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Resumen: Introducción y objetivos: La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una rara consecuencia de la embolia pulmonar aguda. La cirugía de tromboendarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección. Cuando la afectación es distal (nivel iii anatomoquirúrgico o segmentario) supone un mayor desafío quirúrgico y presenta mayor riesgo de morbimortalidad perioperatoria. Analizamos los resultados de la tromboendarterectomía pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica nivel i-ii y nivel iii en nuestro centro. Métodos: Desde febrero de 1996, hemos realizado 290 tromboendarterectomías pulmonares consecutivas, 260 con seguimiento mínimo de un año (media de 67 meses [rango 17-279]). Dividimos esta población en grupo 1 (210 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica nivel i y ii) y grupo 2 (50 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica nivel iii [19%]) Resultados: La supervivencia al año fue del 94% en el grupo 1 y del 96% en el grupo 2, a los 3 años, del 93 y el 96%, y a los 5 años, del 90 y el 96%, respectivamente (p = 0,352). La mortalidad hospitalaria (6% vs. 4%, p = 0,473), la oxigenación con membrana extracorpórea perioperatoria (6% vs. 0%, p = 0,058), la tasa de ventilación mecánica de más de 48 horas (34% vs. 42%, p = 0,306) y la hipertensión pulmonar residual (resistencias vasculares pulmonares superiores a 400 dinas.s.cm−5) a los 6 meses de seguimiento (22% vs. 19%, p = 0,680) no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones: La tromboendarterectomía pulmonar en hipertensión pulmonar tromboembólica crónica con afectación distal o segmentaria, cuando es realizada en un centro experto, puede obtener resultados a corto-medio plazo excelentes y similares a los pacientes intervenidos con afectación más proximal. Abstract: Introduction and objectives: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension is a rare consequence of an acute pulmonary embolism. Pulmonary thromboendarterectomy is the treatment of choice. It represents a greater surgical challenge in distal chronic thromboembolic disease (level iii, segmental). It also presents a higher risk of perioperative morbidity and mortality. We analyzed the results of pulmonary thromboendarterectomy in patients with level i-ii and level iii chronic thromboembolic pulmonary hypertension in our center. Methods: Since February 1996, we have performed 290 consecutive pulmonary thromboendarterectomy, 260 of them with a minimum follow-up of one year (mean of 67 months [rank 17-279]). We divided this population into group 1 (210 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension levels i and ii) and group 2 (50 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension level iii [19%]). Results: Survival rate was 94% in group 1 and 96% in group 2 after one year, 93% and 96% after 3 years, and 90% and 96% after 5 years, respectively (P=.352). No statistically significant differences were found regarding hospital mortality (6% vs. 4%, P=.473), perioperative extracorporeal membrane oxigenation (6% vs. 0%, P=.058), the rate of mechanical ventilation for more 48 hours (34 vs. 42%, P=.306) and residual pulmonary hypertension (pulmonary vascular resistance greater than 400 dynes/sec/cm−5) at 6 months of follow-up (22% vs. 19%, P=.680). Conclusions: Pulmonary thromboendarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension with distal involvement, when performed in an expert center, can obtain short-to-medium-term results excellent and similar to those of patients operated on with more proximal involvement.

Resumen: Los pseudoaneurismas son una rara y grave complicación de endocarditis infecciosa, cirugía cardiaca previa, traumatismo torácico etc. Pueden conllevar serias complicaciones, como su rotura, compresión de estructuras cardiacas o fistulización. Describimos el caso de un varón de 42 años intervenido en 2015 de sustitución de raíz aórtica con preservación valvular (técnica de David), anuloplastia mitral y cierre de foramen oval permeable. En agosto del 2017 ingresó por síndrome febril de origen urinario, que no respondió al tratamiento convencional. Con la sospecha de endocarditis infecciosa, se obtuvieron hemocultivos que fueron positivos para Staphylococcus aureus meticilino-sensible. Se realizó un ecocardiograma observándose una imagen en raíz aórtica compatible con absceso. Se optó por tratamiento conservador y revaluación. Dos semanas después, el ecocardiograma mostró un pseudoaneurisma en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Una angiotomografía computarizada cardiaca confirmó este hallazgo y además, su fistulización a la aurícula derecha. Es trasladado a nuestro hospital donde es intervenido. En la cirugía observamos un absceso originado en la base del seno no coronariano con rotura del velo aórtico que se continuaba hasta fistulizar en aurícula derecha. Se realizó reconstrucción del anillo aórtico con parche de pericardio heterólogo y sustitución valvular aórtica mediante prótesis mecánica desde la raíz aórtica, y cierre de fístula desde aurícula derecha. Los cultivos de las muestras quirúrgicas resultaron estériles y el ecocardiograma postoperatorio no mostró complicaciones. La cirugía es fundamental para evitar las posibles complicaciones de un pseudoaneurisma y, si se asocia a una endocarditis infecciosa, erradicar la extensión de la infección. Abstract: Pseudoaneurysms are rare and severe complications of infective endocarditis, previous heart surgery, thoracic trauma, etc. They can lead to serious complications, such as their rupture, compression of cardiac structures, or fístula formation. A case is presented of a 42 year-old male who underwent aortic root replacement with valve preservation (David procedure), mitral valve annuloplasty, and patent foramen ovale closure in 2015. In August 2017 he was admitted to hospital with a fever of urinary origin that did not respond to standard treatment. Suspecting an infective endocarditis, blood cultures were collected, which were positive for Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. An echocardiogram was performed, in which was observed an image compatible with an abscess in the aortic root. The chosen course of action was conservative management and subsequent re-evaluation. Two weeks later the echocardiogram showed a left ventricular outflow tract pseudoaneurysm. A CT angiography confirmed this finding, as well as a right auricular fistula. The patient was transferred to our hospital where he underwent surgery. During the surgery, an abscess was observed that originated from the base of the non-coronary aortic sinus with rupture of the aortic valve that continued into a right auricular fistula. The aortic annulus was re-constructed with a heterologous pericardial patch and the aortic valve was replaced from its root with a mechanical prosthesis. Closure of the fistula from the right atrium was also performed. Cultures from the surgical specimens were sterile, and the post-surgery echocardiogram did not show any complications. Surgery is essential to avoid any possible pseudoaneurysm complications and should the pseudoaneurysm be associated with an infective endocarditis, surgery is necessary to eradicate the spreading of the infection. Palabras clave: Falso aneurisma, Endocarditis, Cirugía cardiaca, Reoperación, Tracto de salida de ventrículo izquierdo, Keywords: False aneurysm, Endocarditis, Cardiac surgery, Re-operation, Left ventricular outflow tract

Describimos el caso de un varón joven natural de China que ingresa en la UVI por posible shock séptico de origen respiratorio. Presentaba abscesos a distintos niveles, principalmente en el pulmón, y en el ecocardiograma se observó una masa multilobulada de gran tamaño en la aurícula derecha, con aparente origen en la válvula de Eustaquio. El manejo inicial del paciente fue conservador, optándose por tratamiento antibiótico y anticoagulante, pero ante la falta de respuesta y la presencia de nuevos episodios embólicos necrotizantes se decidió intervenir quirúrgicamente. Las masas intracardiacas a dicho nivel son infrecuentes y la actitud terapéutica inicial es controvertida. La presentación clínica, junto con el estudio de imagen, nos guía sobre la etiología más probable, pero será el estudio anatomopatólogico de la pieza el que nos dé el diagnóstico de certeza, siendo los trombos la masa intracardiaca más frecuente. La anticoagulación suele ser la medida terapéutica inicial y, en caso de no obtenerse respuesta, la cirugía es una opción diagnóstico-terapéutica adecuada y segura.