Search

Helicobacter pylori infection is acquired during childhood mainly within the family. It causes active chronic gastritis associated with the development of many digestive and extra digestive diseases. Its expression results from interactions between the bacteria, the host and environmental factors modulating the evolution of gastritis and acid secretion. The French recommendations for research and treatment for curative or preventive purposes were updated in 2017. These are indications with a high level of evidence for association and efficacy of the eradication treatment: peptic ulcer, taking non-steroidal anti-inflammatory drugs or aspirin with an ulcer history, gastric MALT lymphoma, and localized resection of gastric cancer. The recommendations relate to other diseases with a lower level of evidence: functional dyspepsia, risk factors for gastric adenocarcinoma (family history of gastric cancer, Lynch syndrome, pre-neoplastic lesions: atrophy, intestinal metaplasia, dysplasia), unexplained iron deficiency anemia and vitamin B12 deficiency, immunological thrombocytopenic purpura, bariatric surgery isolating part of the stomach. The diagnosis is made by examining gastric biopsies or by non-invasive test depending on the clinical situation. The 10-day triple therapies guided by the study of antibiotic sensitivity (proton pump inhibitors (PPI), amoxicillin, clarithromycin or levofloxacin) are recommended as first-line treatment because of the increase in resistance, allowing the reduction of the duration of treatment, the number of antibiotics and side effects. By default, probabilistic quadruple therapies of 14 days are possible and interchangeable (PPI with amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, or a combination of bismuth salt, tetracycline and metronidazole). Eradication control is necessary.

More than 30 years after its individualization, chronic fatigue syndrome (CFS) remains a debilitating condition for the patient and a confusing one to the physicians, both because of diagnostic difficulties and poorly codified management. Despite the numerous work carried out, its pathophysiology remains unclear, but a multifactorial origin is suggested with triggering (infections) and maintenance (psychological) factors as well as the persistence of inflammatory (low grade inflammation, microglial activation…), immunologic (decrease of NK cells, abnormal cytokine production, reactivity to a variety of allergens, role of estrogens…) and muscular (mitochondrial dysfunction and failure of bioenergetic performance) abnormalities at the origin of multiple dysfunctions (endocrine, neuromuscular, cardiovascular, digestive…). The complexity of the problem and the sometimes contradictory results of available studies performed so far are at the origin of different pathophysiological and diagnostic concepts. Based on a rigorous analysis of scientific data, the new American concept of Systemic Disease Exertion Intolerance proposed in 2015 simplifies the diagnostic approach and breaks with the past and terminologies (CFS and myalgic encephalomyelitis). It is still too early to distinguish a new disease, but this initiative is a strong signal to intensify the recognition and management of patients with CFS and stimulate research.

Introduction La sarcoidose est une maladie systemique dont l’atteinte oculaire la plus frequente est l’uveite, classiquement granulomateuse et bilaterale. Cependant, d’autres atteintes oculaires sont possibles. Le but de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et evolutives de la sarcoidose au sein de la cohorte de patients atteints de cette pathologie dans notre centre. Patients et methodes Etude retrospective monocentrique observationnelle de tous les patients presentant une sarcoidose avec manifestations oculaires. Resultats Parmi notre cohorte de 120 patients suivis pour une sarcoidose, 43 patients (24 hommes et 19 femmes) presentaient une atteinte ophtalmologique. L’âge moyen au debut de la prise en charge etait de 49,4 ans, avec un suivi median de 3,4 ans. L’atteinte ophtalmologique etait inaugurale pour 33 des patients (76 %) et representait le motif de consultation pour 29 d’entre eux. Parmi les 10 patients chez lesquels l’atteinte oculaire n’etait pas inaugurale, 4 presentaient des symptomes ophtalmologiques. Trente-sept de ces patients presentaient une uveite (86 %), dont 11 uveites anterieures, 3 intermediaires, et 23 panuveites ; 6 patients presentaient une atteinte non uveitique (2 myosites orbitaires, 2 nevrites optiques, une keratite ponctuee superficielle et un syndrome de Tolosa-Hunt) dont 3 patients ne presentant initialement pas d’atteinte oculaire. Dix patients presentaient a la fois une uveite et une atteinte non uveitique (6 keratites, 3 episclerites, 3 blepharites et 1 nevrite optique). Les uveites etaient bilaterales dans 59 % des cas, et le caractere granulomateux de ces dernieres etait rapporte dans 34,6 % des cas. Il etait retrouve des atteintes thoraciques, cutanees, hepatiques, renales, neurologiques centrales, spleniques et cardiaques chez respectivement 93 %, 32,6 %, 13,9 %, 13,9 %, 9,3 %, 6,9 %, et 4,6 % des patients. Au cours du suivi, 25 patients presentaient au moins une rechute (toute atteinte confondue), dont 23 des 37 patients avec uveite, et 2 des 6 patients sans uveite. Le nombre de rechute toute atteinte confondue ne differait pas significativement entre patients avec et sans uveites (1,37 vs 1,5 rechute par patient), mais le nombre cumule de rechutes ophtalmologiques etait significativement plus eleve (1,02 vs 0,0 rechute par patient, p = 0,001), avec une patiente presentant notamment 8 rechutes d’uveite. Il n’existait pas de difference significative en termes d’âge, de sexe, et presentation ophtalmologique et extra-ophtalmologique entre patients rechuteurs et non rechuteurs, mais la duree mediane de suivi etait significativement superieure chez les patients rechuteurs (2037 vs 1238 jours, p = 0,042). Discussion Au cours de la sarcoidose, l’atteinte oculaire est frequente (25–50 % des sarcoidoses) [1] , et peut engager le pronostic visuel non seulement via la survenue d’uveites, mais egalement par le biais de manifestations plus rares, telles que les myosites orbitaires et les nevrites optiques. Cette atteinte oculaire est inaugurale dans pres de 75 % [2] , des cas, et l’aspect ophtalmologique n’est reellement evocateur que dans une minorite de cas, avec 2/3 d’atteintes non granulomateuses [3] . La recherche de la sarcoidose est donc particulierement importante, les rechutes a la fois ophtalmologiques et extra-ophtalmologiques etant frequentes (environ 60 % des cas). Nous avons mis en evidence un taux de rechutes ophtalmologiques par patient plus eleve chez les patients presentant une uveite, compare aux patients presentant une atteinte oculaire non uveitique. Ce resultat doit etre tempere par le fait que ce groupe de patients avait egalement beneficie d’un suivi significativement plus long. Conclusion La sarcoidose oculaire peut revetir plusieurs presentations, la principale etant l’uveite, souvent inaugurale, et qui n’est evocatrice que dans de rares cas. D’autres atteintes oculaires peuvent cependant impacter le pronostic visuel. Toute uveite devrait systematiquement faire rechercher une sarcoidose et ses complications extra-ophtalmologiques, et ce d’autant plus que le risque de rechute est eleve.

Introduction La douleur chronique est un probleme de sante publique. Les medecines complementaires et alternatives sont en plein essor, mais leur usage reste mal connu ainsi que l’opinion des patients. Le recours aux medecines complementaires et alternatives non-medicamenteuses (MCANM) par les patients douloureux chroniques, a ete etudie en determinant sa prevalence, ses determinants sociodemographiques et medicaux et sa place dans le parcours de soins. Patients et methodes Etude observationnelle descriptive transversale par enquete publique (tracts dans les cabinets medicaux, les pharmacies, messagerie reseaux sociaux et professionnels…) aupres des patients souffrant ou ayant souffert de douleurs chroniques, a l’aide d’un questionnaire anonyme renseigne par internet. Resultats Au total, 793 reponses ont ete analysees. La prevalence du recours aux MCANM etait de 78,4 %. Une cause des douleurs chroniques etait identifiee dans 78 % des cas, principalement une pathologie ou un trouble neuromusculaire ou squelettique, multiple dans plus de la moitie des cas. Les techniques manuelles etaient majoritaires (osteopathie…), apres information d’un professionnel de sante dans 42 % des cas. Le profil type de l’utilisateur de MCANM est un(e) patient(e) douloureux(euse) chronique declarant une fibromyalgie (OR = 2,12 ; IC95 % [1,22–3,66] ; p Dans le groupe « recours », 13 % n’avait jamais tente de traitement conventionnel avant, 34 % avaient fait usage des MCANM apres echec de la medecine conventionnelle et 92 % les recommanderaient a leurs proches. Les motifs de non recours aux MCANM etaient le manque d’information (22 %), de moyens financier ou d’acces (30 %), ou l’inefficacite et la mauvaise reputation (37 %). Discussion Malgre les limites de ce type d’enquete en ligne, selectionnant un echantillon non representatif de la population generale, le nombre de reponses obtenu etait superieur de 30 % a l’effectif souhaite temoignant de l’interet des usagers pour les therapies complementaires non-medicamenteuses dans le traitement de la douleur. Nos resultats rejoignent ceux des rares etudes realisees dans ce domaine [1] . Conclusion Il s’agit de la premiere grande enquete sur le recours en France aux medecines complementaires et alternatives non-medicamenteuses dans les douleurs chroniques, permettant de definir un profil type d’utilisateurs avec une forte representation de patients fibromyalgiques et de femmes et une satisfaction globale. Face a cet usage frequent, il semble necessaire de developper l’information des professionnels de sante sur les medecines complementaires et alternatives non-medicamenteuses et de preciser la place de ces methodes dans la prise en charge.

Introduction La sarcoidose est une granulomatose systemique possedant une presentation tres polymorphe, dependant en grande partie des differents organes atteints. On note classiquement une atteinte pulmonaire (parenchymateuse ou mediastinale) associee, ou non, a des atteintes extrapulmonaires. L’atteinte musculaire de la sarcoidose reste cependant peu decrite dans la litterature. Ainsi, la presentation clinique inaugurale et la reponse aux differentes therapeutiques sont encore mal connues. Patients et methodes Nous rapportons une serie de 8 cas de sarcoidose avec atteinte musculaire ayant ete pris en charge dans les centres hospitaliers du CHU de Nancy et hopitaux prives de Metz, entre 2003 et 2017. Le diagnostic positif de myosite sarcoidosique reposait sur un faisceau d’arguments clinicobiologiques, radiologiques et/ou histologiques. Resultats Cette serie comprend 5 femmes et 3 hommes (sex-ratio 1,66) avec un âge moyen au moment du diagnostic de 52 ans (23–70). L’atteinte musculaire etait inaugurale dans 5 cas/8 et etait representee par des myalgies dans 3 cas et un deficit moteur dans 2 cas. Une biopsie musculaire a ete realisee dans 6 cas et mettait en evidence des granulomes musculaires dans 100 % des cas. L’imagerie par resonance magnetique (IRM) musculaire a ete realisee chez 4 patients et mettait en evidence une myosite localisee aux membres inferieurs chez tous les patients. L’atteinte musculaire etait oculaire dans 2 cas et touchait les membres inferieurs dans 4 autres cas. Les atteintes extramusculaires de la sarcoidose etaient : ganglionnaires (n = 5), pulmonaires (n = 3) avec Stade 1 (n = 2) et Stade 2 (n = 1), cutanees (n = 3), hepatospleniques (n = 2), cardiaque (n = 1), medullaire (n = 1) et systeme nerveux central (n = 1). Trois patients sur cinq presentaient une rhabdomyolyse avec un taux moyen de creatine phosphokinase (CPK) maximum de 325,4 UI/mL. Le traitement a ete instaure au diagnostic dans 2 cas devant une atteinte ophtalmique isolee, dans 3 cas pour des atteintes pulmonaires non isolees et dans un cas pour atteinte medullaire et musculaire. La myolyse seule n’etait pas un facteur suffisant pour debuter une therapeutique. Tous les patients ont beneficie d’une corticotherapie systemique et 4 patients sur 6 ont presente une rechute (2 patients apres sevrage en corticoides et 2 durant la decroissance). Un patient sur quatre a presente une rechute de l’atteinte musculaire. Le traitement de la premiere rechute etait systematiquement une corticotherapie associee a du methotrexate. Une seconde rechute a ete observee chez les 4 cas. Le traitement entrepris alors comprenait une corticotherapie isolee dans 1 cas, une association corticoide et methotrexate dans 2 cas et une adjonction d’hydroxychloroquine dans 1 cas. Parmi ces patients, 3 ont rechute avec mise en place d’une corticotherapie topique dans 1 cas (rechute cutanee), une corticotherapie isolee dans 1 cas et une association avec infliximab, corticoides et methotrexate dans le dernier cas. Conclusion L’atteinte musculaire reste peu frequente mais doit etre evoquee systematiquement devant une symptomatologie musculaire (myalgies, deficit moteur), meme en l’absence d’augmentation des CPK. La biopsie musculaire est un examen cle du diagnostic, montrant systematiquement la presence de granulomes musculaires, dans notre serie, lorsqu’elle etait realisee. L’IRM musculaire montre souvent une atteinte focale et peut permettre de guider une biopsie musculaire. Nos patients ont tous ete traites par une corticotherapie a la phase initiale et par du methotrexate lors de la premiere rechute. Les rechutes etaient cependant rarement musculaires.

Introduction La lymphocytose polyclonale a lymphocytes binuclees (LPLB) est une entite rare et encore mal comprise, survenant dans 90 % des cas chez des femmes fumeuses [1] . Les patients semblent souvent fatigues et polyalgiques mais la symptomatologie clinique reste imprecise. Le principal risque est la survenue d’un lymphome dans 3 % des cas [1] . La LPLB est definie par des criteres biologiques : lymphocytose moderee et isolee, presence de lymphocytes binuclees, phenotype B polyclonal, expression du HLA-DR7 et presence d‘une duplication du bras long du chromosome 3 [1] . Dans le but de mieux cerner les caracteristiques de la fatigue associee a la LPLB et d’etudier ses relations avec le syndrome de fatigue (SFC), nous avons analyse les donnees d’une cohorte de malades issus de l’observatoire national des LPLB. Materiels et methodes Le SFC a ete defini selon les nouveaux criteres d’intolerance systemique a l’effort (ISE/SEID) proposes en 2015 [2] , en utilisant la liste de questions proposees par l’Institute of Medicine, traduites et validees par l’Association francaise du syndrome de fatigue chronique (ASFC) [3] . Le questionnaire a ete adresse par voie postale aux patients de l’observatoire national des LPLB. Resultats Sur les 50 patients sollicites, 32 (64 %) ont repondu. La population etait constituee majoritairement par des femmes (28/32), d’âge moyen 51 ± 7 ans. Le tabagisme etait constant (n = 32). Un contexte inflammatoire et/ou auto-immun etait releve dans 11 (34 %) cas (2 rhumatismes, 2 psoriasis, 4 thyroidites auto-immunes, 1 diabete insulinodependant, 1 cholangite biliaire primitive, 1 syndrome de Gougerot-Sjogren). Deux patientes presentaient une fibromyalgie. Aucun cas de lymphome n’etait rapporte. Une fatigue etait notee dans 28/32 (88 %) cas, severe (100 %), chronique (96 % > 6 mois, 71 % > 3 ans), d’apparition progressive (78 %) et non amelioree par le repos ou le sommeil (91 %), dans un cas precedee d’une infection. Un malaise post-effort etait decrit dans 27/32 (84 %) cas, une diminution des capacites cognitives dans 23/32 (72 %) cas, une intolerance orthostatique dans 22/32 (69 %) cas. Un syndrome douloureux (arthralgies, myalgies, cephalees…) etait present dans 29/32 (91 %) cas, diffus dans 45 % des cas. Les symptomes les plus invalidants etaient les douleurs, la reduction d’activite et un sommeil non recuperateur. Au total, 22/32 (69 %) patients repondaient aux criteres symptomatiques ISE/SEID (fatigue chronique severe + sommeil non reparateur + malaise post-effort + troubles cognitifs et/ou intolerance orthostatique). L’hemogramme montrait une lymphocytose moderee ( Conclusion Cette etude indique que les patients porteurs d’une LPLB sont le plus souvent des femmes fumeuses, qui presentent une fatigue et des douleurs chroniques, et remplissent dans plus des 2 tiers des cas les nouveaux criteres symptomatiques du SFC (ISE/SEID), ce qui souleve l’hypothese d’une association morbide. Il parait interessant de determiner la frequence de la LPLB chez les patients presentant un diagnostic de SFC confirme.

Resume Propos. – Les tritherapies de 7 jours combinant un inhibiteur de la pompe a protons (IPP) et 2 antibiotiques (clarithromycine [C], amoxicilline [A], metronidazole [M]), sont recommandees en premiere intention dans le traitement de l’infection a Helicobacter pylori. Depuis la fin des annees 1990, les echecs d’eradication ont augmente, particulierement en France (environ 30 %). Ils sont principalement lies au developpement des resistances aux macrolides et aux nitro-imidazoles. Actualites et points forts. – La resistance primaire a la clarithromycine est variable, mais son taux atteint maintenant 10 % en moyenne et environ 20 % en France. Elle diminue le succes d’eradication a moins de 25 %. La resistance secondaire est tres elevee, contre-indiquant l’emploi de la clarithromycine en traitement de recours. La resistance a l’amoxicilline est apparue recemment, mais reste encore faible de meme que pour la tetracycline (T), inferieures a 2 % en moyenne. La resistance au metronidazole est 3 fois plus frequente que celle des macrolides, mais sa mise en evidence est moins fiable. Elle diminue le taux d’eradication d’environ 25 %, autorisant l’utilisation du metronidazole en seconde ligne en allongeant la duree de la tritherapie a 14 jours (IPP–A–M), ou en quadritherapie (bismuth–IPP–T–M). D’autres traitements de recours sont efficaces avec la ranitidine bismuth citrate ou avec la rifabutine (R) (IPP–A–R). Perspectives et projets. – La connaissance recente des mutations responsables des principales resistances de H. pylori aux antibiotiques a permis le developpement de leur detection fondee sur l’etude de l’ADN bacterien. Ces methodes sont validees pour la clarithromycine et devraient favoriser la recherche des resistances a l’aide de la culture ou directement sur la biopsie gastrique.

Introduction Le syndrome de fatigue chronique reste une entite discutee en raison d’une definition variable [1] . Afin d’ameliorer la prise en charge des patients et la tâche des praticiens, l’ Institute of Medicine (IOM) a propose en 2015 de nouveaux criteres diagnostiques et un nouveau nom systemic exertion intolerance disease (SEID), en s’appuyant uniquement sur les donnees de la litterature [2] . Quatre criteres sont necessaires, 3 obligatoires (fatigue significative depuis plus de 6 mois, malaise post-effort et sommeil non reparateur), plus un parmi deux (deterioration cognitive ou intolerance a l’orthostatisme). Leur pertinence et l’utilite d’une nouvelle denomination ont ete evaluees a l’aide d’une enquete aupres des adherents de l’Association francaise du syndrome de fatigue chronique (ASFC). Patients et methodes Un questionnaire a ete envoye par voie postale en mars 2015 aux 493 adherents de l’ASFC. Apres recueil des donnees epidemiologiques et du diagnostic prealablement etabli, des questions a choix multiples identifiaient les symptomes des patients, suivant les propositions de l’IOM [2] : niveau d’activite, reaction a l’effort, sommeil, reaction a l’orthostatisme et fonctions cognitives. Enfin, l’acceptation du nouveau nom etait appreciee. Resultats Les 202 questionnaires exploites provenaient d’une majorite de femmes (85 %) avec un âge moyen de 53 ans. Tous les patients signalaient une fatigue depuis plus de 6 mois (89 % depuis plus de 3 ans). Le debut etait aussi bien progressif que brutal (52 % et 48 %, respectivement). Quand un facteur declenchant etait rapporte, il s’agissait d’une infection dans 45 % des cas (supposee virale et ORL), d’un choc emotionnel ou d’une intervention chirurgicale. 79 % des sujets declaraient un diagnostic de syndrome de fatigue chronique et/ou d’encephalomyelite myalgique, associe ou non a une fibromyalgie ou a une autre maladie. Le delai diagnostique etait de 7 ans en moyenne, le plus souvent porte par un interniste (36 % des cas), devant le generaliste (20 %), avec recours dans 25 % des cas a au moins 2 medecins. La fatigue n’etait pas amelioree par le repos ou le sommeil et retentissait sur le niveau d’activite dans 92 % des cas. Les 134 personnes sur 160 (84 %) declarant un syndrome de fatigue chronique ou encephalomyelite myalgique repondaient aux criteres du SEID. L’alteration cognitive s’associait a l’intolerance a l’orthostatisme dans 9 cas sur 10. D’autres symptomes etaient rapportes : douleurs diffuses (83 %), sensation de froid inexpliquee (75 %), syndrome pseudogrippal (57 %), ou mal de gorge (48 %). Sur 42 sujets declarant avoir un recu un autre diagnostic (fibromyalgie surtout), 80 % repondaient aux criteres de SEID. La nouvelle denomination « maladie de l’intolerance systemique a l’effort » semblait plus adaptee que syndrome de fatigue chronique ou encephalomyelite myalgique pour 48 % des declarants, pas du tout adaptee pour 36 % (relation surtout avec l’effort), 15 % sans avis. Elle posait un probleme d’image pour les relations avec l’entourage familial (56 %), l’administration ou les medecins (52 %) et le milieu professionnel (45 %). Le remplacement de « syndrome » par « maladie » etait percu positivement. Conclusions Cette enquete nationale, basee sur l’experience des patients est la premiere realisee evaluant les nouveaux criteres de l’IOM. Malgre le biais de volontariat, les criteres du SEID semblaient s’appliquer aux adherents de l’ASFC. Les autres symptomes releves et pris en compte dans d’autres classifications etaient retrouves, sans remettre en cause le diagnostic [2] . La dimension subjective et le manque de specificite sont soulignes [3] . La nouvelle denomination est critiquee par la majorite des patients.

Introduction Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) est une maladie inflammatoire de manifestation ophtalmologique, neurologique, otologique et dermatologique. C’est une maladie auto-immune mediee par les lymphocytes Th1 reagissant contre des melanocytes. L’origine de cette affection reste inconnue, mais l’association au HLA DRB1*0405 a ete rapportee. Le VKH touche principalement des sujets originaires d’Asie de l’est et du sud-est, d’Amerique et hispaniques. Nous rapportons le cas de dix patients originaires du Maghreb (Nord-est du Maroc, Nord de l’Algerie) presentant un syndrome de VKH. Observation Dix patients (trois hommes et sept femmes) presentant un syndrome de VKH ont ete diagnostiques de 2003 a 2016. Tous etaient originaires du Maghreb. L’âge moyen au diagnostic etait de 44 ans (30–65). Le mode d’entree dans la maladie etait le plus souvent une baisse d’acuite visuelle (80 %), l’autre mode d’entree etant une douleur oculaire. Selon les criteres revises de la classification, 4 avaient une forme complete (40 %), 3 une forme incomplete (30 %) et 3 avaient un syndrome possible (30 %). Huit patients ont ete diagnostiques a la phase precoce de la maladie (80 %). Aucun n’avait subi de traumatisme ou de chirurgie oculaire, aucune autre maladie oculaire n’avait pu etre evoquee. Tous presentaient des signes ophtalmologiques caracteristiques : decollements retiniens sereux bilateraux et/ou uveites. L’analyse du LCR etait realisee chez 6 patients et retrouvait une pleiocytose chez 5 d’entre eux (83 %). Quatre patients presentaient des signes audio-vestibulaires (40 %) : hypoacousie, acouphenes et vertiges. Quatre patients presentaient des signes dermatologiques (40 %) : alopecie, vitiligo, poliose. Trois patients etaient positifs a la recherche du HLA DRB01*0405 sur cinq testes (60 %). Parmi les traitements proposes, 5 patients ont recu des bolus de corticoides (50 %), 8 ont ete traites par une corticotherapie a forte dose avec une decroissance progressive (80 %). Un relais par immunosuppresseur a ete fait chez 4 patients (40 %). Deux patients ont presente une cortico-dependance a de faibles doses (20 %). Discussion Notre cohorte comporte 10 patients diagnostiques de 2003 a 2016. Nous retrouvons une predominance feminine, avec comme souvent retrouve dans cette affection un rapport 2:1. La baisse d’acuite visuelle est le mode d’entree le plus frequent et nos valeurs sont similaires a celles retrouvees dans la litterature. La frequence des manifestations extra-oculaires varie selon les publications. La meningite a ete retrouvee dans 83 % des ponctions lombaires realisees, ce qui est concordant avec les resultats retrouves dans la litterature. Les chiffres correspondant a l’atteinte otologique retrouves dans notre population correspondent a ceux retrouves dans les populations non hispaniques. Cette atteinte est frequente, raison pour laquelle l’audiogramme reste systematique devant une suspicion de VKH. La frequence des atteintes cutanees est de 40 %, ces donnees sont coherentes avec celles de la litterature concernant les populations non japonaises; en sachant que l’atteinte cutanee peut apparaitre a la phase tardive de la maladie. Le traitement repose sur une corticotherapie agressive. Le pronostic de la maladie est en general bon si le diagnostic est precoce. Conclusion En France, le syndrome de VKH represente environ 2 % de l’ensemble des uveites vues en centre de reference. C’est une affection rare qui est plus frequente dans les populations asiatiques, hispaniques et amerindiennes. Cependant, il ne faut pas s’arreter a la seule origine ethnique des patients comme le demontre cette serie mais evoquer le diagnostic devant une atteinte oculaire associee a des signes neurologiques, auditifs et/ou cutanes qu’il faut en tout cas systematiquement rechercher. Cela permettra la mise en route d’une therapeutique immunosuppressive adaptee d’autant plus efficace qu’elle sera debutee precocement.

Les interactions entre le reflux gastro-œsophagien (RGO) et l’infection aH. pylori reste un sujet complexe et controverse. L’infection diminue le risque d’œsophagite par reflux en cas de developpement d’une gastrite atrophique fundique, responsable d’une diminution de la secretion acide. C’est probablement la raison pour laquelle les sujets infectes par des souchesCagA positives, responsables d’une gastrite plus severe, developpent moins frequemment une œsophagite severe ou un endobrachyœsophage. L’eradication deH. pylori diminue l’efficacite anti-secretoire de l’omeprazole et de la ranitidine, mais cette action ne semble pas avoir de consequence importante sur le controle therapeutique du RGO. L’infection aH. pylori n’a donc pas que des effets deleteres en cas de RGO. Cependant, les resultats de publications recentes renforcent la recommandation d’eradication deH. pylori en cas de RGO prononcee en 2000, a Maastricht, par le consensus d’experts europeens. Les principaux arguments sont: l’amelioration eventuelle du RGO sans risquer de l’aggraver, la prevention de l’aggravation de la gastrite fundique aH. pylori sous anti-secretoires au long cours, l’interruption du developpement eventuel d’un cancer gastrique lie aH. Pylori. La decision d’eradiquerH. pylori en cas de RGO repose sur des elements decisionnels au rang desquels figurent l’indication d’un traitement prolonge par anti-secretoires, l’importance et l’etendue des lesions inflammatoires gastriques liees aH. pylori et l’avis du patient afin de lui permettre de donner son consentement eclaire.

Resume Propos. – Le service d’urgences devient le mode d’acces privilegie aux soins hospitaliers. Depuis ces dernieres annees, les difficultes d’hospitalisation, surtout celles des sujets âges, a partir des services d’urgences n’ont cesse de croitre. Actualites et points forts. – Les urgences constituent une source de recrutement importante pour les services hospitaliers, 4 patients sur 10 entrent a l’hopital par le service d’urgences. Les difficultes d’hospitalisation a partir du service d’urgences sont surtout importantes pour les patients âges. Il existe actuellement 2 filieres de prise en charge, l’hospitalisation programmee et l’hospitalisation non programmee. La creation d’unites d’hospitalisation de tres courte duree specifique aux services d’urgences a permis de repondre a certaines de ces difficultes. Mais ces unites sont limitees par le nombre reduit de lits et une duree de sejour inferieure a 36 heures. Certains hopitaux ont developpe des unites de court sejour d’urgence polyvalentes pour accueillir des patients admis au service d’urgence ne justifiant pas d’une prise en charge specialisee. Perspectives et projets. – Ce constat doit conduire a mieux reguler les hospitalisations en integrant les services d’urgences a des reseaux de soins prenant en charge les differentes filieres. Une filiere d’aval adaptee a l’hospitalisation des urgences pourrait etre organisee. Elle serait constituee du service d’urgence, de l’unite d’hospitalisation de tres courte duree et de l’unite d’hospitalisation de court sejour d’urgence en interface avec les services de medecine interne, de medecine polyvalente, de geriatrie et de specialites au sein d’un reseau ville–hopital.

Introduction La simulation en sante est une activite en plein essor notamment en Amerique du Nord ou elle fait partie integrante du cursus des etudiants en medecine. En France, un rapport de la Haute Autorite de sante recommande l’integration de la simulation « dans les programmes d’enseignement des professionnels de sante a toutes les etapes de leur cursus » [1] . L’Amicale des Jeunes Internistes souhaite developper cette methode d’enseignement et proposer un programme national harmonise de simulation dans la formation des internes. Un enseignement par la simulation haute fidelite (HF) a ete propose pendant 2 ans aux internes de 1re annee de medecine interne (MI) de Nancy. Nous rapportons l’enquete de satisfaction et l’impact pedagogique de cet outil d’enseignement. Materiels et methodes Deux seances de simulation ont ete proposees aux 12 internes de 1ere annee du D.E.S de MI de Nancy en 2016 et 2017. Les seances se sont deroulees dans le centre de simulation de la faculte de medecine. Les etudiants etaient repartis par atelier en binome au cours d’une demi-journee : un atelier sur simulateur HF encadre par un formateur et un atelier geste sur simulateurs proceduraux. La 1re seance dite « preparation aux gardes », orientee medecine d’urgence, simulait la prise en charge d’une dyspnee aigue sur simulateur HF et des ateliers intubation, pose de voies centrales et massage cardiaque sur simulateurs proceduraux. La 2e seance, orientee medecine interne, abordait la prise en charge d’un purpura aigu (PA) sur simulateur HF et un atelier de ponction lombaire et myelogramme sur simulateurs proceduraux. Tous les scenarios ont ete rediges par un medecin universitaire. Pour evaluer la satisfaction des etudiants, des questionnaires anonymes en ligne (GoogleForm®) leur etaient proposes : un questionnaire pre-seance 1 pour evaluer leurs prejuges sur la simulation ; un questionnaire post-seance 1 et un questionnaire post-seance 2. La satisfaction etait jugee sur une echelle de Likert en 5 points. Pour evaluer l’impact pedagogique de la simulation HF sur les connaissances des etudiants, une serie de QCM sur la prise en charge d’un PA leur etait propose avant (pre-test) et apres (post-test) la 2e seance. Nous avons suivi l’evolution des notes des etudiants pre-test versus post-test. Resultats Les 12 etudiants (100 %) ont repondu au questionnaire pre-seance 1. Avant d’y etre confronte, les etudiants evaluent l’interet d’un enseignement de simulation en MI a 3,6/5 ± 0,7 (1 = aucun interet, 5 = tres pertinent). Concernant leurs attentes, 7 etudiants privilegient l’acquisition des reflexes en situation aigue, 4 souhaitent se perfectionner dans la pratique des gestes, 3 esperent gagner en confiance, aucun ne parle de la relation medecin-malade. Les 12 etudiants (100 %) ont repondu au questionnaire post-test de la premiere seance. La pertinence d’une seance de preparation aux 1res gardes atteint 4,7/5 ± 0,5 contre 3,6/5 ± 0,7 en pre-test (p Conclusion Notre etude montre la satisfaction des etudiants et le potentiel interet pedagogique de la simulation HF en MI. Une etude simulation versus preparation standard necessite d’etre mise en place pour demontrer la valeur ajoutee pedagogique de la simulation au cours du 3e cycle en MI. Les autres enseignements par simulation (humaine, virtuelle…) devront etre egalement evalues notamment pour la relation medecin-malade.

Introduction Le deficit en thiamine, aussi connu sous le nom de beriberi, peut se manifester sous deux formes cliniques bien distinctes : le « dry beriberi » ou forme « seche », caracterise par une atteinte neurologique centrale ou peripherique et le « wet beriberi » ou forme « humide », appele aussi Shoshin beriberi, caracterise par une insuffisance cardiaque aigue. Il s’agit d’une cause rare de defaillance cardiaque souvent sous-diagnostiquee dans les pays occidentaux ou la prevalence est faible. Ce tableau severe peut etre rapidement fatal en l’absence de prise en charge adaptee. L’alcoolisme chronique en est la cause la plus frequente en France. Nous presentons ici le cas d’un patient de 27 ans hospitalise fin 2016 dans le service. Observation Un patient de 27 ans, ancien heroinomane sevre depuis 2011, etait admis dans le service pour dyspnee et oedemes des membres inferieurs (OMI) d’evolution rapidement defavorable depuis 3 semaines. Un premier bilan hospitalier retrouvait une alcalose respiratoire avec hyperlactatemie a 6,1 mmol/L sans argument scannographique pour une embolie pulmonaire, associee a un tableau d’anasarque clinico-radiologique (ascite, epanchement pleuro-pericardique, cardiopathie dilatee globale). Le patient etait alors transfere dans notre service. L’examen physique d’entree retrouvait une hypotension a 100/50 mmHg, une tachycardie a 106 bpm, une frequence respiratoire a 18/minute, associes a un tableau d’insuffisance cardiaque droite avec OMI, turgescence jugulaire et reflux hepato-jugulaire. Le bilan a l’admission montrait une hyperlactatemie a 5 mmol/L, un hemogramme normal, une proteinurie sur culot a 0,9 g/L avec creatininemie normale, un dosage de peptide natriuretique B (BNP) a 949 pg/mL, un bilan hepatique normal, une albuminemie a 41 g/L. L’echocardiographie transthoracique et transoesophagienne retrouvait des fractions d’ejection ventriculaires preservees, une insuffisance tricuspidienne (IT) grade 3 centrale sur dilatation des cavites droites, un hyper-debit cardiaque a 5 l/min, une veine cave inferieure dilatee a 27 mm non compliante, un epanchement pericardique circonferentiel et l’absence d’argument pour une endocardite infectieuse. Ce tableau d’anasarque avec hyperlactatemie dans le cadre d’une cardiopathie droite a debit cardiaque eleve fera evoquer le diagnostic de Shoshin beriberi. Une supplementation intraveineuse en thiamine a 100 mg/h durant 6 jours avec relais enteral a 500 mg/j, associee a l’utilisation initiale de diuretiques a fortes doses permettront une regression spectaculaire des symptomes en 72 heures. Le dosage de la thiamine reviendra effondre (38 μg/L, normes : 80–200) et le patient reconnaitra finalement un alcoolisme non avoue jusqu’alors. Le controle echocardiographique apres 15 jours de vitaminotherapie confirmera la normalisation de la fonction cardiaque droite, en dehors d’une IT minime persistante. Discussion Le Shoshin beriberi est une pathologie rare, a ne pas meconnaitre face au risque d’evolution fatale rapide. Le cas de ce patient avec un tableau d’insuffisance cardiaque droite est unique a notre connaissance, puisque les cas de Shoshin beriberi chez les patients alcooliques sont classiquement responsables d’une atteinte cardiaque gauche. Conclusion Il s’agit d’un cas de Shoshin beriberi revelee par une cardiopathie droite a debit cardiaque eleve avec hyperlactatemie associee chez un patient alcoolique.

Introduction Depuis la publication du Livre Blanc de la medecine interne en France en 2004, aucune etude nationale n’a evalue l’etat de la medecine interne hospitaliere francaise. Les objectifs de cette etude etaient de preciser l’environnement local des services de medecine interne en 2015, quantifier l’activite d’accueil post-urgences, evaluer l’organisation structurelle, les moyens medicaux a disposition, leur evolution recente et future. Materiels et methodes Etude realisee en juillet 2015 aupres des services de medecine interne metropolitains. Un questionnaire adresse aux medecins internistes exercant en secteur hospitalier a ete transmis par l’intermediaire de la SNFMI et de son fichier. Ce questionnaire standardise visait a preciser la localisation geographique du service et evaluer son environnement local, ses orientations thematiques secondaires, son organisation fonctionnelle, le nombre de medecins et leur statut, les evolutions recentes et futures. Apres elimination des doublons, les donnees ont ete saisies et analysees grâce au logiciel Epi Info 7. Resultats Quatre-vingt-quinze questionnaires ont ete recueillis, representant 88 services de medecine interne repartis sur l’ensemble du territoire metropolitain. Dans 63 % des cas, le service etait situe dans un CHU ou un CHR et, dans 26 % des cas a Paris ou en Ile-de-France. Au sein du centre hospitalier, l’existence d’un autre service de medecine interne (45,4 %), d’un court sejour geriatrique (85,2 %), d’un aval des urgences gere par un urgentiste (53,4 %) ou d’un service d’immunologie clinique (35,2 %) etait rapportee. Le nombre moyen de lits affectes a l’activite post-urgences, dans le cadre d’une unite dediee ou non, etait de 18 ± 23,4 (0–87), avec un nombre moyen de lits d’hospitalisation complete par service de 33,7 ± 18,9 (5–107). La repartition du nombre de lits en fonction de la situation geographique du service et de son appartenance ou non a un CHU, ainsi que celle des medecins seniors et des internes sont presentees dans le Tableau 1 . En termes d’evolution, 31 % des services declaraient avoir perdu un ou plusieurs postes medicaux depuis 2012 et 44,3 % une creation de poste prevue. La creation d’une unite concurrentielle de geriatrie (17,0 %), de post-urgences (13,6 %), de medecine polyvalente (10,2 %) et d’immunologie clinique (3,4 %) etait rapportee. Par rapport aux autres services medicaux de leur etablissement, 51,1 % des services de medecine interne declaraient prevoir des difficultes futures specifiques. Conclusion En 2015, l’activite des services de medecine interne est souvent placee dans un environnement concurrentiel qui semble devoir s’accentuer dans le futur. L’activite d’aval des urgences est quantitativement importante. Alors que des moyens medicaux ont ete perdus dans un tiers des services depuis 2012, moins d’un service sur deux attend ou espere une creation de poste.

Resume La survenue de lesions cutanees specifiques ou non specifiques est bien connue au cours des lymphome non hodgkinien (LMNH), plus particulierement de phenotype T. Ces lesions peuvent etre decouvertes au moment du diagnostic ou apparaitre au cours de l'evolution du lymphome. Il a egalement ete decrit des atteintes glomerulaires au cours de ces lymphomes. Le lymphome anaplasique a grandes cellules Ki-1 positives est de description recente. Les auteurs rapportent une nouvelle observation de localisation ganglionnaire et intestinale, revelee par des ulcerations cutaneomuqueuses principalement buccales et une glomerulonephrite segmentaire et focale avec proliferation endo- et extracapillaire. L'absence d'infiltration lymphomateuse au niveau des lesions cutanees et renales fait discuter une origine paraneoplasique notamment par le biais d'une vascularite.

Resume Le regain d'interet pour la pathologie inflammatoire gastrique, lie principalement a la decouverte de Helicobacter pylori, a permis un progres des connaissances dans le domaine des reponses immunitaires gastriques et a entraine une refonte des classifications des gastrites chroniques. Ainsi ont ete individualisees, aux cotes des formes deja definies (gastrite chronique auto-immune de la maladie de Biermer, gastrites granulomateuses…), des atteintes lesionnelles peu inflammatoires (gastrites chimiques liees a l'alcool, le reflux biliaire et les AINS), des gastrites chroniques atrophiques d'origine infectieuse (essentiellement dues a H. pylori) et des formes specifiques comme la gastrite lymphocytaire, qui est maintenant apparentee a la maladie cœliaque. L'infection muqueuse par H. pylori entraine une inflammation chronique active avec reaction folliculaire lymphoide susceptible de perturber la phyisologie gastrique (secretion acide…). Certaines souches de H. pylori, associees aux manifestations severes de la maladie (ulceres gastroduodenaux, gastrite atrophique, adenocarcinome gastrique), semblent capables de majorer les lesions muqueuses (atrophie…) par la production de cytotoxines ou la stimulation des polynucleaires neutrophiles et de l'immunite locale (production de cytokines, activation des cellules epitheliales). Des reactions immunitaires croisees entre antigenes de H. pylori et de l'hote pourraient intervenir dans la pathogenie des lesions. La reponse lymphocytaire T specifique est responsable de la stimulation lymphocytaire B, incriminee dans la survenue des lymphomes du MALT. Un controle immunitaire de la reaction inflammatoire pourrait attenuer les consequences lesionnelles de l'infection par H. pylori.

Resume A partir d'une revue generale de la litterature, les auteurs decrivent les aspects cliniques, diagnostiques et therapeutiques de l'immunodeficience commune variable (ICV). Ce deficit de l'immunite humorale est caracterise par un groupe de syndromes heterogenes dans leur expression clinique et le type d'anomalie immunologique. L'anomalie majeure est liee a un trouble de la production des immunoglobulines G, A et/ou M par absence de differenciation du lymphocyte B quantitativement normal. Mais de nombreuses etudes experimentales ont montre qu'il existait egalement une atteinte fonctionnelle au niveau des cellules accessoires et des lymphocytes T. Le mode de transmission genetique n'est pas encore connu mais certains auteurs ont rapporte des cas familiaux. Il n'y a pas de difference en fonction du sexe et l'ICV peut survenir a n'importe quel âge mais le plus souvent au cours de la deuxieme ou troisieme decade. Le diagnostic positif est souvent pose avec retard, apres plusieurs annees d'evolution d'infections respiratoires basses, responsables de complications chroniques telles que bronchectasies ou fibrose pulmonaire. A l'inverse de l'agammaglobulinemie liee a l'X, les malades atteints d'ICV presentent frequemment des manifestations gastroduodenales (diarrhee ou syndrome de malabsorption).

Resume L'allergie medicamenteuse occupe une place importante parmi les effets indesirables de la therapeutique. Les medicaments anti-hypertenseurs sont tres largement prescrits, mais la frequence des accidents immuno-allergiques est mal connue. Cette revue envisage les accidents decrits depuis 4 ans vis-a-vis des principales classes : diuretiques, betabloquants, inhibiteurs calciques, anti-hypertenseurs centraux et inhibiteurs d'enzyme de conversion (IEC). Le role aggravant des beta-bloquants sur les manifestations anaphylactiques est une donnee bien etablie. Le probleme nouveau est la frequence des reactions aux IEC. Ils sont responsables de tableaux cliniques varies : toxidermies diverses, pneumopathie interstitielle, manifestations hematologiques, hepatiques. Ils doivent etre contre-indiques chez les malades ayant un œdeme angioneurotique hereditaire ou acquis. De la pauvrete des donnees biologiques publiees decoule une mauvaise connaissance des mecanismes pathogeniques impliques. Ceux-ci ne pourront etre precises que par la realisation de tests cutanes et biologiques et par une declaration systematique de ces accidents medicamenteux aux Centres de Pharmacovigilance.

Cet article presente une synthese des activites du Comite Pedagogique au cours des quatre premiers Cours Intensifs Europeens ďEndoscopie Digestive organises au Conseil de ľEurope a Strasbourg. Ont ete particulierement abordes, les methodes ďenseignement, ľevaluation de leur qualite, de leur contenu en terme ďadequation entre les moyens et les objectifs, et enfin, le bilan des opinions des participants.

We evaluated the performance of a new latex agglutination test, Pyloriset Dry (Orion Diagnostica, Espoo, Finland), in the simultaneous detection of immunoglobulin G (IgG), IgA, and IgM antibodies to Helicobacter pylori and compared it with that of the Pyloristat test (BioWhittaker, Fontenay-sous-Bois, France), an enzyme-linked immunosorbent assay detecting IgG to H. pylori, for 96 untreated dyspeptic patients who had undergone gastroduodenal endoscopy. Infection was diagnosed in 56 cases by positive culture and/or positive Giemsa stain and rapid urease test (antral biopsies) and was associated with chronic gastritis in 52 patients. Forty noninfected patients did not have chronic gastritis. The sensitivity of Pyloriset Dry was 91.1%. The sensitivity of Pyloristat was 91.1 or 82.1%, depending on whether equivocal results were considered positive or negative, respectively. Both tests had a specificity of 87.5%. Their performances were not statistically different. Thus, Pyloriset Dry is an alternative to serological tests for adults, particularly when a small number of serum samples has to be tested.

Cryomicrotomy has been used as a new technique for removing gastric mucosae from adult guinea pigs for the study of amoxicillin secretion across gastric mucosae. This method allowed a very regular thickness of the removed surface layer of mucosa to be obtained with good reproducibility. Gastric superficial mucosa concentrations and gastric juice concentrations of amoxicillin were determined 1, 2, and 4 h after intramuscular administration (50 mg/kg) in 21 guinea pigs by a microbiological method. No antibiotic was detected in gastric samples at 4 h, except for a low-level mucosal concentration in one animal, thus indicating the short time that amoxicillin is present in gastric samples.

Only a few pharmacological studies have been carried out on men and guinea pigs to determine the gastric diffusion of antibiotics, which are active against Helicobacter pylori. The results of these studies have been analysed in considering the physicochemical nature, the mode of administration, the way of gastric diffusion (topic and/or systemic) and the pharmacological interactions. The correlation of these pharmacokinetic results with those obtained in clinical trials is difficult because of the heterogeneity of the pharmacological and pharmacodynamic data. The absence of a convenient and suitable animal or in vitro study model renders further standardized pharmacokinetic studies in infected man and at steady state necessary.