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INTRODUCTION: Endoscopic submucosal dissection (ESD) of early neoplasias of the gastrointestinal tract (GIT) has been increasingly applied as an alternative to invasive surgical procedures, with the aim to preserve the patient's organ and quality of life, although it does not allow the histopathological analysis of lymph nodes. Previous studies demonstrated that the presence of neoplastic emboli in lymphatic (lymphatic vascular invasion [LVI]) or blood vessels (blood vascular invasion [BVI]) is considered a positive predictive factor for the occurrence of lymph node metastasis. The assessment of vascular invasion carried out only by routine hematoxylin and eosin staining (HE) may yield both falsepositive and false-negative results. D2-40 is a specific monoclonal antibody to the lymphatic endothelium. Thus, it is useful for identifying LVI and distinguishing if tumor embolization is found in blood or lymphatic vessels. OBJECTIVE: To determine the role of immunohistochemistry (IHC) in the assessment of ESD specimens by comparing the detection of LVI and BVI by HE and IHC with D2-40 and CD34 immunolabeling. METHOD: We conducted the IHC study using D2-40 and CD34 markers (pan-endothelial) in 30 cases of ESD with histological diagnosis of carcinoma in order to assess the presence of LVI and BVI. RESULTS: The detection of LVI was more prevalent than BVI. Three out of six cases with LVI were false-positive by HE and six were false-negative by IHC. Regarding BVI, five cases were identified and one was false-negative by IHC. CONCLUSION: Our results indicated that the histopathological analysis of ESD specimens by exclusively routine HE staining does not allow proper evaluation of BVI or LVI. INTRODUÇÃO: A dissecção endoscópica da submucosa (DES) de neoplasias precoces do trato gastrointestinal (TGI) tem sido cada vez mais aplicada como alternativa aos procedimentos cirúrgicos invasivos, visando a preservar o órgão e a qualidade de vida do paciente, contudo, não possibilita a avaliação histopatológica de linfonodos. Estudos anteriores demonstraram que a presença de êmbolos neoplásicos, em vasos linfáticos (invasão vascular linfática [IVL]) ou sanguíneos (invasão vascular sanguínea [IVS]), é considerada um fator preditivo positivo para ocorrência de metástase linfonodal. A avaliação da invasão vascular realizada apenas pela coloração de rotina hematoxilina e eosina (HE) pode gerar resultados falso-positivos e falso-negativos. O D2-40 é um anticorpo monoclonal específico para endotélio linfático, sendo, portanto, útil para identificar IVL e distinguir se a embolização tumoral encontra-se em vasos sanguíneos ou linfáticos. OBJETIVO: Determinar o papel do estudo imuno-histoquímico (IHQ) na avaliação de espécimes de DES, comparando a detecção de IVL e IVS, pelo HE e IHQ com marcação por D2-40 e CD34. MÉTODO: Foi realizado estudo IHQ utilizando os marcadores D2-40 e CD34 (pan-endotelial) em 30 casos de produtos de DES com diagnóstico histológico de carcinoma para avaliar a presença de IVL e IVS. RESULTADOS: A detecção de IVL foi maior que a de IVS. Dos seis casos com IVL ao HE, três eram falso-positivos e seis, falso-negativos à IHQ. Em relação à IVS, foram identificados cinco casos falsopositivos e um falso-negativo à IHQ. CONCLUSÃO: Nossos resultados indicaram que a análise histopatológica dos produtos de DES realizando apenas a coloração HE não permite a avaliação adequada da presença de IVS ou IVL.

Introdução: Recentemente, tem sido proposto o estudo de fatores prognósticos em neoplasias precoces do trato gastrointestinal (TGI) submetidas a dissecção endoscópica da submucosa (DES) pesquisados por meio de estudos imuno-histoquímicos, tais comoma invasão vascular sanguínea (CD 34) e linfática (D2-40), a superexpressão da proteína Her-2/neu e a mensuração da atividade proliferativa através da marcação imuno-histoquímica do Ki 67. Objetivos: Nosso objetivo foi determinar o papel do estudo imuno-histoquímico no estadiamento de espécimes de dissecção endoscópica da submucosa: analisando comparativamente a detecção de IVL e sanguínea (IVS), pela HE e pela imuno-histoquímica (IHQ) com marcação por D2-40 e CD34 em uma série de produtos de DES, índice de proliferação celular com marcação pelo Ki 67 e superexpressão da proteína Her-2/neu, e correlacioná-las com os demais fatores prognósticos. Material e métodos: foi realizado estudo IHQ em cortes seriados, utilizando os marcadores D2-40 (endotélio linfático) e CD34 (pan-endotelial) em 30 casos consecutivos de produtos de DES com diagnóstico histológico de carcinoma para avaliar a presença de IVL e IVS. Também foram utilizados os marcadores Ki 67 (proliferação celular) e Her-2/neu. Os resultados obtidos pela análise à IHQ foram comparados com a detecção de IVL e IVS pela HE, e correlacionados com outros fatores prognósticos, assim como o índice de proliferação celular e a superexpressão do Her-2/neu. Resultados: A detecção de IVL foi consideravelmente maior que a de IVS. A presença de IVL foi detectada em 6/30 casos (20%) pela HE e em 9/30 casos (30%) pela IHQ. Dos 6 casos com IVL ao HE, 3 eram falso-positivos à IHQ. A IHQ detectou IVL em 6 casos que haviam sido considerados negativos ao HE. A IVS foi evidenciada em 5/30 casos (16,7%) pela HE e pela IHQ em apenas 1 caso (3,3%). Foram identificados, pela análise à IHQ, 5 casos falso-positivos e 1 caso falso-negativo para IVS. A comparação entre a detecção de IVL e IVS por ambos os métodos não mostrou diferença significativa. A concordância diagnóstica entre os métodos foi fraca para IVL (Kappa=0,211) e pobre para IVS (Kappa=0,167). O fator clínico-patológico relacionado à presença de IVL foi a profundidade do tumor nas camadas m1 (p=0,031) e m3 (p=0,047). Em contrapartida, todas as variáveis analisadas não mostraram correlação com a presença de IVS. Quando analisamos o índice de proliferação celular detectado pelo exame IHQ (Ki 67), não identificamos relação estatisticamente significativa com as variáveis analisadas. Todos os casos mostraram-se negativos para a superexpressão da proteína Her-2/neu. Conclusão: Nossos resultados indicaram que a análise histopatológica dos produtos de DES realizando exclusivamente a coloração de rotina HE, como usualmente ocorre, não permite a avaliação adequada da presença de IVS ou IVL. O presente estudo contribuiu para ampliar e refinar o protocolo estabelecido uma vez que propõe a inclusão de estudos imuno-histoquímicos para pesquisa de IVS e IVL (CD34 e D2-40), proliferação celular (Ki 67) e superexpressão da proteína Her-2/neu. Desta forma são fornecidas, todas as informações atualmente possíveis que possam ser extraídas do produto de DES aprimorando o estadiamento da neoplasia. Introduction: Recently, it has been proposed the study of prognostic factors in malignant neoplasms of the gastrointestinal tract (GIT) submitted to endoscopic submucosal dissection (ESD) investigated by immunohistochemical studies, such as lymphatic (D2-40) and blood vascular invasion (CD 34), overexpression of Her-2/neu protein and measurement of proliferative activity by immunohistochemical staining of Ki 67. Objective: Our objective was to determine the role of immunohistochemical study in the staging of specimens of endoscopic submucosal dissection: analysis comparing the detection of BVI and LVI , the HE and immunohistochemistry (IHC) with dialing D2-40 and CD34 in a series of DES products, with cell proliferation by Ki 67 labeling and Her-2/neu protein overexpression, and correlate them with other prognostic factors. Material and Methods: The study was performed IHC in serial sections, using markers D2-40 (lymphatic endothelium) and CD34 (pan-endothelial) in 30 consecutive cases of DES products with histological diagnosis of carcinoma to assess the presence of LVI and BVI . We also used markers Ki 67 (cell proliferation) and Her-2/neu. The results obtained by the analysis were compared with IHC detection of LVI and BVI by HE, and correlated with other prognostic factors, as well as the rate of cell proliferation and overexpression of Her-2/neu. Results: Detection of LVI was considerably higher than that of IVS. The presence of IVL was detected in 6/30 cases (20%) and by HE in 9/30 cases (30%) by IHC. Of the 6 cases with LVI HE, 3 were false positives at IHC. The LVI IHC detected 6 cases that were considered negative for HE. The BVI was observed in 5/30 cases (16.7%) by HE and IHC in only 1 case (3.3%). Were identified by analyzing the IHC, 5 false-positive and 1 false-negative for IVS. The comparison between the detection of LVI and BVI by both methods showed no significant difference. The diagnostic agreement between methods was weak for LVI (Kappa = 0.211) and poor for BVI (Kappa = 0.167). The clinicopathological factors related to the presence of LVI was the depth of tumor layers m1 (p = 0.031) and m3 (p = 0.047). In contrast, all other variables showed no correlation with the presence of IVS. When analyzing the rate of cell proliferation detected by immunohistochemical examination (Ki 67), we did not identify a statistically significant relationship with the variables analyzed. All cases proved negative for overexpression of Her-2/neu protein. Conclusion: Our results indicated that the histopathological analysis of DES products exclusively performing routine HE staining, as usually happens, does not allow the proper evaluation of the presence of LVI or BVI. This study helped to extend and refine the established protocol as proposing the inclusion of immunohistochemical studies researching for BVI and LVI (CD34 and D2-40), cell proliferation (Ki 67) and Her-2/neu overexpression of the protein. This way is submitted, all information currently possible that could be extracted from the product DES improving the staging of the neoplasm.

INTRODUÇÃO: o carcinoma gástrico (CG) é a segunda maior causa de morte por câncer em todo o mundo, sendo o estadiamento TNM o fator mais importante para o prognóstico dos pacientes, especialmente a presença de metástases linfonodais. A invasão vascular linfática (IVL) detectada no tumor primário se correlaciona com a ocorrência de metástases linfonodais e é também considerada fator prognóstico independente nos pacientes com CG. A avaliação da angioinvasão realizada apenas pela coloração de rotina hematoxilina e eosina (HE) pode gerar tanto resultados falso-positivos quanto falso-negativos. O D2-40 é um anticorpo monoclonal específico para endotélio linfático, sendo assim útil para identificar IVL e, desta forma, distinguir se a embolização tumoral se encontra em vasos sanguíneos ou linfáticos. OBJETIVOS: nosso objetivo foi analisar comparativamente a detecção de IVL e sanguínea (IVS), pela HE e pela imuno-histoquímica (IHQ) com marcação por D2-40 e CD34 em uma série de CG e correlacioná-las com os demais fatores prognósticos. MATERIAL E MÉTODOS: foi realizado estudo IHQ em cortes seriados, utilizando os marcadores D2-40 (endotélio linfático) e CD34 (pan-endotelial) em 95 casos consecutivos de CG para avaliar a presença de IVL e IVS. Os resultados obtidos pela análise à IHQ foram comparados com a detecção de IVL e IVS pela HE, e correlacionados com outros fatores prognósticos. Os dados clínico-patológicos e a presença de IVL e IVS foram correlacionados com a ocorrência de metástases linfonodais. RESULTADOS: a detecção de IVL foi consideravelmente maior que a de IVS. Sessenta e um casos (64,2%) apresentaram IVL na avaliação pela HE, que foi identificada em 66 (69,5%) pela IHQ. Dos 61 casos com IVL ao HE, 8 eram falso-positivos à IHQ. A IHQ detectou IVL em 13 casos que haviam sido considerados negativos ao HE. A IVS foi evidenciada em 38 casos (40,0%) pela HE e em apenas 24 (25,2%) pela IHQ. Foram identificados, pela análise à IHQ, 24 casos falso-positivos e 10 casos falso-negativos para IVS. A comparação entre a detecção de IVL por ambos os métodos não mostrou diferença significativa. Houve diferença estatisticamente significativa entre a detecção de IVS ao HE e à IHQ (p=0,02). A concordância diagnóstica entre os métodos foi moderada para IVL (Kappa=0,50) e baixa para IVS (Kappa=0,20). A correlação entre a presença de metástases linfonodais e a presença de IVL e IVS foi estatisticamente significativa, tanto na avaliação pela HE (p=0,001, p=0,013), quanto pela IHQ (p=0,001, p=0,019). A presença de metástases linfonodais se correlacionou ainda com: a profundidade de infiltração tumoral além da submucosa (CG avançado) (p=0,001), a classificação histológica de Laurén quando comparados os tipos difuso e misto/não classificável (p=0,017) e a invasão de órgãos por continuidade (esôfago e duodeno) (p=0,026). Os fatores clínico- patológicos relacionados à presença de IVL foram: topografia do tumor no terço distal do estômago (p=0,039), tipo macroscópico de Borrmann (p=0,001), invasão de órgãos por continuidade (p=0,003) e profundidade tumoral (p=0,001). Em contrapartida, a presença de IVS correlacionou-se apenas com a profundidade tumoral (p=0,003). CONCLUSÃO: a presença de IVL e IVS está relacionada à presença de metástases linfonodais no CG. A presença de IVL está associada a outros fatores de pior prognóstico nos tumores, como estágio avançado da neoplasia, invasão de órgãos por continuidade e o tipo misto/não classificável de Laurén, refletindo provavelmente o seu potencial metastático e comportamento agressivo. Nossos resultados mostram que a aplicação do método IHQ utilizando esses dois marcadores combinados é superior na detecção de IVL e IVS no CG, quando comparada à coloração de rotina pela HE, podendo ter grande aplicação na prática médica. BACKGROUND: Worldwide, gastric carcinoma (GC) is the second largest cause of cancer-related death. The TNM staging system for GC is widely used and it provides important prognostic information, especially with regards to the lymph node status. The presence of lymphatic invasion (LVI) detected on the primary tumor is the strongest risk factor for lymph node metastasis and is known as an independent prognostic factor in patients with GC. Because the evaluation of LVI is subjective with conventional Hematoxylin and Eosin (H&E) staining, it can lead to inaccurate false-positive and false-negative results. D2-40 is a specific monoclonal antibody for the lymphatic endothelium, being useful to identify LVI and distinguish lymphatic from blood vessel invasion (BVI) by neoplastic cells. AIMS: The aim of this study is to evaluate and compare LVI and BVI detected by H&E and immunohistochemistry (IHC) in a series of GC, relating them to morphologic features of the primary tumor and to the presence of lymph node metastasis. METHODS: IHC using D2-40 (lymphatic endothelial marker) and CD34 (pan-endothelial marker) was performed to study LVI and BVI in surgical specimens of a consecutive series of 95 primary GC. The results of the IHC study were compared with the detection of LVI and BVI by H&E, and related to other prognostic factors. The morphologic features of tumors and the presence of LVI and BVI were also related to the presence of lymph node metastasis. RESULTS: The detection of LVI was considerably higher than BVI. Sixty-one cases (64,2%) were positive for LVI when evaluated by H&E, whether 66 (69,5%) were detected by IHC. From the 61 cases with LVI by H&E, 8 were false-positives by IHC. The IHC detected LVI in 13 cases that were negative by H&E. BVI was identified in 38 cases (40,0%) by H&E and in just 24 (25,2%) by IHC. The IHC study identified 24 cases of false-positives and 10 cases of false-negatives for BVI. The comparison of LVI detected by both methods was not statistically significant. There was a significant difference between BVI detected by H&E and IHC (p=0,02). The average Kappa value determined for LVI was moderate (Kappa=0,50) and low for BVI (Kappa=0,20). The correlation between lymph node metastasis and the presence of LVI and BVI was statistically significant when evaluated by H&E (p=0,001, p=0,013), and IHC (p=0,001, p=0,019). The presence of lymph node metastasis was associated with the depth of tumor invasion when compared advanced to early GC (p=0,001), mixed-type of Lauréns classification when compared to the diffuse-type (p=0,017) and organ invasion (esophagus and duodenum) (p=0,026). The morphologic features associated with LVI were: location of tumor at distal third of the stomach (p=0,039), Borrmanns macroscopic type (p=0,001), organ invasion (p=0,003) and depth of tumor invasion (p=0,001). The presence of BVI is related only to the depth of tumor invasion (p=0,003). CONCLUSION: LVI was more easily identified in the D2-40 immunostained sections than in the H&E stained sections. The presence of LVI and BVI is associated with the presence of lymph node metastasis. The presence of LVI is associated to others morphological features of poor prognosis, as advanced stage of disease, mixed-type of Lauréns classification when compared to the diffuse-type and organ invasion (esophagus and duodenum), probably reflecting a potential for lymphatic metastatic spread and aggressive behavior. Our results show that the IHC method with these two markers is superior to the conventional H&E staining for detecting LVI and BVI in GC. Immunohistochemical identification of lymphatic and blood vessels in GC is useful to increase the accuracy of diagnosing the presence lymph or blood vessel invasion and to predict lymph node metastasis.