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Introducción: La muerte súbita cardiaca arritmogénica en sujetos sin cardiopatía estructural demostrable por métodos convencionales, es un magno conflicto clínico y de salud pública para la comunidad cardiológica internacional. Objetivo: Caracterizar pacientes con corazón aparentemente normal, reanimados de episodios de muerte súbita arritmogénica. Método: Durante 20 años (2000-2020), se realizó el Registro Nacional de 138 pacientes con aparente corazón normal, reanimados de episodios de muerte súbita arritmogénica e ingresados en el Servicio de arritmias y estimulación cardiaca, para su estudio, diagnóstico y tratamiento. Resultados: La entidad eléctrica más frecuente fue la fibrilación ventricular idiopática (29,7%, diagnóstico que puede cambiar con el tiempo al aparecer evidencia de alguna subpoblación específica); seguida del síndrome de Brugada (22,5%). El 73,2% correspodió a canalopatías en su conjunto. La arritmia causante de la muerte fue la fibrilación ventricular (43,8%), seguida de la torsión de puntas (14,7%). Hubo recidivas en 76,1%, ello obliga a tomar medidas terapéuticas con celeridad. Los signos eléctricos premonitorios fueron frecuentes (74,6%), ninguno es absoluto ni tampoco despreciable. La estimulación eléctrica se realizó en 50 pacientes, sólo en 10 (20%) se logró inducir la arritmia (frecuencia baja si se compara con otras series, no tenemos explicación para ello pues los protocolos fueron semejantes), la decisión terapéutica no se basó solamente en este estudio. Conclusión: La fibrilación ventricular idiopática y los síndromes de Brugada y de QT largo, son las entidades eléctricas más frecuentes en estos pacientes y la fibrilación ventricular la arritmia responsable de la muerte súbita en la mayor parte de los casos. Las recidivas y los signos eléctricos predictores son muy frecuentes; la estimulación eléctrica tiene valor aunque existen falsos positivos y negativos y por sí sola no debe decidir la conducta terapéutica.

Introducción: El desfibrilador automático implantable es opción terapéutica en pacientes de alto riesgo con síndrome de Brugada (SB). El objetivo fue describir la evolución clínica de una serie de pacientes con SB y desfibriladores implantados en dos centros de atención terciaria. Métodos: Entre abril/1998 y noviembre/2019 se implantaron desfibriladores a 64 pacientes con SB. Se realizó seguimiento al mes, a los 3 meses y semestralmente. Resultados: Diecinueve debutaron con muerte súbita cardiaca (MSC) abortada, 36 con síncopes y 9 estaban asintomáticos, edad media 43.8 años, 49 del sexo masculino. El 96.2% tenía electrocardiograma convexo espontáneo en al menos una derivación precordial derecha y 12 antecedentes familiares de MSC. Se realizó estimulación eléctrica programada a 52, 12 fueron inducibles. Catorce presentaron complicaciones relacionadas con el sistema electrodo/generador y 19 tuvieron choques inadecuados. Dos pacientes tomaron sulfato de quinidina desde el implante por arritmias auriculares y dos fallecieron en circunstancias no aclaradas, del resto, en un seguimiento medio de 120.5±74.8 meses, 17 (28.3%) tuvieron choques adecuados, 12 habían debutado con MSC y 5 con síncopes, los factores de riesgo para presentar arritmias ventriculares malignas fueron: sexo masculino, MSC abortada al debut, mayor seguimiento y choques inadecuados. La supervivencia (Kaplan Meier) fue inferior en sintomáticos versus asintomáticos (p=0,042), y en debutantes con MSC versus con síncope (p=0,0034). Conclusiones: Los pacientes sintomáticos con SB son de alto riesgo. Las complicaciones a largo plazo relacionadas con los desfibriladores automáticos implantados son trascendentes. La decisión de implantar desfibriladores a pacientes asintomáticos continúa siendo un desafío clínico.

Algunos, sobre todo los jóvenes, suelen olvidar cómo surgieron las cosas, cuáles fueron los cimientos y la simiente de lo actual, porque lo que hoy se vive siempre tuvo su prólogo; también sucede con la electrofisiología clínica en Cuba. Estos esfuerzos previos no deben quedar en el olvido con el paso del tiempo y bueno es que se sepa por el camino que se anduvo, el que falta por recorrer, ahora el futuro en manos de otros protagonistas.

La punción transeptal es un procediento seguro y generalizado para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias cardiacas localizadas en las cavidades izquierdas del corazón. En este artículo se describe la técnica con dos electrodos de registro intracavitario como referencia anatómica a partir de la experiencia inicial de los primeros doce casos.

Introduction: The implantable cardioverter-defibrillator (ICD) has proven useful in the primary and secondary prevention of sudden cardiac death. The increase of its use motivates interest on its effectiveness outside the clinical trials. The first registration of an ICD implantation in Cuba is performed. Objective: To know the current situation of an ICD implantation in Cuba, regarding clinical data, indication, type of implant, device and complications of the procedure. Method: The registration’s data were obtained through the collection form, which was completed voluntarily by each implantation team during or after the implant. Results: The total number of implants was 121, and the rate of 10.76 per million inhabitants. The procedure was performed in 5 medical institutions in the country, and 69.4% of the devices were implanted at the «Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular». The mean age was 58.05 ± 14.83, with a predominance of men (71.1%). The 52.1% were primo-implantation, dual-chamber devices represented 43.8% and triple-chamber 16.5%. In the primoimplants predominated patients with ejection fraction ≤35% (42.9%), in sinus rhythm (92.1%), with functional class III-IV (49.2%) and ischemic heart disease (41.3%). The 79.4% of the first implants were secondary prevention, and sudden death (42.9%), the most common clinical presentation. Complications were infrequent (4.1%) and the hematoma predominated. Conclusions: The implantation rate of the ICD per million inhabitants is comparable with that of Latin American countries. The implants of triple-chamber systems and in primary prevention are still modest.

Se trata de paciente masculino de 21 años, que inicialmente presentó cifras elevadas de tensión arterial, se realizó un ecocardiograma, una prueba de esfuerzo y electrocardiogramas, que fueron normales. Posteriormente presentó dos cuadros de pérdida súbita de la conciencia de corta duración y recuperación espontánea, para lo cual acude a Emergencias y en electrocardiogramas seriados se constata patrón tipo1 de Síndrome de Brugada.

La taquicardia ventricular bidireccional es una arritmia que no se observa con frecuencia. Se produce como consecuencia de una actividad disparada que nace de manera alternativa en los fascículos anterior y posterior izquierdos, con un eje en el plano frontal que alterna de izquierda a derecha latido a latido y da lugar a la apariencia bidireccional. En este artículo se presentan dos pacientes con esta peculiar arritmia y se muestran los trazados electrocardiográficos.

Introduction: There is a growing number of patients with implantable cardioverter-defibrillators. Recurrences are frequent and electrical shocks are the main factor affecting the quality of life. Objective: To identify the electrocardiographic predictors of the recurrence of malignant ventricular arrhythmias in these patients. Method: From a universe of 76 patients, who had undergone cardioverter-defibrillator implantation, 46 patients were selected and two groups were formed. Group A consisted of 27 patients with at least one episode of malignant ventricular arrhythmias after device implantation; and group B consisted of 19 subjects without recurrences. Measurements (prolonged QTc, abnormal QT dispersion, Tpeak-Tend interval and its abnormal dispersion) were averaged over three consecutive heartbeats in each lead, manually, by two independent observers. Results: In group A, there was a predominance of structural heart disease and an ejection fraction less than 35%. The fragmentation of the QRS complex, bimodal T wave and early repolarization pattern were also present. There were significant differences in the mean values of the QT interval (428 vs. 390 ms), p=0.004; the corrected QT (476 vs. 436 ms), p=0.011; and Tpeak-Tend interval (108 vs. 87 ms), p=0.006. There were no significant differences in QT dispersion (51 vs. 48 ms), the Tpeak-Tend dispersion (35 vs. 27 ms), or QRS duration (121 vs. 105 ms). Conclusions: QT, QTc and Tpeak-Tend intervals are electrocardiographic predictors of the recurrence of ventricular arrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators.

Resumen Introducción y objetivos: La posibilidad de localizar, con catéteres–electrodos, las estructuras que intervienen en las arritmias, propiciaron el ímpetu para el desarrollo de técnicas que tuvieran que ver con la destrucción selectiva del tejido cardíaco. Ello es posible mediante la ablación con catéter de radiofrecuencia. Estos procedimientos constituyen la opción terapéutica de primera elección para la mayoría de las arritmias cardíacas. El objetivo fue caracterizar clínicamente el pre y post procedimiento terapéutico a pacientes transferidos para ablación con radiofrecuencia. Método: Estudio descriptivo, prospectivo, en 26 pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, enviados para ablación con radiofrecuencia, seguidos en consulta externa durante cinco años en el Servicio de Cardiología del Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de arritmia clínica presentada, sustrato arritmogénico ablacionado, complicaciones, éxito inicial y recurrencias de la arritmia tratada. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 40,9 ± 17,6 años, mayoritariamente mujeres (57,7 %). A los pacientes más jóvenes (edad media 38,6 ± 19,7 años) se les trató una taquicardia por reentrada intranodal y a los de mayor edad (media 53,4 ± 23 años) se les ablacionó de forma no selectiva el nodo aurículo–ventricular. La mitad de los pacientes presentaban una taquicardia ortodrómica de ahí que, el sustrato arritmogénico más tratado fue una vía accesoria (65,4 %). Ocurrieron dos complicaciones mayores (7,7 %), ninguna directamente relacionada con la aplicación de la energía de radiofrecuencia. En dos pacientes (9,1 %) la arritmia clínica previamente tratada recurrió durante el primer año, ambos tenían vías accesorias derechas. Conclusiones: Fue factible transferir pacientes para ablación con radiofrecuencia debido a convenios de trabajo con dos centros ejecutores. La mayor parte presentaban taquiarritmias que involucraban vías accesorias. Solo se presentaron dos complicaciones mayores, el porcentaje de éxito inicial fue adecuado y el de recurrencia de la arritmia fue pequeño. / Abstract Introduction and Objectives: The possibility to locate structures involved in arrhythmias with the use of catheter electrodes gave an impetus to the development of techniques linked to the selective destruction of cardiac tissue. This is possible through radiofrequency catheter ablation. These procedures are the first choice treatment for most cardiac arrhythmias. The objective was to characterize clinically the pre and post therapeutic procedure for patients transferred to receive radiofrequency ablation. Method: A prospective and descriptive study in 26 patients with heart rhythm disorders who were referred for radiofrequency ablation and followed up for five years at the Cardiology Outpatient Department of the Dr. Gustavo Aldereguía Lima Hospital, in Cienfuegos. The variables studied were age, sex, type of clinical arrhythmia, arrhythmogenic substrate ablated, complications, initial success and recurrence of the treated arrhythmia. Results: The mean age of patients was 40.9 ± 17.6 years, mostly women (57.7%). Younger patients (mean age 38.6 ± 19.7 years) were treated for atrioventricular nodal reentrant tachycardia and older patients (mean age 53.4 ± 23 years) underwent a non–selective ablation of the atrioventricular node. Half of the patients had orthodromic tachycardia; therefore, the most commonly treated arrhythmogenic substrate was an accessory pathway (65.4%). There were two major complications (7.7%), none of them directly related to the application of radiofrequency energy. In two patients (9.1%), the previously treated clinical arrhythmia recurred during the first year; both of them had right accessory pathways. Conclusions: It was feasible to transfer patients for radiofrequency ablation because of agreements with two centers which conduct the procedure. Most of them had tachyarrhythmias involving accessory pathways. Only two major complications occurred; the initial success rate was adequate and the recurrence rate of the arrhythmia was small.

Se presenta un paciente de 18 años, sin enfermedad cardiaca estructural demostrable, quien desde los 4 años ha presentado síncopes a repetición, de causa no precisada. El día de su ingreso tuvo ocho episodios, expresados por pausas sinusales largas (déficit del automatismo del nodo sinusal), seguidas de rachas de fibrilación ventricular, sin escapes de marcapasos subsidiarios (también afectados) y trastorno auriculoventricular transitorio (ondas P bloqueadas). Se trata de una enfermedad del sistema excitoconductor, con superposición de diversos fenotipos electrocardiográficos, posiblemente por canalopatías iónicas. Se implantó marcapaso bicámara y su evolución ha sido satisfactoria. Este paciente ejemplifica: lo difícil que puede ser el diagnóstico etiológico de los eventos sincopales (aquí se trató de una espera de 14 años) y la trascendencia de las secuencias electrocardiográficas (en ocasiones con fenómenos transitorios), para un diagnóstico y tratamiento certeros. Además, la frecuente asociación de varios fenotipos electrocardiográficos en un mismo paciente.

Introduction The left ventricular hypertrophy is related with the genesis of ventricular arrhythmiasand sudden death. Depending of the cause, different histologycalmodifications that generate different arrhythmogenic substrates, takesplace. However, few bibliographical evidences exist about the characterizationof these, with non-invasive electrical markers.Objetive To determine the presence of non-invasive electrical markers in patients withleft ventricular hypertrophy of different causes, and to relate the magnitude,of the same one, with the presence of non-invasive electrical markers.Method In the descriptive study 107 patients, with ecocardiographic diagnosis ofleft ventricular hypertrophy were included. They were assisted at the Institutode Cardiología y Cirugía Cardiovascular, between January 2005 andDecember 2007. They were classified in groups according to the ethiologyof the left ventricular hypertrophy: Pathological left ventricular hypertrophy―that included the patients with left ventricular hypertrophy generated byhigh blood pressure, aortic stenosis and hypertrophic cardiomyopathy―,and physiologic left ventricular hypertrophy ―group formed by athletesfrom the national teams of oar and swimming. They were also included, 35seemingly healthy fellows without left ventricular hypertrophy as controlgroup. We obtained a high resolution electrocardiogram at rest of twelvesimultaneous derivations to determine: the late potentials, the QTc interval,the QT special dispersion, the Tp-Te interval and the Tp-Te dispersion; also,the correlation between these markers and the magnitude of left ventricularhypertrophy was stablished.Results The non-invasive electrical markers prevailed in the group of patients withleft ventricular hypertrophy of pathological cause: the late potentials werepositive in the 37,8% and the abnormal QT space dispersion in 18,3% bothwere statistically significant, the prolonged QTc interval was present in21,9% and the mean Tp-Te dispersion was 48,7±24,9ms, in a non significantway, when comparing them with the group of physiologic cause andthe control group. In the group of pathological left ventricular hypertrophythere was a prevalence of all markers, in patients with hypertrophic cardiomyopathy:the late potentials were positive in 57,1%, the QT space dispersionwas abnormal in 28,6% and the mean Tp-Te interval133,6±37,4ms in a significant manner, when comparing with those thatpresent, aortic stenosis and high blood pressure. The prolonged QTc interval38,1% and the mean of the Tp-Te dispersion were bigger in thegroup of hypertrophic cardiomyopathy 57,1±32,2 ms, although it was notsignificant in relation with the groups of patients who suffer from aorticstenosis and high blood pressure. All markers had a weak correlation withthe magnitude of left ventricular hypertrophy (r=0,179-0,292; p

The electrocardiogram is a complementary test with high specificity but low sensitivity. In the case of patients with arterial hypertension it is of great importance in the diagnosis, prognosis and monitoring during treatment. The prevalence of left ventricular hypertrophy observed through electrocardiogram in hypertensive patients has been reported in up to 9% of them. Different indexes have been described to approach the diagnosis of left ventricular hypertrophy, including the Sokolow and Cornell indexes. Atrial and ventricular arrhythmias are both considered as comorbidity in arterial hypertension. The mechanisms involved are varied and include left ventricular hypertrophy and myocardial ischemia. In patients suffering from hypertension, premature atrial complexes are frequently found and there is an increasing risk of atrial fibrillation, mainly in patients over 65 years old. The predisposition of patients with hypertension to episodes of paroxysmal atrial fibrillation can be determined through manual measurement of P wave’s maximum, minimum and dispersion. The highest values of P wave dispersion in the reading of a 12-lead surface electrocardiogram are more related to events of paroxysmal atrial fibrillation. Irrigation increases in patients with P wave maximum values up to 134 ms and P wave dispersion values up to 46 ms.

Respuesta a “Una bienvenida a los signos eléctricos predictores de recidivas en pacientes con cardiodesfibriladores”

Se evalúan los resultados obtenidos con la estimulación cardíaca VDD (bicameral y biventricular) en una paciente con diagnóstico de miocardiopatía dilatada, disfunción ventricular severa (capacidad funcional III-IV de la NYHA) y bloqueo de rama izquierda. Se realizó una estimulación cardíaca transitoria durante 5 min en: aurícula derecha (AD)-ventrículo derecho (VD), AD-ventrículo izquierdo (VI) y AD-ambos ventrículos (biventricular) con el cátodo en VD o VI. La estimulación permanente se planteó acorde con los resultados obtenidos con la precedente y se realizó AD-VI y biventricular (cátodo en VI), con diferentes intervalos PR. La función ventricular fue evaluada en ambos protocolos mediante una ventriculografía nuclear y se definieron la fracción de eyección, los volúmenes sistólicos, telesistólicos y telediastólicos del VI y el índice de regurgitación mitral (con la estimulación permanente). Se concluye que la estimulación biventricular resultó la opción más eficaz en la mejoría de la disfunción ventricular. The results obtained in the VDD cardiac stimulation (dual chamber and biventricular) in a patient with diagnosis of dilated myocardiopathy, severe ventricular dysfunction (functional capacity III-IV of the NYHA) and left bundle branch block are evaluated. A transitory cardiac stimulation was carried out during 5 min in: right auricle (RA)-right ventricle (RV), RA-left ventricle (LV) and RA-both ventricles (biventricular) with the cathode in RV or LV.The permanent stimulation was suggested according to the results obtained with the previous one and RA-LV and biventricular stimulation (cathode in LV) was produced with different PR intervals. The ventricular function was evaluated in both protocols by nuclear ventriculography. The ejection fraction, the systolic, telesystolic and telediastolic volumes of the LV and the mitral regurgitation index (with permanent stimulation) were defined. It is concluded that biventricular stimulation proved to be the most efficient option to improve ventricular dysfunction.

El síndrome de Brugada es una nueva entidad, caracterizada por un aparente bloqueo de rama derecha, elevación del segmento ST, tendencia a presentar arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular polimórfica y/o fibrilación ventricular) y muerte súbita cardiaca (MSC). El patrón electrocardiográfico puede estar presente, ser intermitente u oculto (solo demostrable con test realizado con Flecainida, Procainamida o Ajmalina). La incidencia en países asiáticos es entre el 0,05 y 0,6 % de la población adulta. El evento arrítmico puede ocurrir en reposo, desencadenado por el stress o sin relación aparente con variaciones del sistema nervioso autónomo. La enfermedad se transmite genéticamente con un patrón autosómico dominante, con predominio en varones, detectándose hasta el momento 3 mutaciones que afectan en diversas vertientes el funcionamiento de los canales de sodio. En los casos que se han realizado estudios anatomopatológicos han resultado negativos. El diagnóstico se realiza en los pacientes con o sin síntomas mediante la detección del electrocardiograma patológico basalmente o con test farmacológico. La recurrencia o la posibilidad de un primer episodio sincopal o de MSC es del 30 % en los primeros 3 años de realizado el diagnóstico. El pronóstico es fatal si no se implanta un Desfibrilador Automático (DAI) tanto en los que han presentado síntomas como en los asintomáticos que tengan antecedentes familiares de MSC y/o que las arritmias sean inducibles en el laboratorio. Brugada syndrome is a new entity characterized by an apparent right bundle branch block, elevation of the ST segment, a trend toward malignant ventricular arrhytmias (polymorphic ventricular tachycardia and/or ventricular fibrillation) and cardiac sudden death (CSD). The electrocardiographic pattern may be present, intermittent or hidden (it may be only demonstrated by a test with Flecainidine, Procainamide or Ajmaline). The incidence in Asian countries is between 0.05 and 0.6% of the adult population. The arrhytmic event may occur at rest, be caused by stress or have no apparent association with variations of the autonomic nervous system. The disease is genetically transmitted with an autosomal dominant pattern and it prevails among men. 3 mutations affecting in different ways the functioning of the sodium channels have been detected up to now. Those cases in which anatomopathological studies have been conducted have proved to be negative. The diagnosis is made in patients with or without symptoms by the basal detection of pathological electrocardiography or by pharmacological test. The recurrence or the possibility of a first syncopal episode or of CSD is 30% during the first 3 years following the diagnosis. The prognosis is fatal if an automatic defibrillator is not implanted in those who have had symptoms and in the asymptomatic patients with family history of CSD and/or when the arrhytmias may be induced in the laboratory.

Resulta trascendente el diagnóstico diferencial entre las taquicardias ortodrómica e intranodal, por su frecuencia, la orientación del estudio electrofisiológico y la terapéutica antiarrítmica o ablativa que se debe emplear. Los conocimientos electrofisiológicos llevados al electrocardiograma ofrecen criterios orientadores, pero ciertos casos se apartan de los modelos. El objetivo fue precisar la frecuencia del hecho y las variantes de cada taquicardia. Se estudiaron 40 pacientes entre 14 y 78 años, en un período de 14 meses. Se documentó la taquicardia con un diagnóstico presuntivo; la estimulación eléctrica programada precisó el definitivo, con posterior ablación: intranodales (29), ortodrómicas (10), ambas (1). Hubo congruencia clínico-electrofisiológica en 30 (75 %); en 10 existió error o duda: intranodales (6), ortodrómicas (3), ambas (1). Las variedades de la intranodal son: P superpuesta al QRS, como fuerza terminal, RP menor de 60 ms, RP mayor o igual a 60 ms, RP mayor que el PR, P delante del QRS; y las de la ortodrómica: RP mayor o igual a 60 ms, RP menor que 60 ms, y RP mayor que el PR. Se concluye que el diagnóstico puede establecerse por el electrocardiograma pero existen variantes que llevan a equívocos diagnósticos, que aclarará el estudio electrofisiológico.

La estimulación con marcapasos bicameral en pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva disminuye el gradiente de presión subaórtico y mejora la sintomatología. En un período de dos años estudiamos y tratamos a 8 pacientes, 4 femeninos, entre 15 y 69 años (valor promedio de 40 años), con esa entidad que manifestaban gradientes subaórticos iguales o mayores de 54 mmHg medidos por ecocardiografía. Se calcularon en vista de tres cámaras adicionándole 20 mmHg al gradiente pico de la insuficiencia mitral y sustrayéndolo a la presión sistólica determinada por esfigmomanometría. Todos se mantenían con capacidad funcional grado III-IV según la clasificación de la NYHA, a pesar del tratamiento farmacológico con betabloqueadores y anticálcicos a dosis máxima tolerable. Se les implantaron marcapasos bicamerales con retardo aurículo-ventricular de 100 milisegundos, que se les modificó evolutivamente según los resultados ecocardiográficos y clínicos. El promedio de gradientes de presión subaórtico fue de 78 mmHg preimplante y en el seguimiento entre 1,5 y 21 meses, disminuyó en el 60 % (a 31 mmHg de promedio) con mejoría en todos los pacientes de la capacidad funcional a grado I-II. Este proceder es una opción para aquellos pacientes que no mejoran con tratamiento farmacológico antes de decidir tratamiento quirúrgico; no obstante la obstrucción es sólo parte de la compleja patología de esta entidad, la disfunción diastólica, la isquemia miocárdica y las arritmias son otros procesos en los que los efectos del tratamiento con marcapasos está por definir. Dual chamber pacing in patients suffering from obstructive hypertrophic cardiomyopathy reduces subatrial pressure gradient and improves symptoms. In two years, 8 patients (4 women and 4 men) aged 15-19 years old (average 40) were trated and studied; they showed subatrial gradients equal to or higher than 54 mmHg according to echocardiography results by adding 20 mmKg to peak gradient of mitral valve failure and substracting the same from systolic pressure detemined by shygmomanometry. All patients kept II-IV grade functional capacity as indicated in NYHA classification in spite of the drug therapy with maximum tolerable dosage of beta-blockers and anticalcic drugs. They were implanted dual-chamber pacers with 100 mseg AV delay programming which was modified according to the evolution of echocardiographic & clinical results. The average subatrial pressure gradient was 78 mmHg before pacer implanting and 31 mmHg after a follow-up period from 1.5 to 21 months in wich pressure gradients were reduced by 60 % and patients reached I-II grade functional capacity. This method is an alternative for those patients who do not improve their condition with drug therapy before deciding to treat them surgically. Nevertheless, obstruction is just one part of the complex pathology of this disease since diastolic dysfunction, myocardial ischemia and arrhythmias are other disorders where the effects of pacer treatment is not yet defined.

Fueron analizadas retrospectivamente las historias clínicas de 24 pacientes con endocarditis infecciosa en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1997, con el objetivo de conocer las características de este grupo. La mitad de los pacientes tenían implantados marcapasos permanentes y la tercera parte eran portadores de cardiopatías valvulares primitivas. La puerta de entrada se identificó en el 45,8 % de los pacientes y en casi las dos terceras partes de ellos fue la sepsis del bolsillo del marcapasos el inicio de la infección. Los microorganismos causales se determinaron en el 79,2 % y los gérmenes más frecuentes fueron el estafilococo coagulasa positivo, el estafilococo coagulasa negativo y el estreptococo viridans. La forma de resolución fue quirúrgica en 14 enfermos y médica en 2. Fallecieron 8 pacientes como consecuencia de complicaciones cardíacas y sépticas. Concluimos que debe realizarse una rigurosa profilaxis antibiótica a los pacientes con prótesis valvular cardíaca o con marcapasos permanentes ante cualquier instrumentación quirúrgica por el alto riesgo de que se presente la endocarditis infecciosa. A retrospective analysis of the medical histories of 24 patients suffering from infective endocarditis from January 1995 to December 1997 was made, with a view to finding out the characteristics of this group of patients. Half of the patients had permanent pacemakers and one third were carriers of native valve cardiopathies. Access route for the disease was detected in 45.8 % of them whereas pacemaker pocket sepsis was the origin of the infection in almost two-thirds of them. Microorganisms causing the sepsis were determined in 79.2 % of cases and the most commom were positive staphylococcus coagulase, negative staphylococcus coagulase and streptococcus viridans. 14 patients were treated with surgical therapy and 2 with medical treatment. Eight patients died from heart septic complications. We concluded that a strict antibiotic prophylaxis should be followed in patients having heart valve protheses or permanent pacemakers in the face of any surgical intervention because of the risks posed by infective endocarditis.

La taquicardia ventricular fascicular izquierda se describe en pacientes jóvenes con corazón sano, episodios de arritmia sostenida y diversa sistematología. El electrocardiograma de la arritmia muestra taquicardia regular con QRS estrecho e imagen de bloqueo de rama derecha y fascicular anterior izquierdo y con frecuencia disociación auriculoventricular (AV). Se presentaron 2 pacientes, uno de 20 y otro de 10 años de edad, masculinos, remitidos por presentar taquicardias muy frecuentes, de horas de duración, presincopales en el mayor e incesante de días de evolución en el niño que no respondían a diversos fármacos. El electrocardiograma de ambos mostró la morfología típica de esta entidad, disociación AV en el adulto y conducción retrógada en el niño. Al adulto se le realizó estudio electrofisiológico, y previa topoestimulación (estimulación desde el posible sitio de origen de la taquicardia) se anestesió, y se emitió un choque de 350J. Se ha mantenido asintomático por 2 años y medio. Al niño se le administró 2,5mg de verapamilo EV lo que hizo que se enlenteciera la arritmia y que presentara disociación AV, capturas, fusiones y pasó a ritmo sinusal. A los pocos minutos reinició de nuevo y se indicó tratamiento con verapamilo oral en dosis de 40mg cada 8 horas. Doce horas después cesó la arritmia definitivamente. Actualmente se mantiene asintomático a los 7 meses de evolución con dosis de 120mg de verapamilo al día. En un futuro se le realizará ablación del origen de la arritmia con radiofrecuencia. Aunque esta taquicardia es poco frecuente, casi siempre es confundida con arritmias supraventriculares por lo que es importante que sea reconocida para indicar un tratamiento farmacológico correcto así como su remisión a un centro especializado para logar la curación por medio de la ablación con radiofrecuencia. Left ventricular fascicular tachycardia is described in young patients with a sound heart, episodes of continuous arrthytmia and diverse systematology. The EKG shows regular tachycardia with narrow QRS and an image of right branch block and of left anterior fascicular blok with frequent AV dissociation. We received 2 male patients aged 20 and 10, respectively, that were referred for having very frequent tachycardia of some hours of duration that were presyncopal in the oldest and incessant with days of evolution in the youngest. Neither of them responden to drugs. The EKG of both patients revealed the typical morphology of this condiction, AV dissociation in the adult and retrograde conduction in the child. The adult underwent an electrophysiological study and, previous topostimulation (stimulation from the possible spot of origin of tachycardia), he was anesthetized and a dhock of 350J was produced. This patient has been asymptomatic for 2 years and a half. The child was administered 2.5 mg of IV verapamil, which made the arrhytmia slower and brought about AV dissociation, captures, and fusions. As a result, he passed to sinusal rhythm. A few minutes later, he reinitiated and it was indicated treatment with oral verapamil at a dose of 40 mg every 8 hours. After 12 hours, the arrhytmia stopped definitively. At present, he is asymptomatic at the 7th month of evolution with daily doses of 120 mg of verapamil. In a future, he will undergo ablation of the origin of arrhytmia with radiofrequency. Although this tachycardia is rarely seen, it is usually confused supraventricular arrhytmias, so it is important to recognize to indicate the righ pharmacological treatment as well as its referral to a specialized center to attain healing by means of ablation with radiofrequency.

Paciente femenina, 32 años, corazón estructuralmente sano, ECG normal, frecuentes paroxismos de taquicardia. En las figuras 1, 2 y 3. Se presentan diferentes crisis de la misma paciente. 25 mm/s. Se reproducen morfologías del QRS semejantes a las de la taquicardia con BRI. Como se observa en las vías de Mahaim. Estimulación en ADA. 100 mm/s. El primer complejo tiene HV normal, que se acorta en los siguientes, con ensanchamiento del QRS (el impulso se conduce entonces por el Mahaim). Estimulaciòn en VDA. 100 mm/s. Durante la conducción retrógrada se inscribe el auriculograma del SC distal antes que el His (conducción por la VAcc LI). El auriculograma del electrodo explorador se adelanta a la referencia (SC distal) y fue el sitio exitoso de ablación de la VAcc LI.

The results obtained in 3 patient carriers of nodal reentry tachycardia that underwent ablation with radiofrecuency were analized. With the applications of energy on the lower third of Koch's triangle, an exit site of the slow patway conduction, the fast patway was destroyed and a temporary auriculoventricular block was produced. 2 of the patients had a proonged P-R interval and the 3 of them had no retrograde conduction. The recording of the coronary simus during the applications allowed to define enlargements of the ventriculoauricular interval during the coupled rhythm that showed the injury of the retrograde fast pathway and the conduction by the slow pathway. It is concluded that the prolongation of the ventriculoauricular interval appearing with the coupled rhythm dirung the applications of radiofrequency may be a marker that defines the of the fast patway nodal conduction. the intracardiac recording (caronary sinus) is indispensable to make this diagnosis.

Dual chamber pacing in patients suffering from obstructive hypertrophic cardiomyopathy reduces subatrial pressure gradient and improves symptoms. In two years, 8 patients (4 women and 4 men) aged 15-19 years old (average 40) were trated and studied; they showed subatrial gradients equal to or higher than 54 mmHg according to echocardiography results by adding 20 mmKg to peak gradient of mitral valve failure and substracting the same from systolic pressure detemined by shygmomanometry. All patients kept II-IV grade functional capacity as indicated in NYHA classification in spite of the drug therapy with maximum tolerable dosage of beta-blockers and anticalcic drugs. They were implanted dual-chamber pacers with 100 mseg AV delay programming which was modified according to the evolution of echocardiographic & clinical results. The average subatrial pressure gradient was 78 mmHg before pacer implanting and 31 mmHg after a follow-up period from 1.5 to 21 months in wich pressure gradients were reduced by 60 % and patients reached I-II grade functional capacity. This method is an alternative for those patients who do not improve their condition with drug therapy before deciding to treat them surgically. Nevertheless, obstruction is just one part of the complex pathology of this disease since diastolic dysfunction, myocardial ischemia and arrhythmias are other disorders where the effects of pacer treatment is not yet defined.

A retrospective analysis of the medical histories of 24 patients suffering from infective endocarditis from January 1995 to December 1997 was made, with a view to finding out the characteristics of this group of patients. Half of the patients had permanent pacemakers and one third were carriers of native valve cardiopathies. Access route for the disease was detected in 45.8 % of them whereas pacemaker pocket sepsis was the origin of the infection in almost two-thirds of them. Microorganisms causing the sepsis were determined in 79.2 % of cases and the most commom were positive staphylococcus coagulase, negative staphylococcus coagulase and streptococcus viridans. 14 patients were treated with surgical therapy and 2 with medical treatment. Eight patients died from heart septic complications. We concluded that a strict antibiotic prophylaxis should be followed in patients having heart valve protheses or permanent pacemakers in the face of any surgical intervention because of the risks posed by infective endocarditis.

Resulta trascendente el diagnóstico diferencial entre las taquicardias ortodrómica e intranodal, por su frecuencia, la orientación del estudio electrofisiológico y la terapéutica antiarrítmica o ablativa que se debe emplear. Los conocimientos electrofisiológicos llevados al electrocardiograma ofrecen criterios orientadores, pero ciertos casos se apartan de los modelos. El objetivo fue precisar la frecuencia del hecho y las variantes de cada taquicardia. Se estudiaron 40 pacientes entre 14 y 78 años, en un período de 14 meses. Se documentó la taquicardia con un diagnóstico presuntivo; la estimulación eléctrica programada precisó el definitivo, con posterior ablación: intranodales (29), ortodrómicas (10), ambas (1). Hubo congruencia clínico-electrofisiológica en 30 (75 %); en 10 existió error o duda: intranodales (6), ortodrómicas (3), ambas (1). Las variedades de la intranodal son: P superpuesta al QRS, como fuerza terminal, RP menor de 60 ms, RP mayor o igual a 60 ms, RP mayor que el PR, P delante del QRS; y las de la ortodrómica: RP mayor o igual a 60 ms, RP menor que 60 ms, y RP mayor que el PR. Se concluye que el diagnóstico puede establecerse por el electrocardiograma pero existen variantes que llevan a equívocos diagnósticos, que aclarará el estudio electrofisiológico.

Atrial flutter with 1:1 atrioventricular conduction is a cardiac arrhythmia difficult to diagnose, fatal in many cases, and unmanageable with drug therapy. A number of 17 patients presenting with this disease was studied. A percentage of 70.6 % presented with throbbings, 64.7 % with syncope and important symptoms such as dizziness, sweating, and angina pectoris. The episode was solved with the use of antiarrythmic agents by endovenous route or electrical cardioversion. Ten patients had associated cardiovascular diseases such as arterial hypertension, ischemic heart disease, and aortic stenosis. During the follow-up 5 patients were controlled with the use of antiarrythmic drugs. Eleven patients underwent electrophysiologic studies with diagnostic or therapeutic purposes. When the drugs failed to be effective or the crisis of 1:1 atrial flutter was execrable for the patient, an electrical fulguration of the flutter focus (five cases) was performed. Two patients needed antiarrythmic agents even after the procedure and are now asymptomatic. Three cases with nonsuccessful ablation of the focus or associated atrial fibrillation underwent a fulguration of the atrioventricular node. All patients had a satisfactory evolution. This entity is poorly tolerated presenting a great deal of symptoms and the diagnosis and prevention with drugs is very difficult with no pharmacologic therapeutic possibilities.

Hoy resulta más complejo que nunca abordar el tema de los fármacos antiarrítmicos (FA), en virtud de los vuelcos experimentados por su propio empleo y del desarrollo de opciones terapéuticas no farmacológicas que han devenido muy exitosas.

La taquicardia ventricular fascicular izquierda se describe en pacientes jóvenes con corazón sano, episodios de arritmia sostenida y diversa sistematología. El electrocardiograma de la arritmia muestra taquicardia regular con QRS estrecho e imagen de bloqueo de rama derecha y fascicular anterior izquierdo y con frecuencia disociación auriculoventricular (AV). Se presentaron 2 pacientes, uno de 20 y otro de 10 años de edad, masculinos, remitidos por presentar taquicardias muy frecuentes, de horas de duración, presincopales en el mayor e incesante de días de evolución en el niño que no respondían a diversos fármacos. El electrocardiograma de ambos mostró la morfología típica de esta entidad, disociación AV en el adulto y conducción retrógada en el niño. Al adulto se le realizó estudio electrofisiológico, y previa topoestimulación (estimulación desde el posible sitio de origen de la taquicardia) se anestesió, y se emitió un choque de 350J. Se ha mantenido asintomático por 2 años y medio. Al niño se le administró 2,5mg de verapamilo EV lo que hizo que se enlenteciera la arritmia y que presentara disociación AV, capturas, fusiones y pasó a ritmo sinusal. A los pocos minutos reinició de nuevo y se indicó tratamiento con verapamilo oral en dosis de 40mg cada 8 horas. Doce horas después cesó la arritmia definitivamente. Actualmente se mantiene asintomático a los 7 meses de evolución con dosis de 120mg de verapamilo al día. En un futuro se le realizará ablación del origen de la arritmia con radiofrecuencia. Aunque esta taquicardia es poco frecuente, casi siempre es confundida con arritmias supraventriculares por lo que es importante que sea reconocida para indicar un tratamiento farmacológico correcto así como su remisión a un centro especializado para logar la curación por medio de la ablación con radiofrecuencia.

El síndrome de Brugada es una nueva entidad, caracterizada por un aparente bloqueo de rama derecha, elevación del segmento ST, tendencia a presentar arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular polimórfica y/o fibrilación ventricular) y muerte súbita cardiaca (MSC). El patrón electrocardiográfico puede estar presente, ser intermitente u oculto (solo demostrable con test realizado con Flecainida, Procainamida o Ajmalina). La incidencia en países asiáticos es entre el 0,05 y 0,6 % de la población adulta. El evento arrítmico puede ocurrir en reposo, desencadenado por el stress o sin relación aparente con variaciones del sistema nervioso autónomo. La enfermedad se transmite genéticamente con un patrón autosómico dominante, con predominio en varones, detectándose hasta el momento 3 mutaciones que afectan en diversas vertientes el funcionamiento de los canales de sodio. En los casos que se han realizado estudios anatomopatológicos han resultado negativos. El diagnóstico se realiza en los pacientes con o sin síntomas mediante la detección del electrocardiograma patológico basalmente o con test farmacológico. La recurrencia o la posibilidad de un primer episodio sincopal o de MSC es del 30 % en los primeros 3 años de realizado el diagnóstico. El pronóstico es fatal si no se implanta un Desfibrilador Automático (DAI) tanto en los que han presentado síntomas como en los asintomáticos que tengan

The results obtained in the VDD cardiac stimulation (dual chamber and biventricular) in a patient with diagnosis of dilated myocardiopathy, severe ventricular dysfunction (functional capacity III-IV of the NYHA) and left bundle branch block are evaluated. A transitory cardiac stimulation was carried out during 5 min in: right auricle (RA)-right ventricle (RV), RA-left ventricle (LV) and RA-both ventricles (biventricular) with the cathode in RV or LV.The permanent stimulation was suggested according to the results obtained with the previous one and RA-LV and biventricular stimulation (cathode in LV) was produced with different PR intervals. The ventricular function was evaluated in both protocols by nuclear ventriculography. The ejection fraction, the systolic, telesystolic and telediastolic volumes of the LV and the mitral regurgitation index (with permanent stimulation) were defined. It is concluded that biventricular stimulation proved to be the most efficient option to improve ventricular dysfunction.

INTRODUÇAO: Vários estudos demonstraram que a hipertensao arterial se relaciona com maior dispersao da onda P e desenvolvimento de fibrilaçao atrial. Determinar os valores normais para a dispersao da onda P e para sua maior duraçao em uma populaçao pediátrica cubana é o nosso principal objetivo. MATERIAL E MÉTODOS: Foram estudados 137 meninos e 130 meninas. Foram incluídas no estudo crianças com exame físico negativo e que nao possuíam sintomatologia cardiovascular; excluindo aquelas cujos pais nao quiseram que participassem do estudo e aquelas com patologias congênitas conhecidas, além das que foram diagnosticadas como pré-hipertensas e hipertensas. Foram medidos os valores de P máxima e P mínima em cada uma das 12 derivaçoes e foi calculada a dispersao da onda P. RESULTADOS: Os valores de média para a Pmax sao similares para ambos os sexos (82,9 ± 8,4 y 84,0 ± 8,9; masculino e feminino, respectivamente p=0.275) e para Pd (33,1 ± 9,1 y 31,9 ± 9,7 masculino e feminino, respectivamente p=0.320). DISCUSSAO: A média mais duas vezes o desvio padrao, a utilizaçao dos percentuais e o estimador de Tukey sao métodos razoáveis para encontrar um intervalo de confiança de uma variável numérica. CONCLUSOES: O uso do método do estimador de Tukey é uma alternativa estatística razoável para estimar uma faixa de normalidade na nossa amostra.

Introduçao: A dispersao de onda P do eletrocardiograma constitui uma ferramenta para predizer fibrilaçao atrial. Os maiores valores de dispersao de onda P têm sido relacionados em adultos com paroxismo de Fibrilaçao Atrial. Material e métodos: Em três escolas primárias, do total de 450 alunos entre 8 e 11 anos de idade, foram estudadas 400 crianças, excluindo aquelas cujos pais nao desejaram que participassem do estudo e aquelas com patologias congênitas conhecidas. Foi realizado eletrocardiograma nelas e também foi tirada sua pressao arterial quatro vezes. Foram medidos os valores de P máxima, P mínima em cada uma das 12 derivaçoes e foi calculada a dispersao da onda P. Resultados: A média de dispersao da onda P é maior em hipertensos que em normotensos (38.5 a 32.5; respectivamente, p=0.04). Existe correlaçao significativa entre dispersao da onda P e a tensao arterial média para pré-hipertensos e hipertensos: r=0.334, p=0.000 e r=0.37, p=0.000; respectivamente. Discussao: O aumento nos valores de dispersao de onda P está relacionado com aumentos na vulnerabilidade atrial para o desenvolvimento de arritmias. Conclusoes: Existem diferenças significativas entre os valores de dispersao de onda P do eletrocardiograma em populaçoes normotensas, pré-hipertensas e hipertensas desde a infância.

A Fibrilaçao Atrial é a forma mais comum de alteraçao do ritmo cardíaco, que afeta aproximadamente 2,3 milhoes de pessoas na América do Norte e 4,5 milhoes na Uniao Européia. Muitos estudos demonstraram a presença de Hipertensao Arterial em pacientes que desenvolvem Fibrilaçao Atrial e esta inter-relaçao potencializa seus efeitos deletérios. As superfícies septais interatriais direitas e esquerdas mostram um padrao discordante de ativaçao. A ativaçao septal esquerda começa 10 msec mais tarde do que a porçao superior da septal direita e foram observadas diferenças de até 40 msec em ritmos como a Fibrilaçao Atrial. O potencial de membrana em repouso do músculo cardíaco atrial é de aproximadamente -80 Mv e seu equilíbrio é determinado fundamentalmente pelo íon potássio (K+). As bases iônicas da remodelagem atrial elétrica sao determinadas pela diminuiçao da densidade dos canais lentos de cálcio (ICaL) e pelas correntes rápidas de sódio (INa). A dispersao da onda P é a diferença entre a duraçao máxima e mínima, medidas em cada uma das doze derivaçoes do eletrocardiograma de superfície. A predisposiçao dos pacientes que sofrem de Hipertensao Arterial a apresentar episódios de Fibrilaçao Atrial paroxística pode ser determinada pela mediçao manual da onda P e pelo cálculo da sua dispersao. Foram descritas outras alteraçoes, como a síndrome de Brugada, que estao associadas à maior dispersao da onda P e ao risco de Fibrilaçao Atrial.

El síndrome de Brugada está constituido por un patrón electrocardiográfico característico y tendencia a presentar síncopes o paro cardiaco por arritmias ventriculares malignas. La asociación de fibrilación auricular es de un 10%. En los últimos 6 años atendimos 15 pacientes (13 masculinos), portadores de esa entidad; en dos se constataron episodios de fibrilación auricular y otro tenía documentado una taquicardia intranodal. El primero había presentado un síncope, la estimulación eléctrica programada desde ventrículo derecho desencadenó fibrilación ventricular autolimitada, se le implantó un desfibrilador automático; el segundo aquejaba palpitaciones irregulares, de corta duración, se le indujo fibrilación auricular por manipulación de catéteres, la estimulación eléctrica programada no provocó arritmias. Al paciente con taquicardia intranodal se le realizó ablación exitosa de la vía lenta, previa estimulación eléctrica programada desde ventrículo derecho negativa. Ninguno de ellos tenía antecedentes familiares de muerte súbita. En el seguimiento entre 3 y 15 meses, el primer paciente al que se implantó el desfibrilador automático presentó dos descargas eléctricas del mismo por episodios nocturnos de fibrilación ventricular, el segundo paciente presentó otro episodio similar de palpitaciones autolimitadas y el tercero se mantiene asintomático, sin fármacos. La incidencia de arritmias supraventriculares en esta entidad es elevada. Las manifestaciones clínicas, la documentación de la taquicardia y la estimulación eléctrica programada nos permitirán diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente.

El síndrome de Brugada es causa frecuente de muerte súbita en pacientes sin cardiopatía estructural demostrable. Está caracterizado por aparente bloqueo de rama derecha, elevación del segmento ST en V1-V3 y probabilidad de presentar síncope o paro cardiaco por arritmias ventriculares malignas. Se diagnosticaron cinco pacientes en los últimos 5 años con exclusión de patología estructural cardiaca; cuatro debutaron con una parada cardiaca en fibrilación ventricular y uno con síncope. En un paciente se detectó alternancia de la morfología del ST, complejo a complejo en V1-V2, en la prueba de ajmalina, rechazó implantarse un desfibrilador automático, se indicó amiodarona y propranolol, evolucionó sin arritmias durante 4 años y 9 meses. A tres se les implantó el desfibrilador; uno recibió 12 choques adecuados, 9 de ellos en 72 horas en el mes 18 del implante, debido a una

El flutter auricular con conducción auriculoventricular 1:1 es una arritmia cardiaca difícil de diagnosticar, fatal en muchos casos y rebelde al tratamiento medicamentoso. Se estudiaron 17 pacientes con esta entidad. El 70,6 % presentó palpitaciones, el 64,7 % síncope y el resto síntomas importantes como mareos, sudoración y angina. El episodio se yuguló con antiarrítmicos endovenosos o cardioversión eléctrica. Diez pacientes tenían enfermedades cardiovasculares asociadas como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y estenosis aórtica. En el seguimiento cinco pacientes fueron controlados con fármacos antiarrítmicos. A once se les realizaron estudios electrofisiológicos con objetivos diagnóstico o terapéuticos. Cuando los fármacos fueron inefectivos o la crisis de flutter auricular 1:1 ominosa para el paciente, se realizó fulguración eléctrica del foco del flutter (cinco casos), dos de ellos necesitaron antiarrítmicos, aún después del procedimiento y se han mantenido asintomáticos. A los tres casos con ablación del foco no exitosa o asociación de una fibrilación auricular se les fulguró el nodo auriculoventricular. Todos evolucionaron bien. Esta entidad es mal tolerada, muy sintomática de difícil diagnóstico y prevención con drogas, con posibilidades terapéuticas no farmacológicas. Atrial flutter with 1:1 atrioventricular conduction is a cardiac arrhythmia difficult to diagnose, fatal in many cases, and unmanageable with drug therapy. A number of 17 patients presenting with this disease was studied. A percentage of 70.6 % presented with throbbings, 64.7 % with syncope and important symptoms such as dizziness, sweating, and angina pectoris. The episode was solved with the use of antiarrythmic agents by endovenous route or electrical cardioversion. Ten patients had associated cardiovascular diseases such as arterial hypertension, ischemic heart disease, and aortic stenosis. During the follow-up 5 patients were controlled with the use of antiarrythmic drugs. Eleven patients underwent electrophysiologic studies with diagnostic or therapeutic purposes. When the drugs failed to be effective or the crisis of 1:1 atrial flutter was execrable for the patient, an electrical fulguration of the flutter focus (five cases) was performed. Two patients needed antiarrythmic agents even after the procedure and are now asymptomatic. Three cases with nonsuccessful ablation of the focus or associated atrial fibrillation underwent a fulguration of the atrioventricular node. All patients had a satisfactory evolution. This entity is poorly tolerated presenting a great deal of symptoms and the diagnosis and prevention with drugs is very difficult with no pharmacologic therapeutic possibilities.