo de efectos secundarios. Por ello, los cambios en la pauta inmunosupresora son frecuentes, pero su impacto en la distribución de poblaciones linfocitarias en sangre periférica y el desarrollo de HLA-ADS no ha sido dilucidado todavía. El objetivo principal de esta tesis doctoral es evaluar si la monitorización inmunológica de receptores de TR, en un esfuerzo combinado que incluya anticuerpos HLA y no-HLA, análisis de incompatibilidades por epítopos HLA y de poblaciones linfocitarias en sangre periférica, permite definir mejor su riesgo inmunológico. En los dos primeros estudios, se evaluaron dos cambios de pauta inmunosupresora: la retirada de esteroides (RE) y la conversión a inhibidores del mTOR (C-imTOR). Ambas estrategias se mostraron eficaces a nivel de función renal y prevención de HLA-ADS, y provocaron una redistribución significativa de poblaciones linfocitarias en sangre periférica. La RE impactó principalmente en las subpoblaciones de células B, y la C-imTOR en las subpoblaciones de células NK. En el tercer estudio, nos propusimos analizar el papel en el desarrollo de RMA de los anticuerpos HLA y no-HLA y el análisis de incompatibilidades por epítopos HLA. Casi un tercio de los TR con RMA no mostraron HLA-ADS, pero ningún anticuerpo no-HLA se asoció con estos casos. Estos TR mostraron menor número de incompatibilidades por epítopos HLA de clase II comparados con los TR con RMA y HLA-ADS, contradiciendo la posibilidad de que en estos casos haya HLA-ADS no detectados. La detección pre-trasplante de anticuerpos contra el receptor-1 de la angiotensina-II (AT1R) se asoció con el desarrollo de RMA en presencia de HLA-ADS, sugiriendo que los HLA-ADS y los anticuerpos anti-AT1R pueden funcionar sinérgicamente. Finalmente, el análisis de incompatibilidades por epítopos HLA se mostró más eficaz que el análisis clásico de incompatibilidades por antígenos HLA para predecir el desarrollo de HLA-ADS de novo. En conclusión, los resultados de esta tesis doctoral corroboran que la monitorización inmunológica en receptores de TR es eficaz para estratificar mejor su riesgo inmunológico. Kidney transplantation (KT) is the best therapeutic option for patients with end-stage renal disease and has the goal to provide long-term stable graft function to those patients. However, graft survival is still limited in time, and antibody-mediated rejection (ABMR) is nowadays recognised as a leading cause of allograft rejection and graft loss. Antibodies directed against HLA antigens present on the donor (HLA-DSA) have been classically associated with ABMR damage. Nevertheless, cases of ABMR without detectable HLA-DSA do exist, and this strengthens the hypothesis that other mechanisms of damage may be playing a role in those cases. The use of immunosuppressive drugs is intended to prevent the immunological rejection of the graft, but its use may be related to the development of serious drawbacks. Changes in the immunosuppression treatment after KT are frequent, but their impact on peripheral blood immune cells and HLA-DSA development has not been elucidated yet. The main aim of this doctoral thesis is to assess whether the immune monitoring of KT recipients in a combined effort comprising HLA and non-HLA antibodies, HLA epitope mismatch analysis and immune cells subpopulations may help to better tailor their immunological risk. In the first two studies, two changes in immunosuppressive treatment were evaluated: steroid withdrawal and conversion from tacrolimus to mTOR inhibitors. Both immunosuppressive strategies proved to be safe in terms of renal function and HLA-DSA development and triggered a significant redistribution of peripheral blood lymphocyte subsets. Steroid withdrawal mainly impacted the B-cell compartment, whereas conversion to mTOR inhibitors exerted its principal effects in the NK-cell niche. In the third study, we aimed to assess the role of HLA and non-HLA antibodies, together with HLA epitope mismatch analysis in the development of histological ABMR. Nearly a third of histological ABMR cases did not show circulating HLA-DSA at biopsy time, but no non-HLA antibody associated with these cases. Those patients presented lower class II and DRB HLA epitope mismatches compared with ABMR histology cases that presented HLA-DSA, dismissing the possibility of low, undetected HLA-DSA. The detection of pre-transplant antibodies against angiotensin-II type 1 receptor (AT1R) associated with the development of ABMR histology in the presence of HLA-DSA and suggested that HLA-DSA and AT1R antibodies may function in synergy. Finally, the analysis of HLA epitope mismatches proved to be better than the classical HLA antigen mismatches analysis for the prediction of de novo HLA-DSA development. To conclude, the results presented in this doctoral thesis support that immune monitoring in KT recipients is a useful tool for better immunological risk assessment. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

La preeclàmpsia és un trastorn multisistèmic caracteritzat per l'aparició d'hipertensió arterial (HTA) de novo, proteïnúria o disfunció significativa d'òrgans diana amb o sense proteïnúria associada. Es diagnostica a partir de la 20a setmana de gestació i és la principal causa de morbimortalitat maternoinfantil i perinatal. Afecta al 4,6% de totes les gestacions a nivell mundial. Les gestants amb risc de desenvolupar preeclampsia poden beneficiar-se de tractament profilàctic amb àcid acetilsalicílic des de final de primer trimestre ja que pot disminuir la freqüència de preeclàmpsia i la gravetat associada. Amb l'objectiu de valorar quin tipus de paràmetres (hemodinàmics o de laboratori) determinats en el primer trimestre de gestació permetrien predir el desenvolupament de preeclàmpsia, es van incloure de forma consecutiva a 144 gestants en el seu primer trimestre de gestació. Els paràmetres hemodinàmics incloïen la determinació de la pressió arterial (PA) clínica (perifèrica i central), la PA ambulatòria 24 hores i els paràmetres de rigidesa arterial. Entre les anàlisis de laboratori s'han determinat paràmetres bioquímics en sang i orina, inclosos els renals, així com l'activitat enzimàtica circulant de l'enzim convertidor de l'angiotensina (ECA) i ECA2 principalment. De les 144 gestants, 20 (13,8%) presentaven HTA crònica. Les principals característiques clíniques i demogràfiques en les gestants normotenses versus les gestants amb HTA crònica van ser: edat materna (anys): 34,2 ± 5,2 vs 34,2 ± 3,8; p = 0,981, IMC (Kg / m2): 24,7 ± 4,2 vs 28,2 ± 5,5; p = 0,001, percentatge de primípares: 45,9% vs 10%; p = 0,002; antecedent de preeclàmpsia en gestació prèvia: 13,9% vs 26,3%; p = 0,148, raça caucàsica: el 69,4% versus 45%; p = 0,001. La incidència de preeclàmpsia en les gestants normotenses va ser del 6,4% i en les gestants amb HTA crònica va ser del 55%. Es van observar diferències pel que fa a la capacitat predictiva de preeclàmpsia segons el tipus de paràmetre utilitzat (hemodinàmic o de laboratori) i segons la població estudiada (gestants normotenses o amb HTA crònica). Així, a les gestants normotenses la determinació de la PA mitjana perifèrica en el primer trimestre va resultar ser el millor predictor de preeclàmpsia amb una àrea sota la corba ROC de 0,91 (IC 95% 0,82-0,99) sent el millor punt de tall en 80,3 mmHg, mentre que en els paràmetres de laboratori, la millor capacitat de predicció va ser la determinació de l' activitat enzimàtica de l' ECA 2 amb una àrea sota la corba ROC de 0,85 (IC 95% 0,64 -100) amb un punt de tall de 16,45 ml/h. En canvi, en les gestants amb HTA crònica els paràmetres de laboratori, especialment la urea i la creatinina plasmàtiques, van ser els millors predictors per al desenvolupament de preeclampsia amb una àrea sota la corba ROC de 0,94 (IC 95% 0,84-1, 00) i un punt de tall de 18 mg / dL para la urea i una àrea sota la corba ROC de 0,93 (IC 95% 0,83-1,00) amb un punt de tall de 0,54 mg / dl per la creatinina. Tots aquests paràmetres van presentar una bona capacitat de predicció per al desenvolupament de preeclàmpsia, i permeten la detecció ja en el primer trimestre i en funció de les característiques clíniques maternes d'aquelles gestants amb més risc de desenvolupar preeclampsia, i així aplicar de forma precoç unes mesures de prevenció adequades. La preeclampsia es un trastorno multisistémico caracterizado por la aparición de hipertensión arterial (HTA) de novo, proteinuria o disfunción significativa de órganos diana con o sin proteinuria asociada. Se diagnostica a partir de la 20ª semana de gestación y es la principal causa de morbimortalidad materno-perinatal. Afecta al 4,6% de todas las gestaciones a nivel mundial. Las gestantes con riesgo de desarrollar preeclampsia pueden beneficiarse de tratamiento profiláctico con ácido acetil salicílico desde final de primer trimestre ya que puede disminuir la frecuencia de preeclampsia y la gravedad asociada. Con el objetivo de valorar qué tipo de parámetros (hemodinámicos o de laboratorio) determinados en el primer trimestre de gestación permitirían predecir el desarrollo de preeclampsia, se incluyeron de forma consecutiva a 144 gestantes en su primer trimestre de gestación. Los parámetros hemodinámicos incluían la determinación de la presión arterial (PA) clínica (periférica y central), la PA ambulatoria 24 horas y los parámetros de rigidez arterial. Entre los análisis de laboratorio se han determinado parámetros bioquímicos en sangre y orina, incluidos los renales, así como la actividad enzimática circulante de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y ECA2 principalmente. De las 144 gestantes, 20 (13,8%) presentaban HTA crónica. Las principales características clínicas y demográficas en las gestantes normotensas versus las gestantes con HTA crónica fueron: edad materna (años): 34,2 ± 5,2 vs 34,2 ± 3,8; p= 0,981, IMC (Kg/m2): 24,7 ± 4,2 vs 28,2 ± 5,5; p=0,001, porcentaje de primíparas: 45,9% vs 10%; p=0,002; antecedente de preeclampsia en gestación previa: 13,9% vs 26,3%; p=0,148, raza caucásica: 69,4% versus 45%; p= 0,001. La incidencia de preeclampsia en las gestantes normotensas fue del 6,4% y en las gestantes con HTA crónica fue del 55%. Se observaron diferencias en cuanto a la capacidad predictiva de preeclampsia según el tipo de parámetro utilizado (hemodinámico o de laboratorio) y según la población estudiada (gestantes normotensas o con HTA crónica). Así, en las gestantes normotensas la determinación de la PA media periférica en el primer trimestre resultó ser el mejor predictor de preeclampsia con un área bajo la curva ROC de 0,91 (IC 95% 0,82-0,99) estando el mejor punto de corte en 80,3 mmHg mientras que en los parámetros de laboratorio, la mejor capacidad de predicción fue la determinación de la actividad enzimática de la ECA 2 con un área bajo la curva ROC de 0,85 (IC 95% 0,64-100) con un punto de corte de 16,45 µL/h. En cambio, en las gestantes con HTA crónica los parámetros de laboratorio, en especial la urea y creatinina plasmáticas, fueron los mejores predictores para el desarrollo de preeclampsiacon un área bajo la curva ROC de 0,94 (IC95% 0,84-1,00) y un punto de corte de 18 mg/dLpara la urea y un área bajo la curva ROC de 0,93 (IC 95% 0,83-1,00) con un punto de corte de 0,54 mg/dL para la creatinina. Todos estos parámetros presentaron una buena capacidad de predicción para el desarrollo de preeclampsia, permitiendo la detección ya en el primer trimestre y en función de las características clínicas maternas de aquellas gestantes con más riesgo de desarrollar preeclampsia, y así aplicar de forma precoz las medidas de prevención adecuadas. Preeclampsia is a multi-system progressive disorder characterized by the new onset of hypertension and proteinuria, or significant end-organ dysfunction with or without proteinuria after the 20 th week of gestation and is a major cause of maternal and perinatal mortality and morbidity. It affects 4,6% of all pregnancies worldwide. Women at high risk for developing preeclampsia may benefit from the initiation of prophylactic therapy with acetyl salicylic acid, starting at the end of the first trimester, as this may reduce the frequency and severity of preeclampsia. In order to assess what type of parameters (hemodynamic or laboratory biomarkers) determined in the first trimester of pregnancy would allow predicting the development of preeclampsia, 144 pregnant women were consecutively recruited in first trimester of gestation. Hemodynamic parameters included clinical blood pressure (BP) (both peripheral and central), 24-hour ambulatory BP, and arterial stiffness markers. Among the laboratory analysis, biochemical parameters have been determined in blood and urine, as well as the circulating enzymatic activity of the angiotensin converting enzyme (ACE) and ACE2. Of the 144 pregnant women, 20 (13,8%) had chronic hypertension. The main clinical and demographic characteristics in normotensive pregnant women versus pregnant women with chronic hypertension were: maternal age (years): 34,2 ± 5,2 vs 34,2 ± 3,8; p = 0,981, BMI (Kg/m2): 24,7 ± 4,2 vs 28,2 ± 5,5; p = 0.001, primiparous women: 45,9% vs 10%; p = 0,002, preeclampsia in previous pregnancy: 13,9% vs 26,3%; p = 0,148, caucasian race; 69,4% versus 45%; p = 0.001. The incidence of preeclampsia in normotensive pregnant women and in pregnant women with chronic hypertension was 6,4% and 55%, respectively. Differences were observed in terms of the predictive capacity of preeclampsia according to the type of parameter used (hemodynamic or laboratory biomarkers) and according to the population studied (normotensive or pregnant women with chronic hypertension). Thus, in normotensive pregnant women, the mean arterial blood pressure measured in the first trimester was the best predictor of preeclampsia with an area under the ROC curve of 0,91 (95% CI 0,82-0,99) and the best cut-off was 80,3 mmHg. Among the laboratory parameters, the enzymatic activity of ACE 2 was the best predictor of preeclampsia with an area under the ROC curve of 0.85 (95% CI: 0,64-1,00, with a best cut-off of 16,45 µL/h. In contrast, in pregnant women with chronic hypertension, urea and creatinine parameters were the best predictors of preeclampsia with an area under the ROC curve of 0,94 (95% CI 0,84-1,00) and the best cut-off was 18 mg/dL for urea, and an area under the ROC curve of 0,93 (95% CI 0,83-1,00) and the best cut-off was 0,54 mg/dL for creatinine. All these parameters presented a good predictive capacity for the development of preeclampsia, allowing the detection already in the first trimester of pregnancy and depending on the maternal clinical characteristics of those pregnant women with a higher risk of developing preeclampsia, and thus early application of the measures of adequate prevention. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

La diabetis mellitus és una malaltia d’una crucial importància a nivell mundial per la seva elevada prevalença i augment de la incidència. Una de les seves complicacions més rellevants és el desenvolupament de malaltia renal crònica. La malaltia renal diabètica és la primera causa d’inici de teràpia renal substitutiva en el nostre medi. L’ús de bloquejadors del sistema renina-angiotensina-aldosterona (BSRAA) ha demostrat un efecte beneficiós en els pacients diabètics amb afectació renal lleu, tot i així, aquest benefici a la malaltia renal crònica avançada no és tant clar. Per altra banda, la presència de nefropatia diabètica i nefropatia no-diabètica en el pacient afecte de diabetis i afectació renal, i el valor de la biòpsia renal, han sigut poc estudiats. Estudis recents suggereixen que un percentatge elevat de pacients diabètics amb biòpsia renal estan afectes de nefropatia no-diabètica. L’objectiu de la present tesi és profunditzar en el coneixement i maneig dels pacients diabètics amb malaltia renal des de dos punts de vista: 1) avaluar l’ús de BSRAA en una cohort de pacient diabètics amb malaltia renal crònica avançada i 2) avaluar el paper de la realització de biòpsia renal en els pacients diabètics en quan a diagnòstics histològics, pronòstic renal i supervivència. En quan al primer punt, hem analitzat una cohort de pacients diabètics amb malaltia renal crònica avançada. Vam observar que els que no van rebre tractament amb BSRAA tenien una pitjor funció renal en el moment basal. A més a més, els pacients tractats amb BSRAA no presentaren una major toxicitat ni més progressió de la malaltia renal i no vam evidenciar diferències en el pronòstic renal. En referència al segon punt, vam realitzar dos estudis amb dues cohorts de diabètics amb biòpsia renal en els que vam evidenciar que un important percentatge de diabètics tenen lesions de nefropatia no-diabètica (aproximadament un 60%), essent les més important la nefropatia IgA i la nefroangioesclerosis. Es van identificar els factors predictius de nefropatia no-diabètica en el pacient diabètic afecte d’insuficiència renal: l’edat avançada, la presència de microhematuria, l’absència de retinopatia diabètica i un menor temps de duració de la diabetis mellitus. Per últim, els pacients diabètics amb nefropatia no-diabètica, tenien un millor pronòstic renal i una major supervivència. La diabetes mellitus es una enfermedad de una crucial importancia a nivel mundial por su elevada prevalencia y aumento de su incidencia. Una de sus complicaciones más relevantes es el desarrollo de enfermedad renal crónica. La enfermedad renal diabética es la primera causa de inicio de terapia renal sustitutiva en nuestro medio. El uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (BSRAA) ha demostrado un efecto beneficioso en los pacientes diabéticos con afectación renal leve, sin embargo, dicho beneficio en enfermedad renal crónica avanzada no está tan claro. Por otro lado, la presencia de nefropatía diabética y nefropatía no diabética en el paciente afecto de diabetes y afectación renal, y el valor de la biopsia renal, han sido poco estudiados. Estudios recientes sugieren que un porcentaje elevado de pacientes diabéticos con biopsia renal están afectos de nefropatía no diabética. El objetivo de la presente tesis es profundizar en el conocimiento y manejo de los pacientes diabéticos con enfermedad renal desde dos puntos de vista: 1) evaluar el uso de BSRAA en una cohorte de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica avanzada y 2) evaluar el papel de la realización de biopsia renal en los pacientes diabéticos en cuanto a diagnósticos histológicos, pronóstico renal y supervivencia. En cuanto al primer punto, hemos analizado una cohorte de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica avanzada. Observamos que los que no recibieron tratamiento con BSRAA tenían una peor función renal en el momento basal. Además, los pacientes tratados con BSRAA no presentaron mayor toxicidad ni más progresión de la enfermedad renal y no evidenciamos diferencias en el pronóstico renal. En referencia al segundo punto, realizamos dos estudios con dos cohortes de diabéticos con biopsia renal en la que evidenciamos que un importante porcentaje de diabéticos tienen lesiones de nefropatía no-diabética (aproximadamente un 60%), siendo las más importantes la nefropatía IgA y la nefroangioesclerosis. Se identificaron los factores predictivos de nefropatía no-diabética en el paciente diabético afecto de insuficiencia renal: la edad avanzada, la presencia de microhematuria, la ausencia de retinopatía diabética y el menor tiempo de duración de la diabetes mellitus. Por último, los pacientes diabéticos con nefropatía no diabética, tuvieron un mejor pronóstico renal y mayor supervivencia. Diabetes mellitus is a disease with worldwide importance due to its high prevalence and increased incidence. One of the complications from diabetes is the development of chronic kidney disease. Diabetic kidney disease is the first cause of end-stage chronic kidney disease known in our environment. The use of renin-angiotensin-aldosterone system blockers (RAASB) has shown a beneficial effect in diabetic patients with renal involvement, however, this benefit in advanced chronic kidney disease is not so clear. On the other hand, the role of performing renal biopsy in diabetic patients is an issue with increased importance over the years; since it has been shown that a significant percentage of patients with diabetes and renal disease with kidney biopsy are affected by non-diabetic renal disease. The objective of this thesis was to improve the knowledge and management of patients with diabetes and kidney disease from two points of view: first aim) to evaluate the use of RAASB in a cohort of diabetic patients with advanced chronic kidney disease. Second aim) to evaluate the role of renal biopsy in diabetic patients in terms of histological diagnosis, renal prognosis and survival. Regarding the first aim, we have analyzed a cohort of diabetics with advanced chronic kidney disease. We observed that the patients who did not receive treatment with RAASB had a worse baseline renal function. In addition, patients treated with RAASB did not present more toxicity or more progression of kidney disease than non-treated RAASB patients, and differences in renal prognosis were not observed. In the second aim, we performed two studies with two cohorts of patients with diabetes and kidney biopsy. We showed that an important percentage (approximately 60%) of diabetics have non-diabetic renal disease in the biopsy: IgA nephropathy and nephroangiosclerosis were the most frequent non-diabetic renal disease. Older age, the presence of microhematuria, the absence of diabetic retinopathy and the shorter duration of diabetes mellitus were identified as a risk factors for non-diabetic renal disease. Finally, patients with diabetes and non-diabetic renal disease had a better renal prognosis and survival. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina

[spa] Los pacientes en hemodiálisis presentan un riesgo CV muy elevado y la mortalidad por esta causa es entre 10 y 20 veces superior a la de la población general. La elevada prevalencia de los factores de riesgo CV clásicos no explicapor si sola este elevado riesgo, por lo que se ha postulado que factores nuevos y propios de la insuficiencia renal crónica contribuirían a incrementar este riesgo CV. OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Analizar la prevalencia de enfermedad CV en una población de pacientes prevalentes en hemodiálisis. 2. Analizar los factores de riesgo CV clásicos y nuevos asociados a enfermedad CV en esta población. 3. Analizar el valor pronóstico de la aterosclerosis carotídea sobre la morbimortalidad CV. 4. Analizar el valor pronóstico de marcadores del metabolismo óseo-mineral no habituales (osteoprotegerina –OPG- o fetuina-A) sobre la mortalidad total o la morbimortalidad CV. ANÁLISIS Y MÉTODOS: Estudio multicéntrico, transversal y prospectivo durante 6 años, en el que se incluyeron 265 pacientes adultos prevalentes con ERC terminal con una mediana en diálisis de 32.5 meses (68.3% hombres), edad media 60.7±16.2 años, prevalencia de ECV (53.2%) y de enfermedad vascular no cardiaca (25.3%). Destaca la ECV subclínica y una elevada prevalencia de los nuevos factores de riesgo CV. 85 pacientes (32.1%) fueron trasplantados y hubieron 90 éxitus (34%). De éstos, 44.4% fueron por eventos CV y se detectaron 96 eventos CV. En el análisis de supervivencia Kaplan-Meier, la presencia de ECV prevalente y los nuevos eventos CV se asociaron a mortalidad total (p=0.001 y p7 puntos (HR:4.57,p=0.005), y la malnutrición-inflamación evaluada con marcadores clásicos como la albúmina, [eng] Hemodialysis patients have a very high CV risk and mortality, 10-20 times higher than general population. Classical CV risk factors not explain this high CV risk, so it has been postulated that new factors would contribute to increase it. AIMS: 1. Analyze the prevalence of CV disease in a population of prevalent patients on hemodialysis. 2. Analyze classical (Framingham) and new CV hemodialysis risk factors associated with CV disease. 3. Analyze the prognostic value of carotid atherosclerosis on CV morbidity and mortality. 4. Analyze the prognostic value of non-usual bone mineral metabolism markers (osteoprotegerin -OPG- or fetuin-A) on total mortality or CV morbidity and mortality. ANALYSIS AND METHODS: Multicentric, cross-sectional and prospective study over 6 years, including 265 prevalent patients with CKD and a median of 32.5 months in dialysis (68.3% men, 60.7±16.2 years), prevalence of CVD (53.2%) and non-cardiac vascular disease (25.3%). RESULTS: 85 patients (32.1%) were transplanted and there were 90 deaths (34%), 44.4% were due to CV events, and were detected 96 new CV events. In Kaplan-Meier survival analysis, the presence of prevalent CVD and the new CV events were associated with total mortality (p=0.001 and p7 points (HR:4.57, p=0.005), and malnutrition-inflammation evaluated with classical markers such as albumin

HIPÓTESIS: Existen marcadores de daño renal asociados a la diabetes mellitus tipo 2 (DT2) más sensibles y específicos que los utilizados actualmente. La metabolómica podría ayudar a identificar algunos de ellos y contribuiría a mejorar el entendimiento de su fisiopatología. La Galectina-3 circulante (Gal3) puede elevarse en la nefropatía diabética y asociarse con peor evolución de la función renal. Dada la complejidad de los mecanismos relacionados con el daño renal en la diabetes, un análisis metabolómico aportaría unos resultados más fiables asociados al daño renal tanto diagnósticos como pronósticos. OBJETIVOS: Investigar nuevos marcadores diagnósticos y pronósticos más sensibles y específicos de la enfermedad renal diabética en la DT2 mediante la creación de una cohorte de adultos diabéticos con biobanco (GenoDiabMar). Identificar moléculas pequeñas y perfiles lipídicos asociados con la función renal en cohortes de pacientes DT2 con distintos grados de afectación renal sin hipótesis previa mediante metabolómica de la cohorte GenoDiabMar y asociar estos perfiles con la retinopatía diabética (RD). Replicar y comparar los resultados obtenidos con otras cohortes europeas externas. Aproximación dirigida de marcador conocido (Gal3) analizando su asociación cuantitativa, trasversal y longitudinal entre la función renal y los niveles circulantes de Gal3 en la cohorte GenoDiabMar. CONCLUSIONES: La cohorte GenoDiabMar es útil para valorar las complicaciones subyacentes asociadas a la ERD en la DT2. El biobanco hace posible plantear hipótesis en la búsqueda de nuevos biomarcadores, ya que permite contar con análisis de datos ómicos. En nuestro análisis metabolómico sin hipótesis previa y no dirigido, encontramos 87 metabolitos significativamente asociados con el filtrado glomerular estimado (FGe). La mayoría mostraron tendencia asociativa con la RD. En la comparación con otras tres cohortes europeas y separando a los participantes según la condición tener o no DT2, encontramos numerosos metabolitos significativamente asociados con la función renal, tanto en poblaciones diabéticas como no diabéticas, con una importante concordancia entre ellos. Encontramos diferencias notables entre las asociaciones de metabolitos con la función renal según la condición diabética. En una subpoblación de la cohorte GenoDiabMar, los niveles circulantes de Gal3 se asociaron negativamente con el FGe independientemente de otros co-factores, observándose un aumento significativo de estos niveles a medida que aumentaba el grado de ERD. El valor de Gal3 de mayor sensibilidad y especificidad para discernir entre tener o no ERD se estimó en 18.8 ng/mL. La combinación de Gal3 con otros factores clínicos como la edad, la hipertensión arterial y la presencia de RD aumenta significativamente la predicción de padecer o no ERD. Los pacientes en los cuartiles más elevados de Gal3 presentaron mayor riesgo de deterioro rápido de la función renal. Cada aumento de una unidad de Gal3, se asoció con una pérdida anual de FGe de 0.23 ml/min/1.73m2. Nuestros resultados confirman que son numerosas las vías relacionadas con la ERD y probablemente debemos de modificar nuestro acercamiento a su estudio. El cambio de análisis de marcadores simples a valoraciones más complejas nos permite superar el concepto de biomarcador único y detectar paneles de biomarcadores, que nos ayuden a predecir la enfermedad de manera más precoz y puedan aportar un valor pronóstico y evolutivo. HYPOTHESIS: There are markers of diabetic kidney disease (DKD) in type 2 diabetes (T2D) more sensitive and specific than those currently used. Metabolomics may help to identify some of them and improve understanding the underlying pathophysiology. Circulating Galectin-3 (Gal3) may be elevated in DKD and associated with worse evolution of renal function. Given the complexity of the mechanisms related to DKD, a metabolomic analysis would provide more reliable results associated with renal damage, both diagnostic and prognostic. OBJECTIVES: To investigate new diagnostic markers and more sensitive and specific predictions of DKD in T2D by creating a cohort of diabetic adults with a biobank (GenoDiabMar). To identify small molecules and lipid profiles associated with renal function in cohorts of DT2 patients with different degrees of renal involvement without prior hypothesis using the GenoDiabMar cohort and associating these profiles with diabetic retinopathy (DR). Replicate and compare the results obtained with other external European cohorts. Directed approach of known marker (Gal3) analyzing its quantitative, transversal and longitudinal association between renal function and circulating levels of Gal3 in the GenoDiabMar cohort. CONCLUSIONS: The GenoDiabMar cohort is useful to assess the underlying complications associated with DKD in T2D. The biobank makes it possible to raise hypotheses in the search for new biomarkers, since it allows for the analysis of omic data. In our metabolomic analysis without prior and unaddressed hypothesis, we found 87 metabolites significantly associated with the estimated glomerular filtration rate (eGFR). Most showed an associative tendency with the DR. In the comparison with other three European cohorts and separating the participants according to whether or not they had T2D, we found numerous metabolites significantly associated with renal function, both in diabetic and non-diabetic populations, with an important concordance between them. We found notable differences between the associations of metabolites with renal function according to the diabetic condition. In a subpopulation of the GenoDiabMar cohort, the circulating levels of Gal3 were negatively associated with the eGFR regardless of other co-factors, with a significant increase in these levels being observed as the degree of DKD increased. The Gal3 value of greater sensitivity and specificity to discern whether or not to have DKD was estimated at 18.8 ng/mL. The combination of Gal3 with other clinical factors such as age, arterial hypertension and the presence of DR significantly increases the prediction of whether or not to suffer from DKD. Patients in the highest quartiles of Gal3 had a higher risk of rapid deterioration of renal function. Each increase of one unit of Gal3 was associated with an annual loss of eGFR of 0.23 ml/min/1.73m2. Our results confirm that there are numerous pathways related to DKD and we should probably modify our approach to its study. The change of analysis from simple markers to more complex valuations allows us to overcome the concept of a unique biomarker and detect biomarker panels, which help us to predict the disease in a more precocious way and can provide a prognostic and evolutionary value.

El trasplante renal es el tratamiento de elección en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada porque mejora la supervivencia del paciente, su calidad de vida e implica menores costes si lo comparamos con el tratamiento sustitutivo mediante diálisis. En los últimos años, los avances en la inmunosupresión, la mejora en las técnicas quirúrgicas y el mejor conocimiento de la inmunología del trasplante han permitido incrementar la supervivencia del paciente y del injerto a corto plazo, con menor impacto en las tasas de pérdida a medio y largo plazo. Se han producido dos importantes avances en la última década: el desarrollo de nuevas técnicas de detección de anticuerpos frente a antígenos HLA y la caracterización histológica del rechazo mediado por anticuerpos. El objetivo de la presente tesis ha sido profundizar en el conocimiento del rechazo mediado por anticuerpos abordando nuevos aspectos desde estos dos puntos de vista: estudio serológico de los anticuerpos HLA y caracterización histológica del rechazo humoral. Para ello, hemos analizado una amplia cohorte de pacientes trasplantados con estudio de anticuerpos antiHLA pre y postrasplante determinados mediante tecnología Luminex. Los pacientes con anticuerpos dirigidos frente al donante detectados pretrasplante presentan una peor supervivencia del injerto y mayor riesgo de rechazo mediado por anticuerpos; y este riesgo sigue incrementado tanto si persiste como si no persiste el anticuerpo después del trasplante o aparece de novo. Por otro lado, hemos realizado el estudio de otros anticuerpos considerados clásicamente menos inmunogénicos y con poca relevancia en el campo del trasplante hasta la fecha, pero que las nuevas técnicas en fase sólida permiten identificar, como son los anticuerpos frente a los antígenos HLA DP. En nuestra experiencia, el 10% de los pacientes trasplantados presentan anticuerpos antiHLA-DP detectados por Luminex, tanto pre como postrasplante. La presencia de estos anticuerpos no parece modificar el impacto en la supervivencia del injerto. Desde el punto de vista histológico, hemos demostrado que el rechazo mediado por anticuerpos es un diagnóstico frecuente en las biopsias tardías de injerto renal realizadas por indicación según los criterios de la clasificación de Banff 2013, y confiere un peor pronóstico que otras categorías histológicas. Finalmente, hemos profundizado en el análisis de la categoría histológica de rechazo mediado por anticuerpos comparando la clasificación de Banff 2009 con la nueva definición de cambios mediados por anticuerpos de la clasificación de Banff 2013. Según nuestros resultados, la clasificación de Banff 2013 proporciona un diagnóstico más preciso del rechazo mediado por anticuerpos., Kidney transplantation is considered the treatment of choice for patients with end-stage renal disease. It is associated with improved survival, better quality of life and reduced costs when compared with dialysis. Throughout the years, the progress in immunosuppression, the improvement in surgical techniques and a better understanding of transplant immunology have produced an increase in both patient and graft survival short-term, notwithstanding in medium and long-term outcomes. Two major developments have taken place over the last decade: the development of new techniques to detect HLA antibodies, and the histological characterization of antibody-mediated rejection. The aim of this thesis has been to expand the knowledge of antibody-mediated rejection by addressing the issue from these two points of view: HLA antibody serological testing with new techniques and histological characterization of humoral rejection. To that end, we have analyzed a large cohort of transplant patients with pre and post-transplant anti-HLA antibodies determined by Luminex technologies. Patients with preformed donor specific antibodies show worse graft survival and greater risk of antibody-mediated rejection, regardless potential DSA clearing after transplantation. Furthermore, we evaluated the impact of typically less immunogenic antibodies believed to be less relevant in the transplant field thus far, such as HLA DP antibodies, albeit detectable by newer solid phase techniques. In our experience, 10% of transplant patients show HLA DP antibodies as detected by Luminex assay both pre and post-transplant. The presence of these antibodies does not seem to modify graft survival Histologically, we have shown that antibody-mediated rejection is a common diagnosis most often seen in late kidney graft biopsies according to the Banff 2013 classification criteria; antibody-mediated rejection also shows worse prognosis compared to other histological categories. Eventually, we have delved into the analysis of the antibody-mediated rejection category by comparing the Banff 2009 classification to the new antibody-mediated changes from Banff 2013. According to our results, Banff 2013 classification provides a more accurate diagnosis of antibody-mediated rejection.

[eng] The objectives of this thesis are to evaluate the strategies for expanding the donor pool by using expanded criteria donors and for increasing patient and graft survival by optimization of immunosuppression strategies. It is based on 5 published journal articles: In the first paper: "Pérez-Sáez MJ*, Montero N* et al. Transplantation. 2017 Apr;101(4):727-745." the literature for the use of kidneys from older donors was reviewed and the value of the kidney-donor profile index (KDPI), a preimplantation kidney biopsy, dual kidney transplantation (DKT), machine perfusion, and immunosuppressive protocols was assessed. The main finding was that outcomes (survival and functional outcomes) achieved with ECD, high KDPI, or kidneys from older donors were worse than for kidneys from standard donors. Outcomes in studies that reported on older donors that were brain-dead or cardiac-dead were similar. Preimplantation biopsies and related scores have been useful to predict function; machine-perfusion techniques have decreased delayed graft function. Tailored immunosuppression in older populations may be useful, but no formal trials have been published. The main conclusion was that old donors constitute an enormous source of useful kidneys. The second article is: "Montero N et al. Transpl Int. 2018 Mar 27. doi: 10.1111/tri.13157." Twenty-five studies were included in the meta-analysis. The main results were that one-year serum creatinine was better after dual kidney transplantation (DKT) vs. single kidney transplantation (SKT), with less incidence of acute rejection and delayed graft function and without differences at five years. Mortality at 1 and 3 years was similar after dual or SKT, but mortality at five years was lower after DKT. One-year graft loss was similar between dual and SKT. In conclusion, based on few retrospective reports with a relatively low number of cases, this is a systematic review updates information about the value (or not) of dual kidney transplants under certain conditions, and in the light of scarcity in organ supply. The third publication is: "Montero N et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.:CD007669. DOI:10.1002/14651858.CD007669.pub2." is a Cochrane systematic review that compared steroid avoidance or withdrawal versus steroid maintenance in pancreas-kidney transplantation. The main discoveries based on 3 included randomized controlled trials and 13 cohort studies are: no clear evidence of an impact on mortality, risk of kidney or pancreas loss or acute kidney or pancreas rejection. However, results were uncertain and consistent with no difference or important benefit or harm of steroid avoidance/early steroid withdrawal. Based on observational studies, the authors reported that steroid-sparing and withdrawal strategies had benefits in lowering HbAc1 and risk of viral infections and improved blood pressure control without increasing the risk of rejection. In conclusion, there is currently limited evidence for the benefits or harms of steroid withdrawal in pancreas- kidney transplantation. The fourth paper: "Montero N et al. Transplant Reviews (Orlando) 2016;30(3):144- 153." This manuscript reports a systematic review of immunosuppression strategies in elderly renal transplant recipients. Given the different immunosuppressive strategies, none of the studies, including the 4 randomized controlled trials could be pooled. Therefore, it is not clear how the results can be utilized i.e., which immunosuppressive strategy provides the most benefit. Meta-analysis cannot be performed; therefore estimation of an average treatment effect for the older patient attributed to an immunosuppressive strategy cannot be ascertained. The last included publication: "Montero N et al. Mammalian target of rapamycin inhibitors combined with calcineurin inhibitors as initial immunosuppression in renal transplantation: a metaanalysis. Submitted article" is a meta-analysis comparing mTORi and CNI based immunosuppression with standard MMF/AZA/CNI immunosuppression in de novo renal transplantation. 24 studies were included in the meta-analysis. A large number of outcomes are explored and discussed in detail. The main findings are: The incidences of acute-rejection episodes (overall), biopsy-proven acute rejections, and clinical rejections at 1 or >2-years post transplantation were similar across the studies. Patient survival rates, as well as allograft-failure rate, did not statistically differ across the studies. In contrast to what was expected, kidney-allograft function was better with standard doses of CNIs combined with MPA compared to CNIs plus any dose of mTOR-IS. However, in the sub-analyses, renal function was significantly worse when mTOR-Is were combined with standard doses of CNIs compared to reduced doses of CNIs.

Chronic kidney disease (CKD) is usually characterized by histological lesions of glomerulosclerosis and tubulointerstitial fibrosis (TIF). The progressive TIF is mediated by multiple mediators such as growth factors, metabolic toxins and stress molecules. One of the key mediators of this process is TGF-1 that induces cellular responses in a wide variety of cell types. In renal tubular cells TGF-1 activation requires the binding of Kindlin-2 to the TGF-1 receptor. The expression of Kindlin-2 was assessed in three different situations and correlated with the progression of the renal fibrotic process. After 48 hours, 7 days and 45 days of ischemic lesion, mouse cortical tissue expressed Kindlin-2 in similar level through the progression of the fibrotic process. In human biopsies presenting histological characteristic of acute tubular necrosis (ATN), Kindlin-2 was also increased and showed high expression in tubules. Smooth muscle cells from arteries showed decreased expression as compared to the biopsies without ATN characteristics. Kindlin-2 is demonstrated to be activated in a very early time after injury and will likely to keep the progression of the fibrotic lesion of the kidney, La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza habitualmente por lesiones histológicas relacionadas con la glomeruloesclerosis y la fibrosis tubulointersticial (FTI). La progresión de la FTI se induce por múltiples mecanismos moleculares como factores de transcripción, toxinas metabólicas y moléculas de estrés. Uno de los mediadores clave en esta progresión es TGF-1 que induce respuestas en gran variedad de tipos celulares. En las células tubulares renales, la activación del TGF-1 requiere la unión de Kindlin-2 al receptor de TGF-1. La expresión de Kindlin-2 se testó en tres condiciones de lesión distintas y se encontró su correlación con la progresión del proceso fibrótico renal. Después de 48 horas, 7 días y 45 días tras una lesión isquémica, el tejido renal de ratón expresó Kindlin-2 de una forma similar durante la evolución del proceso fibrótico. En las biopsias humanas con características compatibles con la necrosis tubular aguda (NTA), Kindlin-2 se detectó en varias zonas del tejido renal. Se describió una alta expresión en túbulos y en células de músculo liso de las arterias se encontró disminuido. Este perfil fue opuesto en las biopsias sin características histológicas de NTA. Kindlin-2 está activado en los procesos más inmediatos en la lesión y se mantiene a lo largo de la progresión, asumiendo un papel necesario en este proceso.