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Resume La qualite de la relation medecin-malade est essentielle pour l’obtention d’un resultat therapeutique optimal. Fondee sur l’ecoute, l’empathie, le respect, l’examen physique, la clarte et la sincerite du langage, elle vise a etablir la confiance, condition premiere de l’adhesion du patient et de l’alliance therapeutique. Son action favorable s’exerce principalement par l’amelioration de l’observance des traitements, mais aussi par des effets propres, apparentes aux effets placebo, specialement mis a profit dans le traitement des troubles non lesionnels. Le medecin d’aujourd’hui doit faire face, dans sa relation avec le patient, a plusieurs difficultes : malade plus informe et plus critique ; manque de temps du fait du poids des tâches administratives ; travail en equipes qui disperse et appauvrit la relation ; et surtout primaute des technologies. Les solutions a ces difficultes sont a rechercher dans la formation des praticiens, l’organisation des equipes, et dans un usage responsable des technologies, qui ne dispensent en aucun cas du necessaire face a face, et, pour celles qui relevent de l’intelligence artificielle, exigent toujours la garantie humaine du medecin.

Resume Les prescriptions medicamenteuses inadaptees voire dangereuses, entrainent une perte de chance pour les patients ainsi que des surcouts directs et indirects pour la societe. De ce fait, le sujet a une dimension ethique. Ce travail repose sur des rapports anterieurs, l’un parlementaire, les autres administratifs ainsi que de l’Academie nationale de medecine. Les principaux objectifs de la formation des etudiants dans ce domaine sont d’apprendre a prescrire juste, a surmonter les difficultes reelles des prescriptions en cas de polypathologies de plus en plus frequentes, notamment chez les malades âges. Le temps consacre aux enseignements de la pharmacologie, de la therapeutique peut etre globalement considere comme satisfaisant. En revanche ces enseignements et surtout leur memorisation ne sont pas suffisamment controles en fin de deuxieme cycle des etudes medicales. De plus, certains logiciels d’aide a la prescription manquent de clarte, de concision et de precision ce qui les rend peu utilisables. Dans le bon usage des medicaments on ne saurait oublier le role des pharmaciens d’officine, des associations de patients et de la formation continue. Ce rapport est volontairement limite a trois propositions qui decoulent des constatations precedentes : (1) Dans les etudes medicales, instituer un examen specifique et autonome, integre aux epreuves de l’examen classant national (ou de son equivalent), portant sur la pharmacologie et la therapeutique ; (2) Assurer une actualisation des connaissances dans ces domaines par la formation professionnelle continue ; (3) Etablir un seul logiciel clair, concis et precis d’aide a la prescription, elabore par les Conseils nationaux professionnels et qui soit labelise.

Resume Les malades mentaux demeurent les invisibles de nos societes, la maladie mentale restant marquee, dans notre imaginaire collectif, par l’etrangete et l’idee du handicap. Trop nombreux sont ceux qui paient un lourd tribut a la stigmatisation et au renoncement therapeutique. Pourtant des progres considerables ont deja ete accomplis durant les 50 dernieres annees. L’identification des desordres neurobiologiques sous-jacents a ces maladies, la mise en evidence du poids de l’environnement dans leur declenchement annoncent des avancees majeures en matiere de recherche et surtout de traitement. Les donnees de l’epidemiologie, le poids et le cout des maladies mentales rendent indispensable une evolution radicale des investissements en recherche et dans l’organisation graduee de l’offre de soins. Pour la psychiatrie du XXIe siecle, l’objectif n’est plus de prendre en charge et d’accompagner les malades mais de guerir les maladies mentales. Pour y parvenir, une mobilisation nationale et internationale a l’image de celle qui fut engagee il y a quelques annees contre le cancer est indispensable.

Resume La crise est perceptible au sein de l’hopital public depuis des mois et largement commentee par la presse et les medias audiovisuels. Cette crise est en realite plus ancienne et, depuis une dizaine d’annees, de nombreux rapports lui ont ete consacres ; reformer l’hopital et plus globalement reformer le systeme de sante sont des objectifs reaffirmes de la prochaine loi sante. A partir de l’audition de trente-deux personnalites du monde de la sante, ce rapport analyse les origines de la crise de l’hopital public : crise de perte de sens, crise financiere, crise manageriale et gouvernance, crise structurelle et organisationnelle, crise societale et sociale. Il decline ensuite des propositions concernant la gouvernance de l’hopital, des nouvelles modalites de financement, la reinsertion de l’hopital dans son environnement, la situation des personnels medicaux et soignants, la participation des patients et des citoyens et la place de l’universite dans l’hopital.

Resume Malgre les frequentes comorbidites psychiatriques, le trouble de l’usage de substance doit etre apprehende comme une pathologie autonome par ses determinants, sa semiologie et ses modalites evolutives spontanees ou sous traitement. De multiples produits de synthese sont desormais accessibles via internet : associe a la creativite des chimistes cela a participe a l’emergence de pratiques inedites allant du chemsex au purple drank. Les conduites addictives resultent d’un ensemble de facteurs individuels (vulnerabilites biologique et psychique) et contextuels (disponibilite et banalisation du toxique dans l’environnement). Les pathologies mentales autres sont des facteurs de vulnerabilite a la pathologie addictive, tout comme les conduites addictives peuvent reveler une pathologie emotionnelle ou psychotique. Le medecin se doit d’entendre l’impuissance du malade face au besoin irrepressible de consommer (craving) et proposer une therapeutique qui peut etre chimique (y compris traitement de substitution) et psychologique. Dans la majorite des cas, un accompagnement social s’impose pour corriger les effets desocialisants du trouble de l’usage de substances ou des comportements addictifs.

RESUME La schizophrenie est une pathologie mentale severe se manifestant par des idees delirantes, des hallucinations et des troubles cognitifs. Il s’agit d’un enjeu de sante publique du fait de son important retentissement sur les patients (morbi-mortalite elevee, precarisation sociale) et sur leurs proches. Parmi les facteurs predisposants, la consommation de toxiques, les traumatismes infantiles et le contexte social sont preponderants. La prise en charge de ces patients requiere des actions de prevention et une articulation des soins hospitaliers et ambulatoires dans le but d’une reinsertion precoce. Malgre sa gravite, la schizophrenie a une prevalence relativement stable et n’existe pas en tant que telle dans d’autres especes. En ce sens, elle pourrait constituer le prix a payer du haut niveau de fonctionnement psychique propre a l’homo sapiens.

RESUME La precarite est l’incapacite des individus a jouir de leurs droits fondamentaux, en particulier dans le domaine de la sante. Pauvrete et precarite sont intimement liees. Il y a en France environ 9 millions de personnes vivant au-dessous du seuil de pauvrete, dont 3 millions d’enfants, 140 000 personnes vivant a la rue (les « SDF »). La France accueille chaque annee 200 000 migrants, en Ile de France 35 000 personnes sont hebergees chaque nuit dans des hotels ou des dispositifs dedies. Parmi les plus precaires, la mortalite et la morbidite sont augmentees. Le taux de couverture vaccinale est inferieur parmi les enfants issus de familles pauvres, la participation aux depistages des cancers depend de facteurs socio-economiques, les campagnes de prevention sont d autant moins efficaces que le niveau de revenus est bas. L’acces aux soins et a la prevention de certains sous-groupes de la population est particulierement difficile : personnes vivant a la rue ou en grande precarite, personnes hebergees a l’hotel par le Samu social (115), prisonniers, gens du voyage, migrants... De tres nombreux dispositifs sanitaires et sociaux ont ete developpes a destination des populations precaires : Aide medicale d’Etat, Couverture maladie universelle complementaire, Aide complementaire sante, Equipes mobiles psychiatrie precarite, Permanences d’acces aux soins de sante, Plan pluriannuel de lutte contre la pauvrete et pour l’inclusion sociale, Programmes d’acces a la prevention et aux soins geres par la Agences regionales de sante, etc. De nombreuses associations humanitaires sont actives dans le champ de la sante. Malgre le deploiement de moyens importants, la situation sanitaire des personnes precaires et pauvres est de plus en plus preoccupante. De nouvelles initiatives doivent etre encouragees pour que la sante ne reste pas une preoccupation secondaire pour les pauvres et les precaires, pour ameliorer le bien-etre des « exclus de la sante », pour favoriser la prevention. Des efforts particuliers doivent concerner les populations les plus vulnerables : chomeurs, personnes âgees, femmes enceintes et enfants, familles monoparentales et malades en situation de precarite, migrants, exclus sociaux, en facilitant l’acces aux mesures deja existantes, en adaptant leur large panoplie a la mosaique des situations qui existent, en les coordonnant de facon efficace, en developpant de nouveaux moyens facilitant l acces a la sante. Des mesures appropriees sont recommandees concernant la coordination des actions dans ce domaine, la facilitation de l acces aux droits, le recours a des technologies facilitatrices, le deploiement cible des richesses de notre systeme de sante. L integration de ces specificites contribuera a faire de la sante un droit pour tous et a ce qu ’il existe moins de personnes exclues de la sante. La coordination des dispositifs europeens doit etre renforcee.

RESUME L’expansion du terme burn-out est une source de confusion en raison des limites imprecises de cette realite. La symptomatologie du burn-out regroupe plusieurs dimensions : epuisement emotionnel, depersonnalisation, reduction de l’accomplissement personnel. Les nosographies medicales ne mentionnent pas le burn-out. Celui-ci peut s’apparenter soit a un trouble de l’adaptation, soit a un etat de stress post traumatique, soit a un etat depressif. Il peut aussi designer un tableau de desarroi psychologique d’intensite infra clinique a celle qui est requise pour designer une pathologie caracterisee. C’est ce que tendent a confirmer les quelques donnees biologiques qui ont rapporte une dys-regulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-adrenocorticotrope, du systeme immunitaire ou encore des taux circulants de facteurs trophiques (tel le BDNF). L’echelle de mesure developpee par Christina Maslach (MBI) ne peut etre consideree comme un outil diagnostique : en population non clinique elle repartit chaque dimension (epuisement emotionnel, depersonnalisation, reduction du sentiment d’accomplissement de soi) en trois tertiles (niveau faible, intermediaire, eleve). Les facteurs etiologiques du burn-out sont ceux des risques psycho-sociaux (exigences du travail, exigences emotionnelles, manque d’autonomie, manque de soutien social et de reconnaissance, conflits de valeur, insecurite de l’emploi et du travail) et ceux lies a la personnalite du sujet : des facteurs individuels peuvent etre determinants de vulnerabilite. La prevention du burn-out professionnel doit etre concue par le management de l’entreprise au plus haut niveau en impliquant tous les acteurs concernes de cette entreprise. Elle ne doit pas pour autant meconnaitre les facteurs de risques inherents au sujet lui-meme : neuroticisme, surinvestissement, antecedents psychopathologiques. Le medecin du travail (et le service de sante en entreprise) en accord avec sa deontologie, doit etre concentre sur la definition des actions de promotion de la sante au sein de l’entreprise. Le Ministere de la Sante doit developper des campagnes d’information aupres du grand public. L’Academie de Medecine souligne la necessite de creer une structure capable de faciliter la cooperation entre Ministere de la Sante et Ministere du Travail.

RESUME En 2012, la France comptait 1,2 million de personnes âgees dependantes. Sans action preventive, ce chiffre s’elevera a 2,3 millions en 2060. C’est pourquoi l’Academie nationale de medecine produit un rapport sur cet enjeu majeur pour une meilleure adaptation de notre systeme de sante permettant de renforcer a toutes les etapes de la vie, les actions de prevention et d'education a la sante. Cela devrait reduire les risques de dependance lies aux maladies chroniques les plus frequentes des personnes âgees et tres âgees. Des exemples concrets et demonstratifs d’actions promotionnelles de sante et d’interventions randomisees (activites physique et intellectuelle tout au long du parcours de vie ou reprises a un âge tardif, alimentation de type mediterraneen, abstinence au tabac et limitation de la consommation d’alcool) et de prevention contre les facteurs de risque des maladies les plus frequentes et les plus deleteres sur le plan fonctionnel (maladies cardioneuro et nephro-vasculaires, diabete, pathologies depressive et dementielle, troubles musculo-squelettiques, anomalies sensorielles — visuelles, auditives, vertiges, problemes d’equilibre — et meilleur usage des medicaments) permettent de proposer des recommandations pour ralentir la progression de la dependance liee au vieillissement.

RESUME Pres de 90 % des adolescents de 12 a 18 ans s’estiment en bonne sante, mais on observe chez certains d’entre eux des comportements a risque pouvant entrainer des troubles irreversibles pour leur avenir. Il s’agit en particulier de l’usage des drogues legales et illegales, de troubles psycho comportementaux pouvant conduire au suicide, d’une sexualite naissante mal con trolee, d’habitudes alimentaires defavorables associees a la sedentarisation, d’une consommation excessive et peu controlee des technologies d’information et de communication (TICS) par ailleurs indispensables aujourd’hui. Pour tenter d’informer objectivement les adolescents, les methodes de communication ciblees sur les adultes sont impuissantes et il faut mettre en place des actions specifiques faisant appel, notamment, aux groupes de jeunes, les pairs, ayant suivis une formation adaptee pour eviter la stigmatisation des ados souvent victimes de groupes de pression ou du sectarisme de certains « educateurs ». Le role de la famille, de l’ecole, de la medecine scolaire (a refondre) est capital surtout dans la preadolescence (6-12ans). L’accent est mis sur l’importance des activites physiques et sportives sur le plan de la sante mais aussi au niveau psycho-comportemental. Une attention particuliere doit se porter sur les jeunes issus de milieux defavorises qui, comme nous l’avons ecrit dans le 1er rapport (La culture de prevention : des questions fondamentales adopte a l’unanimite par l’Academie de medecine le 15/10/2013), sont trop souvent oublies. La prevention « humaniste » et le developpement du lien social doivent constituer la base de nos actions. Aux 10 recommandations prioritaires concluant le premier rapport nous en avons ajoute 8 plus specifiques aux adolescents.

RESUME En 2011, l’Academie nationale de medecine a ete saisie de la delicate question de l’assistance medicale a la procreation (AMP) en prison, question deja ancienne puisque remontant a 1977, mais recurrente en raison de sa complexite, de sa gravite et des interferences qu’elle implique avec les structures judiciaires et penitentiaires. Apres avoir rappele, d’une part les modifications de la loi penitentiaire francaise et le contenu de la recente loi bioethique, d’autre part le contexte carceral si particulier de l’AMP en France et dans d’autres pays, le rapport aborde les nombreuses questions suscitees par de telles demandes. Il s’interroge d’abord sur le sens donne actuellement a l’incarceration et sur les possibilites d’avoir des rapports sexuels et de procreer en prison. Il constate que la realisation d’une AMP dans ces conditions doit etre placee sur le meme plan que le traitement de toute autre pathologie et discute la compatibilite de l’AMP avec les deux termes de la loi bioethique : infertilite medicalement prouvee et persistance d’une communaute de vie. Le rapport envisage ensuite les interets en jeu et souligne l’importance d’apprecier a sa juste valeur le projet parental du couple intentionnel et de le confronter a l’interet de l’enfant, son bien-etre et son avenir. Puis le rapport envisage les difficultes de la mise en œuvre de l’AMP en prison, les multiples contraintes materielles qu’elle suscite ainsi que les aspects financiers. Il detaille les facteurs devant intervenir dans la decision : le parcours de l’incarceration, l’âge des protagonistes, la situation respective des parents intentionnels, les antecedents personnels et familiaux, la qualite du projet parental et les relations existant entre les futurs parents, leur etat de sante physique et psychique, leur environnement familial, enfin la cause de leur incarceration et leurs antecedents judiciaires.

RESUME La medecine francaise du XXI e siecle est legitimement satisfaite de ses etonnantes possibilites inconnues jusqu’alors, en matiere de diagnostic, traitement et communication internet. Mais paradoxalement, ces progres, qui auraient du favoriser une relation medecin-malade de qualite, ont souvent amene a delaisser la pratique clinique (ecoute, dialogue, examen clinique, etc.), pour privilegier la technologie et ses resultats. Dans l’interet des malades, l’Academie nationale de medecine tient a rappeler, c’est l’une de ses missions, qu’aujourd’hui comme hier, l’humanisme est consubstantiel a la medecine et que la pratique clinique ne peut etre opposee a la technologie, car elle en est indissociable.

RESUME La remediation cognitive est une therapeutique innovante, qui fait partie des therapies psychosociales indispensables pour les patients schizophrenes. Elle vise a optimiser les aptitudes cognitives des patients qui ont la plupart du temps un deficit dans les domaines attentionnels, mnesiques ou executifs. Dispensee par un therapeute forme a ces techniques, elle est basee sur un entrainement cognitif et sur l’apprentissage de strategies cognitives. Cette aide permet au patient de resoudre les problemes auxquels il doit faire face dans les exercices formels comme dans sa vie quotidienne. Plusieurs techniques sont disponibles en France, soit informatisees soit « papier crayon ». Les programmes se deroulent sur plusieurs semaines a raison d’une ou plusieurs seances par semaine selon le type de programme. La remediation cognitive apporte actuellement un benefice cognitif modeste mais celui-ci pourrait etre ameliore par l’integration au sein de therapies comportementales, d’habilete sociale et par un accompagnement du patient dans le milieu du travail lors de la fin du programme, lorsque la remediation s’inscrit dans un parcours de reinsertion sociale.

RESUME Peut-on parler de douleur psychique ? Le psychiatre est confronte a toutes sortes d’etats emotionnels, de la tristesse a l’exaltation de l’humeur, et le terme de douleur morale est couramment utilise dans la description d’un episode depressif a caracteristiques melancoliques. Mais est-il possible de caracteriser cette douleur sans lesion visible ni delimitation corporelle ? Nous montrons qu’il est legitime de parler de douleur psychique, a la fois d’un point de vue physiopathologique, d’un point de vue pronostique et d’un point de vue therapeutique. Les neurosciences cognitives permettent en effet de montrer que les structures cerebrales impliquees dans la representation de la douleur physique sont egalement activees par la douleur psychique. L’importance de la douleur psychique est par ailleurs associee au risque suicidaire. Enfin, les antalgiques, notamment les opioides et la ketamine, modulent la douleur psychique et peuvent etre utilises dans cette perspective.

RESUME La pratique de l’expertise psychiatrique penale garde son objectif initial : evaluer l’etat mental des criminels, comme dans l’ensemble des pays comparables, pour confier au soin psychiatrique ceux qui presentent des signes de maladie. La formulation des questions a introduit un distingo entre abolition du discernement et du controle des actes (aboutissant a une decision d’irresponsabilite) et alteration du discernement ou du controle des actes, supposee attenuer le niveau de responsabilite. La diminution du nombre de cas d’irresponsabilite penale participe a l’augmentation significative du pourcentage de malades mentaux dans les prisons. On constate un nombre croissant de sujets confrontes a la sanction judiciaire ensuite orientes vers le soin psychiatrique. Plus qu’un debat sur les limites entre responsabilite et irresponsabilite du malade criminel, la question est de savoir quelle strategie, punir ou soigner, est la mieux adaptee a la prevention de futures recidives. Les etudes en population generale ou clinique demontrent qu’un faible pourcentage de malades psychiatriques ont des comportements violents. Ceux-ci sont du ressort du psychiatre mieux arme pour traiter une pathologie identifiee que pour predire un comportement ou accompagner des deviances pour lesquelles il n’existe ni preuve d’une maladie evolutive, ni therapeutique a l’efficacite demontree. L’ethique du psychiatre impose de faire connaitre les progres de son savoir, des hypotheses physio et psychopathologiques et des therapeutiques ; elle doit aussi conduire a dire les limites d’une specialite pour laquelle les examens paracliniques sont encore du domaine de la recherche. Ceci justifie plus de rigueur clinique encore qu’en d’autres champs de la medecine.

SummaryIntroduction.Few data exist to estimate the burden of manic episodes on healthcare systems or the therapeutic strategies used. This study was undertaken to identify treatment strategies chosen, and to assess the “real-world” direct medical cost of treating manic episodes necessitating hospitalisation.Method.Case record data were reviewed during the three months following hospitalisation for a manic episode in France. Healthcare resource utilisation was assessed, direct costs calculated, and treatment strategies analysed. A total of 137 patients files (51.8% female; mean age: 35 years) were reviewed and data on 185 hospitalisations collected.Results.The mean duration of hospitalisation was 47 days over the study period. The most common treatment strategy during hospitalisation was the combination of a mood stabiliser with a neuroleptic drug (64% of patients at day 30). Anticonvulsants including valproate (39%) and carbamazepine (20%) were more common than lithium (42%). Treatment received during hospitalisation was generally continued after discharge, with a trend away from neuroleptics and towards mood stabilisers. The mean direct costs incurred over the three-month study period was Euro 22 297, with 98.6% of those costs due to hospitalisation.Conclusion.These results confirm that the costs of treating a manic episode are high, and overwhelmingly due to the cost of hospitalisation.