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Resume Introduction Les urgences urologiques representent 7 % des motifs d’admission aux urgences (SU). Nous avons souhaite analyser l’effet de la mise en place d’un circuit court vers une consultation post-urgence (CPU) apres regulation medicale urologique differee. Methodes Tous les patients admis au sein du SU dans un centre universitaire, sur la periode de decembre 2017 a juillet 2018 et pour lesquels etait programmee une CPU etaient inclus. La regulation concernait la date de CPU et des complements d’examens. Le critere de jugement principal etait le niveau de performance du circuit. Ce dernier etait evalue par la capacite a apporter une reponse efficace selon une grille predefinie de solutions specifiques aux motifs de consultation. Resultats Cent vingt-huit patients ont ete inclus. L’âge median etait de 57 ans (18–97). L’efficacite etait de 76 %. Ce taux etait plus faible chez les patients consultant pour des motifs rares, complexes ou ne se presentant pas a la CPU « no-show ». Ces derniers (47 %, n = 60) n’etaient pas joignables au premier appel dans 51,6 % des cas, avec une distribution d’âges et de motifs similaire aux autres. Sur l’ensemble des consultants (n = 1863) seulement 6,9 % (n = 128) avaient ete adresses en CPU par les urgentistes. La decision etait une seconde consultation dans 70 % (48), un nouvel examen dans 10 % (7), une chirurgie en urgence differee dans 12 % (8) et enfin 18 % (12) d’abstention de suivi. Conclusion La CPU suivant une regulation precoce par un urologue permet d’apporter une reponse efficace dans 76 % des situations. L’analyse des « no-show » permettrait d’identifier des groupes a risque. Niveau de preuve III.

There is a growing body of evidence that air pollution is a significant threat to health worldwide. The time exposure to air pollution leads diverse impact on the health. A short-term exposure increases hospital admission and mortality rate, causing mainly respiratory and cardiovascular diseases, including dyspnea; whereas a long-term exposure reduce life expectancy. Although the relationship between short term exposure to air pollution and several cardiovascular pathologies, such as coronaropathy, is widely established, the link regarding cardiac dyspnea is quite controversial. Nevertheless, previous studies are lead on few selected cities preventing a global overview on an entire territory. Here, we aim to fill this gap and finally establish the impact of pollution on cardiac dyspnea, using the “Région Sud” in the south of France, as a model. We focused on the period from 2013 to 2018 for which we dispose of clinical data of people having attended one of the 47 emergency departmentss of the region with symptoms related to cardiac dyspnea, collected by the gip e-santé ORUPACA, for a total of 43,404 events. We collected pollutants (NO2, PM10 and O3) and climate (temperature and pressure) measurements on a daily basis supplied by the French agency AtmoSud. We set up a reproducible statistical framework based on a distributed lag non-linear model (DLNM) to show the relationship between short term exposure to outdoor air pollution and the incidence of cardiac dyspnoea event for each of the defined 366 areas of the region. This study showed that each pollutant has a significant effect on triggering cardiac dyspnoea. Specifically, we found that the biggest cities of the region, with more than 300000 habitants, such as Marseille and Nice have a significant increase of 1,5 and 1,2 respectively, if the NO2 pass the threshold of 200 mg/m3, three days before the dyspnea event. In cities with habitants between 50000 and 100000, such as Avignon and Fréjus, we found that is the O3 to have the most significant effect on the cardiac dyspnea events. A peak of O3 over 180 mg/m3 in these cities, will increase of five times the number of dyspnea events after 6 days. We observed a milder effect of PM10 on dyspnea events and mainly on cities on the coast, such as Marseille, Nice and Toulon, for which the risk of dyspnea events significantly increase if the level of PM10 overcome 50 mg/m3. Importantly, we established the impact of three different pollutants on hospital admission for cardiac dyspnea in each of the 366 areas in the South of France. Overall, we observed that each pollutant impacts the cardiac dyspnea events on different time frame between the pollution peak and the event, such as: few days for NO2, between 6 and 8 days for O3 and the same day or the day before for PM10. Finally, we developed a user-friendly web application called HEART (Health, Environment in PACA Region Tool) to easily show the results of this study. Funding Acknowledgement Type of funding source: Public grant(s) – EU funding. Main funding source(s): Idex UCAJEDI

Urological emergencies represent 7 % of the outpatients at the emergency department (ED). We assessed the effect of setting up a post-emergency consultation (CPU) after deferred urological medical regulation.All patients admitted to the ED in a university center over the period December 2017 to July 2018 and for whom a CPU was scheduled were included. The regulation concerned the date of CPU and supplementary exams. The main outcome was the ability to provide an efficient response according to a predefined grid of specific solutions.One hundred and twenty-eight patients were included. The median age was 57 years (18-97). Efficacy of the CPU was 76 %. This rate was lower in no-show patients or consulting for rare and complex motives (47 %, n=60). The no-show were not reachable on the first call in 51.6 % of cases, with a similar age and motives distribution to the others. Only 6,9 % (n=128) of all consultants (n=1863) had been referred to the CPU by emergency physicians. The decision was a second consultation in 70 % (48), a new exam in 10 % (7), deferred emergency surgery in 12 % (8) and finally 18 % (12) of no follow-up.CPU following early regulation by a urologist provides an effective response in 76 % of situations. Assessment of "no-shows" helped to identify groups at risk.III.

La comprehension en medecine d’urgence est hautement alteree. Nous avons voulu determiner si un entretien structure se terminant par une question ouverte ameliore la comprehension de leur probleme de sante des patients admis en unite d’hospitalisation de courte duree (UHCD). Etude randomisee controlee en cluster dans 14 services d’urgences francais ; 612 patients adultes ont ete inclus pendant une periode d’observation et 1 170 pendant la periode de l’etude. La comprehension globale correspond a quatre dimensions au moins : severite ; principal organe atteint ; terme medical du diagnostic ; traitement recu aux urgences ; consignes de sortie ou raison d’hospitalisation. La comprehension globale n’etait pas amelioree dans le groupe intervention par rapport au groupe controle (9 % vs 12 %), une tendance a une moins bonne comprehension etant meme observee par rapport a la periode d’observation (-2 % vs 8 %, P=0,07). L’intervention n’a ameliore aucune des dimensions de la comprehension: pronostic (38,2 % vs 45,3 %), principal organe atteint (62 % vs 59 %), terme medical (44 % vs 47 %), traitement (20 % vs 28 %), consignes de sortie ou raison d’hospitalisation (27 vs 27 %). L’âge etait associe a une moindre comprehension globale (OR 0,40 [95 % CI 0,23; 0,69], PP

El shock septico implica la asociacion entre infeccion e insuficiencia hemodinamica, en algunos casos con falla organica. Las definiciones de shock septico y sepsis grave suelen tener puntos en comun, aunque en la ultima el trastorno hemodinamico es reversible sin vasopresores. Las bases del tratamiento son las medidas que deben aplicarse en el plazo mas breve posible: el tratamiento especifico, que corresponde a la lucha contra el agente infeccioso, y el tratamiento sintomatico, en particular a traves de una restauracion hemodinamica eficaz. El aumento del numero de infecciones graves en los paises industrializados ha dado lugar a los considerables esfuerzos realizados con el proposito de mejorar el tratamiento de los pacientes. En particular, el fruto de las reflexiones conjuntas de varias sociedades cientificas ha tomado la forma de recomendaciones y procedimientos. De hecho, la estrategia para mejorar las practicas parece disminuir la mortalidad ligada a las infecciones. Sin embargo, existen algunos obstaculos que entorpecen su aplicacion, desde la identificacion del problema hasta la organizacion del tratamiento.

Le disnatriemie sono i disturbi idroelettrolitici piu frequenti. L’ipernatriemia e meno comune rispetto all’iponatriemia. Essa e sempre secondaria a una perdita di acqua libera e si accompagna a una disidratazione del settore intracellulare. E, il piu delle volte, la conseguenza di un difetto dell’apporto di acqua in persone vulnerabili che non possono soddisfare le loro esigenze di sete (eta estreme, pazienti dipendenti), ma puo anche essere osservata in caso di disfunzione della regolazione renale del bilancio di acqua libera. Le conseguenze cliniche dipendono dalla velocita di installazione del disturbo e possono arrivare fino a complicanze emorragiche cerebrali, in caso di disidratazione cellulare intensa. La correzione dell’ipernatriemia fa ricorso all’apporto di acqua libera, che puo essere stimato mediante semplici formule aritmetiche, a cui vanno aggiunti degli apporti di soluzioni salate per correggere l’eventuale disidratazione del settore extracellulare associata. La correzione dell’idratazione del settore intracellulare deve essere tanto piu lenta quanto piu progressivamente si e instaurato il disturbo, per evitare le complicanze legate all’edema cerebrale.

Las disnatremias son los trastornos hidroelectroliticos mas frecuentes. La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia. Siempre se produce como consecuencia de una perdida de agua libre y se acompana de una deshidratacion del sector intracelular. Lo mas frecuente es que sea secundaria a un fallo de aporte de agua en personas vulnerables que no pueden satisfacer sus necesidades de sed (edades extremas, pacientes dependientes), pero tambien se puede observar en caso de un incorrecto funcionamiento de la regulacion renal del equilibrio del agua libre. Las consecuencias clinicas estan en funcion de la velocidad de instauracion del trastorno; pueden producirse incluso complicaciones hemorragicas cerebrales en caso de deshidratacion celular intensa. Para la correccion de la hipernatremia se utiliza el aporte de agua libre, aporte que se puede estimar mediante formulas aritmeticas simples, al que conviene anadir aportes de soluciones salinas para corregir la posible deshidratacion asociada del compartimento extracelular. La correccion de la hidratacion del compartimento intracelular debe ser tanto mas lenta cuanto mas lenta haya sido la instauracion del trastorno, para evitar las complicaciones relacionadas con el edema cerebral.

Introduction L’hypothermie (HT) est a l’origine d’une morbi-mortalite importante mais son incidence et celle de ses consequences ne sont pas connues [1] , [2] . Il n’y a pas de donnee sur les sujets presentant une HT a leur admission aux Urgences (SAU). L’objectif est de decrire, dans cette population, les etiologies de l’HT, en se focalisant sur les HT non accidentelles et leurs situations a risque. Patients et methodes Il s’agit d’une etude observationnelle, retrospective, de sujets de plus de 15 ans admis aux Urgences d’un centre hospitalo-universitaire francais entre le 01/07/2015 et le 01/07/2018, et ayant une temperature corporelle ≤ 35 °C a leur admission. Les donnees demographiques, clinicobiologiques et medico-sociales ont ete recueillies a partir de dossiers informatises. Les etiologies ont ete classees selon Danzl [3] . Les patients ont ete repartis en groupes en fonction de ces etiologies et leurs caracteristiques comparees. Les grades d’HT etaient definis selon le systeme de classification suisse [1] . Resultats On identifiait 57 cas d’hypothermie pour 279211 admissions au SAU sur 3 ans : avec 39 cas d’HT entre novembre et mars (temperature minimale Parmi les 38 cas d’HT secondaires a une thermoregulation inadaptee, on identifiait des defaillances neurologiques centrales (n = 11), des defaillances endocrinologiques (n = 9) dont 7 cas d’acidose lactique, des defauts neuromusculaires (n = 18) dont 6 cas de denutrition severe et 8 cas d’hypoglycemie prolongee. Les HT par perte de chaleur etaient de 5. Quatorze cas etaient inclassables par manque de donnees. Seuls 5 patients ont necessite des soins en dechoquage. La mortalite precoce etait nulle. Les manifestations associees a l’HT etaient : hyperkaliemie (n = 5), rhabdomyolyse (n = 13), demence (n = 6), atteinte du systeme nerveux central (n = 7), immunodepression (n = 5) et infection (n = 13) avec criteres de sepsis (n = 11). Les infections etaient urinaires (n = 6) et pulmonaires (n = 5) avec l’isolement d’enterobacteries. Il n’est pas trouve de caracteristique clinique ou biologique statistiquement significative permettant d’orienter le diagnostic etiologique. Discussion L’HT reste un motif d’admission au SAU relativement rare en France. Il existe peu de donnees sur cette population, dont l’evolution est exceptionnellement pejorative ; notamment, du fait d’une orientation precoce des cas les plus graves vers les secteurs de reanimation. A notre connaissance, notre etude est la seule a s’interesser a cette thematique. Elle permet de mieux caracteriser les HT secondairement prises en charge en secteur de Medecine. Le mecanisme preponderant est une thermoregulation defaillante liee a des causes centrales ou endocrinologiques. Les situations d’HT s’accompagnent frequemment d’infection a enterobacteries. Il nous semble important de rechercher systematiquement les comorbidites et situations a risque de complication identifiees par le biais de notre travail. L’HT accidentelle etait un motif plus occasionnel de prise en charge dans notre population et peut etre expliquee par la situation geographique du centre et les donnees demographiques locales et saisonnieres [1] . Conclusion Les HT non-accidentelles, secondaires a des mecanismes de thermoregulation inadaptee ou de perte de chaleur, constituent la majorite des admissions au SAU pour une HT. Les atteintes predominantes sont celles du systeme nerveux central et du systeme neuromusculaire. La demarche etiologique doit ainsi etre adaptee en fonction de ces donnees. Nous proposons un algorithme de prise en charge diagnostique reposant sur les donnees epidemiologiques de notre region.

Resume Introduction L’enseignement de la chirurgie repose sur un enseignement facultaire, un enseignement au bloc operatoire et au lit du malade associe eventuellement a une formation au sein des laboratoires d’anatomie ou de chirurgie experimentale. Celui-ci peut etre complete par un apprentissage utilisant les differentes techniques de simulation. L’apprentissage par simulation, largement repandu outre-atlantique, permet, sans aucun risque pour les patients, d’intervenir sur plusieurs elements de la formation chirurgicale. Methodes Le curriculum developpe au centre de simulation de la faculte de medecine de Nice Sophia-Antipolis concerne l’ensemble des internes en chirurgie de la faculte de medecine. Resultats Chaque interne beneficie d’une formation theorique (initiation a la check-list de bloc operatoire), une formation aux scenarii medicochirurgicaux sur mannequin haute-fidelite et une formation aux gestes techniques de chirurgie ouverte et cœlioscopique sur deux ans, suivie d’un examen de validation d’aptitude technique. Ce curriculum a ete accredite par l’ American College of Surgeons , constituant le premier programme de ce type en France. Conclusion Ce programme constitue un modele, repondant aux vœux de l’Academie de chirurgie de voir l’emergence d’ecoles de chirurgie.

Summary Introduction Surgical training relies on medical school lectures, practical training in patient care and in the operating room including instruction in anatomy and experimental surgery. Training with different techniques of simulators can complete this. Simulator-based training, widely used in North America, can be applied to several aspects of surgical training without any risk for patients: technical skills in both open and laparoscopic surgery, the notion of teamwork and the multidisciplinary management of acute medicosurgical situations. Method We present the curriculum developed in the Simulation Center of the Medical School of Nice Sophia-Antipolis. All residents in training at the Medical School participate in this curriculum. Results Each medical student is required to pursue theoretical training (familiarization with the operating room check-list), training in patient management using a high fidelity mannequin for various medical and surgical scenarios and training in technical gestures in open and laparoscopic surgery over a 2-year period, followed by an examination to validate all technical aptitudes. This curriculum has been approved and accredited by the prestigious American College of Surgeons, making this the first of its kind in France. Conclusion As such, it should be considered as a model and, in accordance to the wishes of the French Surgical Academy, the first step toward the creation of true schools of surgery.

Les traumatismes cervicaux sont un motif frequent de consultation dans les services d’accueil des urgences, 2 10 % des traumatismes cervicaux fermes se compliquant de lesions medullaires, avec parfois un mode de presentation atypique. Notre article decrit le cas clinique d’un patient de41 ans ayant presente un malaise avec perte de connaissance breve dans les suites d’un effort prolonge. Le bilan initial trouve une elevation isolee de la troponine I, ne necessitant qu’une surveillance simple. L’evolution est marquee par une tetraparesie secondaire a un traumatisme cervical neglige. Le bilan d’imagerie retrouve alors une contusion anterieure de la moelle (syndrome de Kahn-Schneider). L’article envisage une demarche diagnostique dans les traumatismes cervicaux, basee sur une regle de prediction clinique, la Canadian C-spine rule. Notre algorithme propose que les radiographies du rachis ne soient pas pratiquees s’il y a absence de trois criteres majeurs (âge > 65 ans, mecanisme dangereux, paresthesies des membres) et s’il y a presence de criteres mineurs (coup du lapin, patient assis ou ambulatoire, douleur cervicale retardee, absence de douleur cervicale a la palpation). Le scanner cervical est effectue en cas de doute ou d’anomalie radiologique, de troubles neurologiques, chez le patient polytraumatise ou inconscient, de traumatisme crânien severe ou en cas de cinetique elevee. L’IRM sera indiquee en cas de scanner normal et de signes neurologiques objectifs.

Le lactate est un substrat issu de la glycolyse qui peut s’accumuler en cas d’exces de production ou de defaut de sa clairance metabolique. Sa concentration plasmatique est normalement inferieure a 2 mmol/l et sa demi-vie normale est breve, inferieure a dix minutes. On observe une elevation du taux plasmatique de lactate au cours de situations cliniques associees a une hypoxie tissulaire absolue (etats de choc, hypoxemie profonde, ischemie, etc.) ou relative (exercice intense, convulsions, hyperthermie maligne) mais aussi au cours de situations sans hypoxie tissulaire evidente (sepsis, anomalie metabolique, insuffisance hepatique terminale). Lorsque l’hyperlactatemie est importante, superieure a 5 mmol/l, et qu’elle s’accompagne d’une acidose metabolique, on parle alors d’acidose lactique. L’existence d’une elevation du taux de lactate plasmatique est un indicateur de gravite au cours de nombreuses pathologies aigues et incite a une prise en charge intensive du patient. Ainsi, la mesure systematique de la lactatemie au cours de la phase de triage de certaines pathologies telles que le sepsis ou les traumatismes severes permet de detecter precocement les patients necessitant une prise en charge rapide et specifique. De plus, la surveillance repetee de la lactatemie realise un veritable monitorage biologique de l’efficacite du traitement initial de l’insuffisance circulatoire aigue. La possibilite de disposer d’appareils de mesure delocalises permettant de mesurer la lactatemie de facon fiable sur des microechantillons de sang total rend cette mesure encore plus attractive en situation de triage ou d’urgence vitale. Enfin, la mesure du taux de lactate dans le liquide cephalorachidien (LCR) au cours des meningites aigues est sans doute un des meilleurs indicateurs pour differencier precocement les infections bacteriennes des infections meningees virales.

Une acidose est la consequence d’un exces de certaines substances dans l’organisme dont l’accumulation est a l’origine d’une surcharge acide du plasma dont les capacites de regulation du pH sont pourtant extremement efficaces. On distingue l’acidose respiratoire qui est due a un exces de CO2 dans le sang responsable d’une surcharge d’acide carbonique et l’acidose metabolique qui se traduit par une baisse de la concentration plasmatique de bicarbonate. Cette derniere peut etre secondaire a un exces de charge acide minerale et traduit generalement une incapacite du rein a eliminer la charge acide physiologique. L’acidose metabolique peut egalement temoigner d’un exces de production ou d’un defaut de metabolisme des acides organiques normalement produits. Cette acidose metabolique organique traduit le plus souvent une faillite energetique cellulaire et necessite l’apport de cosubstrats pour la corriger. La distinction entre acidose metabolique minerale et organique est donc importante, car ces troubles relevent de mecanismes distincts et font appel a une approche therapeutique extremement differente. Ce texte vise a decrire les differents outils que le medecin urgentiste peut utiliser en pratique courante pour analyser et decortiquer le type d’acidose, en proposant une demarche diagnostique pas a pas et en s’aidant de cas cliniques commentes. Un didacticiel consultable en ligne est propose afin d’aider le clinicien a resoudre les desequilibres acidobasiques complexes. Enfin, un bref chapitre trace les grandes lignes de l’approche moderne des desequilibres acidobasiques selon le modele de Stewart.

Resume Objectifs L’afflux important durant l’hiver 1999 de patients âges presentant une affection cardiorespiratoire febrile a justifie l’ouverture d’une unite specialisee temporaire au sein de notre institution. Cette structure appelee « Medecine d’Hiver » a ete l’occasion d’experimenter une nouvelle methodologie de travail basee sur un objectif : « un bilan infectiologique rapide » sur une periode determinee permettant de combiner une prise en charge a la fois ambulatoire et hospitaliere. Materiel et methodes Une unite d’hospitalisation de 24 lits etait ouverte a l’hopital Pasteur du CHU de Nice. L’equipe medicale etait composee de deux praticiens detaches du service des maladies infectieuses et l’equipe paramedicale etait recrutee sur la base du volontariat. Le medecin du service etait le seul habilite a accepter les patients dans l’unite quelle que soit l’heure, via le service d’accueil des urgences (SAU). Un bilan clinique, microbiologique et iconographique, focalise sur la pathologie cardiorespiratoire febrile du sujet âge, etait realise a l’entree du patient. La sortie etait effectuee en temps reel via un courrier etabli le jour de la sortie et communique au patient et aux partenaires medicaux et paramedicaux de ville. Resultats Une infection respiratoire etait diagnostiquee chez 330 des 1 015 patients hospitalises (32 %) durant les six periodes d’ouverture du service de Medecine d’Hiver. Deux cent vingt-trois patients (68 %) venaient de leur domicile et 107 d’une maison de retraite ou d’une institution ; 87 % de ces patients avaient au moins une co-morbidite. Les motifs d’admission a partir du SAU etaient une bronchite dans 81 cas (24 %), une pneumonie dans 140 cas (42 %), une fievre dans 58 cas (18 %) ou un autre motif dans 51 cas (16 %). Les diagnostics en fin d’hospitalisation etaient une bronchite dans 151 cas (45 %), une exacerbation de BPCO dans 25 cas (8 %) et une pneumonie dans 154 cas (47 %). Les deux agents pathogenes les plus frequents etaient le pneumocoque, isole 51 fois, et le virus grippal, 67 fois. Durant l’hospitalisation 177 patients (54 %) ont beneficie d’un traitement, de maniere probabiliste dans 60 cas (34 %), et donc d’emblee documentee dans 117 cas (66 %). Il s’agissait d’une bitherapie dans 30/177 cas (18 %), la duree moyenne de traitement hospitalier etant de 4 ± 10 jours. Trente-sept patients decedaient (11 %). Conclusion Meme si l’ouverture de cette structure s’est faite dans l’urgence, le fonctionnement de celle-ci s’est rapidement organise autour de la pathologie cardiorespiratoire febrile du patient âge. Une nouvelle methodologie de travail, un engagement important du personnel soignant et une collaboration etroite des partenaires medicaux et paramedicaux de ville ont permis une prise en charge specialisee, a la fois hospitaliere et ambulatoire, de ce type de pathologie.

The use of a pneumatic tourniquet can induce muscular and neurological complications in the operated limb. The genesis of these injuries could involve an ischaemia/reperfusion phenomenon and a compression under the cuff. We evaluated effects of an antioxidant, acetylcysteine and ischaemic preconditioning on the rhabdomyolysis and postoperative pain following a knee ligamentoplasty using a pneumatic tourniquet.We included 31 patients scheduled for a knee ligamentoplasty randomly assigned in three groups (control, acetylcysteine 1200 mg the day before and 600 mg at the operative day, ischaemic preconditioning).There was a moderate rise in myoglobin and creatinine phosphokinase with no significant difference between the three groups. The muscular functional parameters were similar in all the groups. However, the morphine consumption within the first 48 h was smaller in the treatment groups (0.22 +/- 0.31 mg kg-1 and 0.22 +/- 0.23 mg kg-1 in the preconditioning and antioxidant groups, respectively) than in the control group (0.47 +/- 0.33 mg kg-1, P0.05).Acetylcysteine and ischaemic preconditioning do not decrease the extent of rhabdomyolysis related to the use of a pneumatic tourniquet and do not improve the postoperative muscle recovery. On the other hand, they allow a significant reduction in the postoperative morphine consumption.

Resume L'effet de l'epuration extracorporelle continue sur la pharmacocinetique des antibiotiques est etroitement lie a la technique d'epuration utilisee, mais surtout aux caracteristiques propres de la molecule concernee. Les antibiotiques fortement lies aux proteines plasmatiques ainsi que ceux ayant un volume de distribution eleve sont peu epures par l'hemofiltration continue. L'estimation de la « clairance filtre » d'un antibiotique peut se calculer par le debit d'ultrafiltration pondere par le pourcentage de la forme non liee aux proteines de la molecule concernee. Une adaptation posologique est necessaire uniquement si la clairance induite par la technique d'epuration extracorporelle participe a plus de 20 % de la clairance sanguine totale de l'antibiotique. De plus, une adaptation posologique est necessaire pour les doses d'entretien mais la dose de charge initiale necessaire a l'obtention d'une concentration souhaitee n'est pas affectee par la technique d'epuration. Le calcul de l'adaptation posologique peut se faire, soit en se referant aux donnees publiees, soit en estimant la clairance filtre. La reference a des donnees pharmacocinetiques publiees necessite imperativement de verifier la similitude des techniques employees avant de les extrapoler a sa propre utilisation (type de membrane, debit d'ultrafiltration et/ou de dialyse, pre- ou postdilution, clairance renale residuelle…). L'estimation de l'adaptation posologique peut se faire aisement en utilisant les donnees pharmacocinetiques normales de la molecule, ce qui permet de s'approcher des valeurs de la « clairance filtre » de l'antibiotique et de la clairance sanguine totale. Le manuscrit propose un tableau estimant l'adaptation posologique necessaire pour la plupart des antibiotiques utilises en reanimation selon la technique d'hemofiltration utilisee et la clairance renale residuelle. Quoi qu'il en soit, du fait de la forte variabilite interindividuelle, il reste fortement recommande d'effectuer des dosages pharmacologiques pour verifier l'exactitude de l'estimation, surtout pour les antibiotiques ayant un index therapeutique etroit.

We report 4 cases of lactic acidosis in diabetic patients usually treated with metformin. For the first 3 patients, the clinical history was similar because lactic acidosis was precipitated by gastro-intestinal disorders whereas all of them were simultaneously treated with several nephrotoxic drugs. These 3 patients presented with acute renal failure on arrival at hospital. Their issue was fatal whereas any obvious cause of overproduction of lactate was found. The fourth case, which was due to a voluntary intoxication, was the only one presenting with a favourable evolution. The metformin plasma and red blood cell levels were performed for 2 of 4 patients and confirmed the overdose. These observations remind that metformin-associated lactic acidosis remains a serious complication, and that medical doctors must respect strictly contra-indications and guidelines for withdrawing metformin.

Resume Objectifs : Evaluer l’interet du fentanyl afin d’assurer le relais de sedation entre l’induction a sequence rapide (l’ISR) et l’entretien de la sedation, qui est une periode critique, durant laquelle des manifestations neurovegetatives et des signes de reveil, prejudiciables pour les patients (agressions cerebrales secondaires d’origine systemique : ACSOS…) sont frequemment rencontres. Type d’etude : Etude comparative, controlee, prospective, randomisee, realisee en double aveugle, apres acceptation du protocole et validation par le CCPPRB. Patients et methodes : Comparaison de trois groupes de patients : ceux du groupe A recevaient 3 μg kg –1 de fentanyl au cours de l’ISR, ceux du groupe B recevaient la meme dose juste apres l’ISR et ceux du groupe controle n’en recevaient pas. Le parametre principal etudie etait la survenue de signes de reveil (mouvements respiratoires, ouverture des yeux et mouvements volontaires des membres). La comparaison des taux de survenue des signes de reveil utilisait l'analyse de variance a un facteur controle. Une valeur de p Resultats : Les 36 patients inclus dans l’etude ont presente des signes de reveil. L’administration d’un bolus de fentanyl n’a pas evite le recours a d’autres medications sedatives. On note a la dixieme minute des differences significatives sur les taux de survenue des signes de reveil, entre les groupes recevant du fentanyl (42 % pour le groupe A et 36 % pour le groupe B) et le groupe controle (77 %). Conclusion : Le fentanyl, permet de retarder de maniere significative la survenue de signes de reveil et d’attenuer les manifestations neurovegetatives dans les minutes suivant l’intubation orotracheale par ISR, sans retentissement hemodynamique.

Objective: To evaluate the origin of H+ ions participating in the generation of CO2 coming from sodium bicarbonate infusion during metabolic acidosis. We hypothesized that these H+ ions come from a back-titration of the main non-bicarbonate buffers present in the blood, i. e. the hemoglobin and the albumin, and thus postulated that the rate of CO2 release from a bicarbonate load is dependent on the concentration of these buffers. Design: Prospective clinical and experimental study. Setting: Surgical intensive care unit of a university hospital Patientsand material: (1) Sixteen stable sedated and artificially ventilated critically ill patients with a mild base deficit. (2) Acidotic human blood (bicarbonate 5 mM, pH 7.0) of hematocrit 5, 10, 20 and 40 % regenerated from a mixture of frozen fresh plasma and packed red blood cells. Interventions: Patients: infusion of 1.5 mmol/kg sodium bicarbonate over 5 min. Regenerated blood: 25 mM sodium bicarbonate load. Measurements and results: Patients: continuous measurement of CO2 production (VCO2) on the expired gas using a metabolic monitor and arterial blood gas analysis before (T0), at the end (T5) and at 10, 30 and 60 min after the beginning of the bicarbonate infusion. The increase in VCO2 was 18 ± 7 % leading to a rise in PaCO2 from 39.6 ± 2.3 at T0 to 46.2 ± 2.7 mmHg at T5. The increases in VCO2 and in PaCO2 were significantly correlated to the albumin (r = 0.73, p < 0.005 and r = 0.70, p < 0.005, respectively) and to the hemoglobin (r = 0.51, p < 0.05 and r = 0.65, p < 0.01, respectively) concentrations. Regenerated blood: gas analysis 1 min after the bicarbonate load. The increase in PCO2 was closely related to the hematocrit (Ht) of the blood as it was 15.9 ± 7.5 mmHg for Ht 5 %, 29.0 ± 9.6 for Ht 10 %, 44.2 ± 5.9 for Ht 20 % and 71.0 ± 3.5 for Ht 40 % (n = 5 for each, p < 0.001). Conclusions: The importance of the release of CO2 from a bicarbonate load is dependent on the concentration of the blood non-bicarbonate buffers. It is therefore likely that the adverse effects of bicarbonate therapy linked to the CO2 generation are more important in patients with high blood albumin and hemoglobin concentrations.

A 57-year-old man with chronic renal failure and multiple vascular diseases presented an acute flaccid tetraplegia. Blood tests revealed renal failure with serum potassium of 9.69 mmol/l. The medullar and brain MRI were normal. The correction of the hyperkalaemia led to a fast and complete neurological recovery. This fact confirmed the diagnosis of secondary hyperkalaemic tetraplegia.

Resume L’hematome sous-dural est tres frequemment associe a un traumatisme crânien. Les hematomes sous-duraux aigus spontanes sont rares et souvent lies a la presence d’une coagulopathie ou d’une maladie vasculaire. Nous rapportons ici le cas d’un hematome sous-dural aigu spontane responsable d’un coma chez un enfant de dix ans souffrant d’une drepanocytose homozygote. Les differents mecanismes physiopathologiques sont evoques.

Platypnaea-orthodeoxia syndrome is usually due to an atrial right-to-left shunt through a patent foramen ovale. We report a case of foramen ovale reopened an unusual circumstance. A 83-year-old patient presenting back pains since a few days was admitted in emergency for dyspnaea and refractory hypoxia. The only way to control her back pains was to stay seated in a kyphoscoliosis position. The imagery explorations pointed out an ascending aortic aneurysm, which compressed the right atrium and distorted the position of the atrial septum relative to caval inflow, when the patient was in her painless position, explaining this gravity-related refractory hypoxia.

Objective: To evaluate the sensitivity, specificity, and predictive values of an elevated anion gap as an indicator of hyperlactatemia and to assess the contribution of blood lactate to the serum anion gap in critically ill patients. Design: Prospective study. Setting: General intensive care unit of a university hospital. Patients: 498 patients, none with ketonuria, severe renal failure or aspirin, glycol, or methanol intoxication. Measurements and results: The anion gap was calculated as [Na+] − [Cl−] − [TCO2]. Hyperlactatemia was defined as a blood lactate concentration above 2.5 mmol/l. The mean blood lactate concentration was 3.7 ± 3.2 mmol/l and the mean serum anion gap was 14.3 ± 4.2 mEq/l. The sensitivity of an elevated anion gap to reveal hyperlactatemia was only 44 % [95 % confidence interval (CI) 38 to 50], whereas specificity was 91 % (CI 87 to 94) and the positive predictive value was 86 % (CI 79 to 90). As expected, the poor sensitivity of the anion gap increased with the lactate threshold value, whereas the specificity decreased [for a blood lactate cut-off of 5 mmol/l: sensitivity = 67 % (CI 58 to 75) and specificity = 83 % (CI 79 to 87)]. The correlation between the serum anion gap and blood lactate was broad (r 2 = 0.41, p < 0.001) and the slope of this relationship (0.48 ± 0.026) was less than 1 (p < 0.001). The serum chloride concentration in patients with a normal anion gap (99.1 ± 6.9 mmol/l) was comparable to that in patients with an elevated anion gap (98.8 ± 7.1 mmol/l). Conclusions: An elevated anion gap is not a sensitive indicator of moderate hyperlactatemia, but it is quite specific, provided the other main causes of the elevated anion gap have been eliminated. Changes in blood lactate only account for about half of the changes in anion gap, and serum chloride does not seem to be an important factor in the determination of the serum anion gap.

A 1.5% solution of glycine irrigating fluid is commonly used in urologic and gynecologic endoscopy and in arthroscopy. 1-3 However, intravascular absorption of this solution may cause cardiovascular, neurologic, visual disorders and water intoxication that can occasionally be fatal, generally because of cerebral edema. 2,4,5 Burkhart et al. 3 reported that transient blindness occurred after a knee arthroscopy, and suggested that this may be due to glycine toxicity. We report a case of an unexplained death due to cerebral edema in a healthy patient who had undergone a shoulder arthroscopy. Because of our concerns regarding possible glycine toxicity, we then carried out a prospective examination of changes in serum glycine concentration in 22 patients during identical procedures.

Initialement tournee vers l’apprentissage, la simulation a ete utilisee plus tardivement pour l’evaluation des professionnels de sante. Elle constitue une approche tres seduisante [1]. Elle est neanmoins confrontee a de nombreuses difficultes methodologiques qui en constituent autant de limites [2–4].

Durant la periode postoperatoire, la survenue d'une complication represente un facteur d'agression supplementaire, conduisant le plus souvent vers un etat de denutrition rapide. Une prise en charge nutritionnelle est donc necessaire, des que la duree previsible du jeune depasse une semaine. Compte tenu de son moindre cout et de la moindre incidence des complications septiques, c'est la voie enterale qui doit etre utilisee des que possible pour l'administration des nutriments. Dans ces situations de stress metabolique, l'evaluation des besoins caloriques par les formules standard est souvent prise en defaut et doit etre remplacee si possible par une mesure de la depense energetique par calorimetrie indirecte. La nutrition artificielle doit s'integrer dans la prise en charge therapeutique d'un patient ayant une infection postoperatoire et etre debutee des que la periode initiale d'instabilite hemodynamique est corrigee. Dans cette indication, les acides amines branches, les triglycerides a chaines moyennes et autres « substrats particuliers » n'ont pas encore montre d' interet clinique determinant. En cas d'insuffisance respiratoire postoperatoire, la prudence s'impose vis-a-vis des apports energetiques et glucoses excessifs, qui augmentent la demande ventilatoire, ainsi que des perfusions lipidiques susceptibles d'aggraver une hypoxemie. Au cours de l'insuffisance renale aigue postoperatoire, la prise en charge nutritionnelle sera facilitee par les techniques d'epuration extrarenale continue qui autorisent des apports quantitatifs de nutriments adaptes aux besoins. Les solutions ne contenant que des acides amines essentiels ne sont pas recommandees dans cette indication. Enfin, la prise en charge nutritionnelle d'un patient ayant une pancreatite aigue grave doit se faire, en dehors de complications, par voie digestive des que la phase initiale d'ileus est terminee. Dans ce cas, la voie jejunale doit etre preferee a la voie gastrique ou duodenale. L'utilisation d'emulsions lipidiques par voie veineuse est possible voire conseillee, a condition que la triglyceridemie soit inferieure a 4 g.L -1 au cours de la perfusion et qu'elle reste inferieure a 2 g.L -1 en dehors de cette periode.

Introduction – objectifs Evaluer l’impact d’une aide informatisee a la decision (AID) sur la qualite de l’antibiotherapie probabiliste (molecule et duree) dans les infections urinaires communautaires. Materiels et methodes Etude multicentrique prospective controlee, realisee de mars a octobre 2012 dans 3 services d’accueil des urgences (centres A-B-C). Nous avons inclus tous les adultes dont le diagnostic d’infection urinaire avait ete pose lors de leur passage aux Urgences. Il y avait 3 periodes de 10 semaines : la 1 re periode etait pre-interventionnelle, la 2 e periode donnait acces a l’AID dans les centres B et C, et aux recommandations de l’AFSSAPS (PDF) dans le centre A et la 3 e periode rendait disponible l’AID dans le centre A. L’antibiotherapie etait consideree comme adaptee si la molecule et la duree prescrites etaient en accord avec les recommandations de l’AFSSAPS 2008. Resultats Au total 912 patients ont ete inclus. Dans la periode pre-intervention, 143 patients ont ete inclus et il n’y avait pas de difference significative concernant la prevalence d’antibiotherapie adaptee dans les 3 centres (Centre A = 26 %, Centre B = 35 %, centre C = 33 %). Dans la periode avec AID, il existait une augmentation significative de la prevalence d’antibiotherapie appropriee chez les patients du centre C uniquement (53 %, p = 0,005) avec une nette amelioration de la duree de prescription. Dans la periode avec mise a disposition des recommandations en format PDF dans le centre A, nous n’avons pas observe d’amelioration significative de l’antibiotherapie. Les principales causes d’antibiotherapies inadaptees etaient une duree inappropriee de l’antibiotherapie, ainsi que l’utilisation excessive des fluoroquinolones dans les cystites. Conclusion Nous avons observe une amelioration significative de la qualite de l’antibiotherapie grâce a l’utilisation de l’AID, uniquement dans le centre C (+20 %). Les 2 autres centres ont utilise l’AID, sans amelioration de leur prescription.

A 57-year-old man with chronic renal failure and multiple vascular diseases presented an acute flaccid tetraplegia. Blood tests revealed renal failure with serum potassium of 9.69 mmol/l. The medullar and brain MRI were normal. The correction of the hyperkalaemia led to a fast and complete neurological recovery. This fact confirmed the diagnosis of secondary hyperkalaemic tetraplegia.

La medecine d’urgence est une discipline medicale que bien des pays dans le monde ont reconnue comme une specialite a part entiere depuis plusieurs dizaines d’annees. Au cours de sa formation, le futur medecin urgentiste doit acquerir des competences en termes de savoir, de savoir-faire et de savoir-etre. L’urgentiste n’est pas seulement un medecin ayant des connaissances solides sur les pathologies d’urgence et leur traitement, mais il doit egalement etre capable de realiser un triage de qualite, emettre des hypotheses diagnostiques face a des motifs de recours, evaluer le degre de gravite et quantifier le risque face a une pathologie aigue. Ceci l’oblige a avoir une vision transversale des parcours de soins et il devient ainsi un acteur incontournable de notre systeme de sante. Cette acquisition de competences specifiques repose sur une formation qui a ete initiee en France par la mise en place de diplomes d’universite puis en 1986 par la creation de la capacite d’aide medicale urgente (CAMU), qui visait essentiellement a former les medecins exercant en SAMU. Devant le rapprochement des concepts preet intrahospitaliers au milieu des annees 1990, la CAMU etait remplacee en 1998 par la capacite de medecine d’urgence (CMU). Celle-ci reposait sur une formation theorique de 160 heures et une formation pratique de 800 heures de stage reparties sur deux ans. Face a la demande croissante d’acces a cette discipline et a la necessite de renforcer la formation pratique par compagnonnage, le diplome d’etudes specialisees complementaires (DESC) de medecine d’urgence a ete cree en 2004. Il s’agit d’un DESC de type 1, c’est-a-dire qu’il est non qualifiant et ne donne actuellement pas une reconnaissance ordinale de la specialisation. Dans ce numero des Annales Francaises de Medecine d’Urgence, Dehours et al. [1] rapportent le ressenti des urgentistes quant a leur formation, evalue par un questionnaire adresse aux medecins urgentistes formes dans la region Sud-Ouest. Il ressort de cette enquete que les medecins sont globalement satisfaits de leur formation. Ils estiment cependant manquer d’apprentissage de gestes techniques ainsi que de formation dans divers domaines tels que la pediatrie, la regulation medicale ou la petite traumatologie. L’ensemble des etudiants auraient en outre souhaite beneficier de plus de seances de simulation, particulierement bien adaptee pour l’apprentissage du savoir-faire et du savoir-etre. Seule une formation plus longue avec un compagnonnage renforce permettrait de satisfaire correctement les besoins de formation que seul un internat de specialisation permettrait de garantir. Il est donc imperatif que le DESC soit rapidement remplace par la creation du DES de medecine d’urgence, seule facon de satisfaire pleinement les besoins de formation, de garantir les exigences de recrutement medical et de favoriser le developpement academique de la discipline. Ce n’est qu’a ce prix-la que la medecine d’urgence acquerra definitivement ses titres de noblesse et s’imposera a tous comme une specialite medicale a part entiere.

Platypnaea-orthodeoxia syndrome is usually due to an atrial right-to-left shunt through a patent foramen ovale. We report a case of foramen ovale reopened an unusual circumstance. A 83-year-old patient presenting back pains since a few days was admitted in emergency for dyspnaea and refractory hypoxia. The only way to control her back pains was to stay seated in a kyphoscoliosis position. The imagery explorations pointed out an ascending aortic aneurysm, which compressed the right atrium and distorted the position of the atrial septum relative to caval inflow, when the patient was in her painless position, explaining this gravity-related refractory hypoxia.